Просмотр полной версии : Остеоартроз коленного сустава - genu valgum

Уважаемые коллеги, большая просьба дать совет по менеджменту проблемы, поскольку доступа к очной квалифицированной консультации ортопеда в настоящий момент у пациентки нет.

Пациентка 69 лет, рост 165 см, вес 90 кг. Пенсионерка, образ жизни довольно активный, однако активность в последнее время ограничивается болями в суставе.

Собственно проблема: боли в левом коленном суставе, в основном в задненаружной части. Усиливаются при ходьбе, особенно при сгибании колена. Наиболее болезненны первые несколько шагов после отдыха, даже кратковременного. В покое боли проходят. Симптомы беспокоят в течение нескольких лет, последние 8-10 месяцев прогрессируют особенно быстро. Последние 2-3 месяца ходьба на расстояние более 50 метров возможна только с тростью.

В 15-летнем возрасте множественные переломы левой бедренной кости и костей голени. Проводилось оперативное лечение детали которого неизвестны. Из сопутствующих проблем - умеренно повышенное артериальное давление, контролируется диетой. Не принимает никаких лекарств.

При осмотре выраженная вальгусная деформация левого коленного сустава и немного левого голеностопа, рубцы после перенесенных операций, умеренная атрофия мышц. При ходьбе хромает, стопа повернута кнаружи на 45 градусов. Видимых и пальпируемых отеков нет. Пальпация связок, сухожилий и суставной линии безболезненна за исключением умеренной болезненности заднелатеральной части сустава. Сустав сгибается до 90 градусов, далее резкая боль.

Кровь: СОЭ, С-реактивный белок, Ревматоидный фактор - в норме.

Рентген:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

МРТ: пока есть только описание, завтра постараюсь запостить снимки:

На сериях МР-томограмм, взвешенных по Т1, Т2 и протонной плотности в сагиттальной и корональной плоскостях, определяется субхондральный склероз суставных поверхностей надколенника, бедренной и большеберцовой костей визуализируются разной величины остеофиты. Суставной хрящ мыщелков бедренной и большеберцовой костей неоднородной структуры, неравномерно истончен, целостность его сохранена.
Высота латерального мениска снижена, задний рог мениска не дифференцируется (вероятнее всего расположен вне суставной поверхности костей.) Отмечается расширение латеральной капсулы сустава вследствие внутрикапсульного скопления неоднородной массы (жировой клетчатки и капсулированных кальцинатов)
В теле и заднем роге медиального мениска определяются линейные участки повышения интенсивности МР-сигнала на Т1 и Т2 ВИ, не достигающие внутрисуставного пространства - дегенеративные изменения.
Задняя крестообразная, большеберцовая коллатеральная связки прослеживаются отчетливо на всем протяжении, нарушения их целостности не определяется. В полости сустава и супрапателлярной сумке визуализируется большое количество синовиальной жидкости. В подколенной ямке имеется жидкостное образование размерами 18х38мм с четкими ровными контурами, гомогенной структуры. Мышечные структуры без особенностей. Соотношение костей в суставе на момент исследования не нарушено.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина остеоартроза левого коленного сустава, разрыва заднего рога наружного мениска. МР-признаки дегенеративно-дистрофических изменений заднего рога медиального мениска. Хроническое повреждение наружной коллатеральной связки с дистрофическими изменениями суставной капсулы. Синовит. Киста Бейкера.

Вопросы:

1. Показана ли замена коленного сустава? Если да, то каких следует ждать результатов?
2. Показана ли артроскопия? Если да, то насколько вероятно улучшение симптомов?
3. Показан ли артроцентез? Если да, то с введением стероидов или без? Возможно ли уменьшение болей?

Спасибо

1. Показана ли замена коленного сустава? Если да, то каких следует ждать результатов?

Показана. Ждать - конечно, существенного улучшения.
Все остальное - способы временно отвлечь пациента.

К сожжалению, в связи с отсутствием негатоскопа или подходящих размеров монитора, сделать более качественные фотокопии МРТ-снимков не получилось
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

МРТ тут было совершенно лишним. Показано эндопротезирование коленного сустава. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

МРТ тут было совершенно лишним. Показано эндопротезирование коленного сустава. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Дело в том что на настоящий момент пациентка не настроена на большую операцию. Нужна была дополнительная информация с целью оценить возможные бенефиты артроскопии или артроцентеза.

Дело в том что на настоящий момент пациентка не настроена на большую операцию. Нужна была дополнительная информация с целью оценить возможные бенефиты артроскопии или артроцентеза.

При отсутствии мехнических блокад артроскопия считается негайдланским действом, а артроцентез был предан анафеме еще лет 20 назад.
В общем бенефит на уровне плацебо.

возможные бенефиты артроскопии или артроцентеза.

Разрушенный хрящевой покров не восстановить. Этим проблема и определяется.

При отсутствии мехнических блокад артроскопия считается негайдланским действом, а артроцентез был предан анафеме еще лет 20 назад.
В общем бенефит на уровне плацебо.
То есть удаление фрагментов латерального мениска не может облегчить симптомы?

Про артроцентез вроде пишут:
A year 2004 meta-analysis of placebo/sham controlled trials found those receiving glucocorticoid injections for OA of the knee to be twice as likely as controls to have short term improvement [35]. A randomized, placebo-controlled trial of fluoroscopically guided glucocorticoid injection for osteoarthritis of the hip demonstrated benefits lasting up to three months in many cases [36].

И еще:
Repeated glucocorticoid injections over a period up to two years appear to be safe, and may provide more relief than saline injections. This was illustrated in a study that randomly assigned 68 patients with OA of the knees to receive triamcinolone (40 mg) or saline solution intra-articularly every 3 months and assessed joint space narrowing, pain and function over two years of study [38]. There were no significant differences in the rate of joint space narrowing, and no significant differences in the level of pain at the end of the study. However, when the pain scores were summed over the two-year period, the group that received saline had a nonsignificant trend toward less cumulative pain relief than those given steroids (0.32 versus 0.64, respectively). No joint infections and no acute "flares" of joint pain were noted in either group.

Наверное я не очень точно выразился. Анафеме был предан артроцентез с последующим лаважем. Введение кортикостероидов в принципе показало себя эффективным, просто у нас не очень часто введение дипроспана называют артроцентезом. Если пациент не настроен на операцию, можно попробовать одно-двукратно дипроспан.

Спасибо за помощь.
Если можно, еще один вопрос, возможно, не менее важный:

Где в Москве можно провести эндопротезирование коленного сустава иногороднему пациенту? Платно.

Требования к врачу/клинике следующие:

1. Большой опыт проведения подобных операций с относительно небольшим числом осложнений.
2. Ориентированность в первую очередь на интересы пациента.
3. Минимум бюрократических проволочек.

Где в Москве можно провести эндопротезирование коленного сустава иногороднему пациенту?
Да в принципе и по квоте проволочек немного - только в очереди ждать нужно.

Требования к врачу/клинике следующие:
1. Большой опыт проведения подобных операций с относительно небольшим числом осложнений.
2. Ориентированность в первую очередь на интересы пациента.
3. Минимум бюрократических проволочек.
Да много мест. За деньги везде немного бюрократии. Если говорить про Федеральные центры, то можно выделить
1) ЛРЦ [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
2) НМХЦ [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
3) ЦИТО [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
4) "Первый мед" [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

У каждого есть свой сайт с механизмом связи.
Сами выбирайте. Ориентированность на интересы пациента оценить можете только вы.