Уважаемые коллеги , прошу вашего соучастия в непростом случае заболевания . К сожалению , много информации '' со слов '' ,многих записей и результатов исследований нет . Женщина 30 лет . Начало заболевания - в 20 лет , когда впервые на коже околоногтевой области 1 пальца стопы образовался узел лилового цвета ; с течением времени было пораженно 5 пальцев стопы , даллее такие же изменения захватывали вторую стопу и один палец на руке . / По описанию хирурга - очаги состояли из узлов , грануляций , свищей и гнойного отделяемого . / Из анамнеза - в возрасте 6 лет проживала с родителями в Монголии недлительное время . Сопутствующих хронических заболеваний внутренних органов или каких-либо жалоб не отмечает . От начала заболевания консультированна множеством дерматологов и хирургов - диагноз ботриомикома , реккомендации по лечению - иссечение , криодеструкция , электрокоагуляция , некоторые хирурги реккомендовали ампутацию стопы . Методы деструкции - имели не 100 % успех ... Многочисленные гистологические заключения выполненные разными патогистологами - ботриомикома , иногда - бактериомикома . Из посевов - выделялся золотистый стафилококк , и единожды - ''грибы'' , всвязи с этим часто получала терапию антибактериальными средствами и один раз пульс терапию итраконазолом . Есть изменения рентгенограммы стопы - '' остеопороз'' . На данное время пораженнна одна стопа - выбранна тактика лечения - иссечение нарастающих '' патологических грануляций '' - каждые 10 дней , иногда - антибиотикотерапия / последние годы присоединился непостоянный субфебрилитет / . Объективно - глубокий язвенный дефект - на одной из стоп между 1 и 2 пальцами с захватом подошвенной сторонны стопы / площадь около 10см кв./ и тыл стопы / до 20 см кв./ с ровными краями вследствии иссечения , заполненный фиброзно - грануляционной тканью . Кожа вокруг - не изменена . Симметрическая анонихия 1 пальцев стоп .
Можно ли предварительно по столь скудному описанию думать , что это действительно - ботриомикома - пиогенная гранулема ? Или искать др. диагноз - например : истинный ботриомикоз , или др. вид мицетомы , или что ещё ???
На следущий приём пациентка должна принести все сохранившиеся у неё '' бумажки'' , но если начинать с чистого листа , то в плане какого диагноза двигаться и как ?
Какие исследования нужно провести повторно и дополнительно ?
Будет ли информативен посев и микроскопия из '' чистой послеоперационной ранны ''?
Есть ли смысл отменить теперешнюю тактику ведения - хирургич. иссечения и подождать развития болезни ?
Dr.Anisimova
10.01.2011, 02:01
- фото или хоть какие-либо заключения возможно выложить? хотя бы фото сюда как есть сейчас, чтобы соориентироваться, пригласим хирургов
- только предположения по описанию здесь все-равно особого смысла не имеют, уже итак много пройдено очно, поэтому хотя бы фото как есть
На следущий приём пациентка должна принести все сохранившиеся у неё '' бумажки'' ,
- начать можно с этого+фото
nastassia
10.01.2011, 20:36
гистология хоть проводилась? что видят?
почитайте на всякий случай вот [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
nastassia
12.01.2011, 18:50
[INDENT]Со слов - полгода назад , а также раннее обследовалась на ВИЧ результат - негативный , но документа нет , пересдать - категорически не хочет .
вызывает сомнения. в смысле, лично я, пока что-то своими глазами (в том числе и анализы) не увижу, никому не верю, особенно отрицательным анализам на вич.
вы почитали ту ссылку, которую я вам сбросила?
nastassia
12.01.2011, 18:54
сейчас открыла фото. появились вопросы
1. без анализа на вич не обойтись
2. эта язва как давно, откуда взялась? пиогенной гранулемы на фото я не вижу
LoveDerma
12.01.2011, 19:00
Конечно , прочитала и не только её - вспомнился '' паук'' по Фицпатрику - когда читаешь о редких диагнозах , не думаешь , что попадётся такой пациент. Заставить сдать на ВИЧ не имеем права .
LoveDerma
12.01.2011, 19:07
Язва / ей около полугода / появилась вследствии удаления '' ботриомиком'' - криодеструкцией , а потом - иссечением с электрокоагуляцией / каждые 2 нед./ , хирург иссекает '' патологические гранулляции '' , отправляет на гистологию и электрокоагулирует поверхность язвы . Такая же язва по глубине и размерам была раннее на др. стопе - тыл 1 пальца , но со временем зажила и процесс начался на этой стопе с образования '' вишневых опухолей''' которые кровоточили при травме . Для удаления некоторых элементов которые были раннее на пальцах стоп было достаточно просто криодеструкции ...
nastassia
12.01.2011, 19:43
как с наркотиками дела? в ее наблюдаете в стационаре, или амбулаторно??
я бы на вашем месте (и месте хирургов) пхо не делала бы без анализа... гистологам, которые смотрели стекла доверяете?
то, что на фото не тянет на пиогенную гранулему, имхо. давайте подождем хирургов?
LoveDerma
12.01.2011, 19:59
Больная лечится у хирурга '' по знакомству'' , не по месту жительства . Наблюдаем амбулаторно , от стационарного лечения отказывалась . Конечно, по фото на данный момент , нет пиогенной гранулемы - но все начинается из похожих образований , которые ''на глаз'' / я не видела / тянут именно на ''ботриомикому'', по заключениям многих дерматологов . Специалисты - патоморфологи - разные , и даже в столице , заключение ботриомикома - пиогранулема . Реккомендации по лечению : криодеструкция , электрокоагуляция, иссечение - вот и хирург иссекает . При нарастании патологических грануляций - субфебрилитет - получает антибиотики. Ещё при пальпации края язвы - плотные , если это важно ; разрастание грануляций - с периферии .
andreymaltsev
12.01.2011, 21:51
Язва / ей около полугода / появилась вследствии удаления '' ботриомиком'' - криодеструкцией , а потом - иссечением с электрокоагуляцией / каждые 2 нед./ , хирург иссекает ''
То, что сейчас видно на фото на пиогенную гранулему не тянет. ИМХО, (как и пишет топикстатер) вполне похоже на инфицированную рану после тщаетельного удаления кожи хирургом.
LoveDerma
12.01.2011, 22:01
Пока договорились подождать - не иссекать , не коагулировать . Местно - обрабатывает раствором мирамистина и кремом '' аргосульфан'' - под повязку . Пойдёт ? Есть ли смысл в назначении системного антибиотика ? Назначили препарат железа .
nastassia
13.01.2011, 12:26
перебиопсировать ее у вас есть возможность?
LoveDerma
14.01.2011, 00:34
перебиопсировать ее у вас есть возможность? Есть . Хотя смысла в биопсии нет - видят одно и тоже , из разных локализаций и разные гистологи . Фактически есть ятрогенная язва , выбранна выжидающая тактика . Будем просить результат антител к ВИЧ . Что можно ещё заподозрить , кроме бациллярного ангиоматоза , в плане диф. диагноза ?
nastassia
14.01.2011, 00:44
мне думается о саркоме или карциноме (squamous cell) в первую очередь.
off про гистологов. может быть вам повезло, и у вас все гистологи супер-профи в коже, но, например, в москве я контактировала с очень многими гистологами, в итоге на весь мегаполис я лично знаю только 2х, которые разбираются в дерматологических заболеваниях
LoveDerma
14.01.2011, 00:55
Спасибо за ЛС . По описанию хирурга , который ведёт её более 4 лет , образования по типу ''ботриомиком '' появлялись на разных пальцах стоп и кисти , и некоторые из них реагировали на крио , а некоторые - нет приходилось иссекать , точно такая же язва была на тыле др. стопы более 2 лет , но зажила . Сейчас проблема в '' патологических гипергрануляциях'' , поэтому и хирург при иссечении отправляет на гистологию , чтобы не пропустить онко . Гистология и с той предыдущей язвы с др. стопы была аналогичной . ''Ботриомикомы из анамнеза'' и теперишнее '' гипергрануляции '' болезненны .
Dr.Anisimova
14.01.2011, 20:18
- коллеги предлагают как вариант рассмотреть возможность патомимии все-таки+пластика дефекта, здесь более актуальна помощь хирургов, чем дерматологов, когда по фото основные изменения-язвенный дефект
- чья инициатива была "ходить по врачам" дальше ,именно по "терапевтическим" дерматологам, хирурги уже возможно не отправили бы-смысла нет с учетом уже имеющихся многочисленных заключений дерматологов+гистология+на данный момент наличие именно язвенного дефекта
- что было раньше, остается доверять гистологии, либо пересматривать стекла, но сейчас на фото язвенный дефект; есть ли краевые изменения недоброкачественные или нет-пока "на глаз" таких данных нет-стается наблюдение, по показаниям/сомнениям повторно гистология, вопрос о пластике с хирургами и не забыть при "хронически" существующих язвенных дефектах в "удобных местах" о патомимии(пациенты "любят" дерматологов)
LoveDerma
14.01.2011, 22:53
Спасибо . Рассмотрим и патомимию . На консультацию пациентка пришла не по своей инициативе , а по инициативе хирурга - его интересует второе мнение , др. взгляд , но я пока этот '' кубик -рубик'' сложить не могу . Обычно у хроников стопы документов , причём якобы она консультированна в институте Шалимова , на кафедрах у дерматологов и т. д. и всё где- то потерялось ...
Dr.Anisimova
20.01.2011, 00:33
- вариант гангренозной пиодермии?(могут и цитостатики потребоваться, кортикостероиды для лечения)
LoveDerma
27.01.2011, 17:14
- вариант гангренозной пиодермии?(могут и цитостатики потребоваться, кортикостероиды для лечения) Накануне , консультировала пациенку с ревматоидным артритом и симметричными неединичными язвами голеней , которые длительно и упорно ведутся как трофические вследствии варикоза / с нормой на допплерографии / ... Это - я к слову о ГП . Непохоже - клинически у ''загадочной'' пациентки . С др. стороны : после множественных хирург. вмешательств - клинической ценности для диагностики по очагу нет , а гистологическое заключение для ГП - неспецифическое . Хирург пока отправил её на консультацию к комбустиологам для решения о проведении аутопластики .
LoveDerma
26.02.2011, 12:57
Провели аутопластику . Кожа прижилась . Но , локально - в зоне трансплантации / до того язвы / '' выросла'' группа лентикулярных папул , возвышающихся над уровнем кожи - округлые розовые / на фоне розовой прижившейся кожи / , плотные и болезненные при пальпации. Хирург их называет '' патологические грануляции '' . Хирург предложил вновь провести электрокоагуляцию . Пациентка отказалась . Вообщем - порочный круг .
nastassia
26.02.2011, 13:23
фото есть?
вич сделали?
LoveDerma
26.02.2011, 15:27
фото есть? К сожалению , нет .
вич сделали? Отказалась - больше не настаивали .
nastassia
27.02.2011, 11:01
К сожалению , нет . жаль. без фото беспредметный разговор получается Отказалась - больше не настаивали . а не настаивать, а убедить пробовали?
Dr.Anisimova
28.02.2011, 16:19
плотные и болезненные при пальпации. Хирург их называет '' патологические грануляции '' . Хирург предложил вновь провести электрокоагуляцию . Пациентка отказалась . Вообщем - порочный круг .
- необходимо разобраться с гистологией, "патологические грануляции" явно не может быть окончательным диагнозом-здесь хирург один может уже и не разобраться, хороший патоморфолог бы глянул эти "грануляции", потому что далеко не все патоморфологи разбираются в кожных, так как уже гистология проводилась не раз, если и делать биопсию, то целенаправленно нести стекла к специалисту "с отзывами", лучше до "коагуляции", либо, если в дальнейшем будет рост-предупредить пациентку ориентироваться на прогресс
nastassia
14.05.2011, 09:21
как ваша пациентка поживает? есть новости?
nastassia
24.05.2011, 10:08
up // удовлетворите любопытство, плиз:)
LoveDerma
28.05.2011, 11:12
Я её больше не видела . Мне тоже интересно . Если будут любые новости - сообщу .