Просмотр полной версии : Болезнь Пертеса?

Здравствуйте! Нужна консультация врача, у нас в городе найти хорошего специалиста большая проблема, поэтому пишу здесь.

Мальчик, 4 года. Прошлым летом по его словам сильно заболело правое колено и он начал хромать. В травмпункте сделали рентген колена, сказали, что ничего страшного, мажьте Траумелем и все пройдет. И таки примерно через неделю прошло. У мальчика шило в одном месте и он все время скачет. С какой-то периодичностью после прыжков с высоты начала появляться боль в том же колене и проходить через какое-то время. Я повез его на МРТ коленного сустава, которое также особых проблем не показало.
В конце прошлой недели, после очередного прыжка появилась сильная боль и он не смог ходить. После консультации с хирургом сразу направили на рентген таза и поставили диагноз коксит. После чего направили в больницу. В больнице сделали еще один рентген и сказали, что это не коксит, а болезнь Пертеса 2-3 степени.
Постельный режим, массажи, магнит, электрофорез CaCl2, парафин. Разрешили ездить на велосипеде. Гипсование делать отказались, аргументируя, что это приведет в застою крови в суставах.
Другой специалист сказал, что велосипед абсолютно противопоказан и только лежать.

Подскажите пожалуйста, что у нас таки и как лечить? Может быть
необходимо сделать еще какие-то исследования чтобы прояснить картину?

Здравствуйте. Ну а жалобы-то сейчас со стороны ребенка есть? Левая нога никогда не беспокоила?

Да, он хромает на правую ногу и немного подворачивает ее вовнутрь. Если не давать ему скакать, то через некоторое время хромота проходит. Сейчас еще хромает, но не сильно. Говорит что больно отводить ногу в сторону.

Левая нога не беспокоила никогда.

Выглядит, действительно, как болезнь Пертеса. Только слева - стадия репарации, а справа - импрессионного перелома. Если объем движений в суставах не страдает, и боли нет, какого-то особенного лечения ребенок не требует. Только ограничение тех действий, которые провоцируют возникновение боли.

Спасибо!
Я правильно понимаю, что не нужно его заматывать в гипс или надевать шины, а просто не давать ему прыгать и бегать? Назначенные физпроцедуры делать или это "отвлекающая" терапия?
Как правильно определить страдает или нет объем движений в суставах?
Извините, если задаю глупые вопросы.

Гипсование здесь ни к чему. Просто ограничьте нагрузку. Назначенные процедуры - пустая трата времени.
Как правильно определить: проверить, как еще-то? Насколько хорошо бедро сгибается, разгибается, отводится, вращается кнутри и кнаружи. Сравнить с нормой.

Еще несколько вопросов:
1. Через какой срок нужно сделать контрольные снимки, в каких проекциях?
2. Нужно ли делать КТ поясничного отдела позвоночника?
3. На что обращать внимание, чтобы не пропустить ухудшение, если не дай бог оно начнется?
4. Есть ли протокол лечения такого заболевания?
Заранее ОГРОМНОЕ спасибо!

1. Каждые 4 месяца
2. Нет. С какой целью?
3. На боли и ограничение объема движений. Также на некоторые рентгенологические проявления, о которых известно врачам.
4. Примерный здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Сделали контрольные снимки. Подскажите есть ли положительные изменения?
152975152976

Здравствуйте. Головка левого бедра восстановилась практически. Головка правого бедра еще болеет и будет болеть - плохого ничего не видно. Что с жалобами? С амплитудой движений?

Жалоб нет, но периодически начинает бегать и скакать(удержать очень трудно) и после этого прихрамывает.
Делаем массажи, амплитуда движений увеличилась.

Большое спасибо, что уделяете внимание!

Сегодня посетили заведующего областной ортопедии. Он сказал, что с головкой левого бедра все очень плохо, сахарообразная структура, строгий постельный режим и обязательные костыли. Назначил дополнительно принимать террафлекс.
А ортопед из их поликлиники сказал, что ходить будет с трудом в будущем, обязательно лежать и делать вытяжения. Прикрепил ее записи в карточке.

153181153182

Я в растерянности.

Терафлекс не нужен даром.
Да, головка левого бедра поражена тотально, но никаких признаков неблагополучного исхода не видно пока - это рентгенологические симптомы формирования экструзионного подвывиха (Gage sign). В подавляющем большинстве случаев болезнь Пертеса у детей такого малого возраста протекает благоприятно, поэтому они не требуют какое-то лечение. Вытяжение не имеет смысл при отсутствии синовита - а вы не описываете такую ситуацию. Нормальная амплитуда движений отражает состояние сустава: если движения хорошие, значит и форма суставных поверхностей неплохая.
Поступайте, как знаете.

Здравствуйте @Nikkitta.

Сегодня сделали снимки. Посмотрите пожалуйста. Буду очень благодарен за рекомендации о наших дальнейших действиях.

Здравствуйте. Ситуация прежняя. Рекомендации - тоже.
Движения в суставе, видимо, неплохие?

Правое бедро легко прижимается к груди, отводится кнаружи безболезненно. Отведение кнутри затруднено и ребенок жалуется на боль.

Подскажите, а сколько в среднем требуется времени на выздоровление?

По-разному, но не менее года.

@Nikitta, жена никак не может успокоится и продолжает искать других специалистов для получения консультаций.
Вот что нам написали:

Двухсторонняя болезнь Пертеса (асептический некроз ГБК справа в стадии импрессионного перелома с тотальным поражением епифиза (3-4 ст. по E.Catterall), слева в стадии фрагментации (2-3 ст. по E.Catterall) в процессе консервативного лечения.
Смешанная контрактура правого ТБС. Нарушение опорно-кинематической функции обеих н/конечностей.

Рекомендовано: 1. По месту жительства рассмотреть вопрос о оформлении инвалидности
по детству, соглано приказа МОЗ Украины № 454/471/516 от 08.11.2001 раздел 6-й,
подраздел 2.18, шифр М 91.
2. режим разгрузки ТБС – на ноги (и на колени) не наступать!;
3. Изготовление и последующая фиксация н/конечностей в пластиковой отводящей шине-кроватке (отведение бедер по 30° с каждой стороны + деротационные сапожки с внутренней ротацией голеней и стоп на 15-20° с вытяжением за них (ночью груз до 500-600 грамм, днем - до 1,5 кг с каждой стороны) для выполнения принципа «contaiment» -
иммобилизация 22 часа в сутки;
4. массаж мышц спины и обеих ягодиц, ЛФК на отведение бедер и внутреннюю ротацию, укрепление мышц спины, ягодиц и бедер;
5. ФТЛ – внутритканевой эл-форез - в/венно введение спазмолитиков (трентал на 200,0 физ. р-ра №5, черезуя через день с курантилом (актовегином) №5 – курсами через каждые 3-3,5 мес) на оба ТБС или на п/крест отдел по трусиковой методике №10 + эл-форез бишофита на левый ТБС №10 каждые 2-3 мес.
6. после в/венного введения - препараты улучшающие микроциркуляцию – никотиновая кислота 1/2 т. табл 2 раза в сутки после еды 1 мес. + трентал 1/2 т. табл 2 раза в сутки после еды до 1 мес, по окончании этих препаратов - энелбин 1т. табл. 2 раза в сутки после еды – 1 мес + преп-ты Са (цитра-кальцемин или остеогенон 1/2 т 2 раза в сутки п/еды
– 2-3 мес. - курсами) + артрон-комплекс 1/2 табл 1 раз в сутки – до 3 мес.;
7. Ванны с морской солью, темпер воды до 35 гр, 15-25 мин до 20 ванн;
8. все тепловые процедуры выше температуры тела противопоказаны!
9. Хондропротекторы и препраты Са курсами по 3 мес с перерывом в 3 мес.
Осмотр в динамике.
В связи с торпидным течением заболевания и тотальным поражением ГБК справа ребенку показано выполнение хирургических вмешательств на обоих ТБС в плановом порядке (справа мягкотканная декомпрессия ТБС, введение аутосгустка крови, обогащенного тромбоцитами в ГБК и временный эпифизеодез зоны роста большого вертела 8-образнюой пастинкой с обеих сторон)

У меня нет медицинского образования, но все таки мне непонятно т.к. болезнь вызывается уменьшением или прекращением кровоснабжения в суставе, зачем нужно полностью обездвиживать ноги? Это же приведет к тому же нарушению кровоснабжения. Или я неправильно что-то понимаю?
Подскажите пожалуйста имеет ли смысл выполнять что-то из назначенного? И зачем нужно вставлять металлические пластины в суставы и подрезать сухожилия?

По всей видимости, это рекомендации из Харьковского института ортопедии и травматологии.
Все это - бредятина и глумление над человеческим организмом.
Иммобилизация в определенном положении (позиция Ланге), действительно, иногда может быть использована. Цель этой иммобилизации в погружении головки во впадину для того, чтобы впадина служила контейнером, задающим форму восстанавливающейся головке (это и есть принцип "containment" - терапии). С этой же целью выполняют и оперативные вмешательства - наклоняют впадину, изменяют угол ротации и наклона бедра - все для того, чтобы погрузить головку во впадину. Не для мнимого "улучшения кровоснабжения". Иммобилизация не приводит к сколь-нибудь значимому его ухудшению. Ведь не происходят массовые самоампутации у тех, кто гипс носит на верхних или нижних конечностях. Кто-то считает, тем не менее, что положение Ланге приводит к натяжению пубо-феморальной связки и, как следствие, повышению давления в суставе. Что не есть хорошо, так как избыточная компрессия деформирует головку.
Улучшать в кровоснабжении нечего: ни консервативным, ни оперативным путями. Процесс уже состоялся. Заболевание будет протекать с одинаковыми темпами и с одинаковым результатом. Это как взять несвежий труп и начать его лечить электрофорезами по "трусиковой методике" и никотиновой кислотой с тренталом. Головка будет умирать и восстанавливаться, и задача состоит в создании условий для ее сферичного восстановления. Сделать это возможно только механически: исключать эпизоды синовита, избыточного давления на головку и в случае наличия явных признаков формирующейся деформации - создать "контейнер" оперативным путем.
Мягкотканная декомпрессия, которую вам предлагают выполнить, должна, якобы, послужить снижению давления в суставе и включает в себя рассечения почти всех мышц окружающих тазобедренный сустав. Это огромная по травматичности и совершенно бесполезная по сути операция, которая не улучшает исход и явно не нужна человеку с нормальным объемом движений (без жестокой контрактуры).
Введение аутосгустка крови с PRP - модная тенденция забытой методики аутогемотерапии. Только раньше кровь в зад кололи, а теперь - куда попало.
Временный эпифизеодез большого вертела может быть использован при формирующей варусной деформации проксимального отдела бедра для того, чтобы не потерять функцию пельвио-трохантерных мышц - проще, чтобы человек не хромал из-за их слабости, что случается, когда верхушка большого вертела встает выше полюса головки бедра (негативная позиция Энтгрена). Но у вашего ребенка нет такой ситуации ни справа, ни слева. Про левый сустав можно вообще забыть - он переболел уже давно, и вы это даже не заметили. С правым ситуация тяжелая, но предложенные методы лечения ее не улучшат.
Основные факторы, определяющие исход: возраст, степень поражения и динамика рентгенологической картины. В подавляющем большинстве у детей младше 8 лет исход будет хорошим при любом лечении (или даже отсутствии такового). При тотальном поражении - не всегда, но, к сожалению, даже хирургическое лечение чаще не улучшает исход. При явных признаках формирования экструзии головки и ее деформации лучше оперировать, но в данный момент таких показаний не видно.

Громадное спасибо!

Здравствуйте @Nikitta!
Посмотрите пожалуйста очередные снимки.

Хирург, который смотрел снимки, сказал, что все стало еще хуже и вероятно придется протезировать правый сустав :(

Здравствуйте. Ничего хуже не стало: левый сустав здоров, правый - в стадии восстановления. Может быть, форма головки правого бедра будет не самой сферичной, но катастрофы, требующей протезирования я не жду.
Какой объем движений в правом суставе? Как лечились? Ограничивали ли ребенка?

Движения в правом суставе не ограничены, все отводиться и приводится без болевых ощущений и ограничений. Массажи делаем достаточно часто, вот собственно и все лечение. Ограничивать стараемся, но у него шило в одном месте и за всем уследить невозможно. Визуально проявляется только в небольшой хромоте, но она не всегда видна.

Спасибо громадное!

Ну хорошо. Через 4 месяца картина на рентгенограмме должна быть лучше (оссификация должна стать более заметной).

Здравствуйте @Nikitta!
Посмотрите пожалуйста очередные снимки.
Хромать практически перестал, на боли не жалуется.

Здравствуйте. Правый сустав почти восстановился. К сожалению, исход будет не такой хороший, как на левом - шейка бедра укорочена, головка будет чуть больше в размерах, но это не катастрофа. Просто может сохраняться невыраженная хромота. Ничего неблагополучного не вижу на рентгенограммах.
Как лечили человека? Как ограничивали?

Массажи и лфк ежедневно. Витамины, кальций, омега 3-6. Ограничить этого человека было невозможно :( только связывать. Гулял и играл на равне со всеми, пытались сдерживать, чтобы не прыгал. Не уверен, что успешно.

Подскажите, когда сустав восстановится, можно будет ли заниматься спортом?

Понятно.
Можно.

По всей видимости, это рекомендации из Харьковского института ортопедии и травматологии.
Один из врачей который любит эти методики сейчас переехал во Львов. ;)