Обстр. бронхит, пневмония под (?) - трудности диагностики, а картина ухудшается... [Архив] - медицинсий форум



PDA

Просмотр полной версии : Обстр. бронхит, пневмония под (?) - трудности диагностики, а картина ухудшается...


ilanna
03.04.2012, 20:13
Здравствуйте, уважаемые специалисты!
Помогите с диагностикой и выбором тактики, пожалуйста!

Мальчик, 8 лет, перенес ветряную оспу, и сразу же после нее развился острый бронхит, t до 38 - 2 дня, начиная с 3го не выше 37,2.
В день 1го осмотра (29.03.12): дыхание жесткое, сухие и влажные хрипы с обеих сторон, ЧД 26
Д-з ОРВИ, о.бронхит, назначения: лазолван, ингаляции с физ.р-ром, грипферон и називин (грипферон мы, конечно, не принимали).

За 6 дней состояние не улучшилось, t упала, но кашель усилился, вчера появилась одышка, очень плохой сон, холодный пот при кашле.
Повторный осмотр 03.04.12: сухие свистящие хрипы с обеих сторон, ЧД 30, слева влажные мелкопузырчатые хрипы.
Д-з о. обстр. бронхит, пневмония ?, назначено: Супракс 300 мг 1р/д 7 дн, беродуал ингаляционно 15кап.на2мл ф.р-ра, зиртек, Rg гр.клетки.

Рентген (картинка кликабельна) и описание ниже. Там тоже пневмония под ?. Так кто же снимет вопрос?... Врач завтра к нам не собирается идти.

Уважаемые доктора, очень прошу прокомментировать снимок и (я очень боюсь неправильного лечения, пневмония же!:mad:) назначение Супракса. Пенициллины не назначили потому, что была сыпь на Амоксиклав. Но у Супракса даже в показаниях нет пневмонии. Оправдан ли выбор?
Это пневмония?
Как подтвердить/опровергнуть?

Страшно вовремя не начать правильно лечить... и так уже 6 дней от начала заболевания...
Первую дозу супракса дала, куда деваться.

Заранее огромное спасибо.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

ilanna
04.04.2012, 00:30
Добавлю: обструкция первая, бронхит тоже первый в жизни. В анамнезе повторяющиеся стенозы гортани (последний - в ноябре 2011), аллергия на пыль бытовую и библ. по кожным пробам.

ilanna
04.04.2012, 06:09
Дополнение: супракс назначен 7,5 мл суспензии/сут при весе 35кг. Но ведь это 150 мг, а не 300, как в назначениях! я в недоумении...
100 мг в 5 мл, значит 7,5 мл - это 150 мг, а назначено 1 р/сут.
неотложка пневмонию подтвердила, но в стационар не повезла.


ilanna
04.04.2012, 08:11
Помогите, пожалуйста! Нас "послали все". Скорая не взяла - угрозы жизни не увидела, стационар переполнен, сидите дома. Участковый врач будет только вечером. По телефону в поликлинике другой врач сказал, что нужно пить 10 мл 2р/сут. Так как же его принимать?? ничего себе диапазон - 7,5мл/сут и 20 мл/сут! время идет, болезнь не лечится... я в ужасе.

UPD по телефону скорректировали дозу - 15мл/сут.

ОльгаШа
04.04.2012, 11:28
Вопрос снял бы снимок в боковой проекции (левый бок) и клинический анализ крови.
А так приоритет за назначениями очного врача (в откорректированной дозе). Зиртек не нужен.

ilanna
04.04.2012, 12:40
Большое спасибо за ответ. Ждем врача, попрошу направления и сделаем снимок и анализ сегодня же, по возможности.
Скажите пож-та, отсутствие температуры является клинически значимым признаком, или это просто вариант течения заболевания и ни о чем не говорит?
Должны (нужно ли) ли наблюдать ребенка каждый день?


ОльгаШа
04.04.2012, 21:12
Может быть вариантом течения.

Ежедневно наблюдаются дети до года, остальные - по состоянию.

ilanna
05.04.2012, 00:26
Спасибо еще раз большое. Сделали снимок и клинику, пневмонию подтвердили, супракс оставили, беродуал повысили до 20 капель на ингаляцию. Кровь вот [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])- врач сказала "не криминальная", а я прочитать ее вовсе не в состоянии, по-басурмански всё написано :confused:
Если есть что прокомментировать в анализе - буду благодарна.

Кашель очень сильный. Днем гораздо меньше кашлял, а сейчас вообще каждую минуту. Уже не знаю, чем облегчить :( увлажняем, ингаляции делаем, пьем много.

ilanna
15.04.2012, 13:34
Уважаемые специалисты, у меня еще один вопрос, глобальный.

Ребенок болеет с 29 февраля без перерыва, т.е. ни разу не выписан в школу с тех пор. ОРВИ, затем ветрянка, затем бронхит, затем пневмония, после курса аб ребенку стало лучше, в легких чисто. Прошло 2 дня - ему опять хуже, откуда-то взялся сильный насморк (зеленый), горло красное, кашель сухой ежеминутно, назначили еще один курс а/б - на этот раз ровамицин (и опять вопросы по дозировке - 1,5 млн 1т 2р/день, судя по инструкции это не дотягивает примерно вполовину до суточной дозы для ребенка 35кг весом - буду очень признательна за комментарий).

Вопрос в следующем: то, что ребенок болеет 5й раз без всякого перерыва - это не повод ли сильно встревожиться и как-то обследоваться? Полтора месяца, пятый круг болезни - что происходит, я не понимаю... Иммунная система не работает совсем? у него даже температура не поднимается теперь - и при бронхите, ни при пневмонии, ни сейчас. Что это?...


ОльгаШа
15.04.2012, 19:31
Назначение и дозировку антибиотика нужно обсудить с очным врачом. Что лечим-то ровамицином - сопли?

ilanna
15.04.2012, 21:43
Угу, видимо да. И горло. Хотя нет, вспомнила. Врач сказала, что супракс - не препарат для пневмонии и надо ее "добить". :confused: А на сопли назначила полидексу. Эх.
Я, с одной стороны, понимаю бессмысленность назначения второго курса а/б. С другой - не могу взять на себя смелость отменять назначения очного врача. Я ведь не врач...

Ольга Владимировна, простите что повторяюсь, но все же - эта беспрерывная болезнь - не повод для паники? Такое бывает с обычными детьми, это не значит, что у него иммунодефицитное состояние или еще что-то в этом роде?.. Извините, если вопрос некорректный или глупый, но я очень волнуюсь :(

ilanna
16.04.2012, 09:13
Перечитала и поняла - из моего поста непонятно, что был осмотр. Извините. Врач смотрел ребенка, ровамицин назначен в результате очного осмотра в поликлинике. Поставила ринофарингит, о.тонзиллит, ОРВИ и вот назначения... там еще много всего, лизобакт-эреспал-бронхомунал (


ОльгаШа
16.04.2012, 11:11
Я поняла, что не Вы самостоятельно препарат начали давать. Хотелось узнать, какой диагноз, от чего доктор его назначил. По инструкции, да, надо 5,25 млн. в 2-3 приема.

На ИДС не "тянет", не переживайте. Бывает, что после ветрянки дети чаще начинают болеть.

ilanna
18.11.2012, 15:42
Добрый день!
Снова похожая ситуация, поэтому поднимаю тему. Пожалуйста, прокомментируйте.
Ребенку сейчас 9 лет, полгода после описанных "мытарств" не болел. На прошлой неделе начал кашлять без температуры, на третий день вызвали врача - дыхание жесткое, хрипов нет, поставил о.ринофарингит, о.ларинготрахеит. Я лечила, как обычно: увлажнение, проветривание, обильное питье. За последующие три дня стало хуже, появились хрипы, диагноз сменился на о.обструктивный бронхит, назначили ингаляции с беродуалом (20 капель на 2 мл 3р/д), супракс на 5 дней. Сдалась, все делаю уже пятый день. Изменений нет. Ребенок стал стонать ночами, кашель все такой же или даже хуже, хрипы тоже на месте. Обструктивного свиста я не слышу - но я его и при постановке диагноза не слышала, возможно, я просто "не умею" его слышать...

Вопроса два: ситуационный и глобальный.

1) Хрипы должны были уйти или еще рано? Раз не становится легче, что-то еще стоит сделать для уточнения диагноза? Рентген, анализ крови? от врача не дождешься - в прошлый раз она все исследования назначала под мою диктовку из ответа Ольги Владимировны.

2) Что это в принципе такое, без температуры? Не дебют ли это астмы (но тогда почему не легче после нескольких дней беродуала?) Если вирусное - почему же не было и нет температуры? Нужно ли после окончания лечения пройти повторно обследование на астму? (делали в феврале - все в норме, но с тех пор уже дважды были обструкции, коих до этого не было ни разу).

Помогите, пожалуйста, разобраться.

ilanna
19.11.2012, 13:45
Теперь врач предлагает стационар. Хрипы сухие и влажные с обеих сторон.


ilanna
19.11.2012, 14:09
При этом говорит, что состояние похоже на сугубо аллергическое и рекомендует консультацию аллерголога. А госпитализацию при этом предлагает в инфекционное. Потому что бронхит же.

UPD основной вопрос на предыдущей стр, это дополнение. Помогите, пожалуйта, разобраться, что делать.

dobrada
19.11.2012, 15:23
как минимум необходимо выполнить ОАК и рентгенографию органов грудной клетки
Если от врача не дождешься, надо найти врача, которому Вы сможете доверить лечение Вашего ребёнка

ilanna
19.11.2012, 16:07
Большое спасибо за ответ! Скажите пож-та, это действительно экстренная ситуация? стационар необходим, или я могу спокойно завтра самотеком сделать анализ крови и рентген? и вызвать другого врача?

dobrada
19.11.2012, 16:27
нет ли у ребёнка одышки? затрудненного дыхания?
Если есть, тогда конечно лучше госпитализироваться, если нет, то обратитесь завтра к другому педиатру на приём

ilanna
19.11.2012, 16:38
Спасибо, Наталья Григорьевна!
Выраженной нет, но врач же говорит, что есть обструкция. Я не слышу свиста, ночью замеряла частоту дыхания - 22. Но кашель очень сильный, ребенок не може сделать глубокий вдох - сразу заходится, а хрипы в легких такие, что слышно даже мне без фонендоскопа, стоит ухо придложить - все хрипит, свстит и булькает.
В общем, так понимаю: если засвистит - вызываю неотложку, если нет - завтра обращусь к другому доктору.

Последний вопрос (простите!) - действительно повезут по умолчанию в инфекционное? а почему не пульмонология?

ilanna
19.11.2012, 20:42
Бредовый вопрос, понимаю )
Зато созрел новый. Есть мнение, что обструкция в таком возрасте (тем более без температуры) - это астма. Это так?

ОльгаШа
22.11.2012, 02:00
Куда повезут - зависит от жалоб и того, с каким диагнозом наблюдается ребенок, от того, что врач услышит во время осмотра. Не обязательно это общее инфекционное отделение, если попадете в пульмонологию б-цы Раухфуса, то получите нормальное обследование. В пульмонологии б-цы №4 (Св. Ольги) с этим похуже, астма - не их профиль.


Рецидивирующие БОС у 9 летнего - чаще всего астма.
Рецидивирующие обструкц

ilanna
22.11.2012, 17:03
Ольга Владимировна, большое спасибо за ответ!
За это время сделали рентген (в норме) и ОАК (СОЭ 28, лейкоциты 7,36: нейтрофилы 4,44, лимфоциты 2,03, моноциты 0,55, эозинофилы 0,32, базофилы 0,02). Еще сдали мазок на микоплазму и хламидию - отрицательный.
Сейчас вторые сутки ровамицина, улучшений нет, врач склоняется к диагнозу "астма" и с завтрашнего дня, если улучшений не будет, добавляет пульмикорт (500 мкг 2р/сут 3 дн. затем по 250 мкг 2р/сут).
Правильно?

ilanna
22.11.2012, 21:18
И еще вопрос: может, пикфлоуметр купить? или его между приступами надо использовать и сейчас он бесполезен?

ОльгаШа
23.11.2012, 02:49
Правильно.

Сейчас пока рано пикфлоуметр покупать. Когда поправится, планируйте нормальное обследование у аллерголога/пульмонолога (ДГБ №1 и №2 отд. аллергологии, ДГБ №19 отд. пульмонологи - все это на условиях госпитализации, конечно; амбулаторно - КДЦД на Олеко Дундича, пульмонолог Клюева ЮБ).

ilanna
23.11.2012, 10:45
Ура. Наконец-то мы обратились к очному врачу, тактику лечения которого подтверждает РМС! :bp:
Ольга Владимировна, огромное Вам спасибо за конкретику! Вы - мой ориентир в мире детской медицины СПб [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

ilanna
28.11.2012, 00:09
Здравствуйте! появилось еще несколько вопросов по ходу лечения.
Начали пульмикорт - на его фоне явно стало лучше, кашель гораздо реже, хрипов гораздо меньше. В связи с чем думаем, конечно, в сторону астмы. Вопросы следующие:

1. Несмотря на то, что в целом на пульмикорте ребенку явно лучше, после ингаляции (где-то полчаса-час) кашель очень заметно усиливается, даже мешает уснуть. Потом проходит. Почему такое может быть? Это побочный эффект? Не обращать внимания?

И вопросы про гипоаллергенный быт. С чего начать? Что из этого нужно? что-то забыла?

2. Замена мягкой мебели на деревянную и кожзам?
3. Очиститель воздуха?
4. Обязательно ли отдавать кота (коты у нас всю жизнь. Сейчас кот старый, живет в одной комнате, почти не выходит, в детской спальне не бывает вообще)?
5. Замена бытовой химии на гипоаллергенную (стиральный порошок без запаха и и.п.)?

Вообще по пробам аллерген у нас пыль (быт. и библ.) ++++, кот-собака ++.

(На счет влажной уборки, книг в закрытых шкафах, частой замены штор и белья понимаю и делаю. Влажность помещения контролирую).

ОльгаШа
30.11.2012, 22:27
Замена мебели - если она стоит не в комнатеребенка, то не обязательно.
Кота выгонять не нужно, пусть спокойно доживает свой век. Кот не должен жить в одной комнате с ребенком, спать в его кровати и на его вещах. Можно мыть кота специальным шампунем, снижающим образование перхоти. Новых животных не заводить.
Если у ребенка мягкий матрас, можно купить на него противоклещевой чехол. На одеяло и подушку тоже, или стирать их регулярно.
Очиститель воздуха с НЕРА-фильтром снижает концентрацию аллергенов в помещениях, но как это влияет на течение астмы, неизвестно, пока нет доказательств эффективности этого мероприятия.
Влажность должна быть в районе 50%.


Что-то еще, кроме Пульмикорта, ингалируете?

ilanna
01.12.2012, 19:24
Спасибо!

Ингалируем беродуал, через 20 мин. пульмикорт. После беродуала он так не прокашливается. После пульмикорта уже тоже меньше, но прокашливается все равно.

Хрипы ушли, но вот кровь плохая. Скажите пож-та, нам уже можно идти дальше обследоваться? А гулять? кровь прикрепляю.40162

ОльгаШа
02.12.2012, 21:45
Гулять можно. Обследование планируйте после выздоровления и окончания ингаляций.