Помощь - консультация в определении причины смерти ребенка [Архив] - медицинский форум

PDA

Просмотр полной версии : Помощь - консультация в определении причины смерти ребенка


arapov
09.12.2011, 13:24
26 сентября у нас умер ребенок, ему было 20 дней.
Мы до сих пор пытаемся выяснить настоящую причину его смерти, подали заявление в прокуратуру, ответа до сих пор нет.
Параллельно пытаемся консультироваться с врачами, в том числе в Екатеринбурге я смог поговорить с иммунологом и опосредованно (через второго врача) с детским хирургом. От непосредственной консультации ВСЕ хирурги, или флебологи отказывались.
Для начала привожу сокращенный текст заявления в минздрав и прокуратуру:

6 сентября 2011 года в роддоме Новочеркасска у нас родился сын.
23 сентября 2011 года он был госпитализирован в детскую городскую больницу Новочеркасска, в отделение патологии новорожденных с диагнозом «конъюгационная желтуха», и спустя несколько часов переведен в отделение реанимации с целью снижения уровня билирубина.
26 сентября 2011 года, в 8.40 у него неожиданно остановилось дыхание. Реанимационные мероприятия, по записям врачей, продолжались до 15.45, после чего была констатирована смерть.
В итоговом эпикризе врачей ДГБ основным диагнозом определена «генерализованная ВУИ неуточненной этиологии, 2-хстронняя пневмония».
В заключении протокола патологоанатомического исследования № 283 основной причиной смерти мальчика 20 суток жизни Арапова Дмитрия указана полиорганная недостаточность, обусловленная врожденной аномалией кишечника.
Очевидны расхождения по основной причине смерти. Совпадают только данные о сопутствующем заболевании – двухсторонней интерстициальной пневмонии. Также в эпикризе ДГБ отсутствуют данные об обнаруженных при жизни мальчика инфекциях (клебсиелла и золотистый стафилококк), которые были привезены нами лично из института микробиологии г. Ростова-на-Дону в день смерти ребенка. Данное исследование было проведено по нашей личной инициативе.
Мы не согласны с основными выводами о причине смерти нашего сына и требуем тщательного расследования произошедшего.

Начиная с роддома, где ... анализа на проверку уровня билирубина проведено не было на том основании, что «внешне ребенок был здоровым». И самое главное, как позднее выяснилось, ребенок оказался инфицированным с очень большой вероятностью – именно в роддоме.

После того как мы приехали домой выяснилось, что участкового врача на нашем участке нет, а патронажная сестра в отпуске. Таким образом на всем протяжении жизни ребенка дома (12 дней) к нам ни разу не приходила ни патронажная сестра, ни участковый врач....

Когда мы стали беспокоиться, то вынуждены вызывать врачей на дом: ... Все врачи уверяли нас, что с ребенком все хорошо, «желтушка» пройдет, а кричит, потому что колики. При этом рекомендации каждой из них отличались друг от друга, никто из них не обратил внимание на слегка зеленоватый цвет кала.
Действительно, ребенок, кроме продолжающейся желтизны кожи, при осмотре выглядел нормальным: температура, пульс в норме, хрипов в дыхании не было, периодичность стула и объем диуреза в норме.
И лишь по нашей собственной инициативе был сдан анализ кала в институт микробиологии. И 21 сентября, также по своей инициативе, мы пошли на прием к врачу в детскую поликлинику, где ... впервые сказали нам о том, что необходимо проверить уровень билирубина и что возможно лучше нас госпитализировать...

23 сентября мы вновь приехали в детскую поликлинику, где приняли решение о госпитализации. Вначале 17-дневного ребенка с мамой поместили в общую палату с другими больными, одна из которых была явно инфекционной больной. Обращаем внимание на данный факт потому, что позднее у ребенка была обнаружена клебсиелла в легких и есть все основания полагать, что двухсторонне воспаление он получил именно в ДГБ! И лишь через час персонал отделения патологии новорожденных принял решение о переводе ребенка с мамой в отдельную палату....
Еще через несколько часов, после получения анализа на уровень билирубина, уровень которого оказался очень большим – почти 260, его было решено перевести в отделение реанимации.

Маме объяснили, что в реанимации ему будут просто снижать уровень билирубина методом облучения и капельницы с глюкозой. После чего рекомендовали просто пойти домой.

С 23 по 26 сентября наш ребенок находился в реанимации ДГБ Новочеркасска, нас к нему не допускали. Мы приезжали в больницу дважды: в субботу, 24 сентября и в воскресенье, 25 сентября. К нам в коридор выходил врач и говорил несколько слов без всяких подробностей в течении двух минут. Он сообщил нам, что с ребенком все нормально, билирубин снижается, температура нормальная, питается хорошо и что скорее всего он будет переведен в обычное отделение в понедельник.

Но позднее стало известно, что по какой-то причине (по неким «клиническим показаниям») врач Пучкова назначила антибактериальную терапию цефатоксином. При этом все показатели, кроме высокого билирубина, у ребенка были в норме. Как можно было назначить антибиотик не зная – какая имена инфекция и вообще – есть ли она? Почему нам об этом не сообщили?
В воскресенье, 25 сентября, в 21.00 у ребенка было кратковременное поднятие температуры до 38,2, после чего врач Лютов назначает ему еще один антибиотик – метрогил. Зачем, на каком основании? Без тестов на реакцию на антибиотик, в то время как у отца ребенка есть аллергия на антибиотики. Метрогил был применен дважды – поздно вечером 25 сентября и утром, после чего, в течении нескольких часов наступил кризис. Все это косвенно, но указывает на возможное отравление ребенка антибиотиками, что привело к анафилактическому шоку и затем – к остановке дыхания.
И наконец, по всем данным развития кризиса, остановка дыхания не была во время замечена ни врачами, ни младшим медицинским персоналом. Все это произошло, по словам самих врачей, во время «пересменки» дежурных врачей реаниматологов (Тучкова заменяла Лютова, который кстати почему то дежурил двое суток подряд). Одна из сестер, по их словам, случайно, во время пеленания всех детей в реанимации заметила, что наш ребенок посинел и не дышит. Очевидно, что остановка дыхания произошла на время, более, чем 5-6 минут, после чего любые реанимационные мероприятия уже не могли вернуть ему работу центральной нервной системы и самостоятельному дыханию, ребенок впал в глубокую кому. Почему был упущен момент остановки дыхания, кто дежурил в этот момент, почему не было постоянного контроля?

Кроме того, после того, как мы узнали, что в легких ребенка также была обнаружена клебсиелла, которая спровоцировала сопутствующее заболевание – интерстициальную пневмонию. Данное заболевание, как и саму инфекцию, мы уверены, ребенок получил в самой больнице. На это указывает и время инкубационного периода – для такого возраста заболевание появляется после 2-х суток, что совпадает с временем появления у ребенка температуры вечером 25 сентября.
О том, что ребенок находится в крайне тяжелом состоянии и у него произошла остановка дыхания в 8.40 утра, нам никто не сообщил. Мы узнали об этом только спустя почти три часа после наступления кризиса, когда приехали в очередной раз узнать о состоянии ребенка и перевести его в обычное отделение – около 11.20, 26 сентября 2011 года. Дежурный врач Тучкова сказала при этом, что им некогда было звонить, все были заняты!
Никто также нас не уведомил об ухудшении состояния ребенка вечером 25 сентября и в этом случае мы имели полное право перевезти ребенка в другую больницу, в более надлежащие условия, но мы об этом не знали!
К истории болезни и эпикризу ДГБ также в частности прилагаются результаты анализов крови ребенка, взятые у него в момент кризиса 26 сентября в лаборатории ИФА МУЗ ПАБ Новочеркасска (анализы производила ...) из которых, по мнению заведующей отделением реанимации, следует, что в крови ребенка обнаружены антитела титры G (матери), что свидетельствует о внутриутробной инфекции. Однако, по мнению независимых врачей – педиатров и иммунологов, наличие этих антител не могло привести к подобной инфекции и уж тем более – к подобному летальному исходу. Таким образом, выводы специалистов ДГБ Новочеркасска здесь – ошибочны, либо намеренно представлены «нужным» образом. Кроме того эти данные не были подтверждены в ходе патологоанатомического исследования.
Что же касается патологии кишечника, указанной в том же патологоанатомическом исследовании, то, по мнению независимых специалистов, данная патология является крайне редкой, никто не мог вспомнить, чтобы было что то подобное в его практике. Диагностировать заранее подобную патологию сложно (короткий тонкий кишечник, общая брыжейка с толстым кишечником), но при необходимости этот случай может быть операбельным. Но самое главное в том, что все состояние ребенка во время его жизни противоречит тому, что у него была такая патология, или вообще могла ли она привести к таким последствиям, тем более, если следов сепсиса обнаружено не было.
(Позднее после консультаций мы выяснили, что данная патология относится к разряду - непроходимости кишечника, где есть симптомы рвоты, тошноты, вспучивается живот, затруднен стул, - ОДНАКО ЭТОГО НИЧЕГО НЕ БЫЛО)
Ни тот, ни другой результат не могут объяснить – как мог скончаться ребенок, у которого за 2 часа до смерти температура была 37, билирубин 130, нормальный стул и по всем признакам он был в норме!
Мать ребенка находилась на учете в женской консультации Новочеркасска с 10-й недели беременности, весь период сдавала все анализы в срок, и, по утверждениям врача-акушера ... все они были без отклонений
Считаем, что смерть ребенка наступила в результате преступной халатности, а также полной организационной безалаберности работников роддома и детской больницы и их руководителей...
...
вот такие данные вкратце.
Консультацию иммунолога мы уже получили и здесь нам однозначно дали понять, что искать надо не здесь.
Сейчас мы пытаемся получить какую нибудь консультацию у детских хирургов - а именно - насколько картина данного летального исхода действительно походит на - что нам пытаются показать врачи Новочеркасска?
Мы хотим знать, потому что этот вопрос нас будет преследовать постоянно.

luidhen
09.12.2011, 14:10
Примите мои соболезнования.

На какие конкретно вопросы Вы бы хотели получить ответы здесь на РМС?
В Вашем сообщении я нашла только эти (или ошибаюсь?):
Как можно было назначить антибиотик не зная – какая имена инфекция и вообще – есть ли она? Почему нам об этом не сообщили?
Почему был упущен момент остановки дыхания, кто дежурил в этот момент, почему не было постоянного контроля?
насколько картина данного летального исхода действительно походит на - что нам пытаются показать врачи Новочеркасска?

arapov
11.12.2011, 12:17
Только что получили ответ из горздрава Новочеркасска по запросу местной прокуратуры. Во первых ответ явно был задержан - сами письма датированы 18 ноября, а штемпель почтовый от 3 декабря, получили только вчера...
А самое главное - все факты передернуты, около 5 фактов вообще искажены, или умалчиваются (например написано даже что у матери и отца не была определена группа крови!), на факты, касающихся инфекций - вообще никакого ответа...
Сейчас как я понял местный прокурор отправил все это уже в областной минздрав, куда срочно надо подать дополнительное заявление с указанием этих "неточностей" и конкретных требований расследования...

Что касается вопросов, то да, Вы совершенно правы, нас интересует:
1. На каком основании были применены антибиотики - цифотоксин и затем медрогил (от которого кстати могут просто отказать почки, поправьте, если я неправ) и каком должен быть контроль при их применения кроме температуры и пульса, которые указаны в листе наблюдений?
2. То же - по контролю за ребенком - как мог быть упущен момент остановки дыхания и последующего отключения ЦНС со всеми дальнейшими последствиями? Какова общая практика контроля за такими детьми в такой ситуации (у нас он даже не был ни к чему подключен - просто лежал в боксе)
3. И самое главное - насколько данная картина смерти, развития летального исхода, его динамика - соответствует аналогичным возможным примерам (то есть вот так вот дети от непроходимости кишечника (или в данной паталогии - короткого тонкого кишечника с общей брыжейкой с толстым) погибают - именно вот так? При всем при том что следов сепсиса при вскрытии не обнаружено)?
4. И еще одно (лишний раз подтверждение не помешает) - все таки где он мог получить золотистый стаф и клипсиеллу в кишечнике и позднее клипсиеллу вирусную в легкие?

...и еще, жена моя сейчас в больнице, ей очень тяжело, она с трудом может дальше разбираться в этих вопросах, я лишь по необходимости спрашиваю ее о некоторых деталях... Ей все знакомые сейчас говорят = что все врачи - сволочи, что они друг друга покрывают, но я считаю, что это не так, что настоящий профессионал должен быть приличным человеком. И что нам все таки помогут во всем этом разобраться объективно.
...У нас нет мании преследования, или кого то засудить, отомстить, но мы хотим, чтобы виновные, если такие есть, были наказаны, чтобы они не могли больше никому принести горе, а мы смогли понять всю реальную произошедшую картину и начать новую жизнь.
Согласитесь, когда зав. роддомом (Модерировано.), а него в это время там инфекции и не выполняются элементарные правила, когда другой врач - реаниматолог по непонятной причине закалывает ребенка антибиотиками, когда на нашем участке нет ни участкового врача, ни патронажной сестры - это уже совсем...
Мы просим помочь. При необходимости могу предоставить сканы необходимых документов.


Vlad34
11.12.2011, 12:45
Примите соболезнования. Но по сути вопроса, поймите, даже имея в наличии все необходимые документы, имея возможность побеседовать с участниками событий, дать объективную оценку происходящему, и ответить на Ваши вопросы, крайне непросто. И заниматься этим должны специально обученные люди. Вы сами говорите о том, что Ваша цель разобраться, а не просто "всех на кол посадить". Но в Ваших же сообщениях звучат конкретные обвинения, которые необходимо доказывать, прежде чем озвучивать. Не нужно уподобляться некоторым СМИ, которые в погоне за рейтингом используют эмоционально нагруженные фразы, там цель как раз не разобраться, а выдать "погорячее". Чтобы как минимум всех расстрелять. В рамках форума не удастся ответить на Ваши вопросы, в то же время необдуманный комментарий, либо основанный на недостоверной информации, добавит Вам, прежде всего Вам и Вашей супруге совершенно лишних переживаний. Дождитесь ответа официальных инстанций. Если у Вас есть уверенность, что не все факты отражены в их заключении, укажите им на это. Не лишней будет помощь адвоката.
Я вынужден редактировать Ваш пост, в той части, где звучат конкретные обвинения, пока не доказанные. Прошу понять, что при продолжении темы в текущем контексте, она будет вынужденно закрыта.
Модератор.

arapov
16.12.2011, 12:54
Хорошо, тогда я задаю просто конкретный и простой вопрос:
- Какими могли быть клинические показания, чтобы ребенку 17-ти дней сразу же, при поступлении в отделение реанимации, назначили три раза в день цифотоксин?
У него был билирубин 260. Остальное: температура в норме, стул в норме живот мягкий, давление - все в норме.
Может здесь хоть кто то ответить на это вопрос - КАКИЕ ИМЕННО КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ МОГЛИ БЫТЬ? Зачем дали антибиотики сразу, не имея на руках ни одного анализа. кроме уровня билирубина?
- и еще, накануне смерти был скачек температуры до 38,1. Сразу же дали метрогил? Это как то оправданно?
ЛЮДИ НУ ОТВЕТИТЬ ТО НА ЭТО МОЖНО, НЕТ?

Модератору - это вполне конкретный и медицинский вопрос, ничего личного.
Но лично от себя могу добавить - чем с меньшей неохотой с нами общаются специалисты - медики - тем больше они загоняют нас в угол, по моему этого делать не стоит, даже чисто по человечески.

Vlad34
16.12.2011, 13:04
Не КРИЧИТЕ, пожалуйста. Антибиотикотерапия назначается при наличии признаков бактериальной инфекции. Были ли эти признаки в конкретном случае - не известно. Температура и стул это только часть, причем не подавляющая. Все остальное в медицинских документах, записях осмотра врача, описании статуса пациента, обосновании диагноза и назначенной терапии. И еще раз, разбираться с этим, делать выводы о надлежащем, либо ненадлежащем выполнении функциональных обязанностей - задача не для интернет форума. Устраивать "разборки на тему" мы не будем. Попробую объяснить почему. Вот на Ваш конкретный вопрос, дается ответ (пальцем в небо) - "Нет, необходимости антибиотиков не было". Ответ ничтожен, не применим для определения меры вины и осуждения кого бы то ни было. Но вызовет бурю негодования про "врачей убийц". Прием заметьте, оснований для такого ответа нет. Ответ "Да, показания были" - не менее бессмысленный и безосновательный. Ничего не доказывающий и не объясняющий. Но не совпадающий с Вашим мнением, и добавляющий в тему "градус". Погони за рейтингом тут нет. Устраивать шоу на чужом горе и привлекать посетителей "градусом дискуссии" не будем. Надеюсь, мне удалось донести свою мысль.


dr.Ira
16.12.2011, 13:09
был скачек температуры до 38,1. Сразу же дали метрогил? Это как то оправданно?


Смотрите, в двух словах: Т выше, чем 38, даже однократная, у младенца первого месяца жизни требует обследования, которое называется SEPSIS WORK up. Это означает, что ребенку берутся анализы мочи, крови, спиномозговой жидкости, делается снимок гр.клетки, и назначается "прикрытие" а/б широкого спектра до получения результатов анализов. Если анализы и обследования отрицательные, т.е. нигде не высевается микроб, нет данных за бактериальную инфекцию на снимке и т.д. , то а/б отменяют. Если же микроб высевается, то лечение продолжают/меняют в зависимости от чувствительности микроба к тому или иному антибиотику.
Это - протокол. Конкретно, касательно Вашего ребенка, коллега совершенно прав. Нет информации, поэтому нет возможности ответить на Ваши вопросы.

arapov
16.12.2011, 13:30
Vlad34 - еще раз, я не кричу и вполне спокоен, все крики и эмоции уже давно ушли. Этот же последний вопрос я задал и в заявлении в прокуратуру и в облздрав и конечно же буду ждать ответ.
Моей целью здесь является - получить сравнительный анализ ситуации, чтобы картина, ее понимание, было более объективным. Разумеется никаких "окончательных выводов" по итогам форума мы не делаем.
Мы вообще с женой - физики и у нас есть понимание объективности, не надо нас считать за каких то пришедших с базара, чтобы просто выпустить здесь пар, а потом этим где то фигурировать.
По делу:
У нас есть копия документов - истории болезни, из нее следует, что кроме высокого билирубина никаких особых отклонений не было, а анализ на инфекции, который я сам лично отвез в Ростов, еще не был готов.
Т38 появилась уже позднее, в конце вторых суток пребывания в реанимации, за 12 часов до смерти, она продержалась около часа, потом снова нормальная до самого кризиса...
Никакого такого обследования, о чем пишет drIra (спасибо за ответ кстати большое) не было проведено, да и когда им было это делать - ночью? Хмм, ну может это и делают в ночное время, но только не в той больнице, уж поверьте. А там уже была кризисная ситуация и анализы брались уже только для тог, чтобы попытаться понять что происходит.
Все остальные анализы появились уже после смерти ребенка.

Да и последнее, также очень важно, мы также беспокоимся вот почему: в Екатеринбурге было одно мнение хирургов, посмотревших эту историю.
Так вот, одна из версий была такой - что это возможно сделали, зная, или предполагая, что у них там была возможно инфекция, которая потом была обнаружена в легких ребенка (вирусная клепсиелла).
Кроме того в том анализе, который я сдавал в Ростов в кишечнике нашли стаф и ту же клепсиеллу.
То есть, если эти инфекции есть в роддоме и ДГБ, то все дети там по прежнему подвергаются опасности, а вот это уже страшно.
Смысл данного простого вопроса, таким образом, также и в том, чтобы понять - насколько это вероятно.
Ситуация в Новочеркасске, поймите, действительно непростая и мы конечно же ищем поддержки.
Но вы правы, если с инфекцией в роддоме все понятно, то в случае с ДГБ - надо действительно это еще доказать - но где то ведь он получил этот вирус?

Vlad34
16.12.2011, 14:46
Обратите внимание на то, что Клебсиелла это не вирус. Это микроб, причем так называемо "условно-патогенный". Он живет с нами, на нас и вокруг нас, не причиняя беспокойства, но в определенных условиях вызывает болезнь. Это значит, что это не "грипп" при котором человек заболевает, если на него чихнет заболевший. Клебсиеллезная инфекция не требует соблюдения особых санитарных условий, кроме стандартных норм санэпидрежима лечебного учреждения. Этот микроорганизм также относится к возбудителям "внутрибольничных инфекций". Что это значит. Это значит, что тот же микроб, живущий вокруг нас, за время своей жизни в стационаре (долгое время) приобретает устойчивость к применяемым в том стационаре антибиотикам. Это проблема известная во всем мире, для решения ее применяют как раз санэпидрежим, и протоколы применения антибиотикотерапии. Внутрибольничная инфекция также поражает не всех подряд, а некоторых пациентов опять таки при определенных условиях. При нарушении требований санэпидрежима возможны "вспышки" внутрибольничной инфекции, когда она поражает сразу несколько больных. Такие случаи не остаются незамеченными по понятным причинам. Это к слову об "опасности ДГБ и роддома". Да, такая опасность есть априори, есть стационар, в нем есть госпитальные штаммы микроорганизмов. В вашем же случае, говорить о госпитальной инфекции не представляется возможным. Определения, что внутрибольничный штамм соответствует обнаруженному у пациента нет. Это к вопросу о том, "где она получена".
И вот теперь посмотрите, ну можете Вы получить объективную, реально влияющую на принятие решения информацию на интернет форумах? Думается, все же нет.


doctor101
16.12.2011, 15:42
Я бы не стал, втягиваться в дискуссию,когда не имея НИКАКОЙ объективной информации,от вас пытаются в той или иной форме расценить профессиональные действия мед персонала,приведшие к тому или иному нежелательному,неожидаемому,или фатальному последствию.
Во первых это не задача,которую можно решить,в представленном контексте,а во вторых,высказанные тут предположения,или заключения,не будут иметь НИКАКОГО значения.
Наиболее правильный,и единственный путь,это заявление в суд,о причинение смерти,при этом нужно иметь ГРАМОТНОГО в этих вопросах адвоката,который будет иметь право доступа ко всей имеющейся информации,и будет предствавлять интересы подавшей в суд стороны.
Задача суда,квалифицировать,и установиь имеется ли состав преступления.
Так делается в цивилизованном обществе.ИМХО.

arapov
16.12.2011, 20:31
согласен с последним.
Но тут есть один "нюанс", который заключается в том, что родителям, как правило, очень трудно это делать. Достаточно сказать, что я супругу вообще пока не ставлю в курс текущих здесь дел. Потому что как только она что то опять узнает, начитает разбираться, ей становится снова плохо.
Тот, кто (предположим) накосячил - также (как правило я думаю) на это и рассчитывает.
Нам стоило огромных усилий дать заявление в прокуратуру вообще, а чтобы суд, адвокаты, и т.д. - это очень тяжело. Я то допустим выдержу, а вот...
Итак только что из больницы... В общем вот тут проблема. И вполне естественно, что я не хочу рисковать далее здоровьем, а может и жизнью любимого человека.
Сдаваться тоже не хочу, надо разобраться, так что пока есть два заявления в прокуратуру и облздрав, где объективно все эти вопросы надо рассматривать.
Если дело пойдет в суд - я пойду в суд.


И к слову о полезности в этом форума. Например, я здесь еще раз действительно убедился в том, что надо поднимать статистику о внутрибольничных инфекциях, чтобы сравнить тот же штамм с тем что был обнаружен.

Ну а если Вы так считаете о советах на этом форуме, то тогда как Вы здесь даете консультации о советы по лечению? Если так рассуждать - то это тоже ничего не значит и не имеет никакой "юридической силы". Зачем тогда вся эта схоластика? ...уж простите...

Vlad34
17.12.2011, 00:05
Ну а если Вы так считаете о советах на этом форуме, то тогда как Вы здесь даете консультации о советы по лечению? Если так рассуждать - то это тоже ничего не значит и не имеет никакой "юридической силы". Зачем тогда вся эта схоластика? ...уж простите...

На этом и остановимся. По существу темы добавить уже нечего. Дискутировать о предназначении данного форума мы не будем. Вам мужества, пережить утрату, и сил в налаживании дальнейшей жизни.
Тема закрыта.