Просмотр полной версии : АКШ при ИБС и стенокардии напряжения?

Здравствуйте, проконсультируйте, пожалуйста по назначенному лечению и методу АКШ:
1) насколько оправданы и эффективны назначения
2) при имеющихся вводных можно ли рассматривать возможность проведения малоинвазивного/эндоскопического АКШ? Правильно ли я понимаю, что ее очевидный плюс – более легкая реабилитация по сравнению с открытым методом? Нет ли неочевидных минусов? Есть ли клиники, где делают лучше всего? Поиск выдает московские институт Вишневского и центр Бакулева.
3) по месту жительства планирую обращаться в кардиоцентр г. Пенза – вдруг у вас есть понимание уровня профессионализма и технического оснащения там? Или все же есть смысл претендовать на квоту или рассматривать платную операцию в Москве?
4) при имеющихся вводных насколько срочно нужно делать АКШ?

Мужчина 61 год, рост 182, вес - 85, ИМТ- 25, вредных привычек нет, физическая активность умеренная (ходьба пешком, работа на даче и т.п.). Наследственность: отягощена по ОНМК по материнской линии.

В течение 3-4 лет беспокоит повышение АД, максимальное 170/90 мм. рт. ст., адаптирован к 120/80 мм. рт. ст. Принимаю антигипертензивные препараты. Боли в левой руке при нагрузке беспокоят около 6 лет, боли в груди стал отмечать около 3-х лет. Ухудшение с января 2019 г., когда боли стали появляться регулярно.

Жалобы сейчас: на сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку при ходьбе до 300 м., усиливающиеся в холодную погоду, эпизодически ночные боли в груди, одышка и сердцебиения не беспокоят.

В начале июля сделали обследования в кардиодиспансере, из выписки:

ЭХО-КГ (26.06.19 г.): пр.жел 2,9 см; лев.жел. 5,4 см; аорта 3,3 см; лев.пред. 3,8 см; МЖП 1.1 см; ЗСЛЖ 1,1 см; ФВ 65%. Заключение: Полости сердца не расширены. ДД 1 тип. Зон гипокинеза не выявлено. Сократимость миокарда удовлетворительная. Функция клапанов сердца сохранена.

КОРОНАРОГРАФИЯ от 27,06.19 г., ДН 0,66 мзв: ЛКА: ствол стеноз 55%; ПМЖВ: оклюзия пр/3; ДВ - б/о; ОА: стеноз пр/3 и ср/3 50%; ПКА: стенозы пр/3 до 95%; ЗМЖВ - стеноз ср/3 50%.

Коллатеральное кровообращение: выражено с ПКА н аПМЖВ. Тип кровообращения: правый. Заключение: Многососудистое поражение коронарного русла.
Коллегиальное обсуждение с кардиохирургом: АКШ в плановом порядке.

УЗДГ экстракраниальных сосудов (02.07.19 г.): Просветы артерий свободны, кровоток по ним не нарушен. Изгибы обоих позвоночных артерий.

Диагноз основной: ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3.

Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадия 1 степень тяжести медикаментозно Риск 4.
Осложнения: СНсФВ 1 ФК 2.
Сопутствующий: Гиперхолестериемия.

Назначения:
- диета 10 (ограничение соли до 5 г/сут, жидкости и животных жиров), контроль холестерина крови и липидного спектра на фоне диеты.
- контроль артериального давления, ведение дневника.
- исключить тяжелые физические нагрузки. Показаны умеренные динамические нагрузки. Ежедневный прием:
- ацетилсалициловая кислота 100 мг после еды
- аторвастатин 40 мг или розувастатин 20 мг вечером после ужина под контролем липидного спектра (ЛПНП)
- телмисартан 80 мг 1 раз в день под контролем АД
- бисопролол 1.25 мг утром под контролем ЧСС
- кардикет 40 мг перед физической нагрузкой
- предуктал OD 80 мг 1 раз в день

Полная выписка прикреплена, по ссылке ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) остальные необходимые документы: видеофрагменты с диска, ХМ монитор и дневник, скан ЭКГ.

Спасибо большое!

1) насколько оправданы и эффективны назначения

В целом все оправдано кроме Предуктала (нет смысла) и не очень ясна микродоза Бисопролола.

2) при имеющихся вводных можно ли рассматривать возможность проведения малоинвазивного/эндоскопического АКШ? Правильно ли я понимаю, что ее очевидный плюс – более легкая реабилитация по сравнению с открытым методом? Нет ли неочевидных минусов? Есть ли клиники, где делают лучше всего? Поиск выдает московские институт Вишневского и центр Бакулева.

Конкретный вид АКШ следует обсуждать с хирургом, который готов Вас взять на него.
Попытки ориентироваться на рекламу медучреждений, даже опосредованную - бессмысленны.
АКШ в настоящее время прилично и рутинно делают много где.

3) по месту жительства планирую обращаться в кардиоцентр г. Пенза – вдруг у вас есть понимание уровня профессионализма и технического оснащения там? Или все же есть смысл претендовать на квоту или рассматривать платную операцию в Москве?

Платная не нужна по определению.
Квота в Пензу полагаю вполне реально и правильно.

4) при имеющихся вводных насколько срочно нужно делать АКШ?

Ждать нечего.
От времени ситуация будет только ухудшаться.
Переносимость 300 м без боли неужели Вас устраивает?
Кроме того дестабилизация любой из имеющихся бляшек - это инфаркт.
Когда он произойдет - неизвестно.

Алексей Михайлович, спасибо большое за ответ и рекомендации! По Бисопрололу тогда уточню дозу с врачом при первой возможности.

Еще хочу уточнить, можно ли где-то в надежном источнике почитать сравнение разных методов АКШ: с искуственным кровообращением или на работающем сердце, открытым доступом или эндоскопически? Не могу понять, являются ли какие-то из них наиболее оптимальными с точки зрения безопасности и снижения частоты осложнений во время и после операции? Понимаю, что конкретный вид АКШ буду обсуждать очно с хирургом, но пытаюсь понять, имеет ли смысл сразу искать хирурга и клинику, где, например, могут делать и открытым и эндоскопическим методом... Или операция действительно настолько отработанная и распространенная, что при правильной реабилитации риски минимальны?

Еще раз благодарю за Ваше время и внимание!

Ищите качественного хирурга и будет Вам счастье.