9-ти летний мальчик направлен в клинику по поводу генерализованных тонико-клонических афебрильных судорог (первый эпизод). Никаких проблем в анамнезе, кроме learning dissabilities, отита, мастоидита. После введения фенитоина, судороги купировались, ребенок выписан домой.
После этого ребенок несколько раз напрвлялся в клинику по поводу жалоб на головокружения, сонливость, слабость, боли в ногах. При осмотре не отмечено ничего примечательного, за исключением небольшого птоза справа, который не усиливался при взгляде вверх.
ЭЭГ, МRI, анализы крови - в норме.
Предположительный диагноз - пароксизмальные судорожные нарушения с базилярной мигренью (Paroxismal seizure disorder with basillar migraine). Судороги возникали на фоне какого-нибудь острого заболевания, успешно контролировались valporalic acid и gabapentin.
Через н-ко месяцев у ребенка развились нехарактерные для него ранее судороги. Он упал на пол и не отвечал ни на какие раздражители в теч. ок. 10 минут. Дыхание было поверхностным, но витальные признаки и пульсоксиметрия были в норме. Он спал после приступа более, чем 10 минут, а затем полностью пришел в норму.
О чем можно подумать в этом случае? Какое обследование позволило поставить правильный диагноз и назначить правильное лечение? Какое?
P.S. Невропатологи, подождите, дайте педиатрам и другим (не невропатологам) высказаться.
denis_doc
05.05.2006, 18:37
Первое, что приходит в голову - объем. MRI. Я бы начал с него...
Dr.
05.05.2006, 19:46
Первое, что приходит в голову - объем. MRI. Я бы начал с него...
"ЭЭГ, МRI, анализы крови - в норме."
Nancy
05.05.2006, 21:24
Честно говоря, на ум приходит миопатия...Настораживают жалобы на слабость, боли в ногах, а также птоз. Возможно, в таких случаях(если анализы крови,ЭЭГ и МРТ не выявляют патологии), следует провести ЭМГ, а также биопсию мышц.
dr.Ira
05.05.2006, 22:42
Честно говоря, я не знаю, как коментировать...Буду ставить "одобрялки", а уж вы смотрите на рожицу. Если улыбается, значит - правильно, ну, а, если нет, не взыщите... :)
Nancy
05.05.2006, 22:50
Рожицы - хорошая идея:)
А наводящие вопросы можно задавать?
Какие именно анализы крови были проведены? Биохимия тоже?(я имею в виду исследования на предмет нарушений минерального обмена - кальция, магния)
denis_doc
06.05.2006, 00:11
Мысль о чем-то растущем в голове не дает мне покоя... :) А что смотрели на MRI? Какие отделы? А то у нас часто смотрят голову, а на шею внимания не обращают...
Ладно.
1. Мастоидит - как лечили? С какой стороны он был?
2. Смотрел ли ребенка кардиолог? Есть ли ЭКГ?
Nancy
06.05.2006, 00:21
Кстати, было ли проведено исследование спинномозговой жидкости?
Dr. W.N.
06.05.2006, 00:23
Есть подозрение, что проблема растет не в голове...
dr.Ira
06.05.2006, 10:15
А наводящие вопросы можно задавать?
Коллеги, это - клиническая задачка напечатанная в профессиональном медицинском журнале (я ее только превела на русский). :) Название журнала пока не скажу... :) Поэтому, никакой другой дополнительной информации нет. Но, если прочесть внимательно, то можно найти намек на путь поиска диагноза :)
denis_doc
06.05.2006, 10:21
Ира! Ну все же! ЭКГ ему снимали?
Dr. W.N.
06.05.2006, 19:56
Мастоидит + птоз + слабость + повторные приступы при ОРЗитах + финальный приступ = ... Путь такой? Тогда КТ наверно все же.
P.S. Все, наверно, поняли, к чему я клоню, но тут неврологов попросили помолчать. Тем более не факт, что я попал в цель.
Aminazinka
06.05.2006, 20:38
Журнал не "Клиническая психиатрия" назывался??? :eek:
dr.Ira
06.05.2006, 23:00
Журнал не "Клиническая психиатрия" назывался??? :eek:
Нет.
Я тоже не имею теперь к нему доступа :( . Это из "старых запасов". Но за ход мыслей Аминазинке вот такая рожица :)
Aminazinka
06.05.2006, 23:08
Трудности с обучением меня настораживают... в остальном путаюсь чего-то. Прикусы языка были? Непроизвольное мочеиспускание? Чего зрачок показывал во время приступов?
dr.Ira
07.05.2006, 10:15
После "выздоровления" после того, что выглядело, как эпизод status epilepticus, ребенку было сделано 24-х часовое видеоЭЭГ мониторирование, которое повторяли в течение 2-х недель. Во время мониторирования оказалось, что ни один из атонических эпизодов, которые имели место у ребенка каждый день, не сопровождался электрической активностью. Ребенку сказали, что заберут у него его компьютерные игры, если он развернет хотя бы еще один судорожный эпизод. И приступов больше не было.
У этого ребенка имеют место быть психогенные судороги, также называемые pseudoseizures. Pseudoseizures - это "диагноз исключения", часто наблюдаемый у старших детей и у взрослых, которые, также, как этот ребенок, уже принимают различные антиконвульсанты. Pseudoseizures могут походить на истинные генерализованные или парциальные комплексные судороги, но часто включают гримасничанье, необычные или бизарные движения, вербализацию и другую не стереотипную активность. Не отмечается цианоза, расслабления сфинктеров (не писается - прим. переводчика :) ),не нарушается реакция зрачков на свет. Когда этот ребенок падал на пол в результате судорожного припадка, он никогда не наносил себе никаких повреждений, что тоже очень характерно для психогенных судорог.
ЭЭГ во время pseudoseizures. не показывает никакой электрической активности, характерной для судорог. В отличие от истинных судорог, уровень пролактина в крови при pseudoseizures не повышается.
Pseudoseizures можно приравнять к конверсиональным нарушениям или к истерии. У пациентов с Pseudoseizures часто есть и другие поведенческие и/или эмоциональные нарушения. Девочки поражаются чаще мальчиков. В одной из работ о взрослых на эту тему отмечалось, что более 50% женщин, имеющих такой диагноз, перенесли в жизни sexual abuse.
Пациент обычно пытается получить "вторичную выгоду" из своих "судорог". Обычно, такие больные в состоянии остановить "судорожный" припадок в ответ на просьбу, высказанную соответствующим образом. :)
Работы рекомендуют использование у таких больных поведенческую терапию, гипноз, антидепрессанты.
"Чему учит эта история молодых докторов?" (Любимая фраза моего бывшего завотделением :) ).
- когда вы сталкиваетесь с упорной, неконтролируемой лек-вами эпилепсией (предположительно, эпилепсией, разумеется), есть место и для того, чтобы подумать о Pseudoseizures.
В частности, у этого ребенка жалобы весьма неспецифические (очень сложно проверить "истинность" жалоб на головную боль, головокружение, слабость в ногах и т.п., особенно, когда результаты анализов и обследований не выявляют никакой патологии.) Судорожный приступ был несколько "необычным" (перечитайте еще раз описание приступа и вспомните, чему нас всегда учили "старшие товарищи" - если это не записано в истории, значит этого не было при осмотре.
Пока все. Если это интересно, я поищу еще такие клинические задачки и выложу. Я, лично, очень люблю их решать - очень для мозгов полезно, по-моему. :)
Nancy
07.05.2006, 11:01
А РЭГ не поможет установить причину? Истерия?
P.S. не обращайте внимание на это сообщение)))
Давайте еще задачки.
Dr. W.N.
07.05.2006, 13:05
А РЭГ не поможет установить причину? Истерия? При чем тут РЭГ?
2DrIra: всего то... :((( Я вот не помню где читал похожий случай с сахарным диабетом. А псевдоприступы на одном из первых мест в дифдиагнозе, так что, как обычно, буржуазная наука сбивает с истинного пути любителя экзотики. Кстати, seizure не стоит переводить как "судороги", это просто приступ (не только судорожный). А бизарные - это вычурные :)
Nancy
07.05.2006, 13:56
Dr.W.N., это было два независимых друг от друга предположения:)
dr.Ira
07.05.2006, 14:38
Я так часто одобряю д-ра Ноговицина, что в этот раз одобрялка требует, чтобы прежде я одобрила еще кого-нибудь. Поэтому - примите рожицу :) , пожалуй, даже две :) :) !
Aminazinka
07.05.2006, 17:18
То есть опять дифдиагноз из F6... как я люблю свою профессию :p В ординаторской не так давно разбирали похожий случай, если интересно, могу повторить диагностические критерии здесь.
Aminazinka
07.05.2006, 18:59
F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства
G1. Отсутствие физического расстройства, которое могло бы объяснить симптомы, характеризующие данное расстройство (но могут быть физические расстройства, которые дают развитие другим симптомам).
G2. Имеется убедительная связь во времени между появлением симптоматики расстройства и стрессовыми событиями, проблемами или потребностями.
F44.4 Диссоциативные двигательные расстройства
А. Должны быть общие критерии диссоциативных расстройств (F44).
Б. Любое из двух:
1. Полная или частичная утрата способности к произвольным движениям, которые в норме находятся под волевым контролем (включая речь);
2. Различные или различающиеся по степени нарушения координации или атаксия или неспособность стоять без посторонней помощи.
F44.5 Диссоциативные судороги
А. Должны быть общие критерии диссоциативных расстройств (F44).
Б. Внезапные и неожиданные спастические движения, напоминающие любые варианты эпилептических судорог, но без последующей потери сознания.
В. Симптомы в критерии Б не сопровождается прикусом языка, серьезными ушибами или повреждениями вследствие падения или непроизвольным мочеиспусканием.
Топик в ординатроской тут ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])