Просмотр полной версии : Перелом ключицы со смещением.

Доброго времени суток.

Мужчина. 35 лет. 178/77.
Не курю, алкоголь раз в пару недель в минимальном количестве.

3 недели назад во время падения в прямом столкновении с не слишком дружелюбным камнем пострадала моя левая ключица. Диагноз: перелом со смещением.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Чувствовалось движение фрагментов относительно друг друга.
Врачи сказали, что операцию делать не стоит, но выбор за мной.
Повесили руку в петлю и отпустили с миром, назначив дополнительную встречу через неделю.
Приобрел косынку для руки и, на этом, собственно, вся иммобилизация и завершилась. Ночью сплю на спине или на здоровой стороне. При небольшой пальпации чувствовались небольшие щелчки и минимальное смещение (1-2 мм) по ощущениям.

Прошла неделя, на встрече с врачами сделал повторный снимок (к сожалению отсутствует). Диагноз и методы лечения те же: операцию делать не стоит, так как врачи увидели затемненные участки вокруг перелома. Сказали, что это начинает образовываться костная мозоль, т.е. есть тенденция к сращиванию. На вопрос останется ли искревление, ответили что на последующем этапе будет выравнивание и рассасывание этой мозоли.

Прошло еще полторы недели (2.5 недели срока).
По ощущениям казалось, что фрагменты прихватились, боли практически исчезли. Болело только если двигал предплечьем.

Настроение, соответственно, улучшилось. С этого момента ожидал только улучшений и окончательного срастания; однако, вчера вновь начал чувствовать трение фрагментов друг об друга и при пальпации вновь ощущаются небольшие щелчки. Срок: без дня 3 недели с момента неравного боя ключицы с камнем.

Вопросы в принципе следующие:
1. Следует ли на данном этапе менять/добавлять методы фиксации или оставить косынку? Получил заказанные ранее в интернете ремни (что-то вроде колец Дебье):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Надо ли? Стоит ли?

2. Стоит ли на этом этапе начинать беспокоиться о потенциальном образовании ложного сустава или срок еще слишком мал ?

3. Стоит ли насильно заставлять себя максимально не двигать рукой/предплечьем не смотря на отстутствие болевых ощущений ? Стараюсь не напрягать руку и не двигать, но сказать, что она максимально обездвижена, не могу (душ, одежда... иногда минимальное движение в работе по дому)

4. Какие приблизительные сроки срастания и реабилитации могутт быть в данном случае при благополучном и неблагуполучном сценариях ?

Заранее примного благодарен,
Евгений

по какой-то причине не присоединились картинки. присоединяю:
Снимок зразу после перелома.
Вторая картинка к вопросу о дополнительной иммобилизации.

Спасибо.

доброго дня. при переломе кости со смещением у взрослого пациента нужно делать репозицию отломков и остеосинтез пластиной, стержнем, аппаратом фиксации и т.п.
вас лечат несколько нетипично(архаично или наоборот дико прогрессивно), по моему скромному мнению.
сделайте снимок в ближайшую неделю. если вторичного смещения нет, консолидация идет - то переживать не надо, скорее всего всё будет хорошо.
к слову способности к ремоделированию неправильно сросшихся переломов у взрослых практически нет. криво срослось - так на всю жизнь и останется.

доброго дня. при переломе кости со смещением у взрослого пациента нужно делать репозицию отломков и остеосинтез пластиной, стержнем, аппаратом фиксации и т.п.
вас лечат несколько нетипично(архаично или наоборот дико прогрессивно), по моему скромному мнению.Разве все переломы ключицы со смещением ( с любой степенью смещения) лечат исключительно оперативно?

doctorSergei, Golosa, спасибо, что отозвались. Понял, что присутствуют сомнения в корректности лечения. Отсюда начинаю взвешивать все за и против оперативного лечения.

Если можно, хотел бы получить ответы на несуолько вопросов:

1. Если процесс консолидации таки пройдет успешно, есть ли шанс выравнивания без укорачивания кости ?

2. Если кость срастется под углом как на снимке, как это скажется на функциональности плеча и руки? К ограничениям в этом я не готов.
Как замеряется сокращение и каково оно на данный момент в сантиметрах и врачебных понятиях (вощможно существует другая система градации) ?

3. Какие вопросы меня как пациента еще доджны волновать ? :ac:

Благодарю !

П.С. следующий снимок запланирован на 4ое сентября. Пока что поствраюсь получить результат недельной давности.

Разве все переломы ключицы со смещением ( с любой степенью смещения) лечат исключительно оперативно?

я не акцентировал запись именно на ключице. просто нас учили, что нет допустимых смещений у взрослых пациентов.

я не акцентировал запись именно на ключице. просто нас учили, что нет допустимых смещений у взрослых пациентов.
а некоторые говорят, что ложные суставы ключицы появились тогда, когда их начали оперировать:)

я не акцентировал запись именно на ключице. просто нас учили, что нет допустимых смещений у взрослых пациентов.Я не совсем понял. То есть на ключице Вы не акцентировали внимание, а говорили о том, что вообще при переломах всех костей у взрослых не существует допустимых смещений. Я правильно понял?

а некоторые говорят, что ложные суставы ключицы появились тогда, когда их начали оперировать:)

источники есть? я бы почитал.
а то я наивно полагал, что к этому приводит некачественная репозиция, плохая иммобилизация, васкулярные проблемы, инфицирование и некоторые другие, в т.ч. не ятрогенные, причины.


Golosa
мне кажется, что вы всё правильно понимаете.
Я не занимаюсь лечением и консультированием взрослого населения. Работаю в детских ЛПУ. в нашей практике, применительно именно к переломам именно ключицы, остеосинтез применяется ну очень-очень редко. достаточно адекватной иммобилизации.

ну... хотя бы [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

ну... хотя бы [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Сходил по линку. Написано :
"A1 fractures are common fractures of the clavicle. They are usually treated conservatively if there is not a major displacement. " и ниже "Nonoperative treatment" если "Shortening and displacement < 2 cm"...

Поэтому ранее и задавал вопрос
2. Если кость срастется под углом как на снимке, как это скажется на функциональности плеча и руки? К ограничениям в этом я не готов.
Как замеряется сокращение и каково оно на данный момент в сантиметрах... ?"

но, к сожалению, ответа так и не получил

Golosa
мне кажется, что вы всё правильно понимаете.
Я не занимаюсь лечением и консультированием взрослого населения. Работаю в детских ЛПУ. в нашей практике, применительно именно к переломам именно ключицы, остеосинтез применяется ну очень-очень редко. достаточно адекватной иммобилизации.Еще раз. Объясните. Все переломы ключицы с любым видом смещения лечатся только операцией, у взрослых больных? И вообще у взрослых больных, да и детей, отсутствует такое понятие, как допустимое смещение отломков при переломе? Это так и есть, именно так Вас учили?

Полное игнорирование пациента и выяснение отношений - довольно странное поведение для врача, не находите ?

Полное игнорирование пациента и выяснение отношений - довольно странное поведение для врача, не находите ?В споре рождается истина. (С). Или Вам истина не нужна? А форум называется - дискуссионный клуб. Я на этом форуме врачом не работаю: много раз повторял. Извините.

В споре рождается истина. (С). Или Вам истина не нужна? А форум называется - дискуссионный клуб. Я на этом форуме врачом не работаю: много раз повторял. Извините.

Форум называется "Дискуссионный клуб". Совершенно верно. Однако для дискуссий есть отдельный раздел - "Дискуссионные форумы". A люди, отписывающиеся в разделе "Врачебные консультации", пришли сюда не ради дискуссий, а с реальной просьбой разобраться в решении вопроса собственного здоровья.

Я на этом форуме врачом не работаю: много раз повторял.

Спасибо, Ваша позиция ясна.

Форум называется "Дискуссионный клуб". Совершенно верно. Однако для дискуссий есть отдельный раздел - "Дискуссионные форумы". A люди, отписывающиеся в разделе "Врачебные консультации", пришли сюда не ради дискуссий, а с реальной просьбой разобраться в решении вопроса собственного здоровья.
Спасибо, Ваша позиция ясна.
Вы без году неделя на форуме, а уже пытаетесь какие-то свои изменения вносить. Админы не дремлют, если они считают что-то неправильным, они подправят

источники есть? я бы почитал.
а то я наивно полагал, что к этому приводит некачественная репозиция, плохая иммобилизация, васкулярные проблемы, инфицирование и некоторые другие, в т.ч. не ятрогенные, причины.

Вот именно бездумное оперирование любых переломов ключицы и приводит к нарушению васкуляризации

Полное игнорирование пациента и выяснение отношений - довольно странное поведение для врача, не находите ?

уважаемый Евгений(надеюсь не ошибся с именем).. мы вас не игнорируем, просто не имеем ничего нового вам сказать. Вы бы все же нашли возможность предоставить промежуточные снимки вашей ключицы, это сдвинет тему с мертвой точки. и более опытные коллеги скажут свое слово по теме.

уважаемый Евгений(надеюсь не ошибся с именем).. мы вас не игнорируем, просто не имеем ничего нового вам сказать. Вы бы все же нашли возможность предоставить промежуточные снимки вашей ключицы, это сдвинет тему с мертвой точки. и более опытные коллеги скажут свое слово по теме.

Уважаемый Сергей, к Вам у меня исключительно чувство благодарности за Ваше мнение (и первый ответ в теме). Именно за мнениями я, собственно, сюда и присёрфился. :az:

Вы без году неделя на форуме, а уже пытаетесь какие-то свои изменения вносить. Админы не дремлют, если они считают что-то неправильным, они подправят

Вносить изменения даже мыслей не было.

От правки не дремлющих админов расстроен сильно не буду. Все же надеюсь быть здесь не постоянным гостем. Однако, верю, что моя проблемка будет-таки решена, и будущим читателям с подобным переломом будет интересно узнать, чем все закончилось.

За последние 8-10 лет в вопросе хирургического VS консервативного лечения переломов диафиза ключицы вектор немного поменялся. В работах 2006-2011 годов достаточно часто можно было увидеть, что хирургическое лечение дает большее число осложнений в виде несращения. В связи с этим в конце первой декады достаточно прочно укоренился лозунг: "Не срастаются только оперированные ключицы" (плюс "консервативно срастаются переломы диафиза с диастазом в палец". Однако в current concepts рубежа первой и второй декады двухтысячных вполне конкретно говорилось - есть проблема в подсчете, результаты слишком гетерогенны и т.д. В 2014-2015 годах появились первые систематические обзоры, где указывалось на то, что частота осложнений слишком разнится в зависимости от конкретного метода фиксации и типа пластины.
По состоянию на сегодняшний день есть основания утверждать, что оперативное лечение более предпочтительно (эгей, девяностые!), однако не настолько, чтобы рекомендовать всем подряд.

J Bone Joint Surg Am. 2017 Jun 21;99(12):1051-1057. doi: 10.2106/JBJS.16.01068.
Plate Fixation Versus Nonoperative Treatment for Displaced Midshaft Clavicular Fractures: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.
Woltz S1, Krijnen P, Schipper IB.

METHODS:
A systematic search of electronic databases (PubMed, MEDLINE, Embase, and Web of Science) was performed to identify RCTs comparing nonoperative treatment with plate fixation for displaced midshaft clavicular fractures. Risk of bias of the studies was assessed. Outcomes evaluated were nonunion, shoulder function (Constant score and Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand [DASH] score), and secondary operations.

RESULTS:
Six RCTs (614 patients) were included. The risk of nonunion was lower in the operatively treated patients (relative risk [RR] = 0.14, 95% confidence interval [CI] = 0.06 to 0.32). One-third of the patients with a nonunion did not receive further treatment. Secondary operations for adverse events were performed less often in the operatively treated patients (RR = 0.42, 95% CI = 0.25 to 0.71). When plate removal operations were also included, a secondary operation was performed in 17.6% in the operative group and 16.6% in the nonoperative group (RR = 1.01, 95% CI = 0.64 to 1.59). Constant and DASH scores after 1 year were somewhat better after plate fixation, with mean differences of 4.4 points (95% CI, 0.9 to 7.9 points) and 5.1 points (95% CI, 0.1 to 10.1 points), respectively.

CONCLUSIONS:
Plate fixation significantly reduces the risk of nonunion, but does not have a clinically relevant advantage regarding final functional outcome. Secondary operations are common after both treatments. Overall, there is not enough evidence to support routine operative treatment for all patients with a displaced midshaft clavicular fracture.

LEVEL OF EVIDENCE:
Therapeutic Level I. See Instructions for Authors for a complete description of levels of evidence.

Вы бы все же нашли возможность предоставить промежуточные снимки вашей ключицы, это сдвинет тему с мертвой точки. и более опытные коллеги скажут свое слово по теме.

Прикрепляю промежуточные снимки от 14-ого Августа (срок 10 дней) и сегодняшние (срок 24 дня). (14-ого августа есть DICOM, сегодняшние, к сожалению, только фото с экрана)

По ощущениям: вчера с утра и до вечера при движениях туловищем и вращении кистью больной руки перестали ощущаться трения отломков. Было ощущение целостности в плече. Вечером, к сожалению, всё опять вернулось.

Можно ли по ним понять, есть ли процесс консолидации ?

Пока еще рано говорить о сращении. Его не видно