Просмотр полной версии : Дебаты об анальгине

Вынесено из темы [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Модератор
Добрый день!
У меня возник следующий вопрос. Нашла на Вашем сайте такую информацию "Единственные рекомендованные жаропонижающие в педиатрическом возрасте – парацетамол и ибупрофен, но со следующими оговорками: не рекомендуется использовать одновременно или сразу друг за другом парацетамол и ибупрофен; у детей с ветрянкой и у обезвоженных детей ибупрофен применяться не должен, а также необходимо принять во внимание возможные факторы, способные увеличить риск токсичности ( использование одновременно других препаратов, рвота, обезвоживание); не рекомендуется использовать ибупрофен и другие противовоспалительные средства при кашле и инфекциях дыхательных путей." (Взято здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Поясните, пожалуйста, что значит "сразу друг за другом"? Мне всегда врачи говорили при лечении сына чередовать свечи с парацетомолом и ибупрофеном, т.е. между ними получались интервалы около 3-4 часов. Достаточно ли это?

Обычно имеется в виду интервал от 4 и более часов.
Комбинированный прием парацетамола и ибупрофена с целью снижения температуры не дает очевидных преимуществ перед применением только парацетамола. Если эффект от парацетамола недостаточный, то препарат выбора - анальгин.

Анальгин не рекомендован в рутинной практике для снижения температуры. Поскольку сама по себе температура для обычного ребенка не несет непосредственной опасности для жизни, нет необходимости добиваться её снижения любой ценой. И не забывайте про физические методы охлаждения.

Доктор, обратите внимание
Анальгин (метамизол натрия). Применение препарата в цивилизованном мире не одобрено из-за высокой токсичности, угнетающего действия на кроветворение.
В России используется широко, особенно в условиях неотложной помощи, в составе «литической смеси».
В принципе возможно однократное введение препарата в условиях, когда другие, более безопасные препараты недоступны (в глухом лесу), или введение препарата через рот или в свечах по каким-то причинам невозможно, а внутривенного парацетамола нет.
Но частый, постоянный прием анальгина при каждом повышении температуры абсолютно недопустим.

Анальгин не рекомендован в рутинной практике для снижения температуры. Поскольку сама по себе температура для обычного ребенка не несет непосредственной опасности для жизни, нет необходимости добиваться её снижения любой ценой. И не забывайте про физические методы охлаждения.


Ольга Владимировна, не могу согласиться с тем, что анальгин - это средство из разряда "любой ценой". Уровень серьезных побочных эффектов анальгина примерно такой-же как и у парацетамола, а антипиретический даже эффект даже выше. В остальном, если речь идет только об инфекционных заболеваниях, - полностью "за".

Уровень серьезных побочных эффектов анальгина примерно такой-же как и у парацетамола, а антипиретический даже эффект даже выше. В остальном, если речь идет только об инфекционных заболеваниях, - полностью "за".
Коллега, откуда взяты сведения?

Коллега, откуда взяты сведения?

Сведения отсюда
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Наталья Петровна, если нужно коллегам, можно будет разместить полные статьи.

SundayMorning не одобрил(а): анальгин вообще в ряде стран противопоказан

Коллега, давайте не "вообще", а в частности.
Во-первых, Россия в этот ряд стран не входит, как впрочем и Израиль, Испания, Болгария, Турция, Швеция, Германия и др. страны.
Во-вторых, нет идеального фармакологического средства, и,если детально сравнивать анальгин с парацетамолом по серьезным побочным эффектам, то у обоих схожий риск развития агранулоцитоза. При этом превышение дозы парацетамола печально известно своим возможным гепатотоксическим действием. По уровню жаропонижающего эффекта анальгин эффективнее парацетамола.
Получается нет достаточных оснований для такого избирательного отношения к этому препарату.

Уважаемый Стоповед, в исследованиях, приведенных Вами, Metamizole sodium (анальгин) вроде бы не упомянут...

нет достаточных оснований для такого избирательного отношения к этому препарату.

Вот с этим знакомились?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Уважаемый Стоповед, в исследованиях, приведенных Вами, Metamizole sodium (анальгин) вроде бы не упомянут...
Наталья Петровна, спасибо за интерес. Другой взгляд на казалось бы давно известный факт закономерно вызывает реакцию недоверия. В цитируемой статье анальгин упоминается под загадочным названием dipyrone, оба названия и еще данные есть, например, тут [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Пытаюсь открыть ссылку, которую Вы мне дали - пока не удается. Если вышлите - буду признателен. Пользуясь своим неограниченным доступом могу послать вам полные тексты исследований.

Многоуважаемые доктора, очень хотелось бы все-таки получить ответ на мой вопрос..... Повторю его:
"Пару раз получалось так, что я ставила сыну свечку, а он буквально в течении 10 минут после этого ходил в туалет по большому. Какой минимальный срок свечка должна находиться "внутри" ребенка , чтобы можно было считать, что она подействует и нет необходимости ставить еще одну такую же?"
Вот тут как раз и нужна помощь коллег педиатров, так как у меня по поводу "минимально необходимого срока нахождения препарата" точного ответа нет. По разным данным пиковая концентрация парацетамола наблюдается через 40 мин до 3 часов при его введении per rectum и зависит как от носителя (в часто употребляемых обычных свечках растворение происходит дольше, чем из свечек с раствором), так и наличия масс в кишечнике. Кажется что, 10 минут это то время может быть достаточно для растворения препарата, но недостаточно для его абсорбции в стенку кишечника и со стулом содержание препарата в кишечнике неизбежно уменьшится. В таком случае логично повторное введение свечки.

Просто поищите Эндрю Четли, книгу "Проблемные лекарства" и прочитайте 12 главу. Там целая глава посвящена этому дипирону и называется она "Никому не нужное лекарство". Вообще книга весьма полезная.

Теперь понятно, откуда такое отношение. Книга была издана в 1995 году и ее русская версия действительно могла считаться образовательной для многих врачей, назначающих пустышки и необоснованно опасные препараты. И сейчас там можно почерпнуть много полезной информации. НО, на сегодняшний момент некоторые главы потеряли свою актуальность. Это относится не только к главе о дипироне. Например, с распространением SSRI и SNRI глава о психотропных средствах так-же устарела. По моему, при хорошем посыле и информационной составляющей эта книга не может вечно служить заграждением к восприятию новых сведений.


Понятно, что у нас не всегда хватает времени и желания вдаваться в подробности. Для этого и существует возможность поделиться собранной информацией. Причем не содранным друг у друга мнением, а данными исследований хорошего уровня. Но, совершенно неожиданно, уже готовая пища для размышления, игнорируется и отбрасывается не глядя. И, что более удивительно, вместо предметного анализа или дискуссии, некоторые коллеги считают своим долгом негативно влиять на репутацию того, кто старается преподносить мнение основанное на данных EBM.
Прошу извинить за вынужденное отступление.

дебаты о аналгине и агранулоцитозе 4-летней давности на форуме:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Ознакомившись с архивом по данному вопросу, нахожу его пока исчерпывающим на сегодня, и даже слегка политизированным.

Уважаемые коллеги попробую суммировать.
Мнение большинства отозвавшихся кажется понятным – анальгин это препарат «прошлого» и опасный и даже запрещенный в «цивилизованном мире», а если кто-то будет дальше о нем упоминать или анализировать ситуацию, то нарвется на праведный гнев.
Но, коллеги, прошу сделать усилие и прочесть пару мыслей.
В соответствии с принципами работы форума предполагается, что консультанты руководствуются в своих ответах данными EBM. Позволю себе напомнить иерархию доказательств, по которой мнение и рекомендации экспертов находятся на ее самой нижней ступени. Эти мнения необходимы для составления формуляров и служат руководством к принятию решений. И, хоть выводы в рекомендациях и основаны на данных исследований, их значимость с точки зрения EBM очень низкая. Поэтому обсуждение, основанное на результатах научных работ, дает более объективную информацию и если уж в нем участвовать, то, желательно, делайте это не предвзято.
Кстати в том обсуждении, на которое дал ссылку Вадим Валерьевич, в разговоре об «опасности» анальгина лишь единожды была попытка сравнения уровня его побочных эффектов с занявшим рынок парацетамолом. Этот, на мой взгляд, конструктивный подход утонул в рассуждениях о разделении мира на «цивилизованный» и нет. Но что для меня совершенно непонятно, почему уже в этой ветке моя позиция, основанная на данных EBM, вызвала такое бурное негодование. Готов согласиться, что в своем анализе ситуации я что-то не учел, но, наверно, было бы правильно аргументировано объяснить что именно. А то получается странная ситуация – один предоставляет информацию, ссылки и объясняет свою позицию, а некоторые в ответ только высказывают свое неодобрение, даже не делая попыток проанализировать, да еще и считают нужным негативно повлиять на рейтинг. А если завтра кто-то решит дать ссылку на новое исследование, данные которого противоречат выводам Эндрю Четли, сделанным в 1995 году, то его просто забанят?
И, раз уж мы во врачебном форуме и пациенты ограждены от нашей «конструктивной» беседы, позволю себе отвлечься на неодобрительный комментарий коллеги korzun. Ценю присутствие чувства юмора, но, кажется сравнение с сульфаниламидами – такое же не относящееся к делу как разговор о «цивилизованном мире». С данными по стрептоциду даже мне понятно :ag: и по эффективности и по побочным эффектам и по диапазону эффективных АБ препаратов для его замены. А что касается эпохи, так наверно, продвинутые врачи давно отказались от такой дремучести как аспирин. И уж точно в кардиологии такое средство не применяют. Или тайком маленькими дозами все же пользуетесь?

Safety of metamizol and paracetamol for acute pain treatment (Safety of metamizol and paracetamol for acute pain treatment)

Opinions about metamizol are controversial. In some countries, metamizol was withdrawn already in the 70ties of the previous century; in others, it is still widely used.
According to the Uppsala Monitoring Centre, WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring, the number of adverse effects registered in the years 1978-2009 (March) was 14441 for metamizol and 67581 for paracetamol.
Modern multimodal analgesia should be based on a good combination of analgesics. Both metamizol and paracetamol may be used for such a purpose, yet in the lowest effective doses, within the shortest needed time and once evident contraindications have been considered. Safety of both drugs is several times higher than that of commonly used NSAIDs.

Myelotoxicity of metamizol has been disputed for years. In Sweden, metamizol was banned in 1974, in the USA in 1977. Similar steps were taken by other 30 countries including Japan, Australia, Iran and some European Union countries. In many countries, e.g. Spain, Mexico, India, Egypt, Brazil, Poland, Russia, Turkey, Bulgaria and Germany, metamizol, usually as an OTC drug, has been widely used and still the incidence of agranulocytosis in these countries is casuistic. According to some Polish studies, the incidence of aplastic anaemia in the general population is incidental
The recent analyses demonstrate that earlier findings concerning the incidence of metamizol-induced agranulocytosis and aplastic anaemia, which led to the ban of metamizol in many countries, were overestimated. Although metamizol is considered the drug potentially inducing agranulocytosis, the estimated risk of this complication shows high geographic variability, which is likely to reflect genetic differences of the populations assessed in epidemiological studies. Hedenmalm and Spigset
В той же Германии, Анальгин не только не запрещен, но и продолжает фигурировать в исследованиях
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Стоит ли применять в качестве антипиретика, особенно у детей - не знаю.

Недавно защищали линекс и ЗГТ, теперь анальгин...
При этом БАДы все однозначно плохие...

2 Stopoved.
Мои 2 неодобрялки исключительно за то, что спорные рекомендации были прописаны в реальной теме пациента, а не во врачебном споре.

ЕБМ есть и про резерпин, только канул он (или не канул? :) )
С аспирином в кардиологии сарказм не совсем уместен - есть большая проблема резистентности (как антиагреганта) и унификации ее диагностики. В догонку к клопидогрелю (как потенциальная замена аспирина) появляются еще 2 новых антиагреганта с доказанной эффективностью, включенные в руководства.
Красивее другие примеры актуальных древностей: дигоксин, пенициллин. Красный стрептоцид - это был яркий пример запрещенного небезопасного лекарства, которое вытеснили другие достижения прогресса.

ИМХО, на лекарства есть презупция виновности: пока не доказана безопасность - НЕЛЬЗЯ. Если есть сомнения или доказательства опасности, то зачем?! Особенно, если есть альтернатива...

Жалейте анальгин без меня.

Из темы ухожу - не люблю споры врачей.

ИМХО, на лекарства есть презупция виновности: пока не доказана безопасность - НЕЛЬЗЯ.Этак мы вообще без лекарств останемся...
Обычно рекомендации звучат так: "Если ожидаемая польза от препарата превышает потенциальный риск от его применения".

А "презумпция виновности" говорит вроде бы о недоказанной ЭФФЕКТИВНОСТИ.

Я не об эффективности, а о безопасности.
Взвешивание риск польза - это уже после доказательств безопасности.

При наличии альтернатив много примеров запрещения препаратов, из тех, что в памяти:
- амидопирин (нерастворимая форма анальгина, если не ошибаюсь),
- метамизол (не везде),
- церивастатин (если бы не было других статинов, то вряд ли бы его запретили),
- рофекоксиб,
- терфенадин (хороший антигистамин, только что-то там с QT, по аналогии как что-то там с кровью или печенью для анальгина)
и т.д.

Александр Иванович, но ведь НЕ БЫВАЕТ абсолютно безопасных ЛС - они опасны ВСЕ!
И цель врача - определить именно соотношение риск/польза у конкретного пациента. Вот этому - аспирин можно, а этому - лучше не надо, по тем-то и тем-то причинам.

P.S. Чего-то Вы путаете - тербинафин - это антимикотик (Ламизил). Никто его не запрещал, хотя и у него есть проблемы с безопасностью...

Спасибо, что заметили опечатку, речь, конечно, о терфенадине.

Безопасность не абсолютная, а относительная, потому и привел список запрещенных относительно других (более БЕЗОПАСНЫХ).
Церивастатин, например, из статинов был самым эффективным (меньшей дозой больший эффект).
Хотя, мы с Вами, наверное об одном и том же, только разными словами...
Только я не о принятии решения врачом, а о предрегистрационных исследованиях, регистрации и отзыве регистрации. Когда параметр безопасности оценивается отдельно, в сравнении либо с плацебо либо с общепризнанным вариантом лечения.

В той же Германии, Анальгин не только не запрещен, но и продолжает фигурировать в исследованиях


В Германии строгий контроль за выписанными рецептами, т.к. лекарства по ним отпускаются бесплатно. Необоснованное назначение карается. Метамизол/dipyrone не видел ни разу, может внимания не обращал.

Исследования - это отдельная песня. Выбор препарата сравнения - еще больше отдельная песня. Хочется же получения доказательств преимуществ хоть в чем-то. В исследовании LIFE, например, для сравнения с лозартаном взяли ателолол. Вроде все корректно и этично, но почему не метопролол или бисопролол? Почему в приведенном Вами исследовании взяли в сравнение метамизол - не знаю, но осадочек от такого исследования останется...

Стоит ли применять в качестве антипиретика, особенно у детей - не знаю.
А своему ребенку применили бы? Если нет, то почему остальным "не знаю"? (только честно и без обид)

но осадочек от такого исследования останется...
Если нет, то почему остальным "не знаю"? (только честно и без обид)
Александр Иванович. Но здесь как бы речь не об этом.
Неприятный осадок это одно. Как аргумент это принять можно, тем более, если это касается лечения детей (не только своих). Разумеется при выборе препаратов со схожей эффективностью, предпочтение мы будем отдавать препарату с "наилучшим осадком".
Однако, сам по себе факт запрета препарата в некоторых странах мира, не является доказательством его неэффективности и повышенной опасности. В этой теме хочется увидеть четкие и ясные доказательства, а не рассуждения о собственных впечатлениях, все же согласитесь, "неприятный осадок" к EBM отношения не имеет.

А своему ребенку применили бы? Если нет, то почему остальным "не знаю"? (только честно и без обид)

применил бы
и применял
когда рвота+понос+за сорок
внутривенного парацетамола вживую - не видел

но использую только когда совсем никак иначе, в качестве исключения

тяжелые агранулоцитопении, которые больше не с чем было связать, кроме "литички" - видел, как долго с ними выздоравливают дети от нетяжелых, в общем то, инфекций - тоже

мне очень нравится позиция Таточенко по этому вопросу:

Метамизол натрия (Анальгин) способен вызывать анафилактический шок, после его введения часто резко снижается число нейтрофилов (вплоть до агранулоцитоза с частотой 1:1500). Еще одна нежелательная реакция на этот препарат – длительное коллаптоидное состояние с гипотермией (34,5–35,0°С). Все это послужило причиной его запрета или резкого ограничения применения во многих странах мира еще в 1960–70-е годы. ВОЗ в специальном письме от 08.10.1991 г. не рекомендовала применение Анальгина в качестве безрецептурного жаропонижающего средства. Этот препарат используется только в неотложных ситуациях парентерально.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

ППКС, как говорится

...что касается "защиты линекса" и проч
РМС-коллеги, привыкнув за годы консультирования к определенному набору аксиом - не подвергают их сомнению сами, и жестко пресекают такие попытки со стороны "синих". В большинстве случаев - это оправданно, ну не объяснять же заново каждому новичку по первому запросу прописные истины, начиная от сотворения мира, со всеми гайдами, обзорами и отдельными исследованиями - это как минимум, скучно.

И нередко очень интересные дискуссии, изменяющие РМСовские постулаты, исходят именно от синих. От тех новичков, которым хватило ума не нахамить модераторам (вылетев в бан до предъявления достойных аргументов) и хватило, собственно, аргументов.

Но, боюсь, с анальгином не тот случай, когда что-то изменится.

И отстаивать безопасность, искать метаанализы и делать выводы - Ваша прерогатива, уважаемый Стоповед. Я согласен с Вашими исходными аргументами, например что "снят с производства в цивилизованных странах" - это объяснялка для мамочек, а не для коллег. Но это ведь совсем не значит, что других объяснений неприязни к метамизолу не существует. Агранулоцитозы (и, еще чаще, умеренные и тяжелые нейтропении) от метамизола никто не отменял, ряд иных побочных эффектов - тоже, а между тем жаропонижающий педиатрический препарат - должен быть предельно безопасным. А еще анальгин - это больно. Для педиатра - сильный аргумент.

Так вот, исходные данные - почему анальгин попал в "немилость" коллег на РМС, Вам предоставили, и они довольно очевидны, и пруфлинки многочисленны и с хорошим уровнем доказательности. Вы хотите опровергнуть их? Попробуйте. Только не ждите, пожалуйста, что коллеги сами сделают это за Вас, а Вы отделаетесь только ролью "поднявшего интересный вопрос и усевшегося в первом ряду" :ad:

Спасибо всем, кто откликнулся. Но прошу сразу прощения, что в конце представления я не выйду "весь в белом" с яркой надписью "анальгин лучший антипиретик для детей". Конечно мне было бы приятно выступить в такой роли перед коллегами, да к тому же помогло поддержать отечественного производителя. :ad: Однако, уйти в антракте тоже неправильно. Раз уж "заварил кашу", то хотя-бы доварить ее и сделать пищей для размышлений - обязан.
Вот, собственно, некоторые данные позволяющие сравнить анальгин и парацетамол.
Эпидемиологические данные о побочных эффектах
Агранулоцитоз
Сравнение риска агранулоцитоза разных препаратов здесь Population-Based Drug-Induced Agranulocytosis ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Средний коэффициент метамизола Наименьшие цифры, всего 0,56/прож/1 год получены в Испании при анализе коротких курсов приема метамизола. Agranulocytosis associated with dipyrone (metamizol) ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Наибольшие цифры 1 к 1400 получены при анализе в Швеции, при анализе амбулаторного приема препарата, в то время как при стационарном лечении метамизолом это отношение было 1/31000, что может быть связано как с генетической предрасположенностью, так и с длительностью курса приема препарата. Agranulocytosis and other blood dyscrasias associated with dipyrone (metamizole). ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
В настоящее время проводится исследование связи анальгина и агранулоцитоза в Мексике.

Общее отношение серьезных побочных эффектов со смертельным исходом к числу пролеченных Comparative safety evaluation of non-narcotic analgesics. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Анальгин - 25/100 млн
Парацетамол - 20/100 млн

Вывод авторов польского анализа (цитировалось ранее) - метамизол может применяться в качестве анальгетика, но при ограничении длительности приема 7 днями. Safety of metamizol and paracetamol for acute pain treatment ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] _treatment)

Известные проблемы, связанные с парацетамолом.
Астма и парацетамол (ретроспективное иссл.)
Применение парацетамола с целью снижения температуры у детей первого года жизни связано с увеличением риска симптомов астмы в 6-7 летнем возрасте (OR 1.46 [95% CI: 1.36, 1.56]) Link ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи](08)61445-2/fulltext)
Гепатотоксичность парацетамола - отдельная история, но при соблюдении дозировок не является значимой проблемой в педиатрии.

Клинические исследования эффективности
1. Аналгезия (уровень док. 1 - Syst, но без возможности прямого сравнения)
Single dose oral paracetamol (acetaminophen) for postoperative pain in adults ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
RR эффект к плацебо 1,91 (95% CI= 1,57-2,32) для 0,5 г парацетамола per os порог снижения боли 50% в течение 4-6 часов (пул 6 RCT). RR для Побочных эффектов^ 0,85 (0,38-1,90)
RR эффект к плацебо 2,42 (95% CI= 2,05-2,84) для 0,6 – 0,65 г парацетамола per os порог снижения боли 50% в течение 4-6 часов (пул 19 RCT). RR для Побочных эффектов^ 1,18 (0,93-1,50)
RR эффект к плацебо 2,67 (95% CI= 2,36-3,02) для 0,975 – 1,0 г парацетамола per os порог снижения боли 50% в течение 4-6 часов (пул 29 RCT). RR для Побочных эффектов^ 1,10 (0,91-1,32)
Single dose dipyrone for acute postoperative pain ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
RR эффект к плацебо 2,39 (95% CI= 1,84-3,11) для 0,5 г анальгина per os порог снижения боли 50% в течение 4-6 часов (пул 5 RCT). RR для побочных эффектов^ – статистических данных нет
^ Отражены побочные эффекты относительный риск (RR) включающий любые побочные эффекты, выраженные побочные эффекты и отказ от лечения в результате появления побочных эффектов.
Суммарные сведения отражены здесь Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

2. Антипиретический эффект у детей (уровень док. 2 - RCT)
Сравнение трех препаратов в отношении их антипиретического эффекта у 628 детей в возрасте от 6 мес до 6 лет с гипертермией (в результате URTI, LRTI, UTI, IBD), прием per os с наблюдением от 15 мин до 6 часов. Разница в эффекте, оцениваемому как частота успешного снижения t на 1,5 С была не достоверной между тремя препаратами. Достижение нормализованной t < 37,5 C оказалось достоверно выше у дипирона и ибупрофена по сравнению с парацетамолом.
Дипирон 15 мг\кг – 82%
Парацетамол 12 мг\кг – 68%
Ибупрофен 5 и 10 мг\кг - 78%
Дипирон показал более значимое снижение t при измерениях через 3,4,5 и 6 часов по сравнению с парацетамолом и ибупрофеном.
Antipyretic effects of dipyrone versus ibuprofen versus acetaminophen in children: results of a multinational, randomized, modified double-blind study. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Все сказанное выше в посте 24 верно и убедительно. Видимо, анальгин в целом сопоставим по токсичности с другими НПВС.
Однако, вот в Мексике ведутся исследования, а в России?
Связь метамизоловой нейтропении с национальностью лет 40 как известна, и в определенных группах риск недопустимо высок. Как узнать к какой группе относится лечащийся ребенок?
Думаю, сложно утверждать, что при всем этническом многообразии населения Россию, наш пациент не имел предка из германской группы народов. Даже "чистые русские" живучие в центральной Европейской части - сплав славянских, финских и германских древних племен.

Вот, собственно, некоторые данные позволяющие сравнить анальгин и парацетамол.
Спасибо за информацию.

Вопрос о генетическо-национальной предрасположенности к метамизольному агранулоцитозу недавно всплыл и в испанской периодике:

13 patients developed dipyrone-related agranulocytosis, 8 of them foreign (61.5%) and 5 from United Kingdom. The rate of events was 8.33/10\6 inhabitants/year. With regard to British population registered in the area, the estimated rate of events was 20.4 cases/10\6 inhabitants/year...

Rev Clin Esp. 2009 Apr;209(4):176-9. Agranulocytosis from metamizole: a potential problem for the British population.

Подозреваю, что речь идет о пожилых британцах, кто на время пенсионного возраста перебрался на ПМЖ на солнечные берега Малаги (Hospital Costa del Sol. Marbella. Mаlaga), так что более высокая частота может быть еще и вследствие возрастного шифта...

Кстати, в исследовании LATIN агранулоцитозу были подвержены преимущественно белые (80%) и мулаты (20%) и ни одного случая среди афро-латиноамериканцев...

Sao Paulo Med J. 2005 May 2;123(3):101-4. Incidence of aplastic anemia and agranulocytosis in Latin America--the LATIN study.

Желающие могут ознакомиться с side effects и adverse events анальгина, парацетамола и ибупрофена вот здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] и сделать свои выводы о том, насколько необходимо снижать Т базово здоровому ребенку при банальных инфекциях тем или иным препаратом, помня о правиле "Не навреди!"

Есть два существенных момента при использовании жаропонижающих у ребенка, учитывая, что, сама по себе, Т у базово здорового ребенка при банальных инфекциях не опасна и не нуждается в "лечении":
1) соотношение риск/польза ( и тут врач должен помнить то самое Не навреди! и действовать в соответствии с этим) и
2) "прокурор". Если в гайдах, которые, помимо всего прочего, создавались для того, чтобы защитить врача, нет упоминания об анальгине (в частности, поскольку речь идет именно о нем) то любая возникающая проблема, которую теоретически можно будет привязать к применению анальгина, становится проблемой для врача, использовавшего в лечении ребенка не рекомендованый препарат.
Parents and medical professionals who want to supplement physical measures with medication in order to maximize the time that children spend without fever should use ibuprofen first and weigh the use of paracetamol plus ibuprofen over 24 hours ( emedicine)
И еще вот [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

про прокурора - оно правильно, только насколько правомерно в россии ссылаться на медскейп, если в российских гайдах (национальное руководство по педиатрии) прописан анальгин при неэффективности парацетамола и ибупрофена. и кстати соседствует он с водочно-уксусным растиранием.
так что про гайды лучше даже не начинать - это большая печаль...

прописан анальгин при неэффективности парацетамола и ибупрофена. и кстати соседствует он с водочно-уксусным растиранием.


Ну, раз прописан, да еще и с водочно-уксусными растираниями, то остается уповать только на совесть врача и его знания....

В детском и взрослом ЛОР- отделениях нашей больницы ( 120 коек, большой оборот койки) 30 лет в назначениях анальгин ( ИМХО, больше ничего нет, сейчас появились сиропы для детей, но в небольшом количестве ) и , по данным наших старожил :) , не было ни одного случая агранулоцитоза . Cам я отношусь к назначению анальгина с опаской , хотя исходя из реальной практики выводы можно сделать обратные.

А я наблюдал неоднократно (уровень ниже D) по приемному, что у многих детей, поступающих с диагнозом "ОРВИ. Гипертермия" и получивших по скорой несколько инъекций анальгина в клиническом анализе крови - лейкопении порядка 2.5-3 тысяч. МОжет быть это обусловлено ОРВИ, а может и анальгином.

Может быть и разовый прием анальгина безопасен. Но в России все принимает гротескные формы. Ребенок болеет банальной ОРВИ. Осмотрен уч. педиатром. Стандартная рекомендация - "будет температура - вызывайте скорую". А температура вечером поднимется с вероятностью 90%. Работа скорой на вечер обеспечена. Что делают врачи скорой? Ребенок получает в зад "литичку", так как у большинства врачей скорой стойкое убеждение, что парацетамол с нурофеном - ерунда и не помогают, о чем и сообщается родителям. Родителям уколы нравятся - температура быстро падает, а от димедрола-пипольфена с корвалолом ребенок долго спит и не мешает. Доходит до абсурда - за один эпизод ОРВИ - 4-5 вызовов скорой и уколов. Про то, что ребенок уже только при виде врача скорой прячется по углам и орет благим матом, я вообще молчу.

Сказать, сколько жалоб на меня проступало, так как "вчера приезжала приятная женщина, уколола укол, а потом еще час сидела обтирала ребенка тряпочкой и ждала, когда упадет температура, а сегодня приехал, быстро посмотрел, всунул в зад ребенку наш собственный эффералган и уехал, не дождавшись снижения температуры. Типа зачем тогда скорая вообще?"

Согласен в целом... Только приобретать препараты за средства больных запрещено ( 2 жалобы за год с возвратом денег- больные сохраняют чеки из аптеки ), мы лечим по ОМС :).

А что, ОМС позволяет только анальгин покупать? У нас по ОМС покупается нурофен в табл. и свечах, ибуфен в суспензии, парацетамол в свечах и таблетках. Это не дорого.

...в тему

сейчас смотрел ER 6 сезон 11 серия (я только недавно до него добрался и смотрю медленно, смакуя. Величайший сериал из всех, когда-либо снятых)

Там доктора ищут причину апластической анемии, развившейся у двух взрослых мексиканцев одновременно
Доктор узнает, что они лечились в подпольной амбулатории на территории США, где контрабандой из Мексики вывозят лекарства
Доктор идет туда, притворяется больным простудой, чтобы узнать что было вколото его пациентам, и О-БОЖЕ ему дают ампулу ДИПИРОНА!!! :ag: (анальгина, то есть ;))

Он сообщает коллегам, и им сразу становится все ясно с этиологией апластической анемии
комментарий его коллеги: "Да его лет 20 как запретили".

На минутку - сериал снимался в 90х :lol:

Справедливости ради стоит упомянуть, что в чудо-амбулатории хотели уколоть его вместе с левомицетином. Но даже это не уменьшает комичности ситуации.

...Нет, это конечно ничего не доказывает, но эпизод почему-то сильно порадовал, ввиду недавней данной дискуссии :ad:

почему же, вполне жизненная здесь ситуация:

It can also be found in the United States, where illegal sales have been reported in California gift shops, markets, bakeries, and other retail establishments. Dipyrone is commonly found in the homes of families who are originally from areas where it is still lawfully marketed...

Pharmacotherapy. 2006 Mar;26(3):440-2. Dipyrone-induced granulocytopenia: a case for awareness.
Garcia S, Canionero M, Lopes G. Department of Internal Medicine, Jackson Memorial Hospital, University of Miami, Miami, Florida, USA.

---


Pediatrics. 2002 Jun;109(6):e98.
Metamizole use by Latino immigrants: a common and potentially harmful home remedy.
Bonkowsky JL, Frazer JK, Buchi KF, Byington CL.
Department of Pediatrics, University of Utah, Salt Lake City, Utah 84132, USA.
A 4-year-old boy presented with fever, septic arthritis, and persistent neutropenia. Bone marrow biopsy revealed no evidence of neoplasia. Additional history disclosed that the patient had been given metamizole for pain before onset of his illness. Metamizole, a nonsteroidal antiinflammatory agent, is prohibited in the United States because of the risk of agranulocytosis but is widely used in Mexico and other countries. The increasing number of Latinos in the United States and the extensive cross-border transfer of medicines raise concerns that metamizole use and associated complications may become more frequent. After identification of the index patient, additional inquiry revealed that the patient's mother was hospitalized previously for overwhelming sepsis associated with metamizole use. These cases prompted an investigation of metamizole use in an urban pediatric clinic, which revealed that 35% of Spanish-speaking Latino families had used metamizole; 25% of these families had purchased the medication in the United States. We conclude that metamizole use is common and may be underrecognized in immigrant Latino patients. Physicians in the United States, especially those who practice primary care, hematology/oncology, and infectious diseases, must be aware of the availability and use of metamizole in specific patient populations and its potential for harmful side effects.

С большим интересом наблюдала за "Дебатами". Правда, здорово!!!
И вот что сегодня увидела - статью "Безопасная альтернатива анальгину в педиатрии". Здесь идет речь о в/в форме парацетамола (Инфулган).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Э-э... а что нового во внутривенной форме парацетамола, во-первых; и зачем вообще инъекционная (внутривенная!) форма парацетамола для рутинного применения в педиатрии, - о каковом в основном и идет речь в данной дискуссии? Для применения жаропонижающего при абсолютном большинстве случаев в педиатрии инъекционная форма не нужна вообще.
Внутривенный парацетамол упоминается в посте #23 внутривенного парацетамола вживую - не видел

Да, похоже еще один хороший способ получить парацетамоловый передоз у ребенка:

Pediatrics. 2012 Feb;129(2):349-53.
Intravenous acetaminophen in the United States: iatrogenic dosing errors.
Dart RC, Rumack BH.
Denver Health Medical Center, Rocky Mountain Poison and Drug Center, Denver, CO 80204, USA.

An intravenous formulation of acetaminophen was introduced to the United States in 2011. Experience from Europe indicates that serious dosing errors are likely to occur. Most events have involved a 10-fold dosing error in small children caused by calculating the dosage in milligrams, but then administering the solution in milliliters. The solution is 10 mg/mL; therefore, a 10-fold overdose occurs. Evaluation of overdose with the intravenous formulation is similar to oral overdose....

---
Intravenous paracetamol toxicity in a malnourished child.
Berling I, Anscombe M, Isbister GK.
Clin Toxicol (Phila). 2012 Jan;50(1):74-6.

Главное, потом не получить передоз N-Acetylcysteine.
Хотя, если выжить, можно получить круглую сумму. В США. :)


Certainly when the oral form of NAC was predominant, it was difficult to screw up dosing. After a loading dose, the same amount (70 mg/kg) was given every four hours. Couldn't be simpler. The main adverse effects from oral NAC were nausea and vomiting, symptoms that usually could be alleviated by giving an antiemetic and repeating the NAC if necessary.

When intravenous NAC was approved, things got a bit more complicated. The standard regimen required three different infusion rates over at least 21 hours, and administration had to be coordinated among the emergency department, intensive care unit, and medical floor. (See table.) Written orders could easily be misunderstood. Several studies have shown that medication errors involving IV NAC are surprisingly common. (Ann Pharmacother 2008;42[6]:766, Br J Clin Pharmacol 2001;52[5]:573.)

Although many clinicians still considered IV NAC relatively safe, that perception is not always accurate, especially in overdose. A recent North Carolina malpractice case, which was settled for $15.5 million, illustrates some of the potential hazards involving IV NAC. The legal settlement was reported in the newsletter Medical Malpractice: Verdicts, Settlement & Experts (November 2011), and only provided sketchy clinical details, but this is almost certainly the same case recently published by Heard and Schaeffer. (Clin Toxicol 2011;49[5]:423.)

A 21-year-old woman presented to the emergency department complaining of nausea and vomiting after apparently taking excessive acetaminophen (7.5-10 g over eight hours). The patient denied any suicide attempt or gesture, and had apparently taken APAP to treat dysmenorrhea and a headache.

Physical examination was unremarkable, and a pregnancy test was negative. A blood sample drawn six hours after the last ingestion showed a serum APAP level of 128 mcg/ml. Serum AST and ALT were 60 IU/L and 47 IU/L, respectively (upper limits of normal 41 and 54 IU/L).

Approximately 90 minutes after presentation, the emergency physician wrote the following order for IV NAC: “150 mg/kg x 1 h, then 50 mg/kg x 4 h, then 100 mg/kg x 16 h.” After the loading dose, instead of receiving 50 mg/kg over four hours, the patient received 50 mg/kg per hour for four hours. A similar error was made with the 16-hour dose, resulting in a six-fold overdose during the first 21 hours of treatment.

At the end of the initial 21-hour treatment protocol, IV NAC was continued at the erroneously high dose of 100 mg/kg per hour, apparently solely because of a mildly elevated ALT. Several hours later the patient was described as acting “weird.” She then became agitated, pulled out her IV line, and was given 5 mg haloperidol IM. Five minutes later, she seized, and was intubated and transferred to the intensive care unit. During transfer, IV NAC was interrupted but then continued, again at a rate of 100 mg/kg per hour. Electroencephalogram demonstrated status epilepticus. CT scan, performed nine hours after seizures began, showed cerebral edema.

The patient was then transferred to a tertiary care center where extensive workup failed to reveal a specific cause for her persistent seizures. On the day after transfer, she developed a dilated pupil, and CT scan showed increased cerebral edema and uncal herniation. This resulted in severe neurological deficits and a persistent vegetative state. The massive overdose of IV NAC was not discovered until the case was reviewed in preparation for pursuing a malpractice claim.

Heard and Schaeffer argue persuasively that the most likely cause of cerebral edema and seizures in this case was the overdose of IV NAC, citing several pieces of evidence. For one, laboratory studies have shown that animals given massive overdoses of parenteral NAC develop ataxia and seizures, and NAC seems to increase activity of the excitatory neurotransmitter glutamate, a mechanism that would explain onset of seizures and status epilepticus. The comprehensive workup at the tertiary hospital did not provide any other explanation for her seizure activity.

The authors point out that because most infusions orders are written as mg/kg/hr, misinterpretation of written orders for the IV NAC protocol can easily occur. Their toxicology service recommends that the orders for the second and third doses be written as 12.5 mg/kg/hr x 4 hours, and 6.25 mg/kg/hr x 16 hours to minimize the chance that miscommunication might result in administration of an excessive amount of IV NAC.

In hindsight, it seems that the chance of clinically significant hepatotoxicity resulting from this ingestion, while possible, was quite low. While one would still want to start treatment, it might have been wiser to begin oral NAC and follow the APAP level and liver enzymes. I would expect that the APAP level would drop to 10 mcg/ml or below by 12 hours, and if AST and ALT were not rising, NAC could have been stopped after three doses. Clinicians should remember that oral NAC is still a viable option, and might be the safer and easier route in many cases. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] spx

что нового во внутривенной форме парацетамола Чесно говоря, для меня в/в парацетамол - новое.:ah:
зачем вообще инъекционная (внутривенная!) форма парацетамола для рутинного применения в педиатрии
Не рутинно, но бывает же: лихорадка+рвота+понос. Что лучше: парацетамол в/в или анальгин в/м? Как Вы думаете, коллеги?

Не рутинно, но бывает же: лихорадка+рвота+понос. Что лучше: парацетамол в/в или анальгин в/м? Как Вы думаете, коллеги?

Лучше физ.р-р в/в:ab:. А потом парацетамол Р.О. При гастроэнтеритах не бывает Т, опасной для жизни.