Avsar
29.02.2020, 21:44
Здравствуйте, уважаемые врачи.
Мужчина, 41 год, рост 180, вес 89 кг.
Сопутствующие заболевания: витилиго, бронхиальная астма.
В 2017 году при плановом осмотре на УЗИ щитовидной железы обнаружен узел в ЛД ЩЖ при ТАПБ – зоб. В правой надключичной области увеличенный измененный лимфоузел около 2,0 см. Выполнялось неоднократно ТАПБ – бесструктурные массы. МСКТ 30.05.2018 – латерально от заднего края ЩЖ до 19 мм, по УЗИ – увеличенный измененный ЛУ 19*11 мм перед общей сонной артерией.
31.07.18 выполнена операция - биопсия лимфоузла IV уровня шеи справа. По результатам гистологии – мтс папиллярного рака.
08.08.18 выполнена операция – тиреоидэктомия, модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция справа.
По результатам гистологии – папиллярный рак фолликулярного типа с формированием двух частично инкапсулированных узлов в левой доле. Очагов прорастания капсулу ЩЖ, прилежащей жировой клетчатки не выявлено. В жировой клетчатке и 15 ЛУ II-V и VI уровней мтс поражений нет. Диагноз T1mN1M0.
Назначен: Левотироксин – 125 мкг, Альфа Д3 Тева – 1 мкг, Кальций адванс – 1 таб. 3 раза в сутки.
С 11 по 15 октября 2018 г. находился в Обнинске на РЙТ.
Перед терапией:
ТТГ – 64,1 мкЕд/мл (0,25-4,00), ТГ-0,69 нг/мл, АТ ТГ – 11,5 Ед/мл (0,0-30,0)
При сцинтиграфии шеи с 99mNc-пертехнетатом на фоне физиологического распределения индикатора отмечается накопление препарата в виде слабоконтрастных очагов в проекции ложа ЩЖ и верхней трети шеи по срединной линии. Четких данных за наличие других очагов накопления РФП в проекции шеи не получено. Патологии не выявлено.
Введен Йод- 131, активность 2 ГБк (54 мКи).
После терапии: При сцинтиграфии всего тела с 131I (лечебная доза) на фоне физиологического распределения РФП определяется очаговая гиперфиксация препарата в проекции ложа ЩЖ – 6% от СВТ. Других очагов патологической гиперфиксации препарата не выявлено.
По УЗИ: В ложе ЩЖ тиреоидная ткань отсутствует. Регионарные ЛУ I-VI уровней без признаков рецидива.
17.11.18 на фоне приема Эутирокса 125 мг, Альфа Д3 Тева 1 мкг, Кальций Д3 1000 мг:
ТТГ-0,18 мМЕ/л (0,4-4,0), Т4 св.-18,55 пмоль/л (9,0-19,1), АТ ТГ-1,9 МЕ/мл (<4,1), ТГ<0.2 нг/мл. (1,6-59,0), 25-ОН вит. Д- 30,1 нг/мл (30-80 оптим. ур.), Са -2,12 ммоль/л (2,15-2,5).
05.12.18 УЗИ – В задней шейной области справа в средней трети определяется гипоэхогенный лимфоузел размерами 8,3 на 4,0 мм при ЦДК с гиперваскуляризацией.
10.12.18 проведена лимфадектомия шейная.
Заключение гистологии: В 1 из 7 лимфоузлов мтс папиллярного рака ЩЖ.
19.12.18 МСКТ шеи, грудной клетки, брюшной полости.
Заключение: Состояние после удаления ЩЖ по поводу ЗНО. Лимфаденопатия шейных ЛУ слева, подключичных слева, паратрахеальных с обеих сторон, парааортальных, брыжеечных, мезентеральных.
20.12.18 Консилиум врачей, учитывая распространенность процесса и прогрессирование заболевания, принимает решение назначить Сорафениб в дозе 800 мг.
22.12.18 ТГ<0,2, Са – 2,28, ТТГ-0,15, АТ ТГ-1,9.
Так как врачи решили, что раз после РЙТ был обнаружен ЛУ с мтс, который не «засветился» при сцинтиграфии, значит я резистентен к радиойоду. Назначен Нексавар. Сказать что это был ужас, ничего не сказать. С первых же дней «начала вылезать побочка». Один ЛПС чего стоит. Скачки давления, кровотечения, проблемы с сердцем и т.д. К концу второго месяца приема я был не в состоянии застегнуть пуговицу и держать ложку.
27.02.19 направлен на ПЭТ-КТ в СПб.в ГБУЗ «СПб КНПЦСВМП (онкологический)»
Заключение: Состояние после тиреоидэктомии. Данных за местный Rec, наличие мтс не получено. Очаг гиперфиксации РФП в проекции нижней доли левого легкого без стуктурных изменений на КТ сканах, с уменьшением метаболической активности на отсроченном ПЭТ – вероятно воспалительного характера – КТ контроль.
Там же сдал на пересмотр все материалы.
Заключение: Папиллярная карцинома, фолликулярный вариант левой доли ЩЖ, размером не более 1 см. Из-за дефектов обработки материала и отсутствия маркировки края резекции определение распространения в параорганную клетчатку затруднительно. Обнаруживается микрофокус папиллярного рака в правой доле ЩЖ, размером около 0,2 мм. 1ЛУ преларингеальной клетчатки – без мтс. 17 ЛУ, маркированных как II-IV зоны справа, - без мтс. В 2 из 4 ЛУ, маркированных как 31784, - мтс папиллярного рака (иммунофенотипически TTF1+, PAX8+, Thyroglobulin+, СК7+). В 1 из 10 ЛУ – мтс папиллярного рака ЩЖ.
После этого был в Обнинске на консультации:
04.03.19 УЗИ – Состояние после оперативного лечения. Увеличение ЛУ VI группы (реактивные? После п/о вмешательства). Увеличение лимфоузла п/3 шеи справа неясной природы. В остальном признаки шейной лимфаденопатии. УЗ контроль.
04.03.19 консилиум врачей в Обнинске отменяет прием Сорафениба в связи с отсутствием показаний для назначения таргетной терапии.
28.03.19 МСКТ шеи, грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.
Заключение: Состояние после удаления ЩЖ по поводу ЗНО. Лимфаденопатия шейных ЛУ слева, подключичных слева, паратрахеальных с обеих сторон, парааортальных. В динамике без отрицательных изменений.
16.07.19 УЗИ (Обнинск) – состояние после оперативного лечения. Увеличение л/узлов шеи VI и IV группы с двух сторон, в т.ч. возможно, реактивные. УЗ-картина без существенной динамики.
03.08.19 ТГ<0.2, ТТГ -0,46, АТ ТГ-1,3, Т4 св. -16, Са-2,21.
12.08.19 По месту жительства проведена расширенная шейная лимфодиссекция слева, лимфаденэктомия справа.
Заключение гистологии: 27 лимфоузлов без опухолевого роста.
В настоящее время принимаю Эутирокс 2 дня 150, 1 день 125, Альфа Д3 Тева 1 мкг, Кальций (Calcium Citrate) 4 табл по 630 мг.
18.02.20 ТТГ – 0,08 мМЕ/л (0,4-4,0), Т4 св.-16,5 пмоль/л (9,0-19,1), ТГ<0.2 нг/мл (1,6-59,0), АТ ТГ-1,4 МЕ/мл (<4.1), Са -1,99 ммоль/л (2,15-2,5), Паратгормон-1,7 пмоль/л (1,7-6,4).
25.02.20 прошел ПЭТ-КТ в ФГБУ «РНЦРиХТ им. Гранова» СПб.
«… визуализируются шейные лимфоузлы с умеренно повышенным захватом РФП: у угла нижней челюсти слева до 8 мм с SUV=3,11, по ходу яремных сосудов с обеих сторон до 9 мм с SUV=3,89, под трапециевидной мышцей справа до 11 мм с SUV=3,2, на уровне верхней апертуры грудной клетки паратрахеально 6 мм с SUV=2,28.»
«…визуализируются метаболически активные медиастинальные лимфоузлы: трахеобронхиальный справа до 8 мм с SUV=2,47, парааортальный до 7 мм с SUV=2,54, субкаринальный до 10 мм с SUV=2,0. Отмечается повышенный захват РФП в проекции единичного бронхопульмонального лимфоузла слева SUV=3,04.»
Заключение: Признаки метаболически активной лимфаденопатии шейных и внутригрудных лимфоузлов. Наиболее вероятен вторичный характер выявленных изменений.
На ПЭТ КТ поехал с ОРВИ: болело горло, насморк. За 2 дня до этого температура 38. Перенести возможности не было: авиабилеты, предварительная запись.
Диагностическая сцинтиграфия всего тела на отмене Эутирокса ни разу не проводилась.
Наши врачи пока не знают, что со мной делать.
Хотел бы узнать ваше мнение по поводу заключения ПЭТ-КТ и возможности дальнейшего лечения.
1. Получается, что я действительно не восприимчив к радиойоду?
2. Все эти метаболически активные лимфоузлы с метастазами?
3. Остается только таргетная терапия?
Мужчина, 41 год, рост 180, вес 89 кг.
Сопутствующие заболевания: витилиго, бронхиальная астма.
В 2017 году при плановом осмотре на УЗИ щитовидной железы обнаружен узел в ЛД ЩЖ при ТАПБ – зоб. В правой надключичной области увеличенный измененный лимфоузел около 2,0 см. Выполнялось неоднократно ТАПБ – бесструктурные массы. МСКТ 30.05.2018 – латерально от заднего края ЩЖ до 19 мм, по УЗИ – увеличенный измененный ЛУ 19*11 мм перед общей сонной артерией.
31.07.18 выполнена операция - биопсия лимфоузла IV уровня шеи справа. По результатам гистологии – мтс папиллярного рака.
08.08.18 выполнена операция – тиреоидэктомия, модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция справа.
По результатам гистологии – папиллярный рак фолликулярного типа с формированием двух частично инкапсулированных узлов в левой доле. Очагов прорастания капсулу ЩЖ, прилежащей жировой клетчатки не выявлено. В жировой клетчатке и 15 ЛУ II-V и VI уровней мтс поражений нет. Диагноз T1mN1M0.
Назначен: Левотироксин – 125 мкг, Альфа Д3 Тева – 1 мкг, Кальций адванс – 1 таб. 3 раза в сутки.
С 11 по 15 октября 2018 г. находился в Обнинске на РЙТ.
Перед терапией:
ТТГ – 64,1 мкЕд/мл (0,25-4,00), ТГ-0,69 нг/мл, АТ ТГ – 11,5 Ед/мл (0,0-30,0)
При сцинтиграфии шеи с 99mNc-пертехнетатом на фоне физиологического распределения индикатора отмечается накопление препарата в виде слабоконтрастных очагов в проекции ложа ЩЖ и верхней трети шеи по срединной линии. Четких данных за наличие других очагов накопления РФП в проекции шеи не получено. Патологии не выявлено.
Введен Йод- 131, активность 2 ГБк (54 мКи).
После терапии: При сцинтиграфии всего тела с 131I (лечебная доза) на фоне физиологического распределения РФП определяется очаговая гиперфиксация препарата в проекции ложа ЩЖ – 6% от СВТ. Других очагов патологической гиперфиксации препарата не выявлено.
По УЗИ: В ложе ЩЖ тиреоидная ткань отсутствует. Регионарные ЛУ I-VI уровней без признаков рецидива.
17.11.18 на фоне приема Эутирокса 125 мг, Альфа Д3 Тева 1 мкг, Кальций Д3 1000 мг:
ТТГ-0,18 мМЕ/л (0,4-4,0), Т4 св.-18,55 пмоль/л (9,0-19,1), АТ ТГ-1,9 МЕ/мл (<4,1), ТГ<0.2 нг/мл. (1,6-59,0), 25-ОН вит. Д- 30,1 нг/мл (30-80 оптим. ур.), Са -2,12 ммоль/л (2,15-2,5).
05.12.18 УЗИ – В задней шейной области справа в средней трети определяется гипоэхогенный лимфоузел размерами 8,3 на 4,0 мм при ЦДК с гиперваскуляризацией.
10.12.18 проведена лимфадектомия шейная.
Заключение гистологии: В 1 из 7 лимфоузлов мтс папиллярного рака ЩЖ.
19.12.18 МСКТ шеи, грудной клетки, брюшной полости.
Заключение: Состояние после удаления ЩЖ по поводу ЗНО. Лимфаденопатия шейных ЛУ слева, подключичных слева, паратрахеальных с обеих сторон, парааортальных, брыжеечных, мезентеральных.
20.12.18 Консилиум врачей, учитывая распространенность процесса и прогрессирование заболевания, принимает решение назначить Сорафениб в дозе 800 мг.
22.12.18 ТГ<0,2, Са – 2,28, ТТГ-0,15, АТ ТГ-1,9.
Так как врачи решили, что раз после РЙТ был обнаружен ЛУ с мтс, который не «засветился» при сцинтиграфии, значит я резистентен к радиойоду. Назначен Нексавар. Сказать что это был ужас, ничего не сказать. С первых же дней «начала вылезать побочка». Один ЛПС чего стоит. Скачки давления, кровотечения, проблемы с сердцем и т.д. К концу второго месяца приема я был не в состоянии застегнуть пуговицу и держать ложку.
27.02.19 направлен на ПЭТ-КТ в СПб.в ГБУЗ «СПб КНПЦСВМП (онкологический)»
Заключение: Состояние после тиреоидэктомии. Данных за местный Rec, наличие мтс не получено. Очаг гиперфиксации РФП в проекции нижней доли левого легкого без стуктурных изменений на КТ сканах, с уменьшением метаболической активности на отсроченном ПЭТ – вероятно воспалительного характера – КТ контроль.
Там же сдал на пересмотр все материалы.
Заключение: Папиллярная карцинома, фолликулярный вариант левой доли ЩЖ, размером не более 1 см. Из-за дефектов обработки материала и отсутствия маркировки края резекции определение распространения в параорганную клетчатку затруднительно. Обнаруживается микрофокус папиллярного рака в правой доле ЩЖ, размером около 0,2 мм. 1ЛУ преларингеальной клетчатки – без мтс. 17 ЛУ, маркированных как II-IV зоны справа, - без мтс. В 2 из 4 ЛУ, маркированных как 31784, - мтс папиллярного рака (иммунофенотипически TTF1+, PAX8+, Thyroglobulin+, СК7+). В 1 из 10 ЛУ – мтс папиллярного рака ЩЖ.
После этого был в Обнинске на консультации:
04.03.19 УЗИ – Состояние после оперативного лечения. Увеличение ЛУ VI группы (реактивные? После п/о вмешательства). Увеличение лимфоузла п/3 шеи справа неясной природы. В остальном признаки шейной лимфаденопатии. УЗ контроль.
04.03.19 консилиум врачей в Обнинске отменяет прием Сорафениба в связи с отсутствием показаний для назначения таргетной терапии.
28.03.19 МСКТ шеи, грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.
Заключение: Состояние после удаления ЩЖ по поводу ЗНО. Лимфаденопатия шейных ЛУ слева, подключичных слева, паратрахеальных с обеих сторон, парааортальных. В динамике без отрицательных изменений.
16.07.19 УЗИ (Обнинск) – состояние после оперативного лечения. Увеличение л/узлов шеи VI и IV группы с двух сторон, в т.ч. возможно, реактивные. УЗ-картина без существенной динамики.
03.08.19 ТГ<0.2, ТТГ -0,46, АТ ТГ-1,3, Т4 св. -16, Са-2,21.
12.08.19 По месту жительства проведена расширенная шейная лимфодиссекция слева, лимфаденэктомия справа.
Заключение гистологии: 27 лимфоузлов без опухолевого роста.
В настоящее время принимаю Эутирокс 2 дня 150, 1 день 125, Альфа Д3 Тева 1 мкг, Кальций (Calcium Citrate) 4 табл по 630 мг.
18.02.20 ТТГ – 0,08 мМЕ/л (0,4-4,0), Т4 св.-16,5 пмоль/л (9,0-19,1), ТГ<0.2 нг/мл (1,6-59,0), АТ ТГ-1,4 МЕ/мл (<4.1), Са -1,99 ммоль/л (2,15-2,5), Паратгормон-1,7 пмоль/л (1,7-6,4).
25.02.20 прошел ПЭТ-КТ в ФГБУ «РНЦРиХТ им. Гранова» СПб.
«… визуализируются шейные лимфоузлы с умеренно повышенным захватом РФП: у угла нижней челюсти слева до 8 мм с SUV=3,11, по ходу яремных сосудов с обеих сторон до 9 мм с SUV=3,89, под трапециевидной мышцей справа до 11 мм с SUV=3,2, на уровне верхней апертуры грудной клетки паратрахеально 6 мм с SUV=2,28.»
«…визуализируются метаболически активные медиастинальные лимфоузлы: трахеобронхиальный справа до 8 мм с SUV=2,47, парааортальный до 7 мм с SUV=2,54, субкаринальный до 10 мм с SUV=2,0. Отмечается повышенный захват РФП в проекции единичного бронхопульмонального лимфоузла слева SUV=3,04.»
Заключение: Признаки метаболически активной лимфаденопатии шейных и внутригрудных лимфоузлов. Наиболее вероятен вторичный характер выявленных изменений.
На ПЭТ КТ поехал с ОРВИ: болело горло, насморк. За 2 дня до этого температура 38. Перенести возможности не было: авиабилеты, предварительная запись.
Диагностическая сцинтиграфия всего тела на отмене Эутирокса ни разу не проводилась.
Наши врачи пока не знают, что со мной делать.
Хотел бы узнать ваше мнение по поводу заключения ПЭТ-КТ и возможности дальнейшего лечения.
1. Получается, что я действительно не восприимчив к радиойоду?
2. Все эти метаболически активные лимфоузлы с метастазами?
3. Остается только таргетная терапия?