Просмотр полной версии : Последствия перелома лодыжек

Здравствуйте уважаемые доктора! Прошу помочь определится с дальнейшей тактикой лечения. В январе 2007 г. была травма правого ГСС, "закрытый переломовывих правого ГСС с разрывом дистального синдесмоза, отрывом заднего края тибиа вывихом стопы наружу" (диагноз пишу по памяти).
Проведен МОС лодыжек в одной из районных клиник, после операции провели ренгенконтроль.
Наложен циркулярный гипс на три месяца. Послеоперационный период без осложнений, под наблюдением районного травматолога. Реабилитация
- массаж, ЛФК. В октябре 2007 сняли конструкции. Примерно через 1 мес. появилась боль при нагрузках в районе нарухной лодыжки, хромота, незначительный отек, обычно после длительного хождения (2-3 часа). Обратился к оперировавшему доктору - сделал снимок (во вложении) сказал, есть небольшой подвывих стопы, что ничего страшного, продолжать разрабатывать сустав, назначил противовоспалительные мази. На вопрос о необходимости хирургической коррекции пока не поздно - ответил, что ничего делать не надо.
Хочется узнать ваше обьективное и компетентное мнение, поскольку я понимаю чем может это грозить в дальнейшем (дефартроз, инвалидность).
Мне 29 лет, веду достаточно активный образ жизни, поэтому мне искренне хочется сохранить сустав. Уважаемые специалисты, прошу помочь в моем случае. Если необходима какая-либо дополнительная информация от меня (ранние снимки и проч.) - пожалуйста.
Копия ренгенограммы ниже по ссылке.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

подвывих мизерный, но, увы, и такой подвывих скорее всего приведет к развитию артроза (честно говоря, начальные присзнаки артроза цже есть). Думаю, Ваш врач прав, и через год реально поделать ничего нельзя.
Основной совет предельно прост - не перегружайте сустав. Хотите , чтоб он прослужил дольше - не толстейте ( прежде всего), не ходите "через боль", не бегайте ( плаванье - замечательно, велосипед - вполне сносно), не стесняйтесь пользоваться тростью.

в значительный эффект внутрисуставных инъекций, волшебных таблеток, восстанавливающих хрящ я не верю ( думаю, боьшинство моих коллег - тоже. даже те, кто их назначают). Очень постарайтесь не колоть в сустав стероиды.

Если все пойдет плохо - в неопределенно далеком будущем может понадобиться артродез. Возможно ( хотя, на мой взгляд и не очень вероятно), что все обойдется

Пожалуй, принципиально все

Реабилитация - массаж, ЛФК.

Вы привели лечение для Вашего случая. думаю, доктора поддержат точку зрения - лфк под контролем грамотного реабилитолога.

На рентгенограммах четко виден след от "позиционного" винта, проходившего четко через синдесмоз и жестко его фиксировавший. Винт удален через 10 месяцев. Виден синостоз дистального межберцового сочлнения. Отчасти и это могло привести к раннему развитию артроза сустава. Сложно заочно оценивать подобные ситуации.
Как вариант лечения, возможна артроскопия голеностопного сустава. Показана она в Вашем случае или нет можно решить только при личном осмотре ортопедом.

Для информации: ниже снимки после травмы (январь 2007) и перед снятием фиксаторов (октябрь 2007).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Спасибо зарание за консультации.

К сожалению в данном случае подвывих стопы не устранен, дистальный межберцовый синдесмоз не восстановлен. Не устранена также латеральная девиация наружной лодыжки (что для такого способа фиксации неудивительно). В таком случае рекомендовал бы остеотомию малоберцовой кости, ревизию зоны синдесмоза, с последующим МОС пластиной на малоберцовую кость с обязательной фиксацией синдесмоза. При хорошей ревизии области синдесмоза подвывих можно устранить компрессией пластины.

В таком случае рекомендовал бы остеотомию малоберцовой кости, ревизию зоны синдесмоза, с последующим МОС пластиной на малоберцовую кость с обязательной фиксацией синдесмоза. При хорошей ревизии области синдесмоза подвывих можно устранить компрессией пластины.
Спасибо за информацию. Насколько я понимаю цель такой операции - восстановление анатомичности сустава и как следствие остановка процесса прогрессирования артроза, сохранение сустава?

не соглашусь с доктором Верховским. Думаю, что "поезд ушел" и через год после травмы Вы врядли добъетесь лучшего функционального результата, чем сейчас. Хотя, настаивать на своей правоте не буду - это так, скромное IMHO. Может , кто еще поделится своим мнением по поводу желательности ревизии на данном этапе?

По прошествии года реконструкция взаимоотношения суставных образований голеностопного сустава мало чего изменит. Такие вещи делаются в первые 3 месяца, пока не произошли необратимые изменения в хрящевой оболочке. Подобная операция станет только дополнительной травмой сустава. В лучшем случае отсрочит немного артродезирование (или эндопротезирование), в худшем ускорит процесс дегенерации сустава. Для меня лично открыт вопрос только об артроскопии голеностопного сустава для устранения рубцов и устранения возможно имеющегося импиджмент синдрома (заочно показания к подобным вмешательствам сложно определить).

не соглашусь с доктором Верховским. Думаю, что "поезд ушел" и через год после травмы Вы врядли добъетесь лучшего функционального результата, чем сейчас. Хотя, настаивать на своей правоте не буду - это так, скромное IMHO. Может , кто еще поделится своим мнением по поводу желательности ревизии на данном этапе?
1. "поезд ушел" в отношении данного случая понятие непременимое (личное мнение в отношении ЛЮБОГО случая - непременимое). Сустав достаточно сохранен (еще разок взгляните на R - грамму).
2. функциональность сустава однозначно улучшится при восстановлении анатомических взаимоотношений в суставе, кроме того улучшит прогноз течения посттравматического остеоартрита (особенно на фоне применения вискосаплиментаторов в послеоперационном периоде).
3. речь идет вовсе не о ревизии сустава, а о реконструктивном оперативном вмешательстве по поводу неправильно сросшегося перелома наружной лодыжки и восстановлении дистального межберцового синдесмоза.

По прошествии года реконструкция взаимоотношения суставных образований голеностопного сустава мало чего изменит. Такие вещи делаются в первые 3 месяца, пока не произошли необратимые изменения в хрящевой оболочке. Подобная операция станет только дополнительной травмой сустава. В лучшем случае отсрочит немного артродезирование (или эндопротезирование), в худшем ускорит процесс дегенерации сустава. Для меня лично открыт вопрос только об артроскопии голеностопного сустава для устранения рубцов и устранения возможно имеющегося импиджмент синдрома (заочно показания к подобным вмешательствам сложно определить).
1. прошествие того или иного срока никакого значения не имеет, т.к. учитывается только состояние сустава в конкретный момент (в данном случае сустав относительно сохранен).
2. "такие вещи" обычно делаются сразу, но в данном случае что есть то есть и нужно исправлять это.
3. что такое "хрящевая оболочка"? - извиняйте, но по анатомии не проходили.
4. без подобной операции НФС III ст наступит через 1 - 2 года, тогда либо артродез - калечащая операция, либо эндопротез - на 5-8 лет, потом менять. После восстановления анатомии сустава можно ожидать приемлимого уровня функциональности по крайней мере 7 - 10 лет (хотя я думаю больше, особенно при правильном лечении остеоартрита)
5. делать артроскопию и дебридмент сустава, когда необходима реконструктивная операция - честно не понимаю.

Спасибо за информацию. Насколько я понимаю цель такой операции - восстановление анатомичности сустава и как следствие остановка процесса прогрессирования артроза, сохранение сустава?

В общих словах верно.

имхо - ну не устраните Вы двухмиллиметровый подвывих через год, и не "восстановите анатомию сустава". Буду очень рад, если вы меня переубедите. показав рентгенограммы прооперированных Вами или Вашими коллегами больных с подобной патологией.
Если сделать этого не сможете - давайте закрывать обсуждение, иначе ( без четких фактов) оно превратится в взаимное "шапкозакидательство". Я со своей стороны могу сказать только, что я такой подвывих на сроке больше 3 месяцев не устраню ни за что. Может, руки у меня не оттуда?

Последнее - будете придираться к чужим фразам ( это я про "хрящевую оболочку"- я в отместку начну придираться к паранаучным формулировкам типа " речь идет вовсе не о ревизии сустава, а о реконструктивном оперативном вмешательстве ... :)"

Наверное все-таки в данном случае только грамотная реабилитация, может быть какие-то ортопедические изделия.
Синтезировать наружную лодыжку надо было пластиной. А позиционный винт удалить через 6-8 недель, и давать ограниченную нагрузку.

что такое "хрящевая оболочка"? - извиняйте, но по анатомии не проходили.

Это не научная конференция. Кроме проходивших анатомию, форум читают и люди далекие от основ медицины, поэтому я лично приемлю более доступное обозначение анатомических образований.

"существует мнение, что если адекватная репозиция не осуществлена в ближайшие сроки после травмы (1 неделя с момента травмы) и это явилось причиной повторного обращения к хирургу (особенно спустя 3 мес и более), то необходимо артродезировать сустав, так как эффективность реконструктивной операции будет низкой"
стр. 524 Травматология и ортопедия,2006, по руководством
проф Н.В.Корнилов, проф Э.Г.Грязнухин
Если у Вас на самом деле есть наработки или есть статьи по этому поводу, буду Вам премного благодарен если ознакомите. Мне лично не попадалась информация о длительном наблюдении пациентов после реконструкцивныхопераций, проводимых через год после травмы.

У кокого повернется рука сделать артродез????????????????????
Не нужно ссылаться на учебник!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

У кокого повернется рука сделать артродез????????????????????
Не нужно ссылаться на учебник!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Да речь не об артродезе, а об эффективности реконструктивной операции. Вы внимательнее посмотрите на рентген, есть давольно приличных размеров экзостоз на внутренней лодыжке, ну не даст ни он ни рубцы в этой области поставить таран на место. Если уже и делать, то на мой взгляд лучше не реконструктивную, а декомпрессивную операцию, шансов на успех больше imho.
И что значит не надо ссылаться на учебник? Во-первых, не учебник, а руководство для врачей. Во-вторых, а на что тогда вообще можно ссылаться? По Вашему люди такие фразы пишут безосновательно, не имея должного опыта? Целый том в 1000 страниц посвящен травмам нижних конечностей. Статья эта большая, чтобы её перепечатывать полностью, но если бы Вы её прочитали, увидели бы, что далее написано, что сроки артродезирования и различных операций до сих пор являются предметом дискуссии. Поэтому я просил ссылки на подобную информацию.

Спасибо всем участникам данной ветки обсуждения за информацию. Буду делать для себя выводы.
Может быть у кого-либо из читателей данного форума есть опыт проведения реконструктивных операций при застарелых повреждениях голеностопа? Каково ваше мнение в данном случае?

Да речь не об артродезе, а об эффективности реконструктивной операции.

Это было темой кандидатской диссертации А.М.Лаврукова. Вкратце суть - в отдаленные сроки функциональные результаты хорошо сделанной восстановительной операции и артродеза одинаковы. Наызвать артродез голеностопного сустава "калечащей операцией" - сильно сгущать краски. Конечность после нее опорная, безболезненная и функционально пригодная.

Больше того, хромоты после артродеза часто не бывает при средних физнагрузках - было несколько статей, ссылок, к сожалению, не дам, пишу с телефона.

Это было темой кандидатской диссертации А.М.Лаврукова. Вкратце суть - в отдаленные сроки функциональные результаты хорошо сделанной восстановительной операции и артродеза одинаковы. Наызвать артродез голеностопного сустава "калечащей операцией" - сильно сгущать краски. Конечность после нее опорная, безболезненная и функционально пригодная.

Александр, спасибо за информацию. Ещё раз подчеркну, что я веду речь не об артродезе, а об эффективности реконструктивной операции через год (на которую расчитывает пациент). Доктор Верховски предлагает исправить положение таранной кости путем коррекции положения наружной лодыжки и компрессии дистального синдесмоза, т.е. "прижать" медиальный отдел таранной кости на место, что на мой взгляд сомнительно в плане положительного исхода. Вернуть лентовидность суставной щели и снять перенагрузку в латеральном отделе можно прямопротивоположным путем, т.е. сместить в дистальном направлении латеральную часть таранной кости, за счет удлинения малоберцовой кости, т.е. провести декомпрессию этой области.
Андрей, я знаю, что в обычной жизни пациента с артродезом голеностопного сустава не определить, т.к. ходят они нормально. Ну до тех пор пока не ускорятся, напpимер, за автобусом.

____________________________________
С уважением, Дмитрий

Больше того, хромоты после артродеза часто не бывает при средних физнагрузках - было несколько статей, ссылок, к сожалению, не дам, пишу с телефона.
Андрей, если есть возможность - опубликуйте ссылки, хочу почитать.
Спасибо!