Просмотр полной версии : тяжелая анемия

Уважаемые коллеги, помогите разобраться.
Ребенок - мальчик 5 лет. Родители - мама канадка, папа - индус. От 2ой беременности, 2ый роды в срок, вес 3500, рост 51 Апгар 10\10. До 5ти лет простудные заболевания редко, привит по возрасту. Из семейного анамнеза - со стороны папы несколько случаев целиакии, у дяди - бронхиальная астма. Аллергический анамнез - аллергия на пенициллин (сыпь), пищевой аллергии не отмечалось, в детстве кожных проявлений не было.
Сразу хочу предупредить, что у меня на руках не все анализы, некоторые результаты со слов мамы.
Во второй половине марта этого года обратился в клинику с жалобами на сухое покашливание, вялость. Подъемов температуры не было. За несколько дней до этого мама замечала стул черного цвета.
При осмотре - выглядит усталым, кожа чистая, зев спокойный, гиперемия правой барабанной перепонки, в легких - единичные сухие хрипы. Живот - мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены, стул регулярный.
Был назначен Zithromax (азитромицин) в возрастной дозировке.
Был проведен анализ крови, в котором получили вот такие результаты:
WBC 7,3 neutr 46% (3616x10#3) lymph 41,7% (3278x10#3) eosin 3,1% bas 0,3% mon 8,9%
RBC 2,6 Hb 6,3 g/dL Ht 19,2 (N 37-45) MCV 74fL (N78-92) MCHC 32,8 g/dL (N 30-36) MCH 24,1 pg (N28-32) Reticul 6,0%-156 600/mm#3 (N 20 000- 75 000)
PLK 272

ALT/AST, уровни общего, прямого и непрямого билирубина,Ureo, Creat, Protein total - normal
УЗИ внутренних органов - без патологии
Анализ стула на скрытую кровь - негатив.

Ребенок был эвакуирован в Бангкок с ДЗ: Бронхит, Отит, Тяжелая микроцитарная анемия.

Вот из Бангкока полной выписки и нет. В основном со слов мамы.
1) Была проведена гемотрансфузия
2) Было проведено эндоскопическое обследование - патологии не выявлено
3) Рентген легких - без патологии
Выписан с диагнозом: Тяжелая микроцитарная анемия, бронхит, отит - разрешение.
Рекомендации не даны. (это по официальной выписке)

12 июня опять обращается в клинику с жалобами на сухой кашель, усталость, сонливость. Температуры нет, жалоб со стороны ЖКТ нет. В клинике выслушиваются сухие хрипы в легких, назначается все тот же азитромицин на 5 дней.
17 июня приходит к нам с теми же жалобами и отсутствием положительной динамики.
При осмотре - выглядит вялым, кожа чистая, смуглая. Иктеричности склер нет. Нос слегка заложен. Глотка рыхлая, слизистое отделяемое по задней стенке. Гиперемия правой барабанной перепонки. В легких единичные сухие хрипы, больше справа. SPO2 99-100% room air, ЧСС 85, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул регулярный, обычного цвета.

Обследования:
Рентген легких - очаговых изменений нет, усиление бронхиального рисунка.
FBC: WBC 7,3 neutr 35% lymph 44% eosin 17 % bas 0% mon 4%
RBC 3,9 Hb 9,5 g/dL Ht 30 (N 32-50) MCV 78 (N80-97) MCHC 32 (N 31-40) MCH 24,4 pg (N28-32) RDW 15,6 (N 10-15) Reticul 1,56%
PLK 269
CRP 08 (N <6)

Биохимия - ALT24,1 AST 35,4 Bil total 4,4 Bil direct 0,5 Total protein 72,9 Ur 5,1 Creat 44,2 Electrolit - norma

Электрофорез гемоглобина - норма

железо 37,6 microg/L (N 50-168) Ferritin 29,52 (N 11-300) TRasferrin 234,9 (N 200-400) Folate 19,09 (N >5,38)
IgE 418,9 (N <130)

Мои рассуждения...
1) Вроде как исключаю наследственные гемоглобинопатии (тем более ребенок от смешанного брака). На апластику вроде тоже не тянет. На чистую железодефицитную тоже не похоже при нормальном ферритине и трансеферрине. Если привязываться к черному стулу - то какое же должно быть кровотечение (чтоб его еще и лабораторно не подтвердили), чтобы уронить гемоглобин до 6,0? Больше всего похоже на анемию хронических заболеваний.
2) Я не очень (вернее совсем не) знаю поведение гемоглобина после трансфузий. Насколько нашла информацию - донорские эритроциты могут циркулировать до 120 дней если нет гемолиза (а я его нет) или аутоимунщины. Т.е. на данный момент этот уровень гемоглобина (9,3) все еще последствия гамотрансфузии? Но при этом я не вижу активации собственного ростка (низкие ретикулоциты. Хотя может трансфузия их как-то подавляет???) Боюсь того, что я могу получить через месяц.
3) Если отвлечься от крови - на лицо клинически только какие-то изменения в легких. Причем если бы не было анемии, я бы вела как ребенка с астмой (IgE высокий, инфекционных изменений в крови нет, в родословной астма есть). Ну и прикрывала бы азитромицином (которого он уже и так сожрал придостаточно) от всяких местных аэрокондейных непонятных зараз. Но насколько та же астма может дать настолько тяжелую анемию ХЗ?
4) Допустим что-то мы не видим... И это один из основных вопросов - куда копать??? Потому что клиники больше нет никакой, все придется искать лабораторно. А это деньги. (почему-то здесь нет ОМС). Какие бы тесты вы порекомендовали еще сделать, чтобы понять генез анемии.
5) Мне не очень хочется (хотя все настаивают) отправлять ребенка в какой-то другой госпиталь (а это другая страна, как минимум) потому что он уже был в 2х (тоталом в 4х клиниках, наша 5ая). Такое ощущение, что там подход больше к лечению и коррекции неотложных состояний. Причину как-то никто выяснять и не пытался.
Буду благодарна за любую критику, советы и рекомендации.

А, забыла....
Я отправила кровь на серологию к целому ряду гельминтов. Очень надеюсь, что что-то выплывет. На данный момент получила результаты по 50% червей - все негативные.

Тест на ВИЧ.

если честно, даже в голову не пришло:ac: Но мне кажется, что в госпиталях при проведении эндоскопии и трансфузии должны были делать. Хотя... В понедельник надеюсь получить полный репорт из Бангкока. Если там нет - буду уговаривать родителей.

Забыла главный вопрос - есть ли смысл назначать препараты железа ?

Как говорится, не знаешь, что делать, делай по протоколу.:ax:
Anemia: Differential Diagnoses & Workup


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Забыла главный вопрос - есть ли смысл назначать препараты железа ?Полагаю, что да. В любом случае. Парентерально. И параллельно искать причину, по которой железо не усваивается.

Только что по почте получила анализ крови - позитив IgM Ascaris lumbricoides. В принципе и сухие кашли и астения укладывается. Даже анемия (аскариды питаются эритроцитами). Вы думаете возможно такое развитие анемии от банальных аскарид?

Только что по почте получила анализ крови - позитив IgM Ascaris lumbricoides. В принципе и сухие кашли и астения укладывается. Даже анемия (аскариды питаются эритроцитами). Вы думаете возможно такое развитие анемии от банальных аскарид?

плюс эозинофилия в анализе крови. пока читала сразу были мысли про глистную инвазию,учитывая, извините, Ваше местоположение.

Только что по почте получила анализ крови - позитив IgM Ascaris lumbricoides.
Насколько достоверен результат ан.крови, когда речь идет об аскаридах?

Я не знаю, какая тест-система была использована. Наша отечественная достоверного результата не дает, это даже в инструкции к ней написано. Но аскаридоз не вызывает такой анемии. Я бы искала стронгилоидоз. Очень характерная для этого заболевания легочная клиника + анемия. При нормальной и повышенной кислотности желудочного секрета большинство личинок стронгилоидеса гибнет в желудке после легочного этапа развития, поэтому у многих больных на первом плане оказывается не кишечная, а легочная клиника. Напомню, стронгилоидес - один из немногих червей, дающих аутоинвазию, т.е. размножающихся в кишечнике. Для его выявления необходимы анализы кала не на яйца, а на личинок по Берману и по Харада-Мори. Анемию вызывают не кишечные кровотечения, а попадающие в кровь личинки - они выделяют вещества, блокирующие связывание железа с трансферрином и непосредственно разрушающие гемоглобин. Т.о. при нормальном СС и трансферрине, снижается ОЖСС. Самый простой метод диагностики - дуоденальное зондирование с паразитологическим анализом содержимого, поскольку бОльшая часть стронгилоидесов сидит в дуоденуме. Но это тяжело для ребенка.

Насколько достоверен результат ан.крови, когда речь идет об аскаридах?
К сожалению - не знаю(( Здесь другая методика. Смотрят IgM, а не IgG. В любом случае, сегодня назначила анализ кала

Интересно (сегодня получила результаты из Бангкока), что там в анализе кала нашли лямблии. Пролечили флагилом. Яйца аскарид не нашли, но эозинофилы уже тогда были 18%.
Делали ФГДС - множественный мелкие эрозии слизистой желудка и 12-пк. На биопсии - ничего не нашли. Толком и не лечили - рекомендовали ограничить коровье молоко в рационе.

Насколько достоверен результат ан.крови, когда речь идет об аскаридах?

Я бы искала стронгилоидоз.
И я искала, но пока не нашла:cool: По существующим здесь методикам. Серология негативная. Брали биопсию слизистой 12-пк. Если бы были - выявили? В заключении четко написано - паразитов не выявлено, отдельной строкой.

Исследование 12-иперстной проводили до или после лечения лямблиоза? (это к вопросу о качестве анализов). Лямблии и аскариды не дают такой эозинофилии. Биопсия и дуоденальное зондирование с исследованием содержимого - разные анализы. Биопсия не является методом паразитологического обследования. Какая именно серология была сделана для исключения стронгилоидоза - если можно, укажите используемую во Вьетнаме тест-систему, я посмотрю её возможности.

1)исследование проводили ДО лечения лямблиоза
2) биопсию брали не для исключения паразитарного заболевания, а для определения генеза эрозий и язв. Просто там отдельной графой в исследовании стоит вопрос об обнаружении паразитов. Я думала, может их тоже смотрят на автомате?
3) Насчет системы попробую узнать завтра. Проблема в том, что эти анализы не делают у нас, а отправляют в медицинский центр(((, единственный, кто это делает в Сайгоне.
4) В любом случае сегодня назначила албендазол в дозировке 200мг однократно с повтором через 3 недели. Даже если это не аскариды, во Вьетнаме это рекомендуемая схема каждые 6 месяцев прибывания в стране. (но перед этим договорились с родителями, что принесут как минимум 3 анализа стула на определение яиц паразитов и простейших). Хотя была идея пролечить стронгилоидоз без подтверждения.
5) Сегодня мальчик уже практически не кашляет, хрипов в легких нет, жалоб нет. Планирую через 3 недели же посмотреть общий анализ крови и (может быть) еще раз серологию к гельминтам (в том числе к стронгилоидозу - особенно, если вы подтвердите действенность данной методики).
6) Сегодня разговаривала с вьетнамскими врачами (все таки у них опыт в паразитологии больше, чем у меня - здесь по неофициальной статистике аскаридоз у 80% населения. Блин, может самой тоже стоит провериться?). Они как-то спокойно относятся к аскаридам, сказали, что видели тяжелые анемии на их фоне( Но при этом говорят, что албендазол может и не работать...
7) самое главное, что я зацепилась за этих паразитов, потому что совершенно не представляю, куда копать дальше(.

Зацепились, наверное, правильно. К аскаридам я тоже отношусь спокойно. Но дозировка 200 мг - младенческая, нужно 400 и лучше 3 дня, тогда точно подействует. Странно, что у них плохо работает альбендазол. Может, фальсифицированный? У нас индийский работает хорошо. А стронгилоидоз я бы тоже пролечила на всякий случай, его в тропиках много, а диагностируется он плохо.

Конечно 400 мг (2 т по 200 мг). Вчера уже поздно было - описалась(
Насчет методик - дело я сное, что дело темное( То что мне попытались объяснить вьтнамцы (точного названия так и не сказали), что при по позитивном результате - 100% (при этом это уже не GI форма, а более глубокое проникновение червей), а вообще чувствительность метода 60%. К стронгилоидозу смотрят антитела

А кал по Берману и Харада-Мори совсем не делают? Нутром чую стронгилоидоз. Можно еще посмотреть альбумин плазмы (должен снижаться). Нет ли околосуставных отеков?

Нет, отеков нет, болей тоже нет.
Сегодня спросила про Бермана и Харада-Мори, в ответ
- а кто это такие?)))))
Надо почитать где-то самой четкое описание метода и посмотреть, как они делают.
Устала немного от вьетнамской действительности, потому что в лабораторию почему-то европейцы работать не идут( Да и вообще уровень европейских врачей часто желает быть лучше. Когда к ним с вопросами обращаюсь сразу однозначное
- зачем тебе это надо? Эвакуируй.
Ладно, это к теме не относиться.

Анализ по Берману - фильтрация кала через специальную воронку, в фильтрате собираются личинки из кала,далее смотрят их морфологию для определения. По Харада-Мори - культивирование личинок из кала в термостета на фильтровальной бумаге. Есть еще комбинированный метод из этих двух, но его мало кто знает, хотя он очень хорош: кал кладется в коническую колбу (как бы воронка), колба со специальным фильтром на горлышке ставится в термостат вниз горлом, опущенным в широкую пробирку. На дне пробирки собираются личинки. Кроме стронгилоидоза, нужно исключать и анкилостомидоз. Он диагностируется теми же методами.
Позовите Др.Вада из Гематологии посмотреть анализ, кроме эозинофилов, смущают еще и ретикулоциты.

Меня тоже смущают, почему ответа нет. Причем до этого - был. Я написала некоторым друзьям-гематологам в Москву с вопросом по гематологии, но ответа пока тоже нет(
А как технически позвать др. Вада?))) Ему в личку написать?

Хочу отписаться. Через 1,5 месяца после антигельминтной терапии - гемоглобин 120, эритроциты 4,5 Все показатели в норме. Послали на повторную серологию (аскоридоз, стронгилоидоз), пока в работе
Спасибо огромное за консультации!!!