Просмотр полной версии : Стрептококк, стрептатест и антибиотики

Коллеги, в связи с возникшими в ходе консультирования на форуме некоторыми разногласиями и моими личными недопониманиями хочу для себя раз и навсегда решить вопросы, чтобы они у меня больше не возникали. Заранее прошу прощения за наверное глупые вопросы, но... Помогите, пожалуйста, разобраться.

1. Каковы чувствительность и специфичность стрептатеста?

Цитирую "Нельсона" (русскоязычный, т.4, стр 458):
Специфичность методов экспресс-анализа на антигены стрептококков группы А весьма высокая, поэтому при положительном результате исследования дополнительных посевов мазка из глотки не требуется. Недостатком экспресс-методов служит их недостаточная чувствительность, поэтому при отрицательном результате исследования специалисты рекомендуют дополнительный посев мазка из глотки.

теперь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Several rapid diagnostic tests are available. Compared with throat culture, such tests are 70-90% sensitive and 95-100% specific.

Т.е. информация о высокой специфичности и низкой чувствительности та же.

НО!

Теперь я открываю Флетчера 67 стр. и читаю:
Чувствительность определяется как доля лиц с положительным результатом теста в популяции с изучаемым заболеванием. Чувствительный тест редко пропускает пациентов, у которых имеется болезнь.
Специфичнось - это доля лиц с отрицательным результатом теста в популяции без изучаемой болезни. Специфический тест как правило не относит здоровых к категории больных.

Перевожу на своё понимание: высокая специфичность означает, что при отрицательном результате очень высока вероятность отсутствия болезни, а низкая чувствительность означает, что положительный результат еще не означает болезнь.

Т.е. в переносе на стрептатест это по моему разумению должно означать, что отрицательный результат его на 95-100% говорит об отсутствии болезни, а положительный - на 70-90% об её наличии. В принципе, с учетом возможного носительства стрептококка и, допустим, развившейся вирусной ангины эта низкая чувствительность для меня вполне понятна. А в отсутствии и болезни, и носительства - стрептатест по-любому будет отрицательный.

Где несоответствие? Почему в Нельсоне написано все наоборот? Где-то закралась опечатка? Или я неправильно все понимаю?

2. В каком возрасте однозначно БГСА-ангину надо лечить антибиотиками? от 2 лет (как только исполнилось) и старше? Или от 5 лет и старше?

Просто мнения на форуме разошлись. Емедицин говорит о 2 годах и старше. В Нельсоне вообще не нашла информации.

3. Сколько дней должна проводиться терапия подтвержденной БГСА-ангины амоксициллином и в какой дозе?

По инструкции и емедицин - 10 дней, причем 25 мг/кг в сутки, разделенные на 2 приема.
По Нельсону (опять же русскоязычному, т.4. стр 459) - достаточно эффективна дозировка по 25 мг/кг 2 раза в сутки 6 дней.

4. Зачем острая инфекция верхних дыхательных путей, включая тонзиллит и фарингит, записана в официальной инструкции амоксиклава в показаниях, если БГСА не выделяет В-лактамазу?
Или тут подразумевается лечение тонзиллитов, вызванных другими чувствительными микроорганизмами?

У вас правильные исходники, но паралогичные выводы.

Перевожу на своё понимание: высокая специфичность означает, что при отрицательном результате очень высока вероятность отсутствия болезни, а низкая чувствительность означает, что положительный результат еще не означает болезнь.
Специфичность - характеристика, которая подходит, пожалуй, только для оценки положительного результата пробы.

Высокая специфичность это = "если проба положительна, то БГСА наверняка есть", поскольку высокая специфичность означает что тест не будет срабатывать на другие антигены, похожие на антигены БГСА

Низкая чувствительность - означает, что если проба отрицательная - это ничего не значит.

Стрептатест, по данным разных исследований, иммет чувствительность от 90 до 56 (!) % Иными словами, если он отрицательный, то есть почти 50% вероятность, что БГСА есть, но тест не смог его определить. И в этом - главный минус стрептатеста. Не будь этого минуса - он бы полностью вытеснил мазок, как устаревший, дорогостоящий и ужасно медлительный метод.

Но зато если уж он положительный - то этому результату можно верить: специфичность у стрептатеста сопоставима со специфичностью мазка.


Т.е. в переносе на стрептатест это по моему разумению должно означать, что отрицательный результат его на 95-100% говорит об отсутствии болезни, а положительный - на 70-90% об её наличии.
С точностью до наоборот. Положительный результат говорит о наличии БГСА, но отрицательный - не исключает наличия БГСА.

А в отсутствии и болезни, и носительства - стрептатест по-любому будет отрицательный.

Ну и разумеется, стрептатест не отличит носительство от активации инфекции. Собственно никакой анализ не отличит - это решение врача.

2. В каком возрасте однозначно БГСА-ангину надо лечить антибиотиками? от 2 лет (как только исполнилось) и старше? Или от 5 лет и старше?

Просто мнения на форуме разошлись. Емедицин говорит о 2 годах и старше. В Нельсоне вообще не нашла информации.

Не пойму, что вас смущает. Вы разве впервые столкнулись с разночтениями в разных источниках? Это обычное дело: смотрите на года издания, на исследования и уровни доказательности. Одно исследование показало так, другое так. накопилось много исследований, провели метаанализ, привели к общему знаменателю - получилась третья цифра. Пока проводили метаанализ - опубликовалось еще несколько исследований - теперь провели новый метаанализ, включивший и расширивший результаты старого. И так до бесконечности.

А уж конкретно эта ситуация и вовсе не должна смущать (потому что тут нет прямых противоречий, типа операция нужна/операция не нужна): если хоть некоторые исследования отметили случаи старта ревматизма с 2х лет, значит следует учитывать возраст "с двух лет", только и всего. Хотя это все же редкость - ревматизм до пяти лет.

Не делите все на черное и белое - есть масса цветов: вероятностей и рисков. Тогда и противоречий с медицинских статьях будет меньше. Это же относится и к двум последним вашим вопросам.

Мда, похоже, у меня и впрямь ТТГ повышен :confused:

Я правильно понимаю, что патогномоничный симптом для какой-то болезни - это одна из разновидностей высокоспецифического теста?

Я правильно понимаю, что патогномоничный симптом для какой-то болезни - это одна из разновидностей высокоспецифического теста?

Это чересчур витиеватая конструкция, ИМХО

Но если смотреть с этого ракурса - то да, если патогномоничный симптом положительный - то диагноз не вызывает сомнений, если же он отрицательный - то это еще не значит, что данный диагноз можно исключить

Вот тут объясняют, зачем может понадобиться клавуланат:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Речь идет о присутствии ко-патогенов, например моракселлы или гемофильной палочки, которые могут обладать лактамазами и расщеплять пенициллины, "защищая" стрептококк.

В той же статье, двигаясь на страничку с подробным описанием каждого антибиотика:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Tonsillitis/Streptococcal pharyngitis

50 mg/kg PO qDay for 10 days, not to exceed 1 g/day, OR 25 mg/kg PO BID for 10 days, not to exceed 500 mg/dose*

Т.е. 25 мг/кг - разовая доза, даваемая дважды в день, а суточная, соответственно - 50мг/кг.

Спасибо, коллеги!

Для меня представляет трудность перевод вот этих обозначений: "PO qDay" и "PO BID". Я правильно понимаю, что первое означает "раз в сутки", а второе - 2-кратный прием?
А как тогда будет обозначаться 3-кратный прием?

PO qDay = per os quaque day = перорально раз в день (дословно - каждый день)
PO BID = per os bis in die = перорально дважды в день
PO TID = per os ter in die = перорально трижды в день

Более частые приемы обычно пишут так: 5 times daily = пять раз в день
Хотя можно встретить и 1 times daily

Бывают еще сокращения типа 2 caps q4h
Расшифровываются они по типу первого 2 capsules quaque 4 hours
Соответственно, цифра может быть любой: q24h или q8h

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] s
Вот тут есть целая страница медицинских аббревиатур.

А еще есть чудесный способ, который недавно мне открыла училка по английскому:
пишем в гугле искомую аббревиатуру, добавляем слова definition и medical, нажимаем энтер, получаем результат :-) Проверено - работает!

С русскими аббревиатурами, увы, не прокатывает - вчера выписку из стационара читала-читала, читала-читала - так и не догадалась и не поняла половину почти сокращений. И гугл с яндексом не помогли...:-(

Вот табличка из UpToDate

Amoxicillin Δ◊
875 mg orally twice daily or 500 mg three times daily for 10 days
50 mg/kg per day orally (maximum 1000 mg per day). May be administered once daily or in two or three equally divided doses; duration is 10 days.

Cephalexin §◊
500 mg orally twice daily for 10 days
25-50 mg/kg per day orally in two equally divided doses (maximum 1000 mg per day) for 10 days

For patients with potential severe hypersensitivity to beta-lactam antibiotics (eg, penicillin, cephalosporins) :
Azithromycin ¥
500 mg orally on day one followed by 250 mg daily on days two through five 12 mg/kg orally once daily for five days
Clarithromycin
250 mg orally twice daily for 10 days 7.5 mg/kg/dose twice daily for 10 days

Первая строчка к каждому препарату - доза взрослая, где мг/кг - детская.
Доза амоксициллина 20-25 мг/кг слишком мала.
В медскэйпе тоже сказано о 50 мг/кг как суточной дозе.

В UpToDate защищенные пенициллины не всегда рекомендуются просто при стрептококковом фарингите, но вопросы устойчивости в нашей стране остаются открытыми.

Много раз убеждалась, что дозировки в русскоязычных инструкциях часто не соответствуют действительности.

Даже цефалексин есть. А ведь и впрямь мы про него забываем, а он как раз на грам+ и действует...

Спасибо, я уже поняла, что ошибка моя была в неправильном переводе. Как важно знать эти тонкости англоязычных аббревиатур!

Я правильно понимаю, что для защищенных пенициллинов (в случае их назначения) доза будет та же по амокси?
В инструкции к Аугментину ЕС вообще 90 мг/ кг для детей <40 г

Для защищенных доза будет 40 мг/кг.

Коллеги, правильно ли я понял, что максимальная дозировка при ангине у взрослых для амоксициллина 1,5 гр/сут?
Меня всегда в тупик ставит этот вопрос и я назначаю чаще больше

По защищенным пенициллинам
Group A streptococci, chronic carrier treatment (IDSA guidelines): 40 mg/kg/day divided every 8 hours (maximum: 2000 mg daily) for 10 days (Shulman, 2012)

По амоксициллину - у детей максимально 1 грамм, у взрослых - данные разнятся, в протоколах сказано, что по 875 мг 2 раза в сутки (то есть макс 1750), в американской аннотации и у Шульмана написано, что макс доза 1000 мг в сутки.