Просмотр полной версии : Обстр. бронхит, пневмония под (?) - трудности диагностики, а картина ухудшается...

Здравствуйте, уважаемые специалисты!
Помогите с диагностикой и выбором тактики, пожалуйста!

Мальчик, 8 лет, перенес ветряную оспу, и сразу же после нее развился острый бронхит, t до 38 - 2 дня, начиная с 3го не выше 37,2.
В день 1го осмотра (29.03.12): дыхание жесткое, сухие и влажные хрипы с обеих сторон, ЧД 26
Д-з ОРВИ, о.бронхит, назначения: лазолван, ингаляции с физ.р-ром, грипферон и називин (грипферон мы, конечно, не принимали).

За 6 дней состояние не улучшилось, t упала, но кашель усилился, вчера появилась одышка, очень плохой сон, холодный пот при кашле.
Повторный осмотр 03.04.12: сухие свистящие хрипы с обеих сторон, ЧД 30, слева влажные мелкопузырчатые хрипы.
Д-з о. обстр. бронхит, пневмония ?, назначено: Супракс 300 мг 1р/д 7 дн, беродуал ингаляционно 15кап.на2мл ф.р-ра, зиртек, Rg гр.клетки.

Рентген (картинка кликабельна) и описание ниже. Там тоже пневмония под ?. Так кто же снимет вопрос?... Врач завтра к нам не собирается идти.

Уважаемые доктора, очень прошу прокомментировать снимок и (я очень боюсь неправильного лечения, пневмония же!:mad:) назначение Супракса. Пенициллины не назначили потому, что была сыпь на Амоксиклав. Но у Супракса даже в показаниях нет пневмонии. Оправдан ли выбор?
Это пневмония?
Как подтвердить/опровергнуть?

Страшно вовремя не начать правильно лечить... и так уже 6 дней от начала заболевания...
Первую дозу супракса дала, куда деваться.

Заранее огромное спасибо.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Добавлю: обструкция первая, бронхит тоже первый в жизни. В анамнезе повторяющиеся стенозы гортани (последний - в ноябре 2011), аллергия на пыль бытовую и библ. по кожным пробам.

Дополнение: супракс назначен 7,5 мл суспензии/сут при весе 35кг. Но ведь это 150 мг, а не 300, как в назначениях! я в недоумении...
100 мг в 5 мл, значит 7,5 мл - это 150 мг, а назначено 1 р/сут.
неотложка пневмонию подтвердила, но в стационар не повезла.

Помогите, пожалуйста! Нас "послали все". Скорая не взяла - угрозы жизни не увидела, стационар переполнен, сидите дома. Участковый врач будет только вечером. По телефону в поликлинике другой врач сказал, что нужно пить 10 мл 2р/сут. Так как же его принимать?? ничего себе диапазон - 7,5мл/сут и 20 мл/сут! время идет, болезнь не лечится... я в ужасе.

UPD по телефону скорректировали дозу - 15мл/сут.

Вопрос снял бы снимок в боковой проекции (левый бок) и клинический анализ крови.
А так приоритет за назначениями очного врача (в откорректированной дозе). Зиртек не нужен.

Большое спасибо за ответ. Ждем врача, попрошу направления и сделаем снимок и анализ сегодня же, по возможности.
Скажите пож-та, отсутствие температуры является клинически значимым признаком, или это просто вариант течения заболевания и ни о чем не говорит?
Должны (нужно ли) ли наблюдать ребенка каждый день?

Может быть вариантом течения.

Ежедневно наблюдаются дети до года, остальные - по состоянию.

Спасибо еще раз большое. Сделали снимок и клинику, пневмонию подтвердили, супракс оставили, беродуал повысили до 20 капель на ингаляцию. Кровь вот [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])- врач сказала "не криминальная", а я прочитать ее вовсе не в состоянии, по-басурмански всё написано :confused:
Если есть что прокомментировать в анализе - буду благодарна.

Кашель очень сильный. Днем гораздо меньше кашлял, а сейчас вообще каждую минуту. Уже не знаю, чем облегчить :( увлажняем, ингаляции делаем, пьем много.

Уважаемые специалисты, у меня еще один вопрос, глобальный.

Ребенок болеет с 29 февраля без перерыва, т.е. ни разу не выписан в школу с тех пор. ОРВИ, затем ветрянка, затем бронхит, затем пневмония, после курса аб ребенку стало лучше, в легких чисто. Прошло 2 дня - ему опять хуже, откуда-то взялся сильный насморк (зеленый), горло красное, кашель сухой ежеминутно, назначили еще один курс а/б - на этот раз ровамицин (и опять вопросы по дозировке - 1,5 млн 1т 2р/день, судя по инструкции это не дотягивает примерно вполовину до суточной дозы для ребенка 35кг весом - буду очень признательна за комментарий).

Вопрос в следующем: то, что ребенок болеет 5й раз без всякого перерыва - это не повод ли сильно встревожиться и как-то обследоваться? Полтора месяца, пятый круг болезни - что происходит, я не понимаю... Иммунная система не работает совсем? у него даже температура не поднимается теперь - и при бронхите, ни при пневмонии, ни сейчас. Что это?...

Назначение и дозировку антибиотика нужно обсудить с очным врачом. Что лечим-то ровамицином - сопли?

Угу, видимо да. И горло. Хотя нет, вспомнила. Врач сказала, что супракс - не препарат для пневмонии и надо ее "добить". :confused: А на сопли назначила полидексу. Эх.
Я, с одной стороны, понимаю бессмысленность назначения второго курса а/б. С другой - не могу взять на себя смелость отменять назначения очного врача. Я ведь не врач...

Ольга Владимировна, простите что повторяюсь, но все же - эта беспрерывная болезнь - не повод для паники? Такое бывает с обычными детьми, это не значит, что у него иммунодефицитное состояние или еще что-то в этом роде?.. Извините, если вопрос некорректный или глупый, но я очень волнуюсь :(

Перечитала и поняла - из моего поста непонятно, что был осмотр. Извините. Врач смотрел ребенка, ровамицин назначен в результате очного осмотра в поликлинике. Поставила ринофарингит, о.тонзиллит, ОРВИ и вот назначения... там еще много всего, лизобакт-эреспал-бронхомунал (

Я поняла, что не Вы самостоятельно препарат начали давать. Хотелось узнать, какой диагноз, от чего доктор его назначил. По инструкции, да, надо 5,25 млн. в 2-3 приема.

На ИДС не "тянет", не переживайте. Бывает, что после ветрянки дети чаще начинают болеть.

Добрый день!
Снова похожая ситуация, поэтому поднимаю тему. Пожалуйста, прокомментируйте.
Ребенку сейчас 9 лет, полгода после описанных "мытарств" не болел. На прошлой неделе начал кашлять без температуры, на третий день вызвали врача - дыхание жесткое, хрипов нет, поставил о.ринофарингит, о.ларинготрахеит. Я лечила, как обычно: увлажнение, проветривание, обильное питье. За последующие три дня стало хуже, появились хрипы, диагноз сменился на о.обструктивный бронхит, назначили ингаляции с беродуалом (20 капель на 2 мл 3р/д), супракс на 5 дней. Сдалась, все делаю уже пятый день. Изменений нет. Ребенок стал стонать ночами, кашель все такой же или даже хуже, хрипы тоже на месте. Обструктивного свиста я не слышу - но я его и при постановке диагноза не слышала, возможно, я просто "не умею" его слышать...

Вопроса два: ситуационный и глобальный.

1) Хрипы должны были уйти или еще рано? Раз не становится легче, что-то еще стоит сделать для уточнения диагноза? Рентген, анализ крови? от врача не дождешься - в прошлый раз она все исследования назначала под мою диктовку из ответа Ольги Владимировны.

2) Что это в принципе такое, без температуры? Не дебют ли это астмы (но тогда почему не легче после нескольких дней беродуала?) Если вирусное - почему же не было и нет температуры? Нужно ли после окончания лечения пройти повторно обследование на астму? (делали в феврале - все в норме, но с тех пор уже дважды были обструкции, коих до этого не было ни разу).

Помогите, пожалуйста, разобраться.

Теперь врач предлагает стационар. Хрипы сухие и влажные с обеих сторон.

При этом говорит, что состояние похоже на сугубо аллергическое и рекомендует консультацию аллерголога. А госпитализацию при этом предлагает в инфекционное. Потому что бронхит же.

UPD основной вопрос на предыдущей стр, это дополнение. Помогите, пожалуйта, разобраться, что делать.

как минимум необходимо выполнить ОАК и рентгенографию органов грудной клетки
Если от врача не дождешься, надо найти врача, которому Вы сможете доверить лечение Вашего ребёнка

Большое спасибо за ответ! Скажите пож-та, это действительно экстренная ситуация? стационар необходим, или я могу спокойно завтра самотеком сделать анализ крови и рентген? и вызвать другого врача?

нет ли у ребёнка одышки? затрудненного дыхания?
Если есть, тогда конечно лучше госпитализироваться, если нет, то обратитесь завтра к другому педиатру на приём

Спасибо, Наталья Григорьевна!
Выраженной нет, но врач же говорит, что есть обструкция. Я не слышу свиста, ночью замеряла частоту дыхания - 22. Но кашель очень сильный, ребенок не може сделать глубокий вдох - сразу заходится, а хрипы в легких такие, что слышно даже мне без фонендоскопа, стоит ухо придложить - все хрипит, свстит и булькает.
В общем, так понимаю: если засвистит - вызываю неотложку, если нет - завтра обращусь к другому доктору.

Последний вопрос (простите!) - действительно повезут по умолчанию в инфекционное? а почему не пульмонология?

Бредовый вопрос, понимаю )
Зато созрел новый. Есть мнение, что обструкция в таком возрасте (тем более без температуры) - это астма. Это так?

Куда повезут - зависит от жалоб и того, с каким диагнозом наблюдается ребенок, от того, что врач услышит во время осмотра. Не обязательно это общее инфекционное отделение, если попадете в пульмонологию б-цы Раухфуса, то получите нормальное обследование. В пульмонологии б-цы №4 (Св. Ольги) с этим похуже, астма - не их профиль.


Рецидивирующие БОС у 9 летнего - чаще всего астма.
Рецидивирующие обструкц

Ольга Владимировна, большое спасибо за ответ!
За это время сделали рентген (в норме) и ОАК (СОЭ 28, лейкоциты 7,36: нейтрофилы 4,44, лимфоциты 2,03, моноциты 0,55, эозинофилы 0,32, базофилы 0,02). Еще сдали мазок на микоплазму и хламидию - отрицательный.
Сейчас вторые сутки ровамицина, улучшений нет, врач склоняется к диагнозу "астма" и с завтрашнего дня, если улучшений не будет, добавляет пульмикорт (500 мкг 2р/сут 3 дн. затем по 250 мкг 2р/сут).
Правильно?

И еще вопрос: может, пикфлоуметр купить? или его между приступами надо использовать и сейчас он бесполезен?

Правильно.

Сейчас пока рано пикфлоуметр покупать. Когда поправится, планируйте нормальное обследование у аллерголога/пульмонолога (ДГБ №1 и №2 отд. аллергологии, ДГБ №19 отд. пульмонологи - все это на условиях госпитализации, конечно; амбулаторно - КДЦД на Олеко Дундича, пульмонолог Клюева ЮБ).

Ура. Наконец-то мы обратились к очному врачу, тактику лечения которого подтверждает РМС! :bp:
Ольга Владимировна, огромное Вам спасибо за конкретику! Вы - мой ориентир в мире детской медицины СПб [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Здравствуйте! появилось еще несколько вопросов по ходу лечения.
Начали пульмикорт - на его фоне явно стало лучше, кашель гораздо реже, хрипов гораздо меньше. В связи с чем думаем, конечно, в сторону астмы. Вопросы следующие:

1. Несмотря на то, что в целом на пульмикорте ребенку явно лучше, после ингаляции (где-то полчаса-час) кашель очень заметно усиливается, даже мешает уснуть. Потом проходит. Почему такое может быть? Это побочный эффект? Не обращать внимания?

И вопросы про гипоаллергенный быт. С чего начать? Что из этого нужно? что-то забыла?

2. Замена мягкой мебели на деревянную и кожзам?
3. Очиститель воздуха?
4. Обязательно ли отдавать кота (коты у нас всю жизнь. Сейчас кот старый, живет в одной комнате, почти не выходит, в детской спальне не бывает вообще)?
5. Замена бытовой химии на гипоаллергенную (стиральный порошок без запаха и и.п.)?

Вообще по пробам аллерген у нас пыль (быт. и библ.) ++++, кот-собака ++.

(На счет влажной уборки, книг в закрытых шкафах, частой замены штор и белья понимаю и делаю. Влажность помещения контролирую).

Замена мебели - если она стоит не в комнатеребенка, то не обязательно.
Кота выгонять не нужно, пусть спокойно доживает свой век. Кот не должен жить в одной комнате с ребенком, спать в его кровати и на его вещах. Можно мыть кота специальным шампунем, снижающим образование перхоти. Новых животных не заводить.
Если у ребенка мягкий матрас, можно купить на него противоклещевой чехол. На одеяло и подушку тоже, или стирать их регулярно.
Очиститель воздуха с НЕРА-фильтром снижает концентрацию аллергенов в помещениях, но как это влияет на течение астмы, неизвестно, пока нет доказательств эффективности этого мероприятия.
Влажность должна быть в районе 50%.


Что-то еще, кроме Пульмикорта, ингалируете?

Спасибо!

Ингалируем беродуал, через 20 мин. пульмикорт. После беродуала он так не прокашливается. После пульмикорта уже тоже меньше, но прокашливается все равно.

Хрипы ушли, но вот кровь плохая. Скажите пож-та, нам уже можно идти дальше обследоваться? А гулять? кровь прикрепляю.40162

Гулять можно. Обследование планируйте после выздоровления и окончания ингаляций.