Просмотр полной версии : Перелом Буша со смещением.

Добрый день. 22.02.2012 года не удачно упал на руку. Отек палец. В поликлинике сделали снимок и поставили диагноз: «Перелом основания ногтевой фаланги IV пальца с небольшим смещением основания. Перелом Буша»
В больнице вправили кость и загипсовали. Сказали сделать снимок повторно через 5-6 дней. Сделал снимок вчера-28.022012 и показал врачам. На снимке виден фрагмент косточки ”вверху первой кости” Хотят оперировать. Как быть? Что может быть, если не оперировать?? Спасибо

вот фрагменты снимков
1) это снимок 22.02.2012 - без гипса
2) снимок 28.02.2012 - с гипсом

нету никаких мыслей??

При смещении более 2 мм рекомендовано оперативное лечение. По представленным контрольным рентгенограммам судить о качестве репозиции очень сложно. В принципе возможна фиксация фрагмента спицами после закрытой или открытой репозиции.

вот фрагменты снимков
1) это снимок 22.02.2012 - без гипса
2) снимок 28.02.2012 - с гипсом

Данный перелом надо оперировать 100 процентов иначе будут проблемы с пальцем не только в этом суставе, но и появятся проблемы в суставе который ближе к основанию пальца. Это так называемый МАЛЕТ перелом

Не любой Mallet Fracture подлежит оперативному лечению. Часть переломов успешно лечится закрытой репозицией и фиксацией спицами. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] fMalletFingerFractureIndicationandClinicalResults. aspx
Или шинированием: Mallet injuries with and without a bony fragment may be effectively treated by splinting the DIP joint in extension for 8 wks, followed by 1 month of night splinting. Kalainov DM, Hoepfner PE, Hartigan BJ, et al. Nonsurgical treatment of closed mallet finger fractures. J Hand Surg [Am] 2005;30:580–6. doi: 10.1016/j.jhsa.2005.02.010. [Cross Ref]

а если просто закрытой репозицией без фиксации спицой?

Данный перелом надо оперировать 100 процентов Чего это вдруг в 100%-тах и оперировать? Несколько лет назад мы, кажется, уже довольно подробно обсуждали подобную проблему. Так вот на странице 170 книжки "Грина", которую так обожает доктор Кулешов ( и я, кстати) написано: "A Cochrane analysis of four randomized clinical trials found insufficient evidence to support operative over nonoperative treatment of mallet fractures." А на странице 171 этой же книженции про обязательную 100%-ную оперативную активность сказано следующее:"Unless volar subluxation is present, extension splinting for 5 to 6 weeks is my treatment of choice. I currently recommend treating large fragments associated with volar subluxation with extension block pinning as described previously, although I have had success with operative and nonoperative treatment of these injuries. Either splint treatment or extension block splinting is acceptable based on the current literature for mallet fractures, including fractures with volar subluxation. Patients are always advised that they may have a permanent dorsal bump with either surgical or nonsurgical treatment....... Mallet fractures may be treated nonoperatively with 5 to 6 weeks of splinting. Acute mallet fractures associated with volar subluxation of the DIP joint are treated with extension block pinning, although excellent functional results can also result from splint treatment."
.... иначе будут проблемы с пальцем не только в этом суставе, но и появятся проблемы в суставе который ближе к основанию пальца.Большие проблемы могут возникнуть при оперативном вмешательстве в неумелых руках: подобными гипсовыми повязками с фиксацией проксимального межфалангового сустава никто давно уже не лечит такие повреждения. Этот факт говорит о многом.
Это так называемый МАЛЕТ перелом Причем не Буша, а Сегонда-....?.

Не любой Mallet Fracture подлежит оперативному лечению. Часть переломов успешно лечится закрытой репозицией и фиксацией спицами. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] fMalletFingerFractureIndicationandClinicalResults. aspx
Или шинированием: Mallet injuries with and without a bony fragment may be effectively treated by splinting the DIP joint in extension for 8 wks, followed by 1 month of night splinting. Kalainov DM, Hoepfner PE, Hartigan BJ, et al. Nonsurgical treatment of closed mallet finger fractures. J Hand Surg [Am] 2005;30:580–6. doi: 10.1016/j.jhsa.2005.02.010. [Cross Ref]

А разве фиксация спицами это уже не операция. И я разве написал, что нужно вскрывать данное место.

Чего это вдруг в 100%-тах и оперировать? Несколько лет назад мы, кажется, уже довольно подробно обсуждали подобную проблему. Так вот на странице 170 книжки "Грина", которую так обожает доктор Кулешов ( и я, кстати) написано: "A Cochrane analysis of four randomized clinical trials found insufficient evidence to support operative over nonoperative treatment of mallet fractures." А на странице 171 этой же книженции про обязательную 100%-ную оперативную активность сказано следующее:"Unless volar subluxation is present, extension splinting for 5 to 6 weeks is my treatment of choice. I currently recommend treating large fragments associated with volar subluxation with extension block pinning as described previously, although I have had success with operative and nonoperative treatment of these injuries. Either splint treatment or extension block splinting is acceptable based on the current literature for mallet fractures, including fractures with volar subluxation. Patients are always advised that they may have a permanent dorsal bump with either surgical or nonsurgical treatment....... Mallet fractures may be treated nonoperatively with 5 to 6 weeks of splinting. Acute mallet fractures associated with volar subluxation of the DIP joint are treated with extension block pinning, although excellent functional results can also result from splint treatment."
Большие проблемы могут возникнуть при оперативном вмешательстве в неумелых руках: подобными гипсовыми повязками с фиксацией проксимального межфалангового сустава никто давно уже не лечит такие повреждения. Этот факт говорит о многом.
Причем не Буша, а Сегонда-....?.

Уважаемый, я разве написал где то, что ПИ АЙ ПИ нужно фиксировать гипсовой повязкой. Но то что Вы не прооперируете сейчас данный перелом, и не зафиксируете отрыв к основанию, то получите уже через месяц SWAN NECK DEFORMITY. а то и раньше. И не говорите никому, я имею ввиду специалистов по кисти, что отрывной перелом с таким диастазом и сублюксацией фаланги надо лечить консервативно. Засмеют. Вы даже не соизволили сопоставить повреждение с тем, что сами выставили на английском языке. Если у Вас МАЛЛЕТ тип 1, то лечится он абсолютно так как написано, а если МАЛЛЕТ 4 ого типа с сублюксацией, то он лечится закрытой или открытой операцией., Зависит от стояния отломков. И не надо меня учить, что фиксируют при МАЛЕТ переломе, я это знал, когда у Вас еще переводных учебников по ортопедии не было. А если Вы сомневаетесь, то можем подискутировать почему образуется лебединая шея и несостоятельность каких связок к этому приводит. Кроме того, хочу поправить Вас. Перелом СЕГОНД появляется при разрыве передней крестовидной связке на переднем крае тибии, а не при малете

А разве фиксация спицами это уже не операция. И я разве написал, что нужно вскрывать данное место.

Там дальше, кстати, еще и про splint treatment было.

Считать ли операцией закрытую манипуляцию, closed manipulation and percutaneous pinning, или нет - философский. Где-то считается, где-то нет. Обычно рассматривается именнок как манипуляция, а не операция.
Например, в COO11 при рассмотрении лечения переломов выделяют сlosed treatment (он же nonoperative treatment) и operative treatment, при этом закрытая репозиция и фиксация спицами отнесена к сlosed treatment, а не к операциям.

Уважаемый, я разве написал где то, что ПИ АЙ ПИ нужно фиксировать гипсовой повязкой. Уважаемый. Вы просто не поняли мою мысль. Перечитайте мое предложение еще раз и спокойно его осмыслите.
Но то что Вы не прооперируете сейчас данный перелом, и не зафиксируете отрыв к основанию, то получите уже через месяц SWAN NECK DEFORMITY. а то и раньше. И не говорите никому, я имею ввиду специалистов по кисти, что отрывной перелом с таким диастазом и сублюксацией фаланги надо лечить консервативно. Засмеют.Где Вы увидели на контрольном снимке диастаз и подвывих? Покажите стрелочкой. Я не разглядел.
Вы даже не соизволили сопоставить повреждение с тем, что сами выставили на английском языке. Если у Вас МАЛЛЕТ тип 1, то лечится он абсолютно так как написано, а если МАЛЛЕТ 4 ого типа с сублюксацией, то он лечится закрытой или открытой операцией., Зависит от стояния отломков. Уважаемый, прежде, чем отвечать таким образом, надо было не полениться и все-таки заглянуть в "Грина". Так вот фразы, начинающиеся с первого предложения "Unless volar subluxation is present, extension splinting for 5 to 6 weeks is my treatment of choice....." как раз написаны в подразделе "Type IV (Mallet Fractures)". В книжки заглядывать надо чаще.
И не надо меня учить, что фиксируют при МАЛЕТ переломе, я это знал, когда у Вас еще переводных учебников по ортопедии не было.Да неужели? Переводных может быть и не было, как и сейчас по хирургии кисти, кажется, нет. Но непереводные и статьи из иностранных журналов - пожалуйста, некоторые книжки даже самолично рецензировал для специализированного ортопедо-травматологического журнала. Да и с тех давних пор многое изменилось. Почитайте все же "Грина" 2011 года выпуска. Там все написано.
Кроме того, хочу поправить Вас. Перелом СЕГОНД появляется при разрыве передней крестовидной связке на переднем крае тибии, а не при малетеГоворю же, что сначала что-то почитать надо, а потом отвечать, чтобы не позориться. Не хочу глубоко проникать в историю вопроса, поэтому приведу пару ссылок:"The so-called mallet finger needs special treatment, especially when the fracture at the base of the distal phalanx (Segond lesions) ( Fig.3) concerns the portion where the extensor tendon is inserted". – P.96. в книжке :Rehabilitation of sports injuries: current concepts. By Giancarlo Puddu, Arrigo Giombini, Alberto Selvanetti – 2001. – 240 p.

На странице 96 книги:Волкова А.М. Хирургия кисти. – Екатеринбург: ИПП “Уральский рабочий”, 1991. – Т. 1. – 256 с. - написано:" Аналогичная деформация пальца возникает при отрыве сухожилия разгибателя с костным фрагментом от дистальной фаланги ( повреждение Segond)". Читайте книжки.

Уважаемый. Вы просто не поняли мою мысль. Перечитайте мое предложение еще раз и спокойно его осмыслите.
Где Вы увидели на контрольном снимке диастаз и подвывих? Покажите стрелочкой. Я не разглядел.
Уважаемый, прежде, чем отвечать таким образом, надо было не полениться и все-таки заглянуть в "Грина". Так вот фразы, начинающиеся с первого предложения "Unless volar subluxation is present, extension splinting for 5 to 6 weeks is my treatment of choice....." как раз написаны в подразделе "Type IV (Mallet Fractures)". В книжки заглядывать надо чаще.
Да неужели? Переводных может быть и не было, как и сейчас по хирургии кисти, кажется, нет. Но непереводные и статьи из иностранных журналов - пожалуйста, некоторые книжки даже самолично рецензировал для специализированного ортопедо-травматологического журнала. Да и с тех давних пор многое изменилось. Почитайте все же "Грина" 2011 года выпуска. Там все написано.
Говорю же, что сначала что-то почитать надо, а потом отвечать, чтобы не позориться. Не хочу глубоко проникать в историю вопроса, поэтому приведу пару ссылок:"The so-called mallet finger needs special treatment, especially when the fracture at the base of the distal phalanx (Segond lesions) ( Fig.3) concerns the portion where the extensor tendon is inserted". – P.96. в книжке :Rehabilitation of sports injuries: current concepts. By Giancarlo Puddu, Arrigo Giombini, Alberto Selvanetti – 2001. – 240 p.

На странице 96 книги:Волкова А.М. Хирургия кисти. – Екатеринбург: ИПП “Уральский рабочий”, 1991. – Т. 1. – 256 с. - написано:" Аналогичная деформация пальца возникает при отрыве сухожилия разгибателя с костным фрагментом от дистальной фаланги ( повреждение Segond)". Читайте книжки.

Я себе столько раз говорил не спорить с людьми, плохо знающими и понимающими книжный материал, но опять скатываюсь до этого состояния.
Уважаемый, разве Вы не видите на начальном снимке сублюксацию, если нет , то возьмите лупу. Если Вы хорошо читали Грина или Кемпела или Ди с ОКСФОРДОМ, а не всяких неизвестных мировому сообществу авторов, то нашли бы для себя, что критерием для операции является сублюксация не после фиксации места перелома в состоянии гиперэкстенсии а до того, что была произведена попытка вправления, т.к. гиперэкстенсия при данном переломе чревата после 6 недельной фиксацией значительным ограничением движения, но и не только этим, а и другими осложнениями, за счет того, что оторванный кусок не поставлен на место как положено. Гиперэкстенсия при МАЛЛЕТе давно не применяется, т.к. в этом нет необходимости. Если захотите, я Вам поясню механизм разгибания дистальной фаланги и как она связана с разгибанием проксимальной фаланги. И какие связки это выполняют, тогда Вы поймете почему гиперэкстенсия при данном повреждении это абсурд. Кроме того, Сегонд перелом это тот о котором я сказал, и нигде в выше перечисленных книгах Вы не найдете, что СЕГОНД это перелом основания дистальной фаланги пальца кисти. В подтверждение этому лично для Вас [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Скажете опять Виллес, но он повторяет КЕМПБЕЛА, надеюсь сомнений по поводу КЕМПБЕЛА у Вас нет. А потому читайте общепризнанную литературу и не в коем случае не урывками во время споров, а от корки до корки.

[QUOTE=Golosa;1624097 "Unless volar subluxation is present, extension splinting for 5 to 6 weeks is my treatment of choice....." как раз написаны в подразделе "Type IV (Mallet Fractures)". В книжки заглядывать надо чаще.
.[/QUOTE]

Уважаемый, Вы сначала предложение правильно переведите с английского, тогда и доказывать будете. Но и это предложение можно перевести двояко, если оно вырвано из контекста. Но уже то, что Вы влезли в этот спор, доказывает Вашу некомпетентность и малоопытность в данной патологии, т.к. даже не читая книги но имея чисто практический опыт лечения данного перелома можно знать, что данный перелом, который мы видим на рентгене никогда не вылечится без операции до сто процентной нормы. И форма МАЛЛЕТА останется и палец будет в стоянии ЛЕБЕДИНОЙ ШЕИ. А соответственно сила захвата 2 пальца кисти будет значительно снижена. Это то, что называется сойдет и так.

Там дальше, кстати, еще и про splint treatment было.

Считать ли операцией закрытую манипуляцию, closed manipulation and percutaneous pinning, или нет - философский. Где-то считается, где-то нет. Обычно рассматривается именнок как манипуляция, а не операция.
Например, в COO11 при рассмотрении лечения переломов выделяют сlosed treatment (он же nonoperative treatment) и operative treatment, при этом закрытая репозиция и фиксация спицами отнесена к сlosed treatment, а не к операциям.

При CLOSED REDUCTION INTERNAL FIXATION, насколько мне помнится заполняется операционный лист ..... укладка такая то, наркоз такой то, введение или не введение антибиотиков, под рентгеном выполненена репозиция отломков, перелом закреплен спицами, после операции или манипуляции наложена фиксация гипсом, маллет сплинтом и т.д. ..... Не так? А то получается, что и перелом предплечья у ребенка, фиксируемый нанси гвоздями, тоже не операция

При CLOSED REDUCTION INTERNAL FIXATION, насколько мне помнится заполняется операционный лист ..... укладка такая то, наркоз такой то, введение или не введение антибиотиков, под рентгеном выполненена репозиция отломков, перелом закреплен спицами, после операции или манипуляции наложена фиксация гипсом, маллет сплинтом и т.д. ..... Не так? А то получается, что и перелом предплечья у ребенка, фиксируемый нанси гвоздями, тоже не операция

Согласен, логично. Но это вопрос установленного порядка и принятой терминологии. Диафиксация спицами, пункционая биопсия - манипуляции, которые могут регистрироваться как операции, а могут не регистрироваться. Сталкивался с обоими подходами.

Я себе столько раз говорил не спорить с людьми, плохо знающими и понимающими книжный материал, но опять скатываюсь до этого состояния. Вот это абсолютно верно. Зря Вы начали так опрометчиво спорить, поэтому позорьтесь и дальше.
Уважаемый, разве Вы не видите на начальном снимке сублюксацию, если нет , то возьмите лупу.Уважаемый, а я еще раз спрашиваю:"А Вы видите на контрольном снимке подвывих и диастаз? Возьмите две лупы, для каждого глаза отдельную". Абсолютно западное "мышление" у Вас: ни шагу от руководств и протоколов. Я же уже говорил, что доктора не совсем правильно поступили, загипсовав больного, да еще в таком положении: фиксировали проксимальный межфаланговый сустав и переразогнули дистальный. Но опять же, я много раз повторял, что иногда лечишь по протоколам-книжкам, а получаешь нулевой результат. А ты или кто-то другой сделали не совсем по-книжному, а даже наоборот, а результат- выше крыши. Вот в этом случае так и произошло: нет ни подвывиха, ни диастаза. Так что, если во вправленном положении нет подвывиха, то обязательно все равно надо оперировать и устранять несуществующий подвывих? О такой ситуации где-то написано?
Если Вы хорошо читали Грина или Кемпела или Ди с ОКСФОРДОМ, а не всяких неизвестных мировому сообществу авторов, то нашли бы для себя, что критерием для операции является сублюксация не после фиксации места перелома в состоянии гиперэкстенсии а до того, что была произведена попытка вправления, т.к. гиперэкстенсия при данном переломе чревата после 6 недельной фиксацией значительным ограничением движения, но и не только этим, а и другими осложнениями, за счет того, что оторванный кусок не поставлен на место как положено.Почитайте и про показания, и про осложнения и про всякое другое. И передайте своим просвещенным хирургам кисти, которые все время над нами смеются. Смеются, а времени на чтение не хватает.

"Indications

Attempted open reduction and internal fixation (ORIF) of a mallet injury (mallet finger), either tendinous or bony, often results in a stiff, infected, or painful finger. When a large, bony fragment is observed, the surgeon instinctively wants to anatomically reconstruct the articular surface. Remember, however, this is a non-weight-bearing joint, and articular incongruity, which would not be tolerated in the ankle or knee, is well tolerated in the distal interphalangeal joint (DIPJ). This joint has been demonstrated to remodel beautifully over time, even in the presence of volar subluxation of the distal phalanx. Late osteoarthritis at the DIPJ after an untreated mallet finger or a mallet finger that is treated without anatomic reduction of the fracture is rare, if not nonexistent. The risk of poor outcome from ill-advised open treatment far outweighs any risk of early dysfunction or late arthritis from splint treatment.
([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

"Complications from open surgical management abound. Often, the small bony fragment is more comminuted than it appears on an x-ray, or it becomes comminuted during the effort at anatomic reduction and internal fixation.[2] Mobilization of the fragment in an effort to obtain an anatomic reduction can further devitalize the fragment and risk avascular necrosis. Infection, stiffness in extension, nail-bed damage, and chronic tenderness all are well-known problems of open treatment.[13] Complications from open surgical management abound. Often, the small bony fragment is more comminuted than it appears on an x-ray, or it becomes comminuted during the effort at anatomic reduction and internal fixation.[2] Mobilization of the fragment in an effort to obtain an anatomic reduction can further devitalize the fragment and risk avascular necrosis. Infection, stiffness in extension, nail-bed damage, and chronic tenderness all are well-known problems of open treatment.[13] ".
([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

"Future and Controversies

Although controversy exists regarding whether management of bony mallet injuries should be closed or open, especially when the dorsal avulsion fragment is large and the substance of the distal phalanx is subluxed anteriorly, the literature supports the concept of nonoperative treatment even in these cases."
([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Гиперэкстенсия при МАЛЛЕТе давно не применяется, т.к. в этом нет необходимости. Если захотите, я Вам поясню механизм разгибания дистальной фаланги и как она связана с разгибанием проксимальной фаланги. И какие связки это выполняют, тогда Вы поймете почему гиперэкстенсия при данном повреждении это абсурд.Это мы уже давно с Вами обговорили. Мне показалось, что я Вас тогда уже "накормил". Воспользуйтесь окошком "Поиск", освежите память.
Кроме того, Сегонд перелом это тот о котором я сказал, и нигде в выше перечисленных книгах Вы не найдете, что СЕГОНД это перелом основания дистальной фаланги пальца кисти.Чего Вы вовремя не останавливаетесь? Желаете, чтобы я трепал и позорил Вас и дальше? Извольте.

"The first study of this affection was made by Segond (206) who presented it before the Societe d'Anatomie of Paris in 1880. In this presentation the deformity was associated with the avulsion of the distal extensor tendon with a small bony fragment of the distal phalanx"- на странице 92 книжки Zancolli EA. Structural and dynamic bases of hand surgery. - 2nd ed. – Philadelphia: Lippincott, 1979. - 375 p.

В подтверждение этому лично для Вас [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Жаль, что Вы до сих пор не можете различить верхнюю и нижнюю конечности. Вы темы не перепутали случаем? Здесь идет речь об отрывном переломе на пальце кисти, который называется именно переломом-повреждением Сегонда. Я же Вам написал и на английском, и на русском языках, чтобы было понятнее. Другими языками не владею.
Хотелось бы,конечно, чтобы перелом назывался именем Ивана Федоровича Буша. Увы.

Уважаемый, Вы сначала предложение правильно переведите с английского, тогда и доказывать будете. Но и это предложение можно перевести двояко, если оно вырвано из контекста.Доктор, на Вашем бы месте я все-таки взял и прочитал бы "Грина" и удостоверился, что я Вам привел не вырванную из контекста фразу или предложение, а целый подраздел от слова до слова, который так и озаглавлен "Type IV (Mallet Fractures)", то есть, как Вы и просили про четвертый тип повреждения. Если Вам по каким-то причинам до сих пор недоступна эта книжка и Вы не можете ее просмотреть, то так и признайтесь. С удовольствием окажу гуманитарную помощь. Процитирую еще раз точно так, как и написано в "Грине" на странице 171.

Type IV (Mallet Fractures)
Unless volar subluxation is present, extension splinting for
5 to 6 weeks is my treatment of choice. I currently recom-
mend treating large fragments associated with volar sublux-
ation with extension block pinning as described previously,
although I have had success with operative and nonoperative
treatment of these injuries. Either splint treatment or exten-
sion block splinting is acceptable based on the current litera-
ture for mallet fractures, including fractures with volar
subluxation. Patients are always advised that they may have
a permanent dorsal bump with either surgical or nonsurgical
treatment.

Теперь-то ничего не "вырвано"? Теперь-то все понятно?
Но уже то, что Вы влезли в этот спор, доказывает Вашу некомпетентность и малоопытность в данной патологии, т.к. даже не читая книги но имея чисто практический опыт лечения данного перелома можно знать, что данный перелом, который мы видим на рентгене никогда не вылечится без операции до сто процентной нормы.Доктор, не надо мне в очередной раз напоминать, как и Ваш друг FRSM, про мою теоретическую и практическую некомпетентность. Я же уже давно с Вами согласился: ну, не повезло медицине со мной. А с Вами обоими очень повезло, это всем уже давно известно. Разве я возражаю и перехожу на личности, оценивая профессиональные и характерологические качества оппонента? Нет, я этого не делаю. А делаю несколько по-другому.
И форма МАЛЛЕТА останется и палец будет в стоянии ЛЕБЕДИНОЙ ШЕИ. А соответственно сила захвата 2 пальца кисти будет значительно снижена. Это то, что называется сойдет и так.А Вы почитайте , что там на ангийском языке чуть выше написано, в этом и предыдущем письме.