Просмотр полной версии : Трудности в определении диагноза,помогите разобраться.

Здравствуйте уважаемые врачи.Мне уже около года не могут поставить правильный диагноз .Дошло до того что начались проблемы с глазами а моя работа подразумевает нахождение за компьютером 5 часов в день минимум.Страдаю несказанно и потому очень прошу помочь консультацией. В марте 2006 обратилась к интернисту по поводу запоров.Врач заподозрила гипофункцию щитовидки.Результат анализов:
Т3-3.37
Т4-11.75
TSH-4.73 (НЕМЕКИЕ НОРМЫ 0.27-4.20)
Врач убеждала принимать Л-тироксин.Решили подождать и проследить за развитием,а пока попринимать Йодид 100 по 1 таблеткев день.
Через месяц контроль и
TSH-3.5 что трактовалось врачом как "все равно высокий".
Сентябрь 2006:
TSH-4.10
Врач выписывает Л -Тироксин в дозе 0,25
Принимаю до ноябряи контрольный анализ показывает:
TSH-1.89.
Врач довольна я тоже и тут начинаются проблемы с глазами.Все типичные признаки эндокринологической офтальмопатии.Экзофтальм особенно левый глаз.Ночью потею,сердцебиение итд то что обычно сопутствует тиреотоксикозую
Врач отменяет Л -Тироксин "пока не выясним в чем дело"
Результат анализа в эти дни:
Т3-3.21(нормы 1.80-4.60)
Т4-12.86(нормы 8.00-17.00)
TSH-2.60(нормы 0.27-4.20)
Антитела к ТРО- 5 (норма до 34)
Антитела TSH-Rezeptor(TRAK)
анализ от 13.12.06 как раз в самый драматичный период с глазами.
Пошла на прием к Окулисту. он подтвердил экзофтальм диплопию и назначил капли преднизолона каждый часпо капле. через пару дней стало легче но как только перестаю капать или реже капаю все возвращается.Боль и резь и двоение.Экзофтальм не проходит.Видимых результатов нет.
Была отправлена на Сцинтиграфию.Ничего по результатам толком не обьяснили .по моему врач не разбирается в этом методе исследования.Результат знаю только 2.2% а в норме кажется 1.8%
Правая часть 1.22
Левая доля 1.00.
Совместно 2.2 %
После этого результата врач долго консультировалась по телефону и посоветовала не пытаться разобраться т.к. это"очень сложно"! А дальше принимать Л тироксин и "все с глазами наладиться"
Узи не показывает никакого увеличения а наоборот УМЕНЬШЕНИЕ! железы и как выражается моя Врач "легкую атрофию"
Я стала принимать тироксин снова и случился повторный приступ уже через 3 дня приема (по О,25 мг) Глаза опять заболели и еще больше выпучились страшные головные боли ну жить не хочется.Перестала принимать через 3 дня все вроде успокоилось. Ощущение такое что все же моя щитовидка работает как то спонтанно ,ночью ближе к утру сердце колотится,становится жарко,потею.Часам к 9 все проходит. Иногда запоры на следующий день наоборот.Никакой связи не вижу ни с питанием ни с чем то другим.Последний анализ сделала две недели назад
TSH-2,97
Никто ничего не понимает . Врач написала на бумажке что "моя цель"
это: TSH-0.5-1.0 ! и ктогда мол все нормализуется. Диагноза нет даже примерно. Насчет глаз "это бывает само по себе". Но я не могу работать
и жить полноценно и принимать Л тироксин тоже не могу начинает ухудшаться состояние глаз!
Просто не знаю что думать и к кому обращаться.
Я читала много информации на этом сайте но похожей ситуации не встретила.А главное надо же что то делать ,преднизолонтерапия или я не знаю.как же жить и ждать что все само собой рассосется?
Пока сдаю анализы каждые 2 недели и жду когда подойдет очередь на прием к эндокринологу а это только через месяц.
Буду очень благодарна за любую информацию .
Большое спасибо.
Лена Шелл
P.S Прошу извинить писала все нормы(TSH) на немецком как стоит в анализах т.к не знаю как обозначается по русски.

Антитела TSH-Rezeptor(TRAK)
анализ от 13.12.06 как раз в самый драматичный период с глазами.

Так какой результат?

Результат написан сверху. То есть от13.12.06. Это и был наиболее драматичный период,который повторился впрочем через 10 дней после возобновления приема Л тироксина в количестве 0,25 мг.
Спасибо.
Лена Шелл

Наверное вы спросили про антитела (ТРАК). Они отсутствовали и сейчас их тоже нет, в последнем исследовании крови.
Только сейчас до меня дошло что я не написала слово "отсутствуют" :))
Извиняюсь..

1/ однократно увеличенный незначительно ТТГ давал основание для контроля этого показателя через 3 мес, но вряд ли мог траковаться кем - либо из врачей как прямое указание на связь орбитопатии ( то, что вы назвали как прямое объяснение причины орбитопатии)
2/ мы не владеем точной информацией о том, какие обслдеования орбиты Вам проведены ( те по существу не знаем, есть ли прямые доказетльства того, что речь идет именно и конкретно об орбитопатии Грейвса _ Базедова)

3/ лечение гипотироза как такового полезно вообще когда гиоптироз есть( у Вас нет клинически явного гипотироза), может быть полезным при субклиническом гипотирозе ( но у Вас и его нет) Продолжение следует

Указанные для Вас целевые уровни ТТГ ( и то очень обрезанные к минимальным) - не совсем точно понятые и очень зауженные гипотетические реокмендации по оптимальному велдению лиц с гипотирозом, имевшие бы ( сослагательное наклонение ) возможно, смысл, будь у Вас доказанная офтальмопатия Грейвса- Базедова

Теперь об этой самой офтальмопатии - вариантов ее наименования более 40, и она закономерно наблюдается у больных с тн болезнью Грейвса - Базедова ( но не у всех) , редко ( очень редко) наблюдается при иммуногенном гипотирозе, ее следует отличать о других поражений орбиты, и, что самое важное, она может за много месяцев/ лет предшествоать разхвитию проблем со щитовидной железой.
( продолжение следует)

Ваши врачи не получили ни прямых доказательств аутоиммунной природы гипотетических тироидальных нарушений ( и здесь приходится поблагодаить их за хороший уровень обследования), но и следует напомнить Вам, что результат ни одного из этих исследований не исключает раз и навсегда будущую тиропатию, но все таки отсутствие АТ р ТТГ , в большей стпени, чем отсуствие других АТ, засталяет вернуться к началу истории - а точно ли мы имеем дело с так называемой ( это я Вам для постановки вопроса перед врачом) орбитопатией Грейвса - Базедова?
Не пропускаем ли другое орбитальное / системное заболевание?

Подчеркну, что Ваша проблма объективно действительно сложна, посмотрю сейчас, кто из наших немецких коллег прицельно ею занимается

ОБсудите с Вашим врачем, известны ли доктору следующие имена и учреждения, знаком ли доктор с работами этих людей ( доктор может в медлайне их найти), какое учреждение ближе территориально

Schultze J,
Eilf K.
Klinik fur Strahlentherapie (Radioonkologie), Universitatsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH), Campus Kiel, Kiel. ( продолжение следует

Kuhnt T,
Muller AC,
Janich M,
Gerlach R,
Hadecke J,
Duncker GI,
Dunst J.
Martin-Luther-Universitat Halle-Wittenberg, Universitatsklinik und Poliklinik fur Strahlentherapiehttp

Явыбирала по принципу - публикация не позднее 2000 года, зона интреса к орбитопатии не ограничивается ассоциацией с тироидальными проблемами
Как клиницист -тироидолог наиболее известнe нам как зарубежным коллегам проф Gertner ( е с умляутом- не умею изобразить, новый комп)

Галина Афанасьевна огромное спасибо за ответ.Если я понимаю правильно то моя проблема с глазами может быть связана с другим заболеванием не связанным с щитовидной железой. Но чем же обьясняется тот факт ,что ухудшение происходит именно после принятия Л-Тироксина. Это настолько заметно связано, что у меня подозрение не является ли офтальмопатия следствием медикаментозного гипертироза,то есть грубо говоря "переборщили" с гормоном.У меня повышение ТТГ едва превышало норму, да и колеблется постоянно.Может быть не стоило даже и начинать терапии Л-Тироксином и возможно именно это и явилось механизмом запуска.?
Самое трудное будет себя заставить принимать Л-Тироксин снова ,если врач будет настаивать. Т.к. я списываю все на прием гормона то уже психологически очень трудно с этим иметь дело.Можно ли применить другой медикамент или это все, что имеется для лечения гипотироза?
Как только я попаду на консультацию к эндокринологу возьму перечисленные Вами имена с собой и попробую записаться к кому нибудь из этих специалистов.Еще раз большое Спасибо.
Пожалуйста скажите должна ли я просить врача назначить мне преднизолон имеет ли это смысл в конкретном случае?
Глазной врач хотел было выписать таблетки но передумал,сказал, что я располнею сильно и может мы глазными каплями с преднизолоном обойдемся.Но пока особых улучшений нет,только боль более менее контролирую.Как только перестаю капать все возобновляется.
Самое сложное для меня то что я не знаю все таки диагноза и соответственно не представляю как себе помочь.
Спасибо Вам.
Лена Шелл

Офтальмопатия Грейвса-Базедова, которая часто встречается при аутоиммунном тиротоксикозе, не может быть вызвана приемом тироксина в таблетках. Это самостоятельное аутоиммунное заболевание, которое ассоциировано с аутоиммунной патологией щитовидной железы. Какие причины вызывали поражение тканей орбиты у Вас - пока что непонятно.
Другое дело, что назначение тироксина при высоконормальном ТТГ не оправдано. Даже лечение субклинического гипотироза (высокий ТТГ при нормальном Т4) не имеет доказанных преимуществ у не-беременных. Так что тироксин, ИМХО, Вам не нужен.

Dr.Anna Shvedova спасибо вам за разъяснение по поводу таблеток.Я то грешным делом обиделась немного на своего врача, за то ,что необоснованно назначила Л-Тироксин.Но раз таблетки не могли спровоцировать офтальмопатию остается искать причины и способы лечения
Спасибо
Лена Шелл

Дорогие врачи,здравствуйте.
Хочу поделиться с вами результатами посещений Университетской Клиники Гамбурга и клиники Эндокринологум.
23.01. 07. Эндокринолог профессор подтвердил вероятность.субклинического гипотироза.однако не исключая что это "мое естественное состояние (повышенный ТТГ) и особенность организма"
Исключил Хашимото на основании УЗИ хотя сказал, что "отсутствие антител не показатель и зачастую их трудно выявить" Это осталось для меня загадкой.
Л-Тироксин приказал не принимать но "если подтвердится орбитопатия эндокринного характера,то придется все таки вернуться к этому вопросу"
Итог: Отправлена на МРТ Орбит.Через 10 дней после МРТ на прием.
24.01.07.Униклиника Гамбурга Офтальмологическое отделение занимающееся эндокринными патологиями.
Врач изучив все анализы считает что наиболее вероятны:
1.Аденома гипофиза(передней части,за это говорит экзофтальм и головные боли и много другого перечислила)
2. ВЫ БУДЕТЕ УДИВЛЕНЫ! Но все таки передозировка Л-Тироксина,т.е она считает, что есть проблема в щитовидке, но не стойкий гипотериоз, а колеблющееся состояние,опять таки возможно связанное с пунктом 1,то есть микроаденомой гипофиза.
Когда я сослалась на то что"А вот говорят так не бывает при лекарственной передозировке" она ответила что "не бывает у тех, кто не сталкивался", а в ее практике бывало несколько раз, причем, напрямую связано было с приемом Тироксина при субклиническом гипотирозе. И она это даже написала в письме для лечащего врача.
Не знаю что теперь думать.
3.Банальная опухоль мозга,то есть тумор или рак по нашему.

Рекомендовано МРТ мозга и анализ на прокталактин (кажется так)

Из всего этого приятно то, что мне поверили, что после приема гормона ухудшается состояние глаз и что это ,таки, возможно и значит есть надежда что все "устаканится"
Остальное меня повергло в уныние и ждать этих МРТ еще недели 3-очередь.
Да забыла самое главное...кажется глазам легче и вроде не так уже торчат..а капли преднизолона настрого отменили, потому что это не помогает, а наоборот может вызвать"помутнение хрусталика".
Ничего по прежнему не понимаю, но сообщу вам результаты МРТ ,все таки с немцами очень трудно понять, что, все-таки к чему.
Последний ТТГ-4,14 (норма до 4,20) Л-Тироксин не принимаю уже месяц.
Спасибо
Лена Шелл