Просмотр полной версии : Порвано ахилово сухожилие

Добрый день!
Спрашиваю пока без готовых результатов, чтобы как-то заранее знать о чем говорить...

Сестра вчера порвала ахилово сухожилие. Играла в воллейбол, как-то наступила неудачно, говорит как по пятке ударили и в ушах стрельнуло.
Рост 176-177, вес около 75 кг, точно не знаю, возраст 36 лет, спортсменка.

На вид ямка около сантиметра, УЗИ будут делать завтра, а операцию назначают аж на следующую неделю. Наложили гипс до середины бедра.

Я понимаю, что без результатов я ничего не могу спрашивать, неизвестно насколько оно разлетелось, но хочу хотя бы знать как срочно нужно такие вещи делать, все-таки неделя до операции - мне кажется очень долго.

И может быть посоветуете где лучше оперировать? Её положили в 20-ю больницу на Бабушкинской в Москве. Знакомые говорят перетаскивать в Боткинскую..

Хочется, чтобы ходила потом нормально...


Заранее благодарю за советы.

Делать лучше сразу, неделя это очень много, при четкой клинике, а она почти всегда четкая, УЗИ не требуется.

Делать лучше сразу, неделя это очень много, при четкой клинике, а она почти всегда четкая, УЗИ не требуется.

Сказали, что не четкая.Три варианта
1. Сшивать через кожу (не понимаю как это)
2. Сшивать с разрезом кожи
3. Ставить что-то типа протеза внутрь, в случае, если сухожилие где-то далеко....

1. Сшивать через кожу (не понимаю как это)

Что непонятно?! Сшивание сквозь кожу, без разреза (останутся только отверстия от проведения ниток) - нет необходимости заживления раны, делать перевязки швов и снимать их. Однако несколько менее надежно, т.к. технология закрытая и сухожилие во время операции не визуализируется - что актуально для людей, занимающихся спортом.

Сказали, что не четкая.Три варианта
1. Сшивать через кожу (не понимаю как это)
2. Сшивать с разрезом кожи
3. Ставить что-то типа протеза внутрь, в случае, если сухожилие где-то далеко....

1-2 Так в мировой медицине и не пришли к выводу что лучше. В любом случае свои плюсы и минусы.
3 Сшивать надо сразу!!! О протезах не надо думать.
П.С. Если ямка в сантиметр - все очень даже четко!!! В любом случае лучше перебдеть и прошить незначительно надорванное сухожилие чем долго думать и не прошить поврежденное значительно.

Результаты лечения разрывов ахиллова сухожилия напрямую связаны со сроками выполнения операции. Чем позже прjоперируют, тем хуже результаты. Для активного в спортивном плане человека выжидать неделю - недопустимо. НО, к сожалению, организация нашей медицины допускает такие коллизии.
Диагностика разрывов ахилла не представляет проблем, и зачастую никакого УЗИ не нужно - достаточно выполнить несколько клинических тестов.
ЗЫ чем дольше пауза между травмой и началом лечения - тем больше вероятность того, что понадобится тот самый "протез" сухожилия.

Однако несколько менее надежно, т.к. технология закрытая и сухожилие во время операции не визуализируется
А еще икроножный нерв примерно в 30% случаев прошивается.
Этого осложнения можно избежать при использовании системы Ахиллон или приема Уэбб-Банистера, но не знаю, насколько это доступно на месте нашего виртуального пациента.

Наложили гипс до середины бедра.

Необходимости в таком длинном гипсе нет. Достаточна лонгета ниже колена.

И может быть посоветуете где лучше оперировать? Её положили в 20-ю больницу на Бабушкинской в Москве. Знакомые говорят перетаскивать в Боткинскую..
Могу предложить свою помощь. Разрывы ахилла - моя любимая тема. Обещаю сопроводить в течении всего послеоперационного периода с подробным реабилитационным ведением. Телефон в профиле.

Большое спасибо за ответы!
Я, правда, обманула немного, она бывшая спортсменка, сейчас нет нагрузок.

Всё поняла, будем завтра решать этот вопрос.

Подкожный шов -мы в таких случаях оперируем по дежурству.И вообще,операция амбулаторная,пациентов сразу домой отпускаем в гипсовой повязке с рекомендациями явиться через 3 недели для смены повязки.Вот если там выраженный отек, или образовались фликтены-тогда,конечно,придется ждать.Правда,если разрыв низкий или отрыв сухожилия от пяточного бугра-тогда,конечно,открытый шов,тогда госпитализируем.

Если можно, наша травмированная тоже напишет в этой теме, у неё прошло 1,5 месяца после операции и появились свои вопросы.

Здравствуйте! Я - та самая бывшая спортсменка с разрывом ахиллова сухожилия. Спасибо всем большое за участие и советы!
Операцию мне сделали на 9-ый! день (прошили лавсаном), на 12-ый день после операции сняли швы, через 3 недели вывели стопу в нормальное положение (ведёт меня оперировавший хирург). Шов спокойный, внутри иногда дёргает, периодически болит на пятке (где шва нет). Завтра (15.05.10) с момента операции исполняется 1,5 месяца - как я читала на разных форумах, пора снимать гипс. Мой доктор (оперировавший) в отпуске ещё неделю. Посоветуйте, пожалуйста, могу ли я сейчас в районном травмпункте снять гипс? Дело в том, что в травмпункте врач НИЧЕГО не говорит, даже не смотрит. С одной стороны - лишнюю неделю в гипсе ходить не хочется, с другой - не знаю, что делать дальше.
Если возможно, подскажите, пожалуйста, что дальше? Если снять гипс сейчас - КАК восстанавливать ногу, нужно ли принимать какие-нибудь лекарства, применять мази и т.д.?
Заранее всем огромное спасибо!

С одной стороны - лишнюю неделю в гипсе ходить не хочется, с другой - не знаю, что делать дальше.
Если возможно, подскажите, пожалуйста, что дальше? Если снять гипс сейчас - КАК восстанавливать ногу, нужно ли принимать какие-нибудь лекарства, применять мази и т.д.?
Заранее всем огромное спасибо!
1. Перед снятием гипса ногу должен осмотреть врач.
2. Амплитуду движений нужно восстанавливать постепенно, процесс должен регулировать реабилитолог или врач.
3. Часто повторные разрывы возникают как раз после снятия гипса из-за форсированного увеличения амлитуды движений.
4. Читайте последние посты: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Там есть про реабилитацию.

1. Перед снятием гипса ногу должен осмотреть врач.
2. Амплитуду движений нужно восстанавливать постепенно, процесс должен регулировать реабилитолог или врач.
3. Часто повторные разрывы возникают как раз после снятия гипса из-за форсированного увеличения амлитуды движений.
4. Читайте последние посты: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Там есть про реабилитацию.


Спасибо! Прочитала с интересом всю тему, особенно внимательно Программу реабилитации, посмотрев определения непонятных мне медицинских терминов. Осталось три вопроса:
1. Стоит ли ещё неделю находиться в гипсовом "сапожке" (циркулярный) с иммобилизацией голеностопного сустава, до сих пор даже не приступая, или же снять гипс и 6 дней (до выхода из отпуска оперировавшего меня хирурга) самостоятельно заниматься по предложенной программе реабилитации, начиная с I фазы, не наступая на ногу, фиксируя на ночь, а через 6 дней показаться своему врачу?
2. Нужен ли бандаж или ортез на голеностопный сустав, если нужен - то что лучше?
3. Когда можно будет ступать на ногу и нажимать на педаль сцепления? (Понимаю, что "диагноз по интернету" сложное дело, но всё же...)

Заранее спасибо.

1. Стоит ли ещё неделю находиться в гипсовом "сапожке" (циркулярный) с иммобилизацией голеностопного сустава,
Если при пальпации место разорванного сухожилия окажется хлипким, то может и стоит.

до сих пор даже не приступая,
Если гипс позволяет наступать - то наступать надо было еще позапозавчера. Если нее позволяет, то его надо заменить на тот, который будет позволять осевую нагрузку.

самостоятельно заниматься по предложенной программе реабилитации, начиная с I фазы, не наступая на ногу, фиксируя на ночь, а через 6 дней показаться своему врачу?
Команда на первую фазу реабилитации должна даваться только после очного осмотра.

2. Нужен ли бандаж или ортез на голеностопный сустав, если нужен - то что лучше?

Я предпочитаю ортез типа голен-стопа. Можно брать
типа [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Но можно и дешевле. Главное - чтоб у ортеза был регулятор амплитуды.

"3. Когда можно будет ступать на ногу и нажимать на педаль сцепления?"
В ортезе - когла будет выведена соответсвующая амплитуда.

Автору темы - это сообщение не для вас (желаю скорейшего восстановления), а для коллег.
.............
Предлагались и иные модификации чрескожного шва: гарпунная тенораффия [284] и методика Webb-Bannister (Рисунок 71) [789]. Методика Webb-Bannister исключает повреждение икроножного нерва, однако ее биомеханические характеристики невысоки [779].
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Несмотря на всю привлекательность такого малоинвазивного метода, как чрескожный шов, он не лишен целого ряда существенных недостатков. Klein и соавторы [446] отметили прошивание n. suralis в 13% случаев (из 38 пациентов). Hockenbury и Johns [375] на свежезамороженном трупном материале выполнили сравнение in vitro чрескожного шва ахиллова сухожилия и открытого шва ахиллова сухожилия после поперечной тенотомии. Образцы были разделены на две группы по пять в каждой. В первую группу вошли образцы, сшитые открыто по Bunnell, а во вторую – сшитые чрескожно по методике Ma и Griffith [508]. Амплитуда дорсифлексии стопы, при которой имело место расхождение сшитых концов сухожилия на 10 мм, в первой группе была вдвое большей, чем во второй (в среднем 27,6 градусов и 14,4 градусов соответственно; p < 0,05). Прошивание n. suralis во второй группе произошло в трех случаях из пяти. Несоответствие сшитых чрескожно культей сухожилия по ширине имело место в четырех случаях из пяти. На основе полученных данных можно сделать вывод о том, что чрескожный шов имеет высокий риск повреждения n. suralis и позволяет первично получить примерно только лишь 50% от прочности открытого шва. Кроме того, чрескожно сшитое сухожилие тоньше, чем после открытого шва, что в ряде случаев может служить причиной эстетического неудовлетворения пациента [221]. В целом, практически во всех исследованиях авторы отмечают значительно большую частоту реруптур после чрескожного шва по сравнению с открытым швом [154, 221]. Кроме того, высока частота прошивания n. suralis [375, 669, 721], что приводит к персистентным парастезиям и необходимости выполнения невролиза [311, 446]. Кроме того, описывались такие осложнения как образование рубцовых втяжений кожи и гранулем в области погружения нитей и узлов [508]. К сожалению, не исключена возможность формирования лигатурных свищей [126].
Проблему рубцовых спаек сухожилия и лигатурных свищей можно решить путем наложения чрескожного удаляемого шва. Способ чрескожного удаляемого шва ахиллова сухожилия впервые разработан А.П. Трачуком в соавторстве с В.С.Дедушкиным и А.Н.Ероховым (Патент на изобретение N 2008833 от 15.3.94 г.) [121]. Методика заключается в следующем: шовную нить проводят чрескожно (без разреза кожи и обнажения сухожилия) через проксимальный конец сухожилия крестообразно, выводя концы нити на боковые поверхности сухожилия и далее под кожей вдоль дистального конца сухожилия и боковых поверхностей пяточной кости на пяточную область, где с натяжением фиксируют на гипсовой прокладке. В качестве шовной нити авторы рекомендуют использовать капроновую мононить (леску) диаметром 0.7 мм, которую в последующем удаляют из сухожилия пересечением одного ее конца и тягой за другой (Рисунок 71).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
К сожалению, некоторая языковая оторванность отечественной медицины приводит к тому, что многие наши наработки незаслуженно не упоминаются иностранными авторами. Например, в 2002 году в весьма известном и уважаемом журнале Foot and Ankle Surgery вышла работа C. Chillemi и соавторов, которые предлагали практически идентичную методику удаляемого чрескожного шва (Рисунок 72) [257]. Даже при внимательном сравнении описания предложенных способов мы не смогли обнаружить существенных отличий.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Энтузиасты метода продолжали совершенствовать чрескожный шов. R. Flavin предложил сгибать конечность в коленном суставе и супинировать стопу, что приводит к натяжению икроножного нерва и появлению возможности пальпаторно определить его локализацию [312]. К сожалению, этот метод в реальных клинических условиях мало применим, поскольку конечность зачастую отечна. Michael R. Carmont и Nicola Maffulli предложили выполнять разрезы для проведения чрескожных нитей параллельно ходу нерва, а дистальную культю сухожилия прошивать через проколы, смещенные кзади (Рисунок 74). Кроме того, авторы предложили в области разрыва сухожилия делать дополнительный поперечный разрез, через который выполняется мобилизация культей сухожилия от окружающих структур, в том числе и от икроножного нерва. В таком случае появляется возможность более точно сопоставить концы разорванного сухожилия и минимизировать риск повреждения икроножного нерва. Кроме того, авторы выполняли чрескожный шов под местной инфильтрационной анестезией, что позволяло после каждого проведения нити переспрашивать пациента о боли и парестезии, связанных с повреждением икроножного нерва. По данным авторов, которые применили данную методику более чем у ста пациентов, неврологических осложнений отмечено не было [240].

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Минимизации осложнений чрескожного шва пытались добиться и путем совершенствования инструментов. Еще в 1985 году M. Kakiuchi предложил выполнять чрескожный шов ахиллова сухожилия, протаскивая нить по поверхности сухожилия скрученной спицей Киршнера, что минимизировало вероятность прошивания икроножного нерва и адгезию паратенона и сухожилия (Рисунок 75) [411]. За 10 лет эта методика была применена автором у 20 пациентов и позволила получить лучшие функциональные и эстетические результаты по сравнению с традиционным открытым швом.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Над дальнейшим развитием идеи M. Kakiuchi работала группа швейцарских хирургов под руководством Mathieu Assal, которые после серии анатомических исследований разработали и апробировали в клинической практике оригинальный направитель для чрескожного шва ахиллова сухожилия - Achillon® System™ (Integra Life Sciences Corporation, Plainsboro, NJ) [165]. Направитель Achillon имеет две пары браншей – наружную и внутреннюю, расстояние между которыми регулируется фиксирующим болтом в соответствии с толщиной ахиллова сухожилия (Рисунок 75). Авторы также выполнили проспективное многоцентровое исследование, в которое вошли 87 пациентов. Благодаря небольшому поперечному разрезу частота инфекционных осложнений составила 0%, а средний балл по шкале AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) равнялся 96 баллам (85-100 баллов). Реруптуры встретились авторам у трех пациентов (два пациента нарушили режим и преждевременно прекратили иммобилизацию через неделю после операции, а один пациент упал через две недели после операции). Биомеханические исследования показали, что прочность шва Achillon даже выше, чем прочность на разрыв шва Kessler (153 +/-60 и 123 +/-24 Н) [392] и шва Krackow (342Н (SD 92,8) и 276Н (SD 87,0)) [385], что делает эту методику весьма привлекательной по сравнению с традиционными, открытыми способами.
Позже методика Achillon использовалась и другими авторами: S. Aktas и соавторами (40 пациентов, 98,7 баллов по шкале AOFAS) [142], H. Jung и соавторами (30 пациентов, 93.0 баллов по шкале AOFAS) [407]. Важной тенденцией лечения пациентов с использованием направителя Achillon является ранняя нагрузочная мобилизация, что значительно сокращает сроки реабилитации [205].
Кроме того, чрескожный шов может быть выполнен по гарпунной методике. Гарпунный принцип подразумевает наличие на нити блокирующего фиксатора, который предотвращает протаскивание нити сквозь сухожилие при осевой нагрузке. Впервые гарпунный принцип был предложен P. Delponte и соавторами в 1989 году – на нить нанизывался 5 мм гарпун. По данным авторов, которые применили эту методику у 57 пациентов, частота реруптур составила 3,5% [283].
Современным продолжением гарпунной методики является система чрескожного удаляемого шва Tenolig [384], на одних концах нити которой имеются пластиковые гарпуны, а другие концы нити выводятся на кожу и фиксируются пластиковыми пуговицами (Рисунок 76). Нам известно три работы, в которых авторы применяли систему Tenolig [146, 336, 509], причем одна из них – проспективная рандомизированная [336]. Стоит отметить, что все авторы, использовавшие систему Tenolig, характеризовали ее как новую для ахиллова сухожилия. Однако еще в 1999 году вышла работа O. Gorschewsky и соавторов [344], которые применили идентичную методику с использованием кустарно изготовленных фиксаторов типа Lengemann для лечения 20 пациентов со свежими разрывами и получили отличные результаты у 19 (95%) пациентов. По всей видимости, имеет место некоторое лоббирование со стороны фирмы-производителя системы Tenolig, что вынуждает нас относиться к результатам даже проспективного рандомизированного исследования [336] с настороженностью.

Уважаемые коллеги - картинки систем Achillon и tenolig не выкладываю, так как пдф инструкции производителей легко найти в сети.
Тенолиг лично не видел, а ахиллон в Москве продается (и мы его имеем). Сам ахиллон одноразовый, но его можно использовать несколько раз - достаточно нитки этибона или тикрона зеленкой метить, чтоб не перепутать. :D А то стоит он около 12-15 тысяч.

Если при пальпации место разорванного сухожилия окажется хлипким, то может и стоит.

Если гипс позволяет наступать - то наступать надо было еще позапозавчера. Если нее позволяет, то его надо заменить на тот, который будет позволять осевую нагрузку.


Уточню:
То есть, пока нет оперирующего врача взять и перелезть в схожий сапожок (вместо другого гипса) полностью зафиксированный для того чтобы можно было наступать на ногу, а для разрешения установки амплитуды движения на визит ко врачу в субботу?
Спасибо!

Уточню:
То есть, пока нет оперирующего врача взять и перелезть в схожий сапожок (вместо другого гипса) полностью зафиксированный для того чтобы можно было наступать на ногу, а для разрешения установки амплитуды движения на визит ко врачу в субботу?
Спасибо!
Я бы предостерег от самостоятельной смены лонгеты на что-либо другое.

Ясно, спасибо!