Просмотр полной версии : Хирургический перелом шейки плеча со смещением отломков

Здравствуйте. С прошедшим Вас Новым Годом и наступающим Рождеством!
Есть к Вам вопрос. Женщина 74 года в результате падения получила перелом хирургической шейки плеча со смещением отломков 1 месяц назад. В больнице гипс не накладывали, а использовали бандаж Orlett SL-301. Вправления не производили со ссылкой на возраст. При выписке рекомендовали контрольный снимок через 12 недель от травмы.
Назначили упражнения, которые делаем 2-3 раза в день, снимая бандаж.
Идёт определённая положительная динамика в амплитуде движений руки.
Врач в больнице также рекомендовал, по возможности, в течение дня снимать бандаж (практически сразу после выписки из больницы, через 2 недели от травмы, начать это делать), с обязательным одеванием бандажа на ночь.
Но мы кроме дискомфорта в руке без бандажа опасаемся, чтобы в результате неловкого движения или случайного внешнего воздействия на нефиксированную руку - не было б хуже. И продолжаем снимать бандаж только на время занятий 2-3 раза в день.
Хотели бы услышать Ваши дополнительные мнения, снимать бандаж днём и обходиться без него или всё же пока носить? Спасибо.

Снимки, снимки...

Winer, спасибо, выложил на обменник файлов скачать ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), снимки были только в плёночном виде, сфотографировал на белом фоне монитора.

Winer, спасибо, выложил на обменник .

Как подотовить картинку и куда выложить см. forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=72529.
Нормальный размер файла килобайт 50, не 5 мб.

Как подотовить картинку и куда выложить см. forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=72529.
Нормальный размер файла килобайт 50, не 5 мб.
Ок, уменьшил фото. Навсякий случай по 2 фото каждого ракурса выкладываю.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Здравствуйте. С прошедшим Вас Новым Годом и наступающим Рождеством!
Есть к Вам вопрос. Женщина 74 года в результате падения получила перелом хирургической шейки плеча со смещением отломков 1 месяц назад. В больнице гипс не накладывали, а использовали бандаж Orlett SL-301. Вправления не производили со ссылкой на возраст. При выписке рекомендовали контрольный снимок через 12 недель от травмы.
Назначили упражнения, которые делаем 2-3 раза в день, снимая бандаж.
Идёт определённая положительная динамика в амплитуде движений руки.
Врач в больнице также рекомендовал, по возможности, в течение дня снимать бандаж (практически сразу после выписки из больницы, через 2 недели от травмы, начать это делать), с обязательным одеванием бандажа на ночь.
Но мы кроме дискомфорта в руке без бандажа опасаемся, чтобы в результате неловкого движения или случайного внешнего воздействия на нефиксированную руку - не было б хуже. И продолжаем снимать бандаж только на время занятий 2-3 раза в день.
Хотели бы услышать Ваши дополнительные мнения, снимать бандаж днём и обходиться без него или всё же пока носить? Спасибо.

Я бы повременил с разработкой руки до 6 недель от момента перелома, т.к. в таком возрасте перелом заживает дольше чем обычно. Кроме того, при еще большем смещении головки имеется вероятность развития ее некроза, поэтому, только через 6 недель я назначил бы разработку руки ито постепенную, т.е сначала маятниковые движения.
На снимке перелом не критический. Но боль в плече будет оставаться долгие месяцы даже после сращения.
Снятие бандажа и разработка плеча сразу после перелома это неправильный подход и чреват большими проблемами.

Я бы повременил с разработкой руки до 6 недель от момента перелома, т.к. в таком возрасте перелом заживает дольше чем обычно. Кроме того, при еще большем смещении головки имеется вероятность развития ее некроза, поэтому, только через 6 недель я назначил бы разработку руки ито постепенную, т.е сначала маятниковые движения.
На снимке перелом не критический. Но боль в плече будет оставаться долгие месяцы даже после сращения.
Снятие бандажа и разработка плеча сразу после перелома это неправильный подход и чреват большими проблемами.
Благодарю за Ваше мнение.
Дополню информацию.
В больнице начали делать упражнения на 10-й день от травмы. Назначенные упражнения в основном заключаются: 1. в подъёме плеча вверх-вниз, 2. круговые движения плечом, 3. сгибание руки в локтевом суставе, 4. движения кистью, 5. движение вытянутой руки вверх по стене, находясь при этом: а) лицом к стене, б) параллельно стене (параллельно стене пока не делали).

Ок, уменьшил фото. Навсякий случай по 2 фото каждого ракурса выкладываю.
]

Неплохо бы указать дату травмы и дату снимка.
А чего не стали оперировать? Здесь можно было без больших разрезов сделать, и двигать рукой без ограничений хоть со следующего дня, не опасаясь ничего. В принципе, и сейчас не поздно.

Неплохо бы указать дату травмы и дату снимка.
А чего не стали оперировать? Здесь можно было без больших разрезов сделать, и двигать рукой без ограничений хоть со следующего дня, не опасаясь ничего. В принципе, и сейчас не поздно.
1 мес. от травмы это я округлил. Травма и снимок конкретно были 12 декабря, счас поднял эту информацию. Из травмпункта отправили в 36 ГКБ г. Москвы. Операцию сразу отказались делать, ссылаясь что такова врачебная тактика при данном возрасте.
А эта операция под общим наркозом или под местным? И обязательна ли госпитализация? Что при операции будет произведено? И каков на Ваш взгляд прогноз по снимку, если операции не производить?
Конечно есть проблемы в таком возрасте с давлением. сердцем и т.п. набор болячек.
На данный момент в покое болей нет. Во время упражнений умеренная боль, иногда при подъёме руки во время упражнений происходит хруст, это нормально? Ну и конечно бывает ряд ситуаций, когда рука беспокоится: во время снимания/надевания бандажа при неловком движении, случайном задевании и т.п.

ссылаясь что такова врачебная тактика при данном возрасте.

Да всякая есть тактика...

А эта операция под общим наркозом или под местным?

Обычно проводниковая.

И обязательна ли госпитализация?

Да. Несколько дней.

Что при операции будет произведено?

Устранение смещений и фиксация какой-то конструкцией.

И каков на Ваш взгляд прогноз по снимку, если операции не производить?

Лучше жить сегодняшним днем, без прогнозов. Надо бы сделать снимки сейчас, и посмотреть, как идут дела. И по увиденному уже принимать решения.

Во время упражнений умеренная боль, иногда при подъёме руки во время упражнений происходит хруст, это нормально?

Лучше не делать упражнения, которые вызывают подвижность отломков, проявлением которой являются боль и хруст. Это чревато увеличением смещения и несращением.

Лучше жить сегодняшним днем, без прогнозов. Надо бы сделать снимки сейчас. и посмотреть, как идут дела. И по увиденному уже приниимать решения.

Да спасибо, это конечно хорошо было б посмотреть что счас в динамике. Просто так ещё получилось что у неё в 2004-м мастектомия с удалением лимфоузлов была, 3 степени рак груди в анамнезе. Получила ещё слоновость, хорошо другую, здоровую руку сломала. И счас, буквально перед переломом, как раз её обследовали. Так возникли сомнения на счёт оставшейся груди, мастопатия или эти же дела. Светили раз несколько, пока потом зав. отделением не показали и она точно определила что не рак.
И через несколько дней этот перелом, опять рентген в травмпункте, потом в больнице (который здесь представил). Тоже не хотелось бы лишний раз конечно облучать.
А нельзя никак больше просветить не облучая за относительно соразмерную цену конечно?
Ну плюс конечно не хотелось бы лишний раз транспортировать, тем более неустойчивая, на ровном месте вон упала..


Лучше не делать упражнения, которые вызывают подвижность отломков, проявлением которой являются боль и хруст. Это чревато увеличением смещения и несращением.
А не посоветуете из тех что я перечислил выше, какие оставить, а какие ограничить или исключить? При мне раз был хруст когда по стенке передвигала руку вверх. Но при этом когда только начинала это упражнение вообще поднять руку не могла. Счас уже поднимает и по 20-30 повторений делает. И вообще, как выше упоминал, в амплитуде движений и болезненности при движениях - явная положительная динамика, от того что было вначале. Конечно все упражнения делаются с поддержкой больной руки здоровой. Но уже в момент упражнений и пробовала удерживать больную руку на весу без поддержки, получается.
Спасибо.

потом в больнице (который здесь представил). Тоже не хотелось бы лишний раз конечно облучать.

Насчет нескольких рентгенограмм плечевого сустава можно не волноваться, проблем от них не прибавится. Если голова кружится - сопровождающий нужен, под ручку пусть водит.

А не посоветуете из тех что я перечислил выше, какие оставить, а какие ограничить или исключить?


Давайте на свежий снимок посмотрим. Увидеть можем разное - и предложения будут разные.
В принципе, можно было никаких упражнений (ну кроме движения кистью и локтем) не делать недель 4-6 - пока убедительных признаков сращения не станет видно на снимках. Тогда и начать.

alex2006mobile тогда свожу её в ближайшие дни на рентген. Счас уже будет видно динамику, срастается или нет? Или лучше ближе к 6 недель выдержать и делать рентген?

Неплохо бы указать дату травмы и дату снимка.
А чего не стали оперировать? Здесь можно было без больших разрезов сделать, и двигать рукой без ограничений хоть со следующего дня, не опасаясь ничего. В принципе, и сейчас не поздно.

Уважаемый доктор. Если Вы внимательно посмотрите на снимки , то здесь имеется множественный перелом головки плечевой кости, есть отрыв БОЛЬШОЙ ТУБЕРОСИТИ и головка как минимум на 3 части развалилась. По принятой классификации это НИИР 4, надо было бы это четко доказать на КТ, так это делается в приличных заведениях. Но это видно и без нее. При данном повреждении или не делается ничего, так как все Вы захватить не сумеете не делая разрезов и если вскроете сустав и начнете манипулировать головой, то вероятность развития некроза возрастет в несколько раз, поэтому открытая репозиция делается только у молодых, или делается сразу гемиартропластия у пожилых, при таком переломе даже без смещения, вероятность развития аваскулярного некроза до 60 процентов за счет разрывов циркумфлекс артерий, насколько мне помнится. Поэтому я поддерживаю ортопедов которые пошли по консервативному пути. Но разрабатывать такой перелом надо не ранее чем через 6 недель.

Уважаемый доктор. Если Вы внимательно посмотрите на снимки , то здесь имеется множественный перелом головки плечевой кости,

Я увидел.

При данном повреждении или не делается ничего, так как все Вы захватить не сумеете не делая разрезов

Шансы на успех консервативного лечения тут есть, будем надеяться, чрезмерной двигательной активностью проблем новых не создали (хотя лучше сделать новый снимок и убедиться). Но - можно было использовать какой-то из proximal humeral nails. Можно все сделать закрыто, и винтами как раз закрепить в том числе сломанный tubercle. В принципе, можно аккуратно сделать и традиционно, пластиной, но PHN, конечно, значительно менее травмтичен. В сторону гемиртропластики тут незачем думать.

Я увидел.



Шансы на успех консервативного лечения тут есть, будем надеяться, чрезмерной двигательной активностью проблем новых не создали (хотя лучше сделать новый снимок и убедиться). Но - можно было использовать какой-то из proximal humeral nails. Можно все сделать закрыто, и винтами как раз закрепить в том числе сломанный tubercle. В принципе, можно аккуратно сделать и традиционно, пластиной, но PHN, конечно, значительно менее травмтичен. В сторону гемиртропластики тут незачем думать.

Как только вы начнете играться с головкой, пытаясь вправить ее, а затем вгонять в нее гвозди, делая дополнительную травму, я уже не говорю об освежевании тканей. Вы тут же поднимите вероятность аваскулярного некроза в несколько раз. Но я помню,Вы основываетесь на личном опыте, я же лечил и лечу по книжным законам, а я вам написал книжный алгоритм, принятый большинством, по которому бы действовал я.

а затем вгонять в нее гвозди, делая дополнительную травму, я уже не говорю об освежевании тканей. Вы тут же поднимите вероятность аваскулярного некроза в несколько раз.

Это в какой книжке кто ж такое написал?
При этом переломе надо сильно постараться, чтобы получить некроз. Здесь нет перелома и separation по анатомической шейке. Все прикрепления мышц и крупные сосуды сохранены. И при деликатных закрытых манипуляциях они не будут повреждены. Поэтому аваскулярный некроз тут ожидать оснований не больше, чем при консервативном лечении.

а я вам написал книжный алгоритм, принятый большинством, по которому бы действовал я.

Да на здоровье, это один из традиционных вариантов. А про PHN пока книжки сильно отстают.

Господа врачи, спасибо убедили нас делать снимок. В ближайшее время, возможно на уровне как раз месяца от травмы эту процедуру произведём. Упражнения перевели в максимально щадящий режим, там где при исполнении не чувствуется никакой болезненности.
С Вашего позволения подниму данную тему, когда будет на руках новый снимок.
Ещё раз большое всем спасибо.

Это в какой книжке кто ж такое написал?
При этом переломе надо сильно постараться, чтобы получить некроз. Здесь нет перелома и separation по анатомической шейке. Все прикрепления мышц и крупные сосуды сохранены. И при деликатных закрытых манипуляциях они не будут повреждены. Поэтому аваскулярный некроз тут ожидать оснований не больше, чем при консервативном лечении.



Да на здоровье, это один из традиционных вариантов. А про PHN пока книжки сильно отстают.

Сейчас вот много искать не могу, бегу на работу, но сразу сходу пишу, МИЛЛЕР предпоследнее издание, стр 498 где описан перелом 4 стадии по Ниир классификации. Там четко написан алгоритм лечения подобного перелома. Никакой отсебятины. И если бы у нас или в Штатах вы бы делали, чо в голову прийдет не основываясь на принятых алгоритмах, Вас бы Ваши же коллеги превратили бы в ни во что. Но опять же Ваши действия и тактика, это Ваше. Мы так не работаем. Конечно в России всегда все лучше и правильнее. Это еще со сталинских времен идет.

стр 498 где описан перелом 4 стадии по Ниир классификации.

Этот перелом, если ничего не испортить, можно трактовать как 11A2. Или интраоперационно "перевести" в A2.

И если бы у нас или в Штатах вы бы делали, чо в голову прийдет не основываясь на принятых алгоритмах, Вас бы Ваши же коллеги превратили бы в ни во что.

Это глупости. В штатах один и тот же проксимальный перелом плеча в одной и той же больнице один доктор возьмет на гемиартропластику, другой сделал бы остеосинтез пластиной, третий еще как-то. И мнение chairman как-то даже не всегда спрашивают.
В Rockwood's про nailing резонно написано: "...the current “ideal” indication for this technique is a more elderly patient with a displaced two-part surgical neck fracture, and the implant is not often used to treat more complex three- and four-part fracture configurations." То есть хотя и not often, но все-таки is used.
Ну и опять же, не умеешь - не берись, и все. Это не повод осуждать то, чего не умеешь.

Это глупости. В штатах один и тот же проксимальный перелом плеча в одной и той же больнице один доктор возьмет на гемиартропластику, другой сделал бы остеосинтез пластиной, третий еще как-то. И мнение chairman как-то даже не всегда спрашивают.
В Rockwood's про nailing резонно написано: "...the current “ideal” indication for this technique is a more elderly patient with a displaced two-part surgical neck fracture, and the implant is not often used to treat more complex three- and four-part fracture configurations." То есть хотя и not often, но все-таки is used.
Ну и опять же, не умеешь - не берись, и все. Это не повод осуждать то, чего не умеешь.
думаю, что знаю работу американских коллег поболе Вашего, так как встречаюсь с ними достаточно часто, и они к нам часто приезжают. И методики их работ мне известны досконально, и мы работаем точно так же, частно оперирующий ортопед никогда не отойдет от принятой методики и отсебятину делать никогда не будет. это чревато для него серьёзными последствиями.
Ну а загнать гвоздь куда угодно не мудрено, и обезьяну можно научить, я уже писал, важны цель и показания
Насчет Роквуда и Кемпбела, я понял,, что Вы не умеете выбирать из них нужную информацию, в них много воды, но где то в одном месте написан метод выбора лечения того или иного повреждения. Эти учебники надо читать от корки до корки, что бы знать где можно получить финишную информацию. Мой Вам совет, приобретите Милляра. Это текстбук, концентрирующий всю патологию и методику выбора для лечения каждой из них. Чисто для практической работы. Получите удовольствие и будете знать 100 % что делать в той или иной ситуации.
Вы все время пишете, что надо уметь такой гвоздь вогнать, сякой. Смею Вас разочаровать, ортопедическая травма это наиболее легкая часть во всей ортопедии. Те гвозди, ктороые Вы загоняете в течение всей жизни, у нас загоняет любой резидент на 3-4 году учебы ночью. Поверьте, что если я делаю самые совершенные коленные суставы и реконструкцию связок и сшиваю мениски, я загоню любой гвоздь куда угодно.

Этот перелом, если ничего не испортить, можно трактовать как 11A2. Или интраоперационно "перевести" в A2.

.
Это классификация некоего Миклухо Маклая. Перевести ничего никуда нельзя. При лопании головы увеличивается ее объем и рвутся артерии, которые ее кровоснабжают. При введении гвоздя через такую голову и еще рассверливании каналов для шурупов Вы создаете еще большую травму, вводя шурупы и гвоздь, повышая давление внутри головы, увеличивая отек и увеличивая риск некроза.
Общепринятая классификация NEER 1,2,3,4. И только по ней с Вами будут разговаривать. И только по ней решается вопрос об оперативном или консервативном лечении той или иной стадии. Учите ее, если хотите что бы Вас понимали на конгрессах в кулуарах.
Насчет гемиартропластии или пластины позвольте с Вами не согласиться. У человека пожилого возраста ни один грамотный ортопед не рассмотрит возможности при 4 стадии начать крошить голову еще больше. Он рассмотрит вероятность гемиартропластии или вообще ничего. В отличие от этого у молодых людей применяется другая тактика.

думаю, что знаю работу американских коллег

Достаточно один раз увидеть одновременно выполняемые, например, high tibial osteotomy в 4 соседних операционных по 4 разным методикам, и даже часто встречаться-приезжать не надо.

частно оперирующий ортопед никогда не отойдет от принятой методики и отсебятину делать никогда не будет.

Все эти методики - plating, hemi, nailing, wiring etc - принятые, в книжках и статьях описаны, на workshop'ах и cadaveric labs отработаны. Что лучше умеет конкретный доктор - то и предпочитает. Если видит, что лучше бы сделать то, что он хорошо не умеет - отправит к тому, кто умеет.

Ну а загнать гвоздь куда угодно не мудрено, и обезьяну можно научить, я уже писал, важны цель и показания

Цель более-менее одна. Показания для всех современных методов перекрываются. Насчет "научить можно" - абстрактно да, в реальности владение той или другой методикой на том или другом уровне очень неравномерно.

Достаточно один раз увидеть одновременно выполняемые, например, high tibial osteotomy в 4 соседних операционных по 4 разным методикам, и даже часто встречаться-приезжать не надо.



Все эти методики - plating, hemi, nailing, wiring etc - принятые, в книжках и статьях описаны, на workshop'ах и cadaveric labs отработаны. Что лучше умеет конкретный доктор - то и предпочитает. Если видит, что лучше бы сделать то, что он хорошо не умеет - отправит к тому, кто умеет.



Цель более-менее одна. Показания для всех современных методов перекрываются. Насчет "научить можно" - абстрактно да, в реальности владение той или другой методикой на том или другом уровне очень неравномерно.да я же с Вами согласен, конечно есть разные методики, и они имеют место быть, просто меня так научили придерживаться в лечебной работе доказанных и наиболе оптимальных методик, уже доказанных годами работы многих специалистов до нас с Вами. И здесь нового уже не придумаешь. Я приведу пример с головкой радиуса по классификации МЕЙСОН. Каждая стадия имеет свои метод выбора в лечении. И уже доказано, если сделаешь не то, что рекомендуется, вероятность несостоятельности выше.
Конечно у кого то проскочит, и будет все нормально, но для того и существует руководство к действию, что бы снизить вероятность проблем до минимума. А насчет умения доктора, позвольте не согласиться. Если две методики дают в процентном отношении подобный результат, то да, надо выбирать то, что умеешь лучше. Но если это не так, то если не умеешь делать, лучше не делай ничего, что бы не нанести еще больший ущерб.

А насчет умения доктора, позвольте не согласиться. Если две методики дают в процентном отношении подобный результат,

Далеко не по всем методикам хорошая согласованность между всеми авторами. А лечение проксимальных переломов плеча PHN сейчас прогрессирует, где-то быстрее, где-то медленнее... А кто-то никогда не будет использовать.

Далеко не по всем методикам хорошая согласованность между всеми авторами. А лечение проксимальных переломов плеча PHN сейчас прогрессирует, где-то быстрее, где-то медленнее... А кто-то никогда не будет использовать.

Гвоздь PHN мы начинали ставить еще в 2002-3 году, потому идея не нова, они просто немного трансформировались. Но я говорю о стадии данного процесса. Конечно при 1,2 и даже 3 стадии он подошел бы, но я бы не рискнул делать это в 4 , слишком велик риск в развитии некроза. Почему многие придерживаются того, что бы сразу делать гемиартропластику? Все та же доказанная причина.
У молодых другое дело, здесь в 4 стадии делается даже открытая редукция с внутренней фиксацией.

Добрый вечер. С недавно прошедшими всех праздниками!

Сделали сегодня контрольный снимок. Врач в травмпункте прокомментировала что динамика в лучшую сторону. Порекомендовала не носить бандаж, даже во время сна (с чем есть небольшие сомнения, может лучше подстраховаться?, ибо при выписке доктор говорил минимум 12 недель спать в бандаже).
В течение дня бандаж с сегодняшнего дня не носим, упражнения в щадящем для плеча режиме делаем. Немного активизируем участие руки в различных бытовых естественных нагрузках(потихоньку, осторожно).
Хотелось бы услышать Ваши комментарии. Выкладываю на всякий случай 2 варианта фото сделанного сегодня рентгена. Спасибо.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

В течение дня бандаж с сегодняшнего дня не носим, упражнения в щадящем для плеча режиме делаем. Немного активизируем

Выглядит неплохо. Все, что не больно, можно делать.

alex2006mobile, А на ночь бандаж по Вашему мнению надевать или нет?

alex2006mobile, А на ночь бандаж по Вашему мнению надевать или нет?

Не знаю, что за бандаж и зачем. Тут достаточно косыночной повязки.

Не знаю, что за бандаж и зачем. Тут достаточно косыночной повязки.
Бандаж Orlett SI-301 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), вместо гипса. Сегодня уже спала, с учётом собственной её инициативы, без бандажа. Бандаж на ночь наверное чтобы максимально зафиксировать от непредвиденных нагрузок руку во время сна. Больничный врач оговаривал что не менее 12 недель на ночь бандажом фиксировать. Поэтому ещё здесь пытаюсь этот аспект уточнить.

на ночь бандажом фиксировать. Поэтому ещё здесь пытаюсь этот аспект уточнить.

Как-то без этих бандажей удается обойтись.

При таком стоянии отломков как на контрольном снимке , учитывая возраст, можно было начинать ЛФК после 4х недель и никаких косынок.