Просмотр полной версии : Подозрение на ревматоидный артрит

Нашей дочери не могут поставить точный диагноз. Подозрение на ревматоидный артрит. Подскажите, пожалуйста, насколько это вероятно, куда еще сходить и какие анализы сдать, чтобы подтвердить или опровергнуть этот диагноз.
Постараюсь описать ситуацию максимально четко. Очень коротко не получится.

Возраст: 2г.4мес., рост 85 см, вес 11,7 кг (пока болели - скинули вес). Болеем весной 1-2 раза ОРВИ в очень легкой форме. В возрасте 11 мес. была лакунарная ангина (все в один голос говорят, что такого не бывает, но при этом ставили именно этот диагноз). Вылечили цефазолином (10 дней). Все анализы, кардиограмма и т.д. после заболевания были в норме.

Заболели 9 сентября. Температура до 39, красноватое горло (других симптомов не было). Диагноз: ОРВИ.
Лечение: свечи виферон 5 дней, Тантум-верде в горло. При температуре Калпол, пару раз 1/4 таб. Диклофенак.
Температура периодически спадала, потом поднималась снова. Самочувствие то хуже, то лучше.

На 3-4-й день появилось покраснение на глазах, сначала небольшое, потом почти все белки покраснели. Диагноз: аденовирусный конъюнктивит. Лечили неделю: капли офтальмоферон + оцикловир + тобрекс
Через неделю на приеме окулист сказал, что вылечились.
Температура не нормализовалась, иногда небольшое покашливание.

Через 5-6 дней стали появляться красные пятна (крапивница). Сначала немного - вокруг живота, на запястьях и голеностопе, потом еще на спине, почти все кисти и стопы покрылись пятнами. Решили, что аллергия на Калпол. Стали давать Фенистил, пятна постепенно исчезли. Для понижения температуры ставили свечи Нурофен (5 дней). Стали давать арбидол.

В связи с длительной температурой - около недели - назначили Флемоклав.
После 3-х таблеток (1,5 дня) пятен стало резко больше (непосредственно после приема 3-й таблетки). Решили, что аллергия на препарат (у мамы ребенка есть аллергия на пенициллины). Опять Фенистил, пятна прошли.
В связи с аллергической реакцией заменили Флемоклав на Сумамед, пропили курс 3 дня. Улучшений ноль: не спадала окончательно температура (то ее нет, то есть 37-38-39).

Примерно на 8-й день болезни (17.09) ребенок стал жаловаться на боли в левой руке. Сначала подумали - отлежала во сне. Потом появились жалобы на боле в правой руке и в ногах. С 18.09 стала плохо ходить, все время жаловалась на боли в руках и ногах, утром вообще только на руках у взрослых перемещалась по квартире, жаловалась, что больно руку, когда мыли руки и т.д. Потом еще и на животик стала часто жаловаться, особенно после еды (может быть, метеоризм, может, что-то другое).

Все это время брызгали Тантум-верде, горло красноватое, покашливания не прекращались. У педиатра было подозрение на воспаление легких. При осмотре 17.09 врач посоветовала сдать кал на яйца глист! Вероятно, ничего оригинальнее не придумала.
Анализ крови (общий) 17.09 - результат (норма):
Эритроциты 4,34 (3,6-5,7)
Гемоглобин 113
Гематокрит 34,5 (31-40)
Средний объем эритроцитов 79,4 (73-101)
Среднее содержание гемоглобина 26 (23-31)
Средняя концентрация гемоглобина 327 (260-340)
Индекс анизоцитоза эритроцитов 14,9 (9-15)
Тромбоциты 534(150-420)
Средний объем тромбоцитов 7,94 (8-12)
Индекс распределение тромбоцитов 16,6 (8-20)
тромбокрит 0,424 (0,15-0,4)
Лейкоциты 13,7 (6-17)
Нейтрофилы 59,6 % (30-50%); 8,17(1,5-8,5)
Лимфоциты 31,2% (19-60%); 4,27 (4-10,5)
Моноциты 5,03% (2-7%); 0,689 (0,08-0,4)
Эозинофилы 3,47% (0,5-5) 0,475 (0,04-0,54)
Базофилы 0,709% (0-2%); 0,097 (0-0,065)
СОЭ по Вестергрену авто 54 (0-30)
сегментоядерный нейтрофилы 64 (32-58 %)
Палочкоядерные нейтрофилы 2% (0-3)
Лимфоциты 27% (19-60)
Моноциты 6% (2-7)
Эозинофилы 1 (0,5-5)

Анализ мочи: все в норме, кроме одного: обнаружены эритроциты в осадке мочи.

Т.к. дома вылечить не удалосьь в течение длительного времени, нас направили в стационар, причем в кардиологию (из-за того, что болели руки и ноги). Причем, два дня до этого температуры не было, а при поступлении в стационар опять поднялась. Поэтому нас направили в инфекционное отделение. На этаже, где лежат дети до 3-х лет, было одно свободное место, и то в коридоре, и его заняли накануне. Определили на этаж с детьми постарше.
С 19 по 21.09 были в стационаре. Лечение: ортофен + цефатоксим (уколы).
Делали рентген грудной клетки (из-за кашля) - все в порядке.
УЗИ сердца: все в порядке.
Кардиограмма: все в порядке.
Анализ мочи: все в порядке (эритроцитов нет, все остальное тоже в норме).
ОАК: результатов, к сожалению, на руках нет
Биохимия 21.09:
АЛТ 27 (0-35)
АСТ 26 (0-51)
Щелочная фосфатаза 169 (108-317)
Общий белок 67 (57-80)
Мочевина 3,0 (1,8-6,4)
Креатинин 35 (23-105)
Глюкоза 4,3 (3,3-5,6)
С-реактивный белок 21 (0-5)
Антистрептолизин-О 64 (0-150)
Врач меряла руку - левая больше правой в обхвате кисти на 0,5 см.
Боли в конечностях постепенно проходили (не окончательно).
По поводу боли в руках и ногах сказали не заморачиваться. Объяснение: из-за длительно не спадающей температуры было большое скопление жидкости в организме, отсюда и боли.

Написали отказ и ушли из стационара 21.09, т.к. к нашим симптомам добавился насморк и уже действительно выраженный кашель (лечили насморк следующие 10 дней дома - промывали аквалором, пару раз ночью капали сосудосуживающие, чтобы спала лучше).
Антибиотик доставили дома - итого 5 дней. Давали 10 дней Эреспал + первые дни после стационара свечи Нурофен (т.к. жаловалась на боли), потом сироп Нурофен. Несколько дней давали цитовир. В общем, все в кучу. Давали препараты типа Бифиформ Бэби.
Температура нормализовалась во время и после курса антибиотиков, кашель пропал.

ОАК 24.09:
Эритроциты 4,08 (3,6-5,7)
Гемоглобин 106
Гематокрит 32,2 (31-40)
Средний объем эритроцитов 79 (73-101)
Среднее содержание гемоглобина 25,9 (23-31)
Средняя концентрация гемоглобина 328 (260-340)
Индекс анизоцитоза эритроцитов 14,7 (9-15)
Тромбоциты 608 (150-420)
Средний объем тромбоцитов 7,62 (8-12)
Индекс распределение тромбоцитов 16,1 (8-20)
тромбокрит 0,463 (0,15-0,4)
Лейкоциты 10,8 (6-17)
Нейтрофилы 74,3 % (30-50%); 8,03 (1,5-8,5)
Лимфоциты 17,1% (19-60%); 1,85 (4-10,5)
Моноциты 6,66% (2-7%); 0,72 (0,08-0,4)
Эозинофилы 1,18% (0,5-5)
Базофилы 0,716% (0-2%); 0,077 (0-0,065)
СОЭ по Вестергрену авто 44 (0-30)
сегментоядерный нейтрофилы 61 (32-58 %)
Палочкоядерные нейтрофилы 1% (0-3)
Лимфоциты 27% (19-60)
Моноциты 9% (2-7)
Эозинофилы 2 (0,5-5)

ОАК 01.10:
Эритроциты 4,2 (3,6-5,7)
Гемоглобин 108
Гематокрит 33,2 (31-40)
Средний объем эритроцитов 79,1 (73-101)
Среднее содержание гемоглобина 25,8 (23-31)
Средняя концентрация гемоглобина 327 (260-340)
Индекс анизоцитоза эритроцитов 14,0 (9-15)
Тромбоциты 382(150-420)
Средний объем тромбоцитов 7,97 (8-12)
Индекс распределение тромбоцитов 16,3 (8-20)
тромбокрит 0,305 (0,15-0,4)
Лейкоциты 10 (6-17)
Нейтрофилы 57,3 % (30-50%); 5,74(1,5-8,5)
Лимфоциты 33,5% (19-60%); 3,35 (4-10,5)
Моноциты 7,44% (2-7%); 0,746 (0,08-0,4)
Эозинофилы 1,26% (0,5-5) 0,126 (0,04-0,54)
Базофилы 0,584% (0-2%); 0,059 (0-0,065)
СОЭ по Вестергрену авто 44 (0-30)
сегментоядерный нейтрофилы 60 (32-58 %)
Палочкоядерные нейтрофилы 2% (0-3)
Лимфоциты 28% (19-60)
Моноциты 9% (2-7)
Эозинофилы 1 (0,5-5)

Биохимия 04.10:
Общий белок 72 (60-85)
Глюкоза (4,09-3,05-6,1)
СРБ колич. 20,2 (0-5)
АСЛ-О 150 (0-200)

Ситуация на сегодня 07.10:
Ходили сегодня на консультацию к кардиологу. Ничего толком не сказал, отправил в другую больницу на консультацию. Рентген сказал делать бессмысленно, т.к. болей нет (видимо, периодические жалобы не считаются). При вопросе: чем будем лечить, что делать в стационаре? Ответил: будем давать диклофенак, сделаем еще раз кардиограмму и анализ крови, будем наблюдать. В этих условиях мы решили, что все перечисленное можно сделать и не проживая в стационаре.
Ребенок бегает, прыгает и т.д. Настроение и самочувствие как обычно. НО: периодически жалуется на боли в руках и ногах, продолжаются жалобы на живот (иногда). Облезает кожа на пальцах рук (не знаю, насколько это важно, но такого никогда раньше не было).
Плюс нас очень беспокоят плохие результаты анализов.
Нам все это время ставили диагноз ОРВИ. Теперь, когда ОРВИ нет - диагноза тоже нет.

Кроме всего перечисленного, ребенку периодически снятся кошмары, стала нервная и плаксивая. Из-за этого не всегда понятно, действительно больно где-то или просто жалуется, чтобы пожалели, на руках поносили.

В планах: идем в понедельник с утра к кардиологу, к которому нас отправили, а вечером - к рекомендованному педиатру на консультацию.

Повторю вопрос: насколько все указанное похоже на ревматоидный артрит или что-то другое? какие анализы нужны дополнительно?
Спасибо.

С уважением, Анна

Есть ли какие-то другие изменения в обл. суставов, кроме болей - опкраснеи, локальное повышение температуры, болезненность пр дотрагивании/ощупывании суставов? УЗИ/рентген суставов делались? Хирург/ортопед ребенка осматривал?

Ольга Владимировна, спасибо что откликнулись.
Сейчас иногда жалуется, что больно. Иногда больно при прикосновении (один раз в несколько дней), например, когда помогаем встать и берем за руку, когда моем руки и т.д. Во все остальное время никакой болезненности при дотрагивании нет.
Локального повышения температуры не было вообще.
Покраснения были (я писала выше), похоже на крапивницу. Как раз в области ладоней-пальцев, стоп, внизу живота под подгузником, на пояснице вдоль позвоночника. После приема фенистила сразу уменьшились, а через несколько дней совсем исчезли.
УЗИ и рентген суставов нам делать не стали, кардиоревматолог буквально два дня назад сказал, что это бессмысленно, т.к. болей и отеков нет.
Хирург/ортопед ребенка не осматривали. Хотели пойти к хирургу, но нам опять же педиатр сказал, что это бессмысленно ввиду отсутствия внешних признаков болезни.

Сходили сегодня к очередному детскому кардиоревматологу.
Говорит, что вряд ли это ревматоидный артрит, хотя полностью не исключает такой вариант. У нее подозрение на инфекцию, например, лямблии или скарлатину (организм ребенка мог именно так отреагировать).
В общем, каждый день появляются новые версии - от гельминтов до скарлатины.
Хороших диагностов по инфекционным заболеваниям найти нам не удается... Все пальцем в небо.
Вопрос: какие анализы нужно сдать, чтобы исключить поочередно все возможные инфекции?

Педиатр исключил возможность скарлатины. Ряд других инфекций тоже поставил под сомнение, т.к они не дают такой высокий показатель СОЭ.
Теперь наиболее вероятная версия - реактивный артрит (а не ревматоидный).
Ничего особо нового нам не сказали, к сожалению...

Не все б-ни, дающие такую клиническую картину, являются инфекционными. Я бы порекомендовала сделать ребенку ЭХО-сердца.

Спасибо за совет. А это не то же, что узи сердца? Если да, то мы делали и ЭКГ, и узи сердца. Все в норме. Через некоторое время повторно, видимо, будем делать.

узи сердца. Да, надо повторить.

Спасибо за совет. Думаю, со следующего понедельника попробуем договориться со стационаром (кардио-ревматологическое отделение детской больницы), чтобы не на целый день к ним приходить, очень уж не хочется укладываться в стационар, т.к. это надолго и ни к чему ребенку лишние стрессы. Уже нашли там хорошего специалиста. К сожалению, сам по себе результат анализа или отдельного обследования не дает ответ на вопрос: почему у нас такая кровь и как приводить все показатели в норму.

сам по себе результат анализа или отдельного обследования не дает ответ на вопрос: почему у нас такая кровь и как приводить все показатели в норму.

Состояние Вашего ребенка, судя по Вашей информации, сейчас определяется словами Status post, т.е. состояние после перенесенного заболевания. По описанию, ребенок перенес т.н. б-нь Кавасаки, которая широко известна и подробно описана в западной литературе и практически неизвестна российским врачам. Проблема болезни в том, что она может оставить после себя весьма неприятные последствия со стороны сердечно-сосудистой системы. Поэтому, надо повторить УЗИ сердца и повторить ОАК, СОЭ и СРБ. Если эти показатели пришли в норму или близки к ней, то через месяц после этого еще раз повторить УЗИ сердца . Кроме того, надо будет повторить УЗИ сердца через год, даже, если первое УЗИ сердца было в норме. Иногда о последствиях болезни становится известно клинически ( т.е. проявляется их клиника) через много лет. Этого надо постараться избежать.

Состояние Вашего ребенка, судя по Вашей информации, сейчас определяется словами Status post, т.е. состояние после перенесенного заболевания. По описанию, ребенок перенес т.н. б-нь Кавасаки, которая широко известна и подробно описана в западной литературе и практически неизвестна российским врачам. Проблема болезни в том, что она может оставить после себя весьма неприятные последствия со стороны сердечно-сосудистой системы. Поэтому, надо повторить УЗИ сердца и повторить ОАК, СОЭ и СРБ. Если эти показатели пришли в норму или близки к ней, то через месяц после этого еще раз повторить УЗИ сердца . Кроме того, надо будет повторить УЗИ сердца через год, даже, если первое УЗИ сердца было в норме. Иногда о последствиях болезни становится известно клинически ( т.е. проявляется их клиника) через много лет. Этого надо постараться избежать.

Добрый день!
Большое спасибо за совет. Почитала симптомы, описание и т.д. Действительно, очень похоже на те симптомы, которые у нас были (хотя не все). Обязательно скажем эту версию кардиоревматологу. Насколько я поняла, специфических анализов, подтверждающих эту версию, нет, только методом исключения ставят такой диагноз.
Обязательно повторим и УЗИ сердца, а также все необходимые анализы, пока они не придут в норму.
Подскажите, пожалуйста, нужно ли давать ребенку препараты железа в связи с анемией (педиатр говорит - пока не надо, кардиоревматолог - надо). Мы уже купили, но пока не даем.
И нужно ли ограничивать активность ребенка при условии, что ее ничего не беспокоит? Например, мы ходили в школу развития, пока не ходим - переживаю, что заразится чем-нибудь, а организм ослаблен. Планировали с осени возобновить занятия в бассейне, тоже пришлось отложить.
Пока анализы не в норме, в общественные места почти не ходим, в остальном все как обычно (мы вообще очень активные).

И нужно ли ограничивать активность ребенка при условии, что ее ничего не беспокоит?

Даже при отсутствии изменений на УЗИ следует воздержаться от физических нагрузок в теч. 3-х месяцев после болезни. Все остальное - прививки, садик и т.п. - как обычно.

Спасибо Вам. Выложу потом здесь результаты дальнейшего лечения.