Просмотр полной версии : Что делать?

Вчера ко мне пришёл 6 летний мальчик. 3 месяца по утрам перед тем как идти в школу жалуется на боль в животе. Мать думала, что он просто не хочет идти в школу, но вчера учительница попросила его подобрать раньше, потому, что он был бледен. Иногда (раз в неделю) рвота. Нет поноса, запоров, температуры или желтушности.

Живот мягкий. Показывает на боль по всему животу. Нормальный перистальсиз. Нет органомегалии, нет масс. Остальное на осмотре в норме.

Двадцть минут назад пришли результаты анализов.
Гемоглобин, гематокрит, другие цитологические показатели в норме, глюкоза, азот мочевины, креатинин, натрий, калий, хлорид, АЛТ, АСТ, биллирубин, альбумин, глобулин, кальций в норме.


Щелочная фосфатаза в два раза выше верхней границы нормы.

Сегодня был длинный день. Ничего не соображаю. Что делать дальше? Выручайте.

Отправьте ребенка на УЗИ печени и ложитесь спать.

А может у него в кишечнике живут глисты вместе со своими яйцами?

Может, и живут. Но судя по резкому повышению ЩФ, что-то давит на печень (опухоль, экссудат или еще что-то). Поэтому, в первую очередь надобно УЗИ для исключения/подтверждения наивероятнейших причин повышеня ЩФ без видимого изменения других показателей.

Отличное предположение.

Вы считаете, что источником щелочной фосфатазы является печень. Может ли быть более вероятный другой её источник?

Давайте без проверок на вшивость!
Если случай реальный, то предполагать и исключать причины следует в поряке, обратном вероятности их возникновения. Если вымышленный, то и обсуждать нечего. Наблюдая больного живьем, можно и без фосфатазы выяснить, что именно с ним случилось, а в самом крайнем случае - назначить адекватное лечение и вовсе без диагноза, как то принято, например, в гомеопатии.

Нельзя ли уточнить все же аболютное значение щелочной фосфатазы ( по Боданскому). У детей, в период активного костеобразования, ЩФ всегда повышена и может колебаться в широких пределах. Почему не рассматривается вероятность невротического характера боли?

Случай АБСОЛЮТНО реальный. Никакой проверки "на вшивость". Я каждый день вижу больных и решил поделиться конкретным случаем. Я позвонил матери и мальчик придёт завтра на приём.

Итак, Вы считаете, что источником щелочной фосфатазы является печень. Может ли быть более вероятный другой её источник? Может проще исключить другие причины её повышения без УЗИ?

Полагаю, если у ребенка нет видимых признаков нарушения кальциевого обмена и нет болей в костях, то локализация очага в печенинаиболее вероятна. И, прежде, чем назначать рентгенологическое и др. обследования, необходимо обследовать печеночную паренхиму.

Ув. Участковый! Если ЩФ повышена не больше как в два раза у ребёнка я бы не стал особо беспокоиться.

На счёт болей в животе и "циклических" рвот. Я бы предположил, что это "школьная фобия" ( рвота утром?). Как там на счёт таких проявлений в выходные? Поговорил бы больше с мамашей.

Бледность. Взял бы уровень свинца на всякий случай.

Исследования надо обосновать!
Что Вы Владимир хотите найти в паренхиме печени?

не пробовали давать "зеленые" витамины?

"Школьная фобия" - не диагноз, а симптом. Свинец отпадает - в формуле крови аномалий не отмечено. О треморе, саливации, пигментации десен и парестезиях слизистых (чувство волоса на языке) не упоминается. Хотя другие интоксикации исключить нельзя.

Алексею.
Я бы предпочел ничего там не найти. Но проверить надо.

У детей щелочная фосфатаза в норме может колебаться от 5-15 Е. У взрослых норма 1-4 Е

Поражение печени? При этом результаты пальпации и все другие лаб. анализы (трансаминазы, билирубин, общий белок и др.) в норме?

Невротические боли - болезненные спазмы желудка (кишечника) – диагноз.

15 мккат/л это, разве что у пубертатных и то не для всех диагностикумов. По-хорошему, конечно, следовало бы указать абсолютную величину и тип диагностикума. А нормальные показатели остальных величин при очаговых изменениях в печени вполне возможны.

Колебание щелочной фосфатазы у детей в норме связанно с ростом скелетной массы, и относительно высокие значения ЩФ необязательно только у детей пубертатного возраста.
Приведите пример, когда практически единственным лаб. показателем «очаговых изменений в печени» является незначительное повышение щелочной фосфатазы.

Да я вообще с недоверием отношусь ко всяческой биохимии, т.к. прекрасно знаю, что на самом деле показатели в ней определяются с точностью "плюс-минус лапоть", да и организм организму - рознь. Однако есть клиника, при том, что нет пациента.
Продолжаю подозревать, что это - очередной модельный казус, вычитанный Участковым из какой-нибудь монографии.

Кажется, я уже упонминал случаи, когда бы ЩФ резко поднималась при относительной статичности упомянутых параметров. Посмотрите в начале дискуссии.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Пока Дворянчиков продолжает подозревать, может кто скажет, может ли быть более вероятный другой источник щелочной фосфатазы? Может проще исключить другие причины её повышения без УЗИ?

Ув. Участковый! Ну да ладно с ЩФ, Вы-ж видите "плюс-минус лапоть" .. Хотя ещё в прошлые времена ВСВ пел , что мол - Пирогов бы без причины резать Кащенку не стал!

Вот как Вы считаете с этими болями в животе... Какой "разумный минимум" исследований нужен, хотя если Вы достаточно основательно полагаете, что это возвратные функциональные боли (?

Участковому!
Как там мальчик?

Нашел в русском интернете.
Содержание щелочной фосфатазы в сыворотке меняется с темпами роста. У детей в период усиленного роста содержание ее повышено, при замедленном росте понижено. В юношеском возрасте щелочная фосфатаза достигает нормы взрослого ко времени сино - стозирования эпифизарных хрящевых пластинок роста бедренной кости. Содержаще щелочной фосфатазы повышается (гиперфосфотаземия) при переломах костей, в активной фазе рахита, при остеомалации, различных видах остеопороза, болезни Paget, фиброзной дисплазии (болезнь Albright — Брайцева) и гиперпаратиреодизме (болезнь Recklinghausen).
С уважением.

По Г.И. Козинец повышени ЩФ отмечается при -костных заболеваниях, связанных с увеличением количества остеобластов ( рахит и рахитоподобные заболевания, гиперпаратиреозе, опухолях костях, остеомаляции)
-при холестазе
-при беременности.
Я думаю, что здесь речь идет о банальной дискинезии жкт и желчевыводящих путей на фоне гастродуоденита у ребенка-школьника. Для подтверждения можно провести УЗИ бр полости и ФЭГДС. Из других показателей б-х - гамма-ГТ, амилаза крови.
Если так оно и есть, то замазываете слизистую антацидами (фосфалюгель, маалокс и т.д.), понижаете секрецию хотябы наночь ( ранитидин 75мг в 20-00, у 95% детей секреция повышена), даете ферменты, причем первые 2 недели - не содержащие желчных кислот, так как при сильном воспалении 12-ти перстки сосочек как правило отчен, выделение в просвет кишки желчи затруднено и применение желчегонных может усилить боли, а недели через 2 переходите на энзистал, фестал, можете добавить хофитол. При наличии на ФЭГДС признаков рефлюксов добавляете мотилиум. С но-шпой надо быть поаккуратней - при несостаятельности сфинктеров усилите рефлюксы. Плюс диета.
В принципе, такой терапией ( ну может без ранитидина) даже если и не поможете, то и не навредите - профилактика, применяемая на западе 2 раза в год весной и осенью:)
С уважением Галина

Подобные колебания у детей происходят в норме после еды. Эта фофатаза производится кишечником.

"Замазываеть слизистую антацидами" не надо.

Фу, бред какой то.

Понятно.
А мерцательная аритмия у той женщины была...
С уважением.
Зиновьев О.В.

Как видите, редкие пароксизмы фибрилляции можно временно подавить, но надо быть осторожным, можно долечиться. Антиаритмики, замедляя проведение блокируют фибрилляцию, но вызывают аберрантное провединие и способствуют автоматизму. С нибентаном надо быть осторожным.