Просмотр полной версии : Тактика ведения беременной с ДКА

Уважаемые коллеги помогите пожалуйста найти официальные стандарты ведения беременных имеющих СД 1 типа и находящихся в состоянии ДКА или ДК?!

Из UTD: "Other than close attention to fetal well-being, DKA is treated similarly in pregnant and nonpregnant patients. This includes the use of intravenous insulin, appropriate volume replacement, careful attention to electrolytes (including potassium, phosphate, and magnesium), and a search for precipitating causes such as infection or insulin noncompliance. Glucocorticoids and beta-2 agonists should be avoided during DKA, as they will worsen hyperglycemia. (See "Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults").

DKA alone is generally not an indication for delivery. While fetal testing (eg, fetal heart rate monitoring) may be abnormal during acute ketoacidosis, fetal testing and status should improve as the mother is treated and improves."

Мне кажется у беременных ведение ДКА не должно сильно отличаться от остальных.
В плане официальных рекомендаций " Алгоритмы специализированной мед. помощи больным сахарным диабетом", 2009 год.
Предыдущее, 3-ие издание есть в сети в полном объеме.

Очень интересует "обязательность" ведения подобных пациенток в условиях ОРИТ и дозы инсулинотерапии (порядок цифр напр. 0.1 на кг в час и т.д.).....

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

здесь все это есть.

Не хочу показаться глупым, но там нет.....

Ну хорошо. Давайте попробуем вот так [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Тут есть? Если Вы ищите специальные рекомендации по ведению ДКА у беременных, то их не существует, потому что алгоритм интенсивной терапии тот же, о чем Вам и сообщено в первом же посте. Отличием является только необходимость наблюдения за плодом и, по результатам, принятие решения о срочном родоразрешении, если таковое потребуется после устранения кетоацидоза.

Очень интересует "обязательность" ведения подобных пациенток в условиях ОРИТ и дозы инсулинотерапии (порядок цифр напр. 0.1 на кг в час и т.д.).....
Судя по тому, что обязательность поставлена в кавычки, под ДКА Вы имеете в виду все случаи обнаружения ацетона в моче у беременных с СД1? Диабетический кетоацидоз - тяжелое острое осложнение диабета. Если речь действительно идет о нем (тяжелое состояние с дегидратацией, гипергликемией и декомпенсированным метаболическим ацидозом и возможными электролитными расстройствами), и уж тем более у беременных, то вопрос об "обязательности" ведения в условиях ОРИТ обычно не встает. КЩС определяете?

Во всем мире сейчас принято лечение ДКА в режиме "малых доз", т.е. начинаем с 4-6 ЕД в час под ежечасным контролем гликемии, коррекция скорости введения по результатам (при КА коме перед этим введем 10-12 ед в/в струйно). Одновременно проводится восполнение потерь жидкости и, по результатам определения калия - восполнение его дефицита. Может быть, почитаете по ссылке?

Все банально - у меня с з/о вышел "спор" я настаивал на ведении пациентки с затянувшимся кетозом в ОРИТ, с провидением инсулинотерапии в режиме "малых доз", с динамической оценкой КЩС, КАК, б/х показателей, диуреза и т.д., но в связи с тем что по рез-ам УЗИ - "плод не страдает", и вообщем чего ему страдать "купаясь в ацетоне"....поэтому и хотел найти рекомендации/стандарты или лекцию/статью уважаемого доктора.....

Коллега, что Вы имеете в виду под "затянувшимся кетозом"? Пациентка ест? Гликемия какая?

Затянувшийся- пациентка поступает в 13-00 во вторник, с клиникой ДКА (рвота, гипергликемия 17 ммоль/л, полиурия, сменившаяся анурией, ацетонурия и т.д.) на 24 н.б-ти, причина - как это часто бывает, укололась, не поела- гипанула..... не укололась, а на утро вторника получила все вышеизложенное. При поступлении ей в условиях отделения проводят инфузию 2-х флаконов р-ра глюкозы 5%, в каждый из которых добавляя 16 ЕД инсулина, вечером во вторник не смотря на ++++ ацетонурию дают Лантус, и на утро в среду получаем тошноту, ++++ ацетона в моче и глюкозу 13.3 ммоль/л - вот именно это бездарное ведение пациентки я называю "затянувшимся кетозом". На мое предложение перевести пациентку в ОРИТ я получил отрицательный ответ от коллеги з/о, которая уже в среду расписала точно такуюже инфузионную терапия только в 2 раза более объемную (т.е. 1600 мл глюкозы 5%), а вечером в среду получили гликемию 3,8 ммоль/л, пациентка уже ест, и вопрос мой уже скорее тактический, с прицелом на будующее....

... полиурия, сменившаяся анурией,...При поступлении ей в условиях отделения проводят инфузию 2-х флаконов р-ра глюкозы 5%, в каждый из которых добавляя 16 ЕД инсулина

Это все? За сутки? Так будуЮщего может не быть. Улучшение не благодаря, а вопреки.

UPD. И еще, кто лечащий врач, и что такое КАК'а и зачем ее динамически
контролировать.

КАК - клинический анализ крови, контроль с целью косвенной оценки динамики борьбы с гиповолемией ...как то так......(это момент не обязательный, но вроде как желательный)
инфузионная терапия за первые сутки - да, это все, инсулинотерапия конечно нет - ей "бухали" по 14 ЕД новорапия в обед, и вечером, и лантуса около 14 на ночь...
леч.врач - врач гинекологического отделения на котором пациентка пребывает, а как эндокринолог ее консультирует молодая з/о эндокринологическим отделением....

Из-за "как то так" делается много чего лишнего, на несущего никакой пользы/информации, но создающего видимость работы. Для оценки волемии клинический анализ крови не используется. Терапия - без комментариев. То есть больная еще и в гинекологии, и лечат ее гинекологи. Жестко. Но скажите пожалуйста, как Вы сможете повлиять на чье то решение о месте лечения не Вашей больной?

Из-за "как то так" делается много чего лишнего, на несущего никакой пользы/информации, но создающего видимость работы. Для оценки волемии клинический анализ крови не используется. Терапия - без комментариев. То есть больная еще и в гинекологии, и лечат ее гинекологи. Жестко. Но скажите пожалуйста, как Вы сможете повлиять на чье то решение о месте лечения не Вашей больной?
...насчет "как то так" и КАК учтем на будующее...
С моей рекомендацией о переводе пациентки в ОРИТ гинекологи согласились, но не согласились реаниматологи, аргументировав сей факт удовлетворительным общим состоянием пациентки, отсутствием "страданий" плода по УЗИ и отсутствием мест в ОРИТ, и как следствие пригласили "друга" эндокринолога "другого масштаба"..... а повлиять на это можно было бы легко, если были бы официальные рекомендации/стандарты ведения подобных больных.....

КЩС полностью при поступлении все же опубликуйте.

КЩС полностью при поступлении все же опубликуйте.
постараюсь это сделать завтра.....

Исключительно по секрету. Есть такой человек - начмед. Или главный врач. Он уполномочен рассматривать вопросы касающиеся отсутствия и наличия мест, и проводить критическую оценку аргументам сторон.

Ну а принципиально, лечить ДКА в отделении хирургического профиля - очень сомнительное занятие. Если pH<7,2, то, наверное, преступное. Вряд ли реаниматологи такие фашисты, что не захотели забрать молодую больную с кетоацидозом, есть подозрение, что ацидоза или не было, или он был компенсированный, а состояние больной - приличным...

Ну а принципиально, лечить ДКА в отделении хирургического профиля - очень сомнительное занятие. Если pH<7,2, то, наверное, преступное. Вряд ли реаниматологи такие фашисты, что не захотели забрать молодую больную с кетоацидозом, есть подозрение, что ацидоза или не было, или он был компенсированный, а состояние больной - приличным...

...а состояние на самом деле было приличным, и на второй день нахождения в стационаре ацидоза как такового тоже не было, о чем я и писал, был "кетоз" - ацетонурия (++++), гипергликемия, тошнота.....
...при поступлении же - клинически пациентка полностью укладывается в понятие ДКА, но нахождение в ОРИТ не было предложено....
И не согласен я с тактикой: 1. необходимость ведения беременной с диагнозом ДКА в условиях ОРИТ. 2. большой объем инфузионной терапии (от 2-х литров), с режимом малых доз инсулинотерапии. 3. контроль адекватности диуреза и акушерский мониторинг.
4.некорректность назначения "длинных" инсулинов, в течении суток после выхода пациентки из кетоза....и это все в первые сутки; на вторые сутки в связи с улучшением ощего состояния целесообразность нахождения больной в ОРИТ подлежит обсуждению, вообщем что и происходит....

Исключительно по секрету. Есть такой человек - начмед. Или главный врач. Он уполномочен рассматривать вопросы касающиеся отсутствия и наличия мест, и проводить критическую оценку аргументам сторон.

....я не волшебник, я только учусь...и для того чтобы обращаться к "судье" необходимо быть на 100% уверенным в своей правоте, чем я и занимаюсь- уверяюсь или разуверяюсь дискутируя с Вами....

Мне не совсем понятно, что там действительно было и был ли кетоацидоз, но ничего криминального в назначении продленного инсулина пациентке, которая ест и находится в приличном состоянии, я не вижу.. Наладить внутривенную инфузию инсулина под контролем гликемии в гинекологическом отделении вряд ли возможно, а дробное введение короткого под кожу в хирургических отделениях обычно происходит без всякого контроля (а как "дозы расписаны"), и ночь благополучно остается неприкрытой, поскольку колоть ночью никто не будет. Поэтому если не в условиях ПИТ или ОРИТ, то назначение продленного на ночь вполне оправдано. ИМХО.
Какого подвоха Вы от него ожидаете?

Мне не совсем понятно, что там действительно было и был ли кетоацидоз, но ничего криминального в назначении продленного инсулина пациентке, которая ест и находится в приличном состоянии, я не вижу.. Наладить внутривенную инфузию инсулина под контролем гликемии в гинекологическом отделении вряд ли возможно, а дробное введение короткого под кожу в хирургических отделениях обычно происходит без всякого контроля (а как "дозы расписаны"), и ночь благополучно остается неприкрытой, поскольку колоть ночью никто не будет. Поэтому если не в условиях ПИТ или ОРИТ, то назначение продленного на ночь вполне оправдано. ИМХО.
Какого подвоха Вы от него ожидаете?

...меня так учили(не переходить к базис-болюсной терапии до разрешения кетоза, ну хотябы до снижения ацетонурии до +), и под сомнение сей факт я не ставлю, я боюсь от него отсутствия контроля и плохой управляемости углеводного обмена в условиях кетоза....а насчет ночной подколки это все может проконтролировать врач, ведь мы работаем для пациента......