Просмотр полной версии : Папиллярный рак? персистенция опухоли?

Коллеги, прошу совета в ситуации с пациенткой.
Паицентка, 62 лет.
С 2003 г. наблюдалась эндокринологом по поводу полинодозного зоба. Выполнялась ТАБ, результаты не представлены, со слов, данных за злокачественное образование не получала.
В 2005 г. в СПбМАПО по неуточненным причинам выполнена гемитиреоидэктомия справа с резекцией перешейка и медиальных, нижних отделов левой доли, в гистологическом заключении папиллярный рак ЩЖ.
Выполнена вторым этапом тиреоидэктомия через 1 мес. в том же году – диагноз: Папиллярный рак, T2bN0M0. Гистологическое описание отсутствует. Стекла и блоки после первого оперативного вмешательства, со слов пациентки, по данным полученным в МАПО и ГБ№3 от врачей, утрачены.
После операции назначена терапия тироксином в дозе 150 мкг, которые с незначительльными колебаниями дозы получает уже 8 лет. По результатам предоставленных имеет место длительно существующий медикаментозный субклинический тиреотоксикоз (ТТГ менее 0,1).
По анализам на ТГ от весны и осени 2012 г. выявлены показатели 3,4 и 4,9 пг/мл соответственно ( норма 1,5-63,5). Доза была увеличена до 175 мкг/сут, в связи с ухудшением самочувствия пациентки возвращена доза 150 мкг.
В январе 2011 г. производилась ТАБ яремного л/у слева без признаков метастатического поражения (Воробьев С.Л.)
От 05.11.13 на 125 мкг L-тироксина ТТГ 0,092, Т4 своб. 22,4, ТГ менее 0,2, АТ-ТГ 149 (0-80).
УЗИ ложа ЩЖ от 07.11.13 - образований в области ложа ЩЖ не выявлено. Имеют место единичные гипоэхогенные лимфоузлы в проекции бифуркации ОСА - слева, диаметром 22*6 мм, справа - диаметром 11 и16 мм. Ко мне обратилась с вышеперечисленным и жалобами на сердцебиения, нарушения ритма сердца.
По данным дообследованияв ноябре 2013 г.: рентгеновская денситометрия - постменопаузальная остеопения (со слов), уровни Са и паратгормона в норме, уровень витамина Д3 снижен.
Дозу тироксина со 125 мкг снизили до 75 мкг – через 2 мес. – ТТГ – 3,99, ТГ - 0,41, уровень Ат-ТГ сохраняется повышенным 182,98.
Отменили тироксина на 3 недели – на фоне эндогенной стимуляции - АТ-ТГ 120,3,ТГ 1,63 (норма 1,6-50,0).
По УЗИ ОБП - ЖКБ, в остальном без патологии. ФГДС – эрозивный гастрит.
Сканирование для пациентки практически нереально ввиду недоступности в СПб.
Мне представляется маловероятным, что мы вообще имеем дело с рецидивом рака (если он конечно был) - все таки 8 лет прошло, но объяснить себе причину персистенции АТ –ТГ и ТГ я не могу. Что упускаю?
Вопрос: какая тактика дальше – УЗИ ложа и регионарных л/у? пункция л/у при подозрениях?

Здравствуйте. У меня мысли такие по поводу Вашего описания ситуации.
Есть человек, которому был установлен и стадирован диагноз папиллярного рака, причем хирурги пошли на вторую операцию после первой. По крайней мере, они были уверены в диагнозе. Не вижу причин сомневаться в нем. Мы же не пересматриваем стекла каждого пациента, которому был установлен диагноз рака ЩЖ..
По результатам ТГ и АТ к ТГ, можно предположить, что какая-то тиреоидная ткань в небольшом количестве осталась - раковая или нет, сказать невозможно. Радиойодтерапия с целью аблации остатка не проводилась, поэтому удивительного вроде бы в анализах ничего нет.
Я правильно поняла, что лимфодиссекции не было, но в диагнозе стоит N0?
УЗИ и пункция подозрительных лимфоузлов (со смывом на ТГ), конечно же, актуальна. Сканирование и, возможно, РЙТ тоже актуальны, несмотря на то, что их не проводят в СПб. А доза тироксина какая сейчас?

Коллеги подсказывают, что , если верить сайту Российского научного центра радиологии и хирургических технологий, в Питере можно сделать сканирование всего тела с РЙТ или с технецием. Возможно, Вам стоит проверить еще раз

Здравствуйте Анна, спасибо за мысли))
Дело в том, что диагноз первой выписки был писан, со слов самой пациентки, "на коленке", а в диагнозе второго выписного эпикриза (после 2 этапа) вообще был пробел, и только через 3 года, в 2008 г., когда пациентку из пригорода СПб наконец отправили в онкодиспансер в Питере, обратили там на это внимание и послали ее уточнять и дописывать диагноз в графу, "доктор в коридоре взял эпикриз 2 этапа, написал там диагноз, а в заключение гистологии 1 эпикриза сделал какую-то дописку".
Вот я и беспокоюсь из-за всех этих "дописок"-"недописок".
Дозу сейчас решили оставить 100 мкг, на 125 мкг было симптоматически плохо, ТТГ 0,092, нарушения ритма сердца стали чаще появляться, консультирована аритмологом, тоже планируется операция, а на 75 мкг был ТТГ 3,9.
О СВТ РЙ в СПб не могу найти инфо((
Из-за позднего времени, конечно неточно сформулировала вопрос:confused: - естественно, мне понятно, почему ТГ и АТ-ТГ существуют, мне непонятно что мне сейчас делать? Схема - УЗИ ложа ЩЖ+л/у+пункция при необходимости (за подсказку про смыв благодарю, узнаю, делают ли наши?), и все равно СВТ с РЙ в итоге обязательно, раз отвергнуть диагноз не получается гистологически?
Дозу терапии, мне пока кажется, лучше иметь заместительной, а не подавляющей, учитывая кардиальные проблемы.

по поводу лимфодиссекции сказать что-либо сложно, так как эпикриз вообще без указания проведенной операции, но судя по тому, что л/у визуализировались после операции, лимфодиссекцию не выполняли, а стадия Т2б и N0 вообще становятся при таком раскладе загадкой

О СВТ РЙ в СПб не могу найти инфо((

Я не знаю местной специфики, но Яндекс находит вот такое:


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Перечень методик
•Остеосцинтиграфия (планарная, томографическая, Whole body, трехфазная);
...
•Сцинтиграфия щитовидной железы (с ТсО4, технетрилом, NaI);
•Сцинтиграфия всего тела с NaI на предмет выявления Mts рака щитовидной железы;
...
•Позитивная сцинтиграфия с туморотропными РФП (технетрил, галлий);
...
•Сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином- 123I-МИБГ (нейроэндокринные опухоли) ;
...

Василий, спасибо за Ваше внимание.
Ссылку действительно находит Яндекс, в Гугле, где я обычно ищу, ее нет(( или искать не умею!
Местная специфика такова, что этот Центр организовался относительно недавно и я по нему опыта сотрудничества не имела. Теперь буду знать.

Сделали УЗИ щитовидной железы:
Ложе щитовидной железы диффузно уплотнено, с гиперэхогенными волнистыми тяжами.
Околощитов. железы:
В проекции нижнего полюса правой доли лоцируется неправильной округлой формы образование размерами 3,1*2,5мм с ровными и достаточно четкими контурами (вероятнее - паращитовидная железа)
Региональные лимфатические узлы:
По латеральной и медиальной поверхнности внутренней яремной вены слева лоцируются лимфоузлы размерами 7,3*3,6мм, 10,1*3,3мм, дифференцировка средостения и мозгового вещества нечеткая но сохранена, капсула сохранена, кровоток в л/узлах без особенностей.
Заключение:
Состояние после оперативного лечения (струмэктомия). Тканевых компонентов щитовидной железы не определяется. Признаки наличия паращитовидной железы в проекции нижнего полюса правой доли. Лоцируются незначительно увеличенные переднешейные лимфоузлы слева с достаточно сохраненной структурой и строением.
Думаю, что при такой картине л/у пунктировать не стоит? сразу на СВТ с РЙ направлять?

Сканирование всего тела с йодом - ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, корпус на ул. Рентгена, 8; тел. 3461400
Помните о правилах подготовки пациента к данной диагностике