Просмотр полной версии : Увеит

Уважаемые доктора! Я не ошиблась темой. По вопросам офтальмологии у нас вопрос в общем решен. нуждаемся в консультации педиатров, возможно ревматологов.
Моя дочь, 7 лет, привита по возрасту до 4,5 лет. В 4,5 года после перенесенных двух отитов в течение месяца (при первом отите лечились стационарно парацентез плюс внутривенно антибиотики, во втором (у другого врача) амбулаторно без антибиотиков) - иридоциклит правого глаза. лечились в стационаре получали кортикостероиды местные инъекции, физиопроцедуры, вобщем все по протоколу. Прошли обследования все тоже по протоколу. Получили иммунограмму - местный иммунолог назначил рибомунил - рецидив иридоциклита. После этого практически каждый месяц после снятия обострения опять рецидив.
Последние два года наблюдаемся у уважаемого доктора-офтальмолога, который взялся за нас и кропотливо ведет дочь. За это время выявили периферический увеит еще и левого глаза. Последнее обострение было после перенесенного гриппа в марте месяце. Обострение было самое сильное в обоих глазах затронут зрительный нерв. сейчас постоянно на дексаметазоне по две капли в оба глаза каждый день.
наблюдались у ревматологов - но со своей стороны они не увидели патологии.
Инфекции сдавали - кроме хламидии пневмонии, которую вылечили и антител к краснухе (ребенок привит и официально не болел краснухой) ничего не нашли. В процессе обследования в 6 лет были обнаружены острицы, которые тоже пролечили вормилом 7 дней, подозревая токсакароз, хотя анализы на токсакароз были отрицательными (перед болезнью у родственников появился щенок и предполагалась связь с токсакарозом).
наблюдаемся у иммунолога в институте глазных болезней. Иммунолог ставит аутоиммунный увеит. Назначения не решусь выкладывать на вашем сайте т.к. это гомеопатические средства, растительные добавки (шрот расторопши, кунжутное масло), рыбий жир. Был курс амиксина и циклоферона. Медотвод от прививок.
Интерлейкин - норма
HLA 27-норма
антитела к нативному и денатурированному ДНК первые 1,5 года были норма, потом положительный результат.
Сейчас сдали биохимические исследования - все норма.
аутоиммунный скрининг
антитела к ядерным антигенам клеток - результат-положительно, референтные интервалы - отрицательно.
антитела к цитоплазматическим антигенам клеток- отрицательно.
Вопросы:
1) к какому специалисту можно обратится за ведением ребенка. наш доктор - офтальмолог, но насколько я понимаю чисто офтальмологического ведения (если я правильно выразилась) ребенку не достаточно?
2) Отличается ли особенности лечения, например, ОРВИ, для моей дочери от общепринятых, в связи с тем, что, например, последнее заболевания привело к такому серьезному обострению?
Заранее благодарю за внимание. очень нуждаемся в вашей квалифицированной помощи. К сожалению, знакомые нам педиатры практически не имеют информации по увеитам и особенностям детей с таким заболеванием.

Уважаемые доктора!
Понимаю, что ответы на вопросы это ваша добрая воля и отношусь к этому с уважением и благодарностью.
Может я задала некорректно вопрос, может не в той ветке спрашиваю, может нет информации по этому вопросу? Будьте добры, ответьте, пожалуйста.
Наш офтальмолог сказал, что результаты последнего иммунологического скриннинга, позволяют говорить о проведении курса плазмофереза в случае нового обострения увеита.
Насколько я понимаю, перед подобной процедурой нам необходима консультация педиатра или какого-то другого специалиста? Может еще какие-то анализы?
Предыдущие вопросы тоже не потеряли своей актуальности.
Спасибо за внимание

В тему приглашены профильные специалисты. Ожидайте.
Ваш врач - все же офтальмолог. Иммунолога такого надо гнать метлой, а не офтальмологу на его заключения ориентироваться.

Можно попросить Вас выложить результаты анализов маркеров аутоиммунного процесса полностью в динамике с датами, в т.ч. - как они сопоставлялись с течением заболевания. И биохимию так же выложите полностью со значениями.
И еще вопрос - кроме поражения глаз ребенка никогда ничего больше не беспокоило (ОРВИ оставим в стороне). Например - кожные проявления непонятной природы? Анализы мочи сдавали? Артериальное давление как себя ведет?

Спасибо за внимание!
Педиатры говорят - здоровый ребенок. Она подвижная, активная, общительная. Обострения не связаны с болью, в первый и последующие разы замечала я (покраснение глаза, зрачок не расширяется ).Первый случай иридоциклита октябрь 2008.
Единственный непонятный случай был на втором году заболевания, после травмы (упала с самоката) опухло одно колено. Консультировались у ортопедов, сделали ренген, один назначил МРТ, другой бакпосевы горла и носа и категорически отрицал МРТ, ставили синовит левого коленного сустава (постртравматический?), болей не было, ограничений движения не было, ножку не "берегла". МРТ не делали, бакпосевы ничего не выявили. Ревматолог назначил наблюдение, что мы и сделали. Стыдно говорить, но мазали коленку мазью Вишневского и дегтярной мазью (посоветовал кто-то из травматологов), но опухоль сошла и больше не возвращалась. Длилось это состояние месяца 3-4. Олигоартрит не ставили даже под вопросом.
При обследовании у кардиоревматолога - дополнительная хорда,проллапс метрального клапан 1 степени, остальное норма
Что вызывало у всех удивление, так это высокие титры антител к краснухе.
в 2008 году IgG - 4,2 (положительный результат более 1,1)
Ig-авидность - 88 (отсутствие первичной инфекции со сроком до 4 месяцев).
в 2011 году
anti-Rubella IgG - 45,3 МЕ (положительный результат от 10,0)
Иммуномаркеры не могу выложить по соответствию с рецидивами. Фактически до того, как не перешли на ежедневные капли дексаметазона - рецидивы были каждый месяц (через неделю после отмены кортикостероидов, нестероидные (униклофен) не предотвращали рецидивов. Предпоследний рецидив был в прошлом сентябре после попытки сойти со стероидов. А последний в марте этого года, после гриппа на одной капле в день.
Вот динамика иммуномаркеров (ревмопробы все отрицательные)
31.03.2009
Антитела к нативной ДНК - ОЩ крит. 0, 361, ОЩ.анал. 0,212 Результат - отриц.
22.04.2009
Антитела к нативной ДНК - ОЩ крит. 0, 305, ОЩ.анал. 0,322 Результат - сл.положит.
антитела к денатурированной ДНК- - ОЩ крит. 0, 237, ОЩ.анал. 0, 169 Результат - отрицательный.
10.09.2009
Интерлейкин -2 - 18,1 пг/мл (норма 5-25)
Антитела к натив.ДНК - 2,4 Ед/мл (более 1,1- положит.)
Антитела к денатурир. ДНк - 5,0Ед/мл (более 1,1- положит.)

наибольший перерыв без рецидивов и без кортикостеродов было почти 3 месяца на первом году заболевания после лечения у паразитолога, который кроме вормила и креона назначил курс циклоферона внутрь. потом циклоферон назначал и иммунолог ( в2010 году внутримышечно по схеме, но мы уже были на каплях, так что об эффекте сказать трудно, но обострения не было).
Каждый год (1-2 раза в год) сдаем у иммунолога анализы (иммунологическое обследование), которое направлено нвыявление таких показателей как т-лимфоциты, иммунорегуляторный индекс. Когда будет возможность выложу (надо отсканировать). Но при улучшении этих показателей, все равно были обострения.
Мочу давно сдавали год назад. все в норме

Артериальное давление не измеряли. Как-то не было жалоб никаких.
Вот биохимия
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Это все исследования? Вы не ответили на вопрос были ли какие-то изменения со стороны почек и измеряли ли ребенку артериальное давление. Как ведет себя общий анализ крови, исследовался ли количественный СРБ?
По поводу краснухи - нормальный поствакцинальный иммунитет.
Маловато для полноценной диагностики. К сожалению, большое количество т.н. аутоиммунных процессов протекает с развитием увеита.
Необходимо дообследование, как минимум дополнителтные маркеры, как минимум перинуклеарные и цитоплазматические антинейтрофильные антитела (P-ANCA и С-ANCA), возможно, что-то еще. Нужно подумать. К сожалению, с детскими ревматологами у нас действительно проблема.
Да, и еще: иммунологические исследования в данном случае не показательны и Вашему ребенку категорически противопоказаны любые т.н. "иммуномодулирующие" препараты, а тем более циклоферон! Если иммунолог этого не знает - бегите от него подальше.
Кортикостероиды ни в коем случае не отменять.

Спасибо!
Это все исследования? Вы не ответили на вопрос были ли какие-то изменения со стороны почек и измеряли ли ребенку артериальное давление.

Сдавали торч-инфекции. там только краснуха. Думаю, так обращали внимание на ее повышение, потому что при каких-то формах артрита наблюдаются повышенные антитела к этому вирусу. Это мои непрофессиональные догадки.
Давление измеряли года два назад (смотрели реакцию на капли Мезатон) было в норме. Больше не измеряли. Со стороны почек - ни жалоб, ни клинических проявлений никогда не было. Общий анализ мочи в норме.

Как ведет себя общий анализ крови, исследовался ли количественный СРБ?
Общий анализ крови -норма. правда, последний раз сдавали где-то полгода назад.
СРБ, ревматоидный фактор, антистрептолизин сдавали в 2008 и в 2009 годах все было отрицательно. Есть ли необходимость повторять?

Перинуклеарные и цитоплазматические антинейтрофильные антитела (P-ANCA и С-ANCA). Простите безграмотность, а это не те результаты, которые выложены в 1 и прикреплены в 5 сообщении?
Кортикостероиды самостоятельно не перестаем капать, только по рекомендации доктора. Сейчас переходим с дексаметазона на флуорметанол (Flarex), как снижение. Боюсь пропустить что-то. Как долго может пройти между увеитом и проявлением системного заболевания? Увеит уже почти 3 года.
Уважаемый Алексей Аркадьевич! мы с Вами соотечественники))), Вы не подскажете где искать иммунолога, ревматолога? мы все равно ездим на консультации в другой город, так что география не помеха.
Спасибо за внимание!

Давление измеряли года два назад (смотрели реакцию на капли Мезатон) было в норме. Больше не измеряли. Со стороны почек - ни жалоб, ни клинических проявлений никогда не было. Общий анализ мочи в норме.

Давление необходимо контролировать регулярно, рекомендую повторить ОАМ

СРБ, ревматоидный фактор, антистрептолизин сдавали в 2008 и в 2009 годах все было отрицательно. Есть ли необходимость повторять?

Тоже не мешало бы повторить. Все не нужно - только количественный СРБ

Перинуклеарные и цитоплазматические антинейтрофильные антитела (P-ANCA и С-ANCA). Простите безграмотность, а это не те результаты, которые выложены в 1 и прикреплены в 5 сообщении?

Нет. Кроме этого есть еще несколько маркеров, которые возможно необходимо исследовать. Но я сейчас не готов конкретно их рекомендовать.

Уважаемый Алексей Аркадьевич! мы с Вами соотечественники))), Вы не подскажете где искать иммунолога, ревматолога? мы все равно ездим на консультации в другой город, так что география не помеха.
Спасибо за внимание!

К сожалению, я сам вынужден пациентов направлять на консультацию ко взрослым ревматологам. Но они берутся за детей, минимум с 13 - 14 лет. С детскими ревматологами, я уже писал - у нас проблема. Иммунолог вам не нужен. Возможно коллеги из России что-нибудь посоветуют.
Если не секрет, где Вы наблюдаетесь у офтальмолога? С офтальмологами ситуация получше.

Офтальмолога нашли с третьей-четвертой попытки. К сожалению, специалисты в этой области, насколько я поняла, не очень "любят" заниматься увеитами ( Наш доктор (дай Бог ему здоровья!!!), которому мы очень благодарны и признательны, - проф.Панченко Н.В. -Харьковская областная больница.

Я постараюсь через неделю проконсультироваться у киевских коллег-офтальмологов. Может что-то еще подскажут. Поищите пока, где можно в Харькове сдать широкий спектр маркеров аутоиммунного процесса.

Если не сложно, не могли бы Вы объяснить, на что направлены эти маркеры. Насколько я поняла, большинство маркеров неспецифичны, просто указывают, что есть аутоиммуный процесс. Эти могут указать на специфику процесса или на его нозологию?

Есть комплекс клеточных антигенов, выработка антител к которым специфична для того или иного заболевания. Комплекс ядерных и цитоплазматических антгенов, а так же антиядерные антитела - это скрининговые тесты, для уточнения необходимы дополнительные маркеры. Например, ANCA - характерны для определенных васкулитов, есть еще много других маркеров. Однако, к сожалению, они в самом деле, зачастую, не всегда специфичны, и имеется достаточное количество заболеваний, не имеющих специфических маркеров.
Принципы лечения всех этих заболеваний более-менее схожи. Вопрос только в интенсивности терапии.

Не знаю, как можно обратится к LupusDoc. Видела, его вчерашнюю консультацию в этом разделе.
Уважаемый LupusDoc, будьте добры, не могли бы Вы прокомментировать нашу историю! очень нужна консультация хорошего ревматолога.

Уважаемый Алексей Аркадьевич! Простите за беспокойство, у Вас была возможность пообщаться с офтальмологами? Может быть есть какие-то новости?
Не знаю стоит ли ехать к иммунологу, у нас истекает срок медотвода от прививок, а медотвод давал именно этот специалист. Насколько я понимаю, в нашем случае медотвод оправдан.
И еще раз хотелось бы уточнить, существуют ли особенности в лечении такого ребенка от банальных ОРВИ, кишечных инфекции и т.п. или вполне достаточно общих принципов.
Все еще надеюсь, что к моей теме проявят внимание ревматологи.
Заранее благодарна.

Уважаемый Алексей Аркадьевич! Простите за беспокойство, у Вас была возможность пообщаться с офтальмологами? Может быть есть какие-то новости?

К сожалению коллега, которому я целиком доверяю в отпуске. Надеюсь скоро появится.

Не знаю стоит ли ехать к иммунологу, у нас истекает срок медотвода от прививок, а медотвод давал именно этот специалист. Насколько я понимаю, в нашем случае медотвод оправдан.

Ехать можно, лечиться - нет :)

И еще раз хотелось бы уточнить, существуют ли особенности в лечении такого ребенка от банальных ОРВИ, кишечных инфекции и т.п. или вполне достаточно общих принципов.


Стандартное ведение (как в ЧаВо), просто требуется более пристальное внимание к проявлениям основного заболевания, своевременная коррекция терапии, если вдруг на фоне ОРВИ наступит обострение.
Ревматологов ждем.

Уважаемый LupusDoc, будьте добры, не могли бы Вы прокомментировать нашу историю! очень нужна консультация хорошего ревматолога.
К сожалению, от меня вряд ли будет много пользы в описываемой ситуации...

Две наиболее вероятных ситуации, которые можно предположить из описания и приведенных анализов - а) идиопатический увеит и б) увеит при ЮИА, развившийся до дебюта суставных проявлений.
Вариант б) представляется менее вероятным, т.к. прошло довольно много времени от дебюта увеита а суставных проявлений вроде бы не обнаружено... Но все же без очного осмотра и оценки суставов я бы не исключал такой вариант, есть вероятность, что описанный Вами "синовит" на деле был проявлением ЮИА.
Вариантов провести лабораторную дифдиагностику причин увеита я не предложить не могу - нужно клиническое наблюдение.
Приведенные анализы, к сожалению, полностью адекватными назвать нельзя, но, по-видимому, имеются антинуклеарные антитела. Антитела к ДНК исследованы невалидными методиками и я бы их во внимание не принимал.
Для полноты иммунологического исследования хотелось бы видеть следующий перечень анализов:
- антинуклеарные антитела с указанием метода - предпочтительно иммунофлуоресцентным методом;
- антинуклеарный спектр (иммуноблотинг или количественный ИФА);
- ревматоидный фактор количественным методом;
- высокочувствительный с-реактивный белок;
- антитела к циклическим цитруллинированным пептидам;
- комплемент - С3, С4, СН50 + С1q

Хотя я не могу утверждать, что получение тех или иных результатов кардинально изменит тактику и будет иметь высокую предсказательную ценность. Нужен хороший очный доктор...

В целом, ситуация с длительно существующим увеитом у ребенка требует изменения терапевтической тактики на более агрессивную и переход от локальной ГКС-терапии к системной иммуносупрессии или биологической терапии.

Является ли данная ситуация противопоказанием к вакцинации - несколько спорный вопрос. Думаю, что следует избегать вакцинации любыми живыми вакцинами, в отношении инактивированных вакцин нет убедительных данных.

Спасибо, Уважаемые Доктора!
Спасибо за список анализов. Не хочется делать "пальцем в небо" ненужные анализы, дочка как любой ребенок болезненно переживает эту процедуру. Осталось только найти лабораторию, в которой можно это все сделать.
По поводу очного врача. Не могли бы Вы поделится контактами, может порекомендовать коллег?
Не могли бы высказать свое мнение по поводу плазмафереза? Насколько он может быть эффективен и безопасен для ребенка?
Еще раз огромное спасибо за ваше внимание и знания!!!

Не могли бы высказать свое мнение по поводу плазмафереза? Насколько он может быть эффективен и безопасен для ребенка?
С плазмаферезом все обстоит довольно непросто... С одной стороны, можно утверждать, что клинических испытаний плазмафереза при увеитах у детей практически нет и оценить эффективность и безопасность не представляется возможным. Есть исследования плазмафереза у взрослых пациентов, по большей части неконтролируемые, в тех немногочисленных клинических испытаниях, которые проводились, эффективность плазмафереза для популяции в целом продемонстрирована не была.
С другой стороны, имеются множественные клинические наблюдения в которых плазмаферез у отдельных пациентов давал существенные улучшения. Поэтому мое отношение к плазмаферезу можно сформулировать как "хотя эта методика, в целом, не эффективна в общей популяции пациентов, она может давать эффект у отдельных пациентов и заслуживает рассмотрения как возможный метод лечения". Предсказать кому именно плазмаферез будет наиболее эффективен пока не получается. Наилучшую предсказательную ценность имеют иммунологические маркеры - чем более высокие титры аутоантител и иммунных комплексов у пациента, тем выше вероятность обнаружить эффект от плазмафереза.
Есть и третья сторона медали - это методика выполнения плазмафереза. Существуют ньюансы методов разделения - центрифужный или мембранный, объемов удаления плазмы, способов замещения удаленной плазмы, числа и периодичности процедур и т.д. Советовал бы всячески избегать устаревших центрифужных высокообъемных плазмаферезов.

В руководствах по детской ревматологии плазмаферез указывается как один из возможных методов лечения рефрактерных увеитов у детей. Если Ваш врач обладает достаточным опытом использования плазмафереза и знает ньюансы используемой методики, то имеет смысл рассматривать такой метод лечения.