Просмотр полной версии : Правильное кормление

Я работаю в кардиоблоке. Больных на зондовом кормлении мало, но иногда возникает эта проблема.
Развитие гипопротеинемии у больных, которые не оперированы, но находится на энтеральном (зондовом) питании. Чаще применяется «нутрикомб». Через некоторое время общий белок снижается, развиваются безбелковые отеки. Иногда поступают геронты уже с исходным низким уровнем белка. Что лучше в этой ситуации. Внутривенно вводить аминокислоты или альбумин? Или через зонд давать мясные отвары или даже измельченное мясо? Или сразу с же с первого дня комбинировать зондовое и парэнтеральное питание? Ваше решение?

Насколько мне известно, во всём мире концепция такая:кормить, кормить, кормить, и чем раньше, тем лучше. Конечно, если нет противопоказаний, лучше энтеральное-профилактика стресс-язв,бактериальной транслокации,"голодного" некробиоза энтероцитов, причем официнальными смесями, специально разрабатываемыми для больных в критических состояниях, потому что бульоны, отвары-это всё. как говорит наш профессор, "делается грязными лапами, неизвестно как и где". :) Главное здесь правильный расчёт, формулы доступны в литературе. Что касается больных в послеоперационном периоде -тут вопрос более сложный, а сложность - в способности больных усваивать нутриенты. Всё зависит от тяжести состояния. У нас такая схема:1 сутки не трогаем, со 2-ых-аминокислоты в/в(ну и глюкоза, ессно), с 3-их можно энтеральное. В общем, в общем. Конечно подход индивидуальный, но стремиться нужно к как можно раннему энтеральному питанию. Идеальный вариант-сам, ложкой, из тарелки! :) И дома. :) Альбумин-ни в коем случае!!! В нашей стране уровень контроля микробиологической безопасности альбумина, СЗП, эр.массы крайне низкий(определяем Hbs, во всём мире-Hbe), поэтому применение препаратов крови-только по витальным показаниям! С целью питания-АЛЬБУМИНУ НЕТ!

Целиком с Вами соглашусь, но когда (если) начинает падать альбумин то не выполнив его переливание поймут ли нас??? Что происходит в организме при значимом падении альбумина (ниже 20 г\л)?? год взад я както поднимал тему альбумина :
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

но- четкого отношения я так покачто для себя и не выработал...

Я работаю в кардиоблоке. Больных на зондовом кормлении мало, но иногда возникает эта проблема.
Развитие гипопротеинемии у больных, которые не оперированы, но находится на энтеральном (зондовом) питании. Чаще применяется «нутрикомб». Через некоторое время общий белок снижается, развиваются безбелковые отеки. Иногда поступают геронты уже с исходным низким уровнем белка. Что лучше в этой ситуации. Внутривенно вводить аминокислоты или альбумин? Или через зонд давать мясные отвары или даже измельченное мясо? Или сразу с же с первого дня комбинировать зондовое и парэнтеральное питание? Ваше решение?
В тех случаях,когда энтеральное питание не приносит желаемого эффекта,необходимо прибегать к ТPN (total parenteral nutrition).Aльбумин ни в коем случае не является компонентом парэнтерального питания.И введение его не предотврашает развитие кахектических отеков у тяжелых кардио пациентов. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Большое спасибо всем кто откликнулся. Прочитал все ссылки. Кое – что стало яснее. Позвольте еще вопросы. Может быть, они вас и удивят, но я поясню. Когда откроешь книгу или заглянешь в Сеть, то речь идет или о хирургических больных, или о септических. А наши больные особенные. Это немолодые больные с кучей патологии, у которых еще и инфаркт миокарда. Совсем не пройдет то, что можно молодому например, с травмой (даже политравмой) и здоровыми внутренними органами (до травмы, конечно). Итак, при клинически выраженном шоке энтеральное кормление не рекомендовано (предполагается ишемия кишечника). А когда начинать кормить больных с кардиогенным шоком? Надо начинать с парентерального? На какие показатели ориентироваться? Как рано можно/нужно кормить больных на ИВЛ при отеке легких?
.

Большое спасибо всем кто откликнулся. Прочитал все ссылки. Кое – что стало яснее. Позвольте еще вопросы. Может быть, они вас и удивят, но я поясню. Когда откроешь книгу или заглянешь в Сеть, то речь идет или о хирургических больных, или о септических. А наши больные особенные. Это немолодые больные с кучей патологии, у которых еще и инфаркт миокарда. Совсем не пройдет то, что можно молодому например, с травмой (даже политравмой) и здоровыми внутренними органами (до травмы, конечно). Итак, при клинически выраженном шоке энтеральное кормление не рекомендовано (предполагается ишемия кишечника). А когда начинать кормить больных с кардиогенным шоком? Надо начинать с парентерального? На какие показатели ориентироваться? Как рано можно/нужно кормить больных на ИВЛ при отеке легких?
.
Чем тяжелее исходное состояние,тем раньше необходимо начинать ТPN.При тяжелой политравме(особенно с ЧМТ)-практически с первого дня с переключением на энтеральное по мере улучшения состояния пациента.У кардиопациентов-если на вентиляторе и с малым сердечным выбросом (EF<20%),то чем раньше,тем лучше.
Отек легких и на вентиляторе-это своего рода нонсенс,поскольку такого быть не должно,как только пациент переведен на вентиляцию с положительным давлением и достаточным PEEP.

Отек легких и на вентиляторе-это своего рода нонсенс,поскольку такого быть не должно,как только пациент переведен на вентиляцию с положительным давлением и достаточным PEEP.
Не такой уж это нонсенс, если работаешь на ФАЗЕ 5. Но вопрос можно уточнить. Кормление у больного с купированным отеком легких, но еще не снятым с аппарата (например нестабильная гемодинимика).

Не такой уж это нонсенс, если работаешь на ФАЗЕ 5. Но вопрос можно уточнить. Кормление у больного с купированным отеком легких, но еще не снятым с аппарата (например нестабильная гемодинимика).
Зависит больше от адекватности системной перфузии,которая в свою очередь зависит от сердечного выброса у каждого конкретного пациента.Если есть сомнения в возможности достаточного энтерального питания,лучше сразу переходить на TPN.Отек легких может быть различной этиологии и часто не представляет проблемы с точки зрения питания.
Nutritional Assessment of Hospitalized Patients :
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Начну с того, что при отеке лучше неинвазивная ИВЛ (увы, она далеко не везде есть). Мы кормим энтерально, через зонд. Парентерально опыта у нас нет (потому что редко нужно), ибо мы - кардиоблок. Добавлю, может несколько не в тему, но коррекция кахексии с помощью специальных пероральных смесей при ХСН улучшает исход. И мы этим пользуемся.

Добавлю, может несколько не в тему, но коррекция кахексии с помощью специальных пероральных смесей при ХСН улучшает исход. И мы этим пользуемся.Вопрос довольно спорный. Кажется, до сих пор на эту тему было только одно маленькое РКИ (N=22, пероральная добавка 750 ккал/сут в теч 8 нед.). Результат: увеличение п/к жира и только [1]. Может Вы имеете в виду отечественную работу (Арутюнов и ко) с полуэлементарными смесями? Года два назад я на нее где-то натыкался... Впечатления грустные.

1. Broqvist M, Arnqvist H, Dahlstrom U, Larsson J, Nylander E, Permert J. Nutritional assessment and muscle energy metabolism in severe chronic congestive heart failure--effects of long-term dietary supplementation.Eur Heart J. 1994 Dec;15(12):1641-50.

...Развитие гипопротеинемии у больных, которые не оперированы, но находится на энтеральном (зондовом) питании... Через некоторое время общий белок снижается, развиваются безбелковые отеки. Иногда поступают геронты уже с исходным низким уровнем белка. Что лучше в этой ситуации. Внутривенно вводить аминокислоты или альбумин? Или через зонд давать мясные отвары или даже измельченное мясо? Или сразу с же с первого дня комбинировать зондовое и парэнтеральное питание? Ваше решение?Парентеральное питание не следует добавлять к энтеральному, если последнее адекватно обеспечивает потребности пациента. Этот вопрос обсуждался здесь. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] )
Добавлю только, что на альбумин как маркер недостаточности питания не следует так уж ориентироваться. Если это просто геронты, то – да, альбумин вполне отражает malnutrition, а если добавляется сепсис, застойная СН и т.д., то за альбумином не угнаться никакими смесями…

Начну с того, что при отеке лучше неинвазивная ИВЛ (увы, она далеко не везде есть). Мы кормим энтерально, через зонд. Парентерально опыта у нас нет (потому что редко нужно), ибо мы - кардиоблок. Добавлю, может несколько не в тему, но коррекция кахексии с помощью специальных пероральных смесей при ХСН улучшает исход. И мы этим пользуемся.
Как Вы достигаете герметичности маски для неинвазивной вентиляции при наличии желудочного зонда?Если пациент в сознании,то зачем кормить через зонд?Может и сам поесть в течение небольшого перерыва от неинвазивной вентиляции.Если с сознанием неважно,то кормление через зонд и неинвазивная ИВЛ-надежный путь к аспирации с соответствующими последствиями.

Получение статуса врача и доступа в закрытый форум Ординаторская
Для получения статуса врача в Дискуссионном Клубе Вам необходимо иметь статус не ниже Начинающего участника - не менее 20 сообщений, по которым можно реально судить о том, что Вы являетесь врачом и иметь репутацию на форуме не ниже +15.
Вступающий в группу ВРАЧИ должен быть врачом (или санитарным врачом) или провизором по профессии и иметь соответствующий диплом о высшем медицинском (фармацевтическом) образовании.
Вступающий должен применять в своей профессиональной деятельности методы (способы лечения, стандарты) признанные и применяемые во врачебном сообществе.
Особые права Администратора. Все решения Администратора ДК является являются окончательными. Администратор имеет право отказать в принятии в группу ВРАЧИ любому участнику без голосования, досрочно принять врача в группу без голосования, в исключительных случаях - удалить участника из группы собственным волевым решением либо вообще удалить его из ДК.
Участник удаляется из группы ВРАЧИ в случае отсутствия посещения форума более 12 месяцев. Он может быть удален в случае публикации сообщений, несовместимых с принципами врачебной этики после голосования в Ординаторской или на форуме для модераторов.
Перед подачей заявки убедитесь, что все необходимые поля в своем профиле в Контрольной панели заполнены. Они должны быть заполнены правдиво и полностью. В случае, если в процессе последующего участия в работе ДК будет установлено, что в профиль внесена заведомо ложная информация, Администратор форума имеет право удалить участника независимо от его репутации.
После этого подайте заявку на участие в группе "Врачи" в разделе "Участие в группах" Контрольной панели. Через 1-5 суток после подачи заявка будет рассмотрена, и по Вашей кандитуре открывается голосование в Ординаторской на срок 10 дней, в течение которого другие врачи высказывают свое мнение по поводу принятия Вас в группу. В случае положительного решения Вы увидите изменения в составе групп, Ваше имя пользователя будет выделено и Вы получите доступ в "Ординаторскую" - этот форум появится в списке форумов на начальной странице ДК. Кроме того, Вы получите доступ к другим скрытым от обычных участников функциям ДК.
В случае отказа в принятии Вам будет сообщена его причина. Обращаем внимание, что заявка отклоняется без уведомления и без голосования в том случае, если не соблюдены указанные выше условия для вступления.
P.S. You a cordially invited....RSVP @

Как Вы достигаете герметичности маски для неинвазивной вентиляции при наличии желудочного зонда?Если пациент в сознании,то зачем кормить через зонд?Может и сам поесть в течение небольшого перерыва от неинвазивной вентиляции.Если с сознанием неважно,то кормление через зонд и неинвазивная ИВЛ-надежный путь к аспирации с соответствующими последствиями.
Тут просто несколько сумбурно все было изложено. Про маску - это так, преамбула. Ясное дело, что если жевать может, то сам поест. Больных без сознания маской не вентилируем. Так что речь шла о больных на трубе.

Интересно как закончилось исследование "Food". Оно было посвящено, практически, этой проблеме. Кто знает?

Интересно как закончилось исследование "Food". Оно было посвящено, практически, этой проблеме. Кто знает?Ничем... :rolleyes: Рутинная пероральная добавка при инсульте не нужна. Раннее зондовое питание при инсульте с дисфагией может снижать смертность, но одновременно увеличивать количество выживших с неблагоприятным функциональным исходом. Ранняя чрескожная эндоскопическая гастростомия может увеличивать смертность и количество тяжелых инвалидов при инсульте.

The FOOD Trial Collaboration. Routine oral nutritional supplementation for stroke patients in hospital (FOOD): a multicentre randomised controlled trial Lancet 2005; 365: 755–63

Background Undernutrition is common in hospital patients with stroke, can develop or worsen in hospital, and is associated with poor outcomes. We aimed to establish whether routine oral nutritional supplements improve
outcome after stroke.
Methods The FOOD trials are a family of three pragmatic, multicentre, randomised controlled trials. We measured the outcomes of stroke patients who could swallow and who were randomly allocated normal hospital diet or normal hospital diet plus oral nutritional supplements until hospital discharge. The primary outcome was death or poor outcome (modified Rankin scale [MRS] grade 3–5), 6 months after enrolment, measured unaware of treatment
allocation. Analysis was by intention to treat.
Findings Between Nov 1, 1996, and July 31, 2003, 4023 patients were enrolled by 125 hospitals in 15 countries. Only 314 (8%) patients were judged to be undernourished at baseline. Vital status and MRS at the end of the trial were known for 4012 and 4004 patients, respectively. Supplemented diet was associated with an absolute reduction in risk of death of 0·7% (95% CI –1·4 to 2·7) and an increased risk of death or poor outcome of 0·7% (–2·3 to 3·8).
Interpretation We could not confirm the anticipated 4% absolute benefit for death or poor outcome from routine oral nutritional supplements for mainly well nourished stroke patients in hospital. Our results would be compatible with a 1% or 2% absolute benefit or harm from oral supplements. These results do not support a policy of routine oral supplementation after stroke.

Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial Lancet 2005; 365: 764–72
Background Undernutrition is common in patients admitted with stroke. We aimed to establish whether the timing and route of enteral tube feeding after stroke affected patients’ outcomes at 6 months.
Methods The FOOD trials consist of three pragmatic multicentre randomised controlled trials, two of which included dysphagic stroke patients. In one trial, patients enrolled within 7 days of admission were randomly allocated to early enteral tube feeding or no tube feeding for more than 7 days (early versus avoid). In the other, patients were allocated percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) or nasogastric feeding. The primary outcome was death or poor outcome at 6 months. Analysis was by intention to treat.
Findings Between Nov 1, 1996, and July 31, 2003, 859 patients were enrolled by 83 hospitals in 15 countries into the early versus avoid trial. Early tube feeding was associated with an absolute reduction in risk of death of 5·8% (95% CI–0·8 to 12·5, p=0·09) and a reduction in death or poor outcome of 1·2% (–4·2 to 6·6, p=0·7). In the PEG versus nasogastric tube trial, 321 patients were enrolled by 47 hospitals in 11 countries. PEG feeding was associated with an absolute increase in risk of death of 1·0% (–10·0 to 11·9, p=0·9) and an increased risk of death or poor outcome of 7·8% (0·0 to 15·5, p=0·05).
Interpretation Early tube feeding might reduce case fatality, but at the expense of increasing the proportion surviving with poor outcome. Our data do not support a policy of early initiation of PEG feeding in dysphagic stroke patients.

Спасибо

Скажите, а сейчас у больных с парентеральным питанием не применяют анаболики? :o

Если Вы имеете в виду анаболические стероиды, то нет и давно.
А в широком смысле все питательные смеси назначаются, собственно, с анаболической целью

Начало парэнтерального питания показано через 10 суток невозможности проведения энтерального. Энтеральное питание проводится всегда. Отсутствие перистальтики и послеоперационный период (даже абдоминальные операции) не являются противопоказанием к энтеральному кормлению. Технически онон проводится в виде болюсных введений с измерением остаточного объема или в режиме постоянной инфузии.
Применение препаратов крови вместо питания - бред сумасшедшего.

Добрый день.
Может человек дышать ртом при наличии зонда?

Может. Хотя если зонд стоит через рот - это не очень удобно. Обычно на долгое время зонд ставят через нос. Это причиняет определенное неудобство, но вполне терпимо.

Речь идёт о зонде поставленном через нос.
Есть вероятность задохнуться?
Под феназепамом, при наличии пневмонии и невозможности извлечь зонд.

-----

Речь идёт о зонде поставленном через нос.
Есть вероятность задохнуться?
Под феназепамом, при наличии пневмонии и невозможности извлечь зонд.
Вы расскажите лучше, что у Вас за ситуация и откуда такие необычные вопросы?
На вопрос "есть вероятность?" можно безошибочно ответить "да" и вероятность эта составляет 50% - можно задохнуться, а можно и нет)))

Но если серьёзно, то не знаю ни одного такого случая.

Да, вчера обсуждали тему в ICQ.
Всё же хочу запостить в форум.
Сколько людей - столько мнений.

Больная 84 года, избыточный вес, парез левой половины после инсульта /год назад/, сердечная недостаточность, астма.
Госпитализирована из-за жалоб на сильные боли в животе.
Диагноз - пневмония, пиелонефрит, посл. инсульта.
В посление 2 дня - очень сонная, по осмотру назначают кормление через зонд.
Зонд поставлен через правую ноздрю, со второго раза.
После кормления перекрыл зонд, повернул на правый бок - уехал на три часа, когда появился - дыхания не было, в левой ноздре мокрота.
Могла больная задохнуться?

при постановке зонда зонда случайное попадение в дыхательные пути сопровождается резким кашлем даже у очень заторможеных людей (наверняка Вы переносили осщущения , когда водичка попадала не в "то горло"), кроме того появляются дыхательные шумы в самом зонде. Даже если это все не заметить и начать вводить питание: кашель и беспокойство продолжали бы усиливатся и быстро бы появились признаки дыхательной недостаточности в результате "заливания легких": беспокойство, посинение кожи и слизистых оболочек....
Просто же наличе зонда в носу и пищеводе значимых нарушений дыхания не вызывавает......

После кормления перекрыл зонд, повернул на правый бок - уехал на три часа, когда появился - дыхания не было, в левой ноздре мокрота. Могла больная задохнуться?Что значит "когда появился через три часа - дыхания не было"? Пациентка умерла? Вы перед постановкой зонда вводили феназепам? Сколько, как? У такой больной (пожилая, ожирение, последствия инсульта, пневмония) просто могла быть остановка дыхания от феназепама. Возможна асфиксия (мокрота, желудочное содержимое) на фоне нарушения экспекторации, дисфагии и опять же феназепама. Для снижения риска аспирации необходимо приподнимать головной конец кровати на 30 - 45 градусов, а не поворачивать на бок.
Что касается трахеобронхиальной установки зонда, то у пациентов с дисфагией после инсульта такое возможно. При любых сомнениях правильность расположнения зонда лучше подтвердить рентгенологически.
P.S. Если собрались кормить через зонд эту больную, не пора ли ее было интубировать? Roy, если хотите обсудить случай (что очень приветствуется), то описывайте ситуацию адекватно, плз, а то нам приходится додумывать все самим... :rolleyes:

Что значит "когда появился через три часа - дыхания не было"? Пациентка умерла?

На три часа в сутки уезжал домой.
Больная умерла.

Вы перед постановкой зонда вводили феназепам? Сколько, как? У такой больной (пожилая, ожирение, последствия инсульта, пневмония) просто могла быть остановка дыхания от феназепама. Возможна асфиксия (мокрота, желудочное содержимое) на фоне нарушения экспекторации, дисфагии и опять же феназепама.

Феназепам - предположительно, конечно я не дал бы ставить.
До этого сильно кричала, а последние двое суток была очень сонная.
Полагаю кто-то из медсестёр мог дать мимо карты.

P.S. Если собрались кормить через зонд эту больную, не пора ли ее было интубировать?

Знать бы заранее.
Медперсонал подобного не предлагал.

Roy, если хотите обсудить случай (что очень приветствуется), то описывайте ситуацию адекватно, плз, а то нам приходится додумывать все самим... :rolleyes:

Описываю впервые, если что-то осталось неосвещённым,
спросите - я обязательно отвечу.

"Знать бы заранее.
Медперсонал подобного не предлагал."

Не понял.
Кто Вам должен был что предложить?
Вы врач? И если да, то почему Вы ждёте предложений от медперсонала (а это кто, кстати? Сёстры-братья-санитары??). Решение об интубации трахеи принимает врач.
Дополните, пожалуйста, свою анкету. Непонятно пока, с кем мы общаемся.

Вы врач?
отнюдь.

Дополните, пожалуйста, свою анкету.
Я родственник умершей.

Примите мои соболезнования...
Я не знал этих подробностей. Пациентка эти 3 часа оставалась совсем одна? Не у кого спросить, что произошло?

Спасибо.
Увы, спрашивать некого, я первый кто увидел её состояние когда вернулся, хотя лежала в корридоре, в трёх шагах от поста.
Но суббота...вечер.
Вопрос этот меня мучает. С удушением. Уезжал - системку сложил на кровати, когда приехал половина была на полу.

Благодарю всех за сочувствие и ответы.
Вскрытие показало хр. гнойный пиелонефрит =( и отёк мозга.
Посты лучше потереть, то что казалось было далеко от реальности.