Просмотр полной версии : Коллеги, что Вам это напоминает?

Коллеги, помогите советом.
Может быть, видели похожую картину, похожие элементы....
Я консультировал пациента в стационаре, не имею под рукой истории болезни (но может быть, лечащие врачи подключатся, дополнят).

Пациент ок. 65 лет с сахарным диабетом 2 типа с ОНМК в анамнезе (но с хорошим восстановлением). Состояние ухудшилось около полугода назад.
В настоящее время находится в кардиологическом отделении, имеет сердечную недостаточность с фракцией выброса 20-29% (с асцитом, но без периферических отеков), по МСКТ - атеросклероз артерий нижних конечностей, но умеренно выраженный.
Около 2 мес назад был эпизод, похожий на острую критическую ишемию
конечности (артериальная эмболия), разрешившийся без оперативного вмешательства (если я правильно помню).
Далее развились некротические поражения на обеих ногах (в осн.голени, меньше - стопы, колени; 1 элемент даже на передней брюшной стенке), привожу фото.
Еще при осмотре обращает на себя внимание атрофия мышц левого бедра и голени (и контрактура коленного сустава).

Вот фото.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

НА голенях - признаки инфицирования (по краям некрозов кое-где фибринозно-гнойное отделяемое, запах), причем кое-где под некрозами уже сформировались грануляции (и некроз отторгается)

Однозначно могу сказать, что на классические некрозы кожи на фоне атеросклероза и диабета (нейро-ишемическая форма синдрома диабетической стопы) это не похоже:
- Для СДС более характерно поражение стоп (пальцы, пятки), голени без акральных некрозов стоп - редко
- Причудливая форма (включая кольцевидную, подковообразную)
- Элементы на коленях - вообще такие при СДС не встречаются (при ближайшем рассмотрении это распространенные везикулы с геморрагическим содержимым, в центре - формирующиеся зоны некроза). У меня ощущение, что это - начальная стадия, а на голенях - более далеко зашедшая.

Может быть, Вы такое встречали?
Мои мысли - либо какой-то васкулит с некрозами кожи, либо некротизирующая бактериальная инфекция (но для нее тоже вроде бы характерны "солидные" зоны поражения, а не кольца и прочие причудливые формы).


Лечение самих некрозов кожи уже проводится (антибиотики, специальные перевязочные материалы, удаление некрозов по мере их отторжения и др.), но важно все-таки понять причину и поставить правильный диагноз...
Но не хочу сбивать Вас с мысли... Возможно, что-то еще...

пиодерма гангренозум, я думаю. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Еще одно дополнение к анамнезу (вчера не показалось мне существенным) :ah:

Этот больной ранее наблюдался у меня амбулаторно в кабинете "Диабетическая стопа" с язвами голеней (ранее один эпизод был излечен, потом около 1-1.5 года назад возникли рецидивы).
Но тогда это были множественные некрупные (до 1 см) вялотекущие язвочки, с дном покрытым фибрином, лечение которых осложнялось выраженной экземой кожи голеней вокруг. Поэтому тянулось это все долго (по нескольку месяцев), одни язвы заживали, но на экзематозной коже появлялись новые.
Но к зиме 2010-2011 г экзема была ликвидирована активным применением глюкокортикоидных мазей (целестодерм 2 раза в день - в течение нескольких недель), после чего язвы зажили полностью. Несколько месяцев он был без язв, и летом 2011 возникли некрозы кожи, уже сильно отличающиеся по виду и площади от того, что было ранее.

Вполне разумной представляется связь между тем, что было раньше, и нынешними проблемами. Ранее имел место иммунно-патологический процесс в коже (экзема), сейчас - он тоже не исключен.

Ну вот теперь и я нашла , что мне это напоминает - уже после первой публикации я перерыла все шкафы в поисках ссылки .. Олег , а вы помните , когда нам впервые показали такую картинку ?

Прикрепляю картинку

Галина Афанасьевна, а какой диагноз? гангрена-то это уже исход

Это изображение было в числе обучающих слайдов в сборнике презентаций от Хекста по даонилу и было в разделе кожные поражения при диабете - не в разделе диабетическая стопа .. Я жду реакции Олега , потому как эти обучающие материалы могут быть и у него ..

У нас в клинике похожий случай был, сделали гистологическое исследование, результатом вышел "Геморрагический васкулит". Не типично, может гистологи ошиблись. На фото на коленях видна пурпура.

Рожистое воспаление , гангренозная форма.