Просмотр полной версии : Нитрофурантоин (фурадонин) и фурагин - их место в лечении ИМВП у детей.

Нитрофурантоин рекомендуется как препарат первой линии при цистите у детей Сэнфордским справочником по антимикробной терапии (Sanford guide) 2012 - это весьма уважаемое издание. Как вариант он предлагает использование сульфаниламидов (Бисептол), но для России эти препараты уже не очень актуальны (только по результатам посева) because there is substantial geographic variability that needs to be taken into account during selection of an antimicrobial agent before sensitivity results are available... Длительность курса нитрофурантоина 5-7 дней. Фраза в ЧаВо о 10-и днях лечения не вполне корректна, все зависит от вида инфекции, препарата и т.д.
Фуразидин действительно, исследован хуже.

топик вынесен отсюда: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Главный вопрос вечера: корректно ли сравнивать нитрофурантоин (фурадонин) с фурагином (фуразидином). В какой степени можно переносить рекомендации, касающиеся первого - на второй? То что оба они производные нитрофурана - вряд ли достаточное основание.

Фуразидин действительно, исследован хуже.
Если быть более точным - практически совсем не исследован :)
Если по нитрофурантоину встречаются вполне оптимистичные статьи (например [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) то фурагина пабмед просто не знает.

Кроме того, мой любимый гайд ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) по UTI содержит только одну фразу о производных нитрофурана (интересно и то что она одна, и ее содержание):
Agents that are excreted
in the urine but do not achieve therapeutic concentrations in the bloodstream, such as nitrofurantoin, should
not be used to treat febrile infants with
UTIs, because parenchymal and serum
antimicrobial concentrations may be
insufficient to treat pyelonephritis or
urosepsis.
Речь, конечно, о детях до 2х лет, у более старших детей ситуация меняется, но все же - препарат то разрешен с месяца, а его, мягко говоря, не жалуют.

Так что, честно говоря, ставить эти препараты на одну полку
У детей младшего возраста препарат выбора при цистите - нитрофурантоин (Фурадонин). Фурамаг тоже может применяться, он легче переносится, но создает более низкие концентрации в моче.
мне кажется - не совсем корректным.

Давайте сначала решим: Являются ли нитрофураны (нитрофурантоин в частности) препаратами выбора при ИМП у детей?
Я не педиатр и могу ошибаться, но то, что применение нитрофуранов у детей исследовано, они эффективны - это точно. В разных странах могут быть разные предпочтения по первой линии эмпирической терапии - не всем нравится переносимость нитрофуранов - но все-таки в гайдах они есть. Американцы могут предлагать в качестве первой линии триметоприм/сульфаметоксазол, но, к сожалению, российской кишечной палочке на него чхать, ее много лет воспитывали дешевым польским Бисептолом и она теперь к нему устойчива.
И не надо забывать, что когда мы говорим о нитрофуранах - речь идет только о циститах и уретритах - как Вы справедливо заметили, нитрофураны не создают терапевтических концентраций в крови и паренхиме почек и не должны применяться в лечении пиелонефритов. То же самое относится, кстати, и к фосфомицину, который некоторыми руководствами рекомендуется, как препарат 1-й линии при циститах у детей старше 5-и лет.

корректно ли сравнивать нитрофурантоин (фурадонин) с фурагином (фуразидином). В какой степени можно переносить рекомендации, касающиеся первого - на второй? То что оба они производные нитрофурана - вряд ли достаточное основание.Вопрос сложный - то, что приличных работ по фурагину почти нет - это точно. Его за рубежом [почти] не знают, посколько это детище отечественной (СССР) фармпромышленности. Но у антибиотиков есть вполне конкретные параметры эффективности - биодоступность, объем распределения, концентрации в разных тканях организма, МПК90 наконец. Я думаю, что зная эти параметры, можно делать выводы о сравнительной клинической эффективности препаратов.

То есть, говорить о том, что фурагин неэффективен при лечении ИМП (циститов) - нельзя, это неправда. То, что он плохо исследован и практически не исследован у детей - да, так и есть.

Ирина прислала мне ПС


Ну какая же это бессимптомная бактериурия, Сережа![Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] заметила, что перед мочеиспусканием зажимает ножки Нитриты ++ Результат посева - Escherichia coli >10*5Это UTI.
но ИМВП без лихорадки сложно представить, Это не так. ИМВП на уровне мочевого пузыря (цистит) протекает без лихорадки и в таком возрасте. ждите посева мочи, вы ничего не упускаете,
Вы серьезно "подставляете" ребенка ребенка с двусторонней пиелоэктазией.

Так а чем опасен цистит в таком возрасте? Или АБ в данном случае обязателен из-за наличия пиелоектазии и потенциально риска добавления пиелонефрита?

если бы клиника цистита с лейкоцицитурией без положительных нитритов и бактериурии значимой( Есчеричиа цоли >10*5 )-здесь антибиотик в основном для более быстрого выздоровления и снятия очень неприятных симптомов. Бактериyрия Escherichia coli >10*5 в таком составе и концентрации -лучше перелечить , чем недолечить

если бы клиника цистита с лейкоцицитурией без положительных нитритов и бактериурии значимой( Есчеричиа цоли >10*5 )-здесь антибиотик в основном для более быстрого выздоровления и снятия очень неприятных симптомов. Бактериyрия Escherichia coli >10*5 в таком составе и концентрации -лучше перелечить , чем недолечить

да, пиелоэктазия косвенно указывает на высокий рефлюкс

Понял. В идеале, наверное, было бы хорошо собрать мочу через катетер, хотя вряд ли она была бы другая. Интересный случай. Надо запомнить.

П.С. А в чем глобальная особенность нитритов в моче?

Бывают ложно-положительные или -отрицательные, кое-что еще здесь:

NITRITES
Nitrites normally are not found in urine but result when bacteria reduce urinary nitrates to nitrites. Many gram-negative and some gram-positive organisms are capable of this conversion, and a positive dipstick nitrite test indicates that these organisms are present in significant numbers (i.e., more than 10,000 per mL). This test is specific but not highly sensitive. Thus, a positive result is helpful, but a negative result does not rule out UTI.6 The nitrite dipstick reagent is sensitive to air exposure, so containers should be closed immediately after removing a strip. After one week of exposure, one third of strips give false-positive results, and after two weeks, three fourths give false-positive results.36 Non-nitrate–reducing organisms also may cause false-negative results, and patients who consume a low-nitrate diet may have false-negative results.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

есть такой полнотекст - у детей с дизурией или миктурией (жалобы на частое мочеиспускание) тест может быть отрицательным из-за того, чтобы Э. коли дала результат теста на нитриты положительным, необходимо как минимум 4-6 ч:

Urinary nitrite in symptomatic and asymptomatic urinary infection
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Позволю себе еще раз предложить почитать :)

Вадим, видимо, Вы имеете в виду, что моча должна находиться в мочевом пузыре минимум 4-6 часов.

Мне в этом случае интересно другое - что фурагин в течение 3 дней так помог..

То есть, я понял, что он довольно специфический к ИМВП, но вот чувствительность у него хромает.

Если в свежевыпущенной мутной моче с отвратительным запахом и пиурией нитриты положительны - это УТИ 100% :)

В сочетании с другими параметрами ОАМ (лейкоцитурия, бактерии при микроскопии) показатель и специфичный, и чувствительный в отношение ИМВП.

Меня в анализе из 1 поста смущает отсутствие бактерий..

Типичный пример того, как там недосмотрели, тут недосказали, те не додумали, эти не доделали. А консультанты РМС - разбирайтесь :)

Мне в этом случае интересно другое - что фурагин в течение 3 дней так помог Ну, вообще-то Фурагин - не плацебо. Число устойчивых к нитрофуранам штаммов растет постоянно, но и чувствительные пока еще существуют.

я бы не стал доверять фурагину в этой ситуации, не смотря на посев
Почему? И почему цефалоспорины именно 3-го поколения, а, например, не 2-го (Зиннат)?

Я давно обратил внимание в постах Сергея Александровича на указание, что до 2 лет ИМВП не разделяют на пиелонефрит и цистит, и что цистит у таких детей тоже сопровождается лихорадкой. Если Вас не затруднит, разъясните это положение. Оптимально - линк на соответствующее чтиво :ab:

Помня ЧАВО, задала вопрос про необходимость антибиотиков. Врач ответила, что наша бактерия чувствительна к Фурагину (указала в бак посеве чувствительность к Nitrifurantoin). поэтому нет смысла менять препарат, тк антибиотик убивает иммунитет.


Кстати, нитрофурантоин - это Фурадонин. А действующим веществом Фурагина является фуразидин. Все-таки не одно и то же.

Почему?

я вполне согласен, что фурагин - не плацебо
но и не полноценный препарат для монотерапии UTI - тоже
лечение циститов и антибиотикопрофилактика рецидивов - это максимум, который можно от него ждать, ИМХО

например, вот:
*Nitrofurantoin may be used to treat cystitis. It is not suitable for the treatment of pyelonephritis, because of its limited tissue penetration.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

This is an oral treatment for bacterial infections of the lower urinary tract (cystitis) and for the prevention of reinfection. Nitrofurantoin is a synthetic nitrofuran that interferes with bacterial carbohydrate metabolism by inhibiting acetylcoenzyme A. It is bacteriostatic at low concentrations (5-10 mcg/mL) and is bactericidal at higher concentrations.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

учитывая пиелоэктазию и подозрение на высокий рефлюкс, доверяться одному фурагину - не хочется

...ну и нельзя не вспомнить, что мы с Вами уже обсуждали эти вопросы
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
мои контраргументы остались прежними
более того, после того обсуждения я несколько раз честно попытался вести циститы на фурадонине - и не видел клинического эффекта по 3-4 дня, и в итоге все равно переходил на зиннат или цефиксим (после чего дети быстро излечивались)
родители после этого наезжали на меня с вопросом "а что, нельзя было сразу вот это назначить? надо было 4 дня мучить ребенка?"
поэтому еще и личная неприязнь к препарату, если хотите :)

И почему цефалоспорины именно 3-го поколения, а, например, не 2-го (Зиннат)?

не знаю
личные предпочтения, наверное
к ним доверия больше
особенно учитывая "заезженность" цефалоспоринов при ОРВИ в России

...никакой врач не хочет перелечивать, хочется получать эффект с первого курса.

Я давно обратил внимание в постах Сергея Александровича на указание, что до 2 лет ИМВП не разделяют на пиелонефрит и цистит, и что цистит у таких детей тоже сопровождается лихорадкой. Если Вас не затруднит, разъясните это положение. Оптимально - линк на соответствующее чтиво :ab:

ну, хотя бы тот факт, что в гайде по UTI до 2х лет жизни - вообще не встречается слово "цистит"
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

я встречал и прямую фразу "до двух лет не разделяют цистит и пиелонефрит" но сейчас ее не смог найти. если найду - выложу

про то что UTI до 2 лет тоже может не лихорадить - я уже понял

Коллеги, а аминопенициллины как в этом случае? Я вела одного своего пациента-грудничка (в моче были и лейкоциты, и кишечные палочки, и нитриты +, и, если правильно помню, температура тоже повышалась) на амоксициллине (уже не помню, но подсмотрела то ли на емедицин, то ли в Нельсоне, то ли здесь на РМСе) и все тряслась - когда же буду менять антибиотик. Мочу сдавали каждые 2 дня (мамочка стала спецом по вылавливанию средней и всех остальных порций) - и прям на лицо положительная динамика.

я встречал и прямую фразу "до двух лет не разделяют цистит и пиелонефрит" но сейчас ее не смог найти. если найду - выложу

Although children with pyelonephritis tend to present with fever, it can be difficult on clinical grounds to distinguish cystitis from pyelonephritis, particularly in young children (those younger than two years) [ 1 ]. Thus, we have defined UTI broadly here without attempting to distinguish cystitis from pyelonephritis. UpToDate

У меня тоже вопрос: а как же теперь заподозрить ИМВП у ребёнка до двух лет, у которого нет лихорадки и который в принципе хорошо себя чувствует? Просто по изменению запаха и цвета мочи?

Не цвета, а мутности, запах дело такое (лаборанты отличают, а времена, когда врачи нюхали и пробовали на вкус мочу, давно прошли :)).

Положительные нитриты+лейкоциты по полоске. Мутная моча. Микроскопия!

Ложноположительные лейкоциты и нитриты одновременно могут быть после тех же нитрофурантоинов или в ярко окрашенной моче .

У детей, находящихся исключительно на ГВ, нитриты не работают.

Не цвета, а мутности, запах дело такое (лаборанты отличают, а времена, когда врачи нюхали и пробовали на вкус мочу, давно прошли ).

Положительные нитриты+лейкоциты по полоске. Мутная моча. Микроскопия!

Ложноположительные лейкоциты и нитриты одновременно могут быть после тех же нитрофурантоинов или в ярко окрашенной моче .

У детей, находящихся исключительно на ГВ, нитриты не работают.

Александра Сергеевна, но тогда получается, что мы лечим анализы. ;) Да и я нигде не встречал в гайдах указаний, что какие-то определённые изменения в моче у здоровых детей является поводом для терапии. Я то пятой точкой понимаю, что в этом случае, скорее всего, надо, потому что сегодня у этого ребёнка нет четких симптомов ИМВП, а завтра уже есть, потому что есть признаки застоя мочи и есть изменения в самой моче, но вот если бы ещё и конкретные рекомендации по этому поводу увидеть... :)

Ну почему же "лечим анализы"? Жалобы на частые и/или болезненные мочеиспускания, как минимум...

Ушла думать.

Коллеги, а аминопенициллины как в этом случае? Я вела одного своего пациента-грудничка (в моче были и лейкоциты, и кишечные палочки, и нитриты +, и, если правильно помню, температура тоже повышалась) на амоксициллине (уже не помню, но подсмотрела то ли на емедицин, то ли в Нельсоне, то ли здесь на РМСе) и все тряслась - когда же буду менять антибиотик. Мочу сдавали каждые 2 дня (мамочка стала спецом по вылавливанию средней и всех остальных порций) - и прям на лицо положительная динамика.

"За бугром" назначаются в первую очередь цефалоспорины 3-го поколения, а аминопенициллины, даже защищенные, не очень празднуют

Approximately 50 percent of E. coli are resistant to amoxicillin or ampicillin [20-23]. In addition, increasing rates of E. coli resistance to first-generation cephalosporins (eg, cephalexin), amoxicillin-clavulanate or ampicillin-sulbactam, and trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) have been reported in some communities [19-27]. Increased resistance to extended-spectrum cephalosporins (cefotaxime, ceftazidime, cefepime), has been reported in children receiving prophylactic antibiotics [28-30]. (See 'Recent antibiotic exposure' below.)

Third-generation cephalosporins (eg, cefpodoxime, cefixime, cefdinir, ceftibuten, cefotaxime, ceftriaxone) and aminoglycosides (eg, gentamicin, amikacin) are appropriate first-line agents for empiric treatment of UTI in children. However, these drugs are not effective in treating Enterococcus and should not be used as monotherapy for patients in whom enterococcal UTI is suspected (eg, those with a urinary catheter in place, instrumentation of the urinary tract, or an anatomical abnormality). In such patients, amoxicillin or ampicillin should be added. Hydration status and renal function should be assessed in patients who are treated with aminoglycosides.

У нас, вроде бы как, защищенные пенициллины применяют:

Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим).
Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), ко-тримоксазол*.
Длительность терапии: не менее 14 дней.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Препараты выбора:

ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам)
цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим, цефоперазон/сульбактам).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Кстати, по поводу той же налидиксовой кислоты и нитрофурантоина при пиелонефрите у детей из АпТуДейта:

Oral agents that are excreted in the urine but do not achieve therapeutic serum concentrations (eg, nalidixic acid, nitrofurantoin) should not be used to treat UTI in febrile infants and young children in whom renal involvement is likely because parenchymal and serum concentrations may be insufficient to treat pyelonephritis or urosepsis [3].

З.Ы. И, да - я тоже назначаю Цефикс при ИМВП у детей :) - он всегда срабатывает и дети его прекрасно пьют, в отличие от того же Цефодокса :at:

Ну почему же "лечим анализы"? Жалобы на частые и/или болезненные мочеиспускания, как минимум...

Ушла думать.

Это да, но тяжеловато заметить это у ребенка в подгузнике.)

"Although children with pyelonephritis tend to present with fever, it can be difficult on clinical grounds to distinguish cystitis from pyelonephritis, particularly in young children (those younger than two years) [ 1 ]. Thus, we have defined UTI broadly here without attempting to distinguish cystitis from pyelonephritis."

Ну, все-таки, "трудно различить цистит и пиелонефрит" - это не то же самое, что цистита у детей до 2 лет не существует. Просто нет смысла такого разграничения с практической точки зрения, поскольку на дальнейшую тактику это мало влияет.
В моей практике встречаются груднички, которые очень беспокойно себя ведут во время мочеиспускания, лихорадки нет, в ОАМ при этом обнаруживается белок и лейкоцитурия, а назначение АБ быстро приводит к устранению проблемы.
В таких случаях я как-раз и предполагаю наличие цистита.

Ну, все-таки, "трудно различить цистит и пиелонефрит" - это не то же самое, что цистита у детей до 2 лет не существует. Просто нет смысла такого разграничения с практической точки зрения, поскольку на дальнейшую тактику это мало влияет.

Дак вроде бы Серёга так и написал. :bn:

я встречал и прямую фразу "до двух лет не разделяют цистит и пиелонефрит" но сейчас ее не смог найти. если найду - выложу

В моей практике встречаются груднички, которые очень беспокойно себя ведут во время мочеиспускания, лихорадки нет, в ОАМ при этом обнаруживается белок и лейкоцитурия, а назначение АБ быстро приводит к устранению проблемы.
В таких случаях я как-раз и предполагаю наличие цистита.

Хорошо, если получается поймать цисти у ребёнка в таком возрасте. В таком случае мы уберем цистит. Но что будет, если такого ребёнка НЕ лечить АБ? Изолированный цисти не опасен для почек, а какая вероятность, что именно этот цистит перейдёт в пиелонефрит? То есть мы либо ждём у такого ребёнка лихорадку и назначаемый АБ, либо мы каким-то образом учимся предугадывать вероятность добавления пиелонефрит к имеющемуся циститу. Или же мы назначаем АБ всем подозрительным детям (с изменениями в моче и клиникой, похожей на цистит)... и продолжаем выращивать "крокодилов", не реагирующих ни на один из АБ. :(

Если руководствоваться такой логикой, то цистит никому не нужно лечить. Но, почему-то, старшим детям его лечат. А грудным не нужно, потому что не озвучивают жалоб? Мало ли, чего он там плачет... Вот когда залихорадит - тогда другое дело. Так?
Кстати, а кто может привести статистику, в каком проценте случаев цистит переходит в пиелонефрит? Или какое количество пиелонефритов начиналось с цистита, а какое - нет. С учетом того, что в большинстве случаев пиелонефрит - это восходящая инфекция, которая ретроградно проникает путем уретра-моч.пуз. - мочеточник - лоханка, то сложно представить пиелонефрит хотя бы без минимального вовлечения слизистой мочевого пузыря.

Александра Сергеевна
У детей, находящихся исключительно на ГВ, нитриты не работают.

А в каком смысле? Они ложноположительные или ложноотрицательные бывают?
Я-то как раз своему грудному пациенту ИМВП поставила на основании лейкоцитурии, нитритов +, e.coli при посеве, беспокойства и мутной мочи. Он полностью на грудном вскармливании был на тот момент

Если руководствоваться такой логикой, то цистит никому не нужно лечить. Но, почему-то, старшим детям его лечат. А грудным не нужно, потому что не озвучивают жалоб? Мало ли, чего он там плачет... Вот когда залихорадит - тогда другое дело. Так?

Нет, конечно же, здесь вы правы. Если есть клиническое подозрение на ИМВП (не важно на каком уровне) + подтверждение этого по ОАМ и посеву, то антибиотик показан. Меня здесь, наверное, больше волнуют те случаи, когда у клинически здорового ребенка, после однократно перенесенного ИМВП периодически обнаруживаются изменения в моче, а анализы назначаются с профилактической целью каждую неделю (не я назначил, а другой врач, но пациент обратился ко мне), например. Вот как поступать в таких случаях?

Александра Сергеевна
Цитата:
У детей, находящихся исключительно на ГВ, нитриты не работают.
А в каком смысле? Они ложноположительные или ложноотрицательные бывают?

Однажды на РМС, вот здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

добрый человек Александр Николаевич выложил прекрасное руководство по ОАМ, и в частности про нитриты там пишут: The reliability of the test depends on the presence of dequate amounts of nitrate in the urine. This is seldom
a problem in patients on a normal diet that contains green vegetables; however, because diet usually is not controlled prior to testing, the possibility of a false-negative result owing to lack of dietary nitrate does exist. The reliability of the test depends on the presence of adequate amounts of nitrate in the urine. This is seldom a problem in patients on a normal diet that contains green vegetables; however, because diet usually is not controlled prior to testing, the possibility of a false-negative result owing to lack of dietary nitrate does exist.

В рационе детей на ГВ (исключительно) поступление нитратов с молоком матери настолько мало, что реакция на нитриты как правило отрицательна. Но если ребенка поят "капустной водичкой", или в регионе сплошь нитратные овощи.. Просто надо иметь в виду, что у грудничков нитриты могут и не сработать.

Я это тоже где-то читала, просто сходу не вспомню, где

Спасибо за информацию!

Вообще, очень интересная беседа в скрытых сообщениях этой темы получилась, пошла снова изучать ИМВП.

давайте вынесем обсуждение в "белое", на форум педиатров
если никто из желтивших коллег не против
а то у нас вечно все интересное - только для горстки избранных :(

Развернувшееся в скрытых сообщениях этого топика [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] обсуждение - перенесено в открытый доступ для синениковых коллег