Просмотр полной версии : Просто правильно двигаться!

Уважаемые коллеги. Около года назад ко мне обратилась знакомая из Голландии с болями, крепитацией в коленном суставе и с жалобами на Голландское здравоохранение. Не буду утомлять Вас, описывая местный статус, вопрос не в диагностике. В связи с пателло-феморальной крепитацией, болью при смещении надколенника с давлением, болезненной пальпацией суставной поверхности надколенника мною поставлен диагноз: Пателло-феморальный синдром, хондромаляция надколенника. Genu valgum?, дисплазии, гипермобильности надколенника нет. Кoмплексноелечение лечение(ЛФК, физиолечение, хондропротекторы внутрисуставно и перорально, НПВС) дало временный результат. Затем боли усилились и она таки записалась к ортопеду. Запись была через 3 недели:). Осмотрев, ортопед написал patellofemorale и ничего не сказав отправил к физитерапевту. Тот попросил ее походить, сесть, встать, наклонится. Далее показал несколько упражнений, которые больная благополучно забыла. Показал ошибки в ее походке, манере садится, вставать.
Соблюдая эти правила пациентка избавилась от болей.
Многоуважаемые физиотерапевты, артроскописты. Положа руку на сердце. Кто-нибудь занимается этой стороной проблемы.
Поделитель пожалуйста опытом.

Извините, что вмешиваюсь. Присоединяюсь к вопросу, т.к. это и моя проблема сейчас!!!
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Неужели такое воможно???

Да, я уж подумывал об артроскопии-санация, релиз. Выходит некоторых пациентов нужно учить ходьбе. Конечно, нарушение биомеханики ходьбы ведет к неравномерной нагрузке на компоненты сустава и малопереводимому понятию -малтрекингу. Но на такой сильный эффект был для меня неожиданностью.

Не физиотерапевт, не артроскопист. Травматолог в ЦРБ, ортопед-кинезотерапевт в Форест Парк Отеле.
Применяю методики кинезитерапии давно, все описанное - обычное дело. Рекомендую в биомеханических рецептах, прививаемых больным, выбирать движения из классических восточных техник (китайских, японских, тайских, индийских напр)
Заранее готовьтесь к выраженной неприязненно реакции коллег. Несмотря на то, что при верном использовании методики навредить не могут по определению (и многовековому опыту использования)

Соблюдая эти правила пациентка избавилась от болей.

Надо поискать литературу по естественному течению интересующего состояния. Вполне реально, что не у 100% течение непрерывно прогрессирующие. А у какой-то части встречаются и спонтанные длительные ремиссии.

Скажите, пожалуйста, как учитывается фактор спонтанной длительной ремиссии в построении многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования?

Скажите, пожалуйста, как учитывается фактор спонтанной длительной ремиссии в построении многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования?
Данный фактор отражается в дизайне РКИ адекватной (большой) продолжительностью наблюдения за пациентами.

Данный фактор отражается в дизайне РКИ адекватной (большой) продолжительностью наблюдения за пациентами.

Этот фактор является побочной переменной. Как можно быть уверенным, что распределение по группам прошло с учетом этой побочной переменной? Не исключен факт, что в одну группу оказались включенными пациенты со "склонностью" к длительной ремиссии, а в другую - нет?
Эта побочная переменная не удаляется длительностью, а только ранжированием. Как вычисляется выборка со склонностью к длительным ремиссиям?

Скажите, пожалуйста, как учитывается фактор спонтанной длительной ремиссии в построении многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования?

Так же, как фактор, например, возраста или пола.
Благодаря рандомизации в сравниваемых группах не должно быть значимых различий ни по доле больных с одним определенным вариантом течения, ни по любому другому фактору, известному или неизвестному.

Так же, как фактор, например, возраста или пола.
... не должно быть значимых различий ни по доле больных ... ни по любому другому фактору, известному или неизвестному.

Правильно, но ведь в этом и есть ГЛАВНАЯ ПРИЧИНА условности любого эксперимента. Всегда остается вероятность объяснения полученных результатов действием НЕИЗВЕСТНОЙ побочной переменной.
Как можно учитывать действие "неизвестного фактора"?

Как можно учитывать действие "неизвестного фактора"?

Еще раз. Благодаря случайному распределению пациентов по группам, они оказываются распределенными равномерно как по известным, так и по неизвестным факторам.

Еще раз.
При анализе единичного случае вы используете в качестве объяснительного фактора спонтанную ремиссию. Случайное распределение не совершенно. В хорошо построенных экспериментах до последнего этапа случаного ранжирования стараются учесть все возможные параметры. И лишь на заключительном этапе проводится случайное распределение.
Есть вероятность (а вероятность всегда есть), что в одну группу попадует испытуемые с высокой склонностью к спонтанной и длительной ремиссии.
Тем более возможно попадание (даже при использовании случайного ранжирования) испытуемых с "неизвестным" фактором в одну группу.
Вы помните, как учитывается возраст и пол? Неужели в медицине не проводится предварительная работа по учету предварительных данных испытуемых?
Вы считаете возможность спонтанной длительной ремиссии случайным фактором?
Повторяю начальный вопрос, дабы не углубляться в подробности построение РКИ:
Учитывается ли возможность длительной спонтанной ремиссии при построении крупного эксперимента?
Или она считается случайным фактором, нивелируемым ранжированием?
Тогда какие основания использовать этот гипотетический конструкт при объяснении случайного наблюдения?

Случайное распределение не совершенно.
Да, это так

В хорошо построенных экспериментах до последнего этапа случаного ранжирования стараются учесть все возможные параметры. И лишь на заключительном этапе проводится случайное распределение.
Нет, это не совсем так. Выеделение более-менее однородной популяци ДО рандомизации осуществяется по критериям включения/исключения. Возможно учесть только самые существенные прогностические факторы, а не "все возможные"

Есть вероятность (а вероятность всегда есть), что в одну группу попадует испытуемые с высокой склонностью к спонтанной и длительной ремиссии.
Да, такая вероятность есть. Но она не очень значительная.

Тем более возможно попадание (даже при использовании случайного ранжирования) испытуемых с "неизвестным" фактором в одну группу.
Вы помните, как учитывается возраст и пол?
Мне даже интересно - расскажите как?

Неужели в медицине не проводится предварительная работа по учету предварительных данных испытуемых?
Вопрос не понятен. Предварительный отбор осуществляется для обеспечения однородности исследуемой популяции по основным известным прогностическим факторам. Другой способ отбора приведет к систематической ошибке.

Вы считаете возможность спонтанной длительной ремиссии случайным фактором?
Если ее нельзя предсказать (а пока это именно так и обстоит) - то это случайный фактор.

Учитывается ли возможность длительной спонтанной ремиссии при построении крупного эксперимента?
Или она считается случайным фактором, нивелируемым ранжированием?
Возможность спонтанной ремиссии учитывается как случайный фактор, нивелируемый рандомизацией.
Если полученные результаты не удовлетворяют, то применяют стратификацию данных с целью поиска "data-driven" факторов и если такой обнаруживатся и подтверждается его существование, то последующие исследования на этапе отбора пациентов вносят указанный фактор в критерии включения/исключения.

Тогда какие основания использовать этот гипотетический конструкт при объяснении случайного наблюдения?
Поясните свой вопрос.
Спонтанная ремиссия может быть описана и вне рамок клинических испытаний.

Большое спасибо, LupusDoc, за Ваши ответы.
Собственно я и спрашивала о систематической ошибке. Если спонтанная ремиссия считается случайным фактором, то, разумеется, ее можно нивелировать рандомизацией.

Еще раз.
При анализе единичного случае вы используете в качестве объяснительного фактора спонтанную ремиссию.

Просто как намек о поспешности вывода, что улучшение было следствием именно неких воздействий. Если аналогичное улучшение может наблюдаться и без этих воздействий, для того, чтобы убедиться в том, что от них бывает толк, надо провести соответствующие испытание.
А не делать обобщений по единичному случаю.

Есть вероятность (а вероятность всегда есть), что в одну группу попадует испытуемые с высокой склонностью к спонтанной и длительной ремиссии. Тем более возможно попадание (даже при использовании случайного ранжирования) испытуемых с "неизвестным" фактором в одну группу.

На это и есть статистические методики, которые позволяют количественно оценить, насколько вероятно то, что различия между группами обусловлено именно такой случайностью.
Действительно, если это "неизвестное" состояние встречается редко, то в одну группу из 500 человек могут попать двое, а в другую - ни одного. На то и есть методология исследований, чтобы выявить, насколько значимо это сказалось на результатах.

Вы считаете возможность спонтанной длительной ремиссии случайным фактором?

Как параметр очередного испытуемого, включаемого в исследование - конечно.


Учитывается ли возможность длительной спонтанной ремиссии при построении крупного эксперимента?
Или она считается случайным фактором, нивелируемым ранжированием?


Не ранжированием, а рандомизацией. Предположим, склонных к спонтанной ремиссии в популяции N%. Если пациентов случайно распределять по группам, отличающихся воздействием какого-то лечебного фактора, при наборе достаточного числа наблюдений крайне маловероятно, чтобы в одной группе таких оказалось? например, N/3, а в другой 2N. Так и будет ~N в той и другой.


Тогда какие основания использовать этот гипотетический конструкт при объяснении случайного наблюдения?

Потому, что при объяснении случайного наблюдения мы не можем сделать заключения о закономерностях. Нельзя исключить влияние на результат других факторов (той же спонтанной ремиссии) в пользу предполагаемого (неких действий).

"Действительно, если это "неизвестное" состояние встречается редко, то в одну группу из 500 человек могут попать двое, а в другую - ни одного. На то и есть методология исследований, чтобы выявить, насколько значимо это сказалось на результатах".


Собственно интересно еще: допустим, есть некий параметр, который встречается часто. Методология исследования его упустила, полагая его незначимым. Однако, он оказывает влияние на результаты.
Например, работы Омской медицинской академии по туберкулезу. Они провели корреляцию между СТ дисплазией и вероятностью появления туберкулеза. Это всего лишь одна из гипотез, непроверенная. Но имеющая право на существование.

Этот фактор не учитывается методологией эксперимента. Хотя бы потому, что учесть его сложно. В одну группу попали испытуемые с явной выраженностью признака, а в другую - со слабо. Вероятно?- Вполне.

Но методология как не учитывала этот фактор,так и не учитывает...

:confused:

допустим, есть некий параметр, который встречается часто. Методология исследования его упустила, полагая его незначимым. Однако, он оказывает влияние на результаты.
[...]
Этот фактор не учитывается методологией эксперимента. Хотя бы потому, что учесть его сложно. В одну группу попали испытуемые с явной выраженностью признака, а в другую - со слабо. Вероятно?- Вполне.


Каким образом при случайном распределении может получиться так, что "в одну группу попали испытуемые с явной выраженностью признака, а в другую - со слабо"?

А какое отношение обсуждение способов верификации результатов современных подходов к проблеме имеет к результатам, совершенно не исследованным (даже, скорее, и не собранным) при применении не техник лечения, а традиций оздоровления (восточных, например? Управляемый саногенез...)
Медик лечит, природа исцеляет - кто пробовал прекратить насиловать природу? Нелегко нас, обездвиженных, к естественным движениям например возвратить...Или - кому-либо из нас от статистической обработки состава основных видов чипсов с беконом в свете угнетения ими ферментообразующей функции поджелудочной железы на фоне приема ингибиторов протеолиза ( и плацебо параллельно, для верификации)
удалось от панкреатита избавиться? А просто отказ от употребления неестественных продуктов? Степень облегчения состояния у единичного пробанда не позволит сделать заключения о закономерности, ведь так? Просто очевидная закономерность... ИМХО - в сабже вопрос стоял достаточно конкретно. Кто и что реально делает сам, какие результаты видит. Кому нужна статистика - наверное, стоит определиться, чего именно. Например - динамика изменений опорно-двигательного аппарата у практикующих йогу(или конкретный источник метода оздоровления, ЛФК слишком бедный термин) по возрастным категориям...Переход казуистики в закономерности...Кстати, одной биомеханики здесь явно не достаточно будет - стык наук, самое место поиска...Техники традиционные отдельно опорно-двигательный аппарат от всего остального человека не рассматривают Но это уже реальная и трудоемкая работа. С выводами - в пользу предполагаемых действий.
Все, прячусь пока не побила ученая медицинская братия...Лечить людей надо, лечить, препараты подбирать, процедуры, совершенствовать технику оперативных пособий... Одно другого (ИМХО) не отвергает, и не заменяет, но за это не побьют точно... И вообще - не обращайте внимания, к концу вторых суток работы у травматолога статистически не верифицированная гипоксия мозга может развиться...Одна надежда на спонтанную ремиссию. К утру, если ночью не поднимут... Интересно, какова вероятность...

А какое отношение обсуждение способов верификации результатов современных подходов к проблеме имеет к


Если достоверность ответа неважна - то действительно никакого.

вопрос стоял достаточно конкретно. Кто и что реально делает сам, какие результаты видит.

Именно потому, что так заданные вопросы заведомо дают недостоверный ответ, и появились все ухищрения современной научной методологии в медицине.
А всякого рода разновидности религиозных подходов, типа того, что Вы описываете - это надежный путь к персистированию всякого рода заблуждений.

То есть постановка вопроса в исходном сообщении не предполагает достоверного ответа?
Вопрос же был кто и что практикует...Кроме привычных нам методов обследования и лечения. Кроме...

По-другому поставим вопрос: верификация неизвестных самому исследователю методов как либо может быть рассмотрена до накопления соответствующей базы данных? И гипотеза может ли родиться до получения самим исследователем хотя бы первых единичных данных, но лично полученных? Ибо если не лично получено - вот тут уже будет элемент религии - принято на веру...Не так ли?

То есть постановка вопроса в исходном сообщении не предполагает достоверного ответа?
Вопрос же был кто и что практикует...Кроме привычных нам методов обследования и лечения. Кроме...

Откуда и совет - не стоит начинать с вопроса о лечении внятно не обозначенной проблемы, при которой, возможно, еще и спонтанные ремиссии случаются.

По-другому поставим вопрос: верификация неизвестных самому исследователю методов как либо может быть

Не надо полагать этого исследователя первооткрывателем. Начать бы с изучения литературы, чтобы, возможно, не изобретать колесо.

Уважаемый alex. Я был бы рад прояснить на доступном мне уровне суть проблемы, для чего прошу направить меня в нужное русло.
Призывы к изучению литературы всегда уместны, но принесут больше пользы, если содержат указания авторов и названий. В обратном случае должны адрессоваться и к себе тоже.
Суть мне кажется проста. Голландский физиотерапевт применяет некие методики. Имеется прямая связь между ремиссией и примененнием методик. Конечно это можно оспорить.
Тогда просто спрошу. Учитываете ли ВЫ особенности походки пациентов патологией коленного сустава? Каким образом?

мне уровне суть проблемы, для чего прошу направить меня в нужное русло.

Очень неопределенно обозначена проблема. В качестве "нужного русла" - вначале разобраться, о решении какой конкретно проблемы с коленом идет речь. Помочь в диагностике патологии колена может, например, этот материал: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Ну и Medline, конечно ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


Тогда просто спрошу. Учитываете ли ВЫ особенности походки пациентов патологией коленного сустава? Каким образом?

Задавать такие "просто" вопросы вряд ли "в формате" этого и подобных ресурсов. Если все особенности походки "умножить" на все варианты патологии коленного сустава, получится минимум несколько десятков страниц.
Начните с поиска в том же Medline или google по 'gait analysis' + название той проблемы с коленом, при которой Вы полагаете значимым анализ особенностей походки.

Помочь в диагностике патологии колена может, например, этот материал: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Данный ресурс носит поверхностный, ознакомительный характер и могут пригодиться студентам.
Мне кажеться корректнее на форуме специалистов рекомендавать к прочетнию
1)THE ADULT KNEE Volume I-2
Editors
John J. Callaghan, M.D. 1533 страницы.
2)«Foot and Ankle Arthroscopy», James F. Guhl (Editor), Melbourne D. Boynton (Editor) and J.Serge Parisien,
3rd Edition
3)Reconstruktiv knee surgery Editor
DOUGLAS W. JACKSON, M.D.
Medical Director
Orthopedic Research Institute
Memorial Medical Center
President
Memorial Orthopedic Surgical Group Long Beach, California-447-стр
4)MillerCole-text book

.
Мне кажеться корректнее на форуме специалистов рекомендавать к прочетнию
1)THE ADULT KNEE Volume I-2


Исходный вопрос задали Вы. И Вы же сами советуете другим почитать этак тыщи полторы-две страниц, чтобы найти для Вас ответ на интересующий Вас вопрос?

В качестве "нужного русла" - вначале разобраться, о решении какой конкретно проблемы с коленом идет речь.
Цитирую. THE ADULT KNEE-
CHAPTER 60, Patellar Pain- 941стр
Ronald P. Grelsamer and Craig H. Weinstein
"Patellar Pain-Patellar pain, also known as anterior knee pain, patellofemoral syndrome, or even chondromalacia, groups a number of conditions."
Глава 60 посвящена пателло-феморальному синдрому. В первом сообщении указано- у пациентки имеется пателло-феморлаьный синдром. Поэтому считаю проблему описсаной "конкретно" и четко.

указано- у пациентки имеется пателло-феморлаьный синдром. Поэтому считаю проблему описсаной "конкретно" и четко.

В том же источнике о его естественном течении, лечении, прогнозе - нет ничего?
Вряд ли упомянутый в первом сообщении врач, лечивший пациентку, делал это по наитию - не иначе, читал какие-то книжки.

Касательно пателло-феморального синдрома, легко находится, например, статья "Patellofemoral Pain Syndrome: A Review and Guidelines for Treatment"
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
там есть и параграф Exercises and Physical Therapy, есть и про Spontaneous Resolution.

В работе P. Kannus et al. "An Outcome Study of Chronic Patellofemoral Pain Syndrome. Seven-Year Follow-up of Patients in a Randomized, Controlled Trial" , The Journal of Bone and Joint Surgery 81:355-63 (1999) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
показано, что через 7 лет после манифестации болезненных проявлений у 2/3 пациентов все было хорошо. Лечение в виде введения гликозамингликана с упражнениями, укрепляющими квадрицепс, плацебо+упражнения, одни упражнения дало одинаковые результаты.

В этих книгах я не нашел ответов на свой вопрос и конечно не предлагаю коллегам их искать. Я не спрашивал о том, что мне прочитать и сам не пытаюсь усадить никого за книжки .Но если рекомендовать англоязычную литературу, то пожалуй что-либо посерьезнее.
Хотел бы напомнить свои исходные вопросы
1) Кто-нибудь занимается этой стороной проблемы? Да или нет
2) Поделитель пожалуйста опытом.
Уважаемый alex2006mobile, в каком-либо сообщении есть ответы на эти вопросы, пускай они и были бы отрицательными?
По поводу того, что лечил физиотерапевт. В направлении к нему ортопедом указан пателло-феморальный синдром. То есть та патология, лечением которой занимался и я.

показано, что через 7 лет после манифестации болезненных проявлений у 2/3 пациентов все было хорошо.
Вы считаете причиной улучшения спонтанную ремиссию? Рекомедации физиотерапевта не могли оказать положительного влияния?

рекомендовать англоязычную литературу, то пожалуй что-либо посерьезнее.

Посерьезнее чего? Рекомендована была более чем серьезная литература.


Хотел бы напомнить свои исходные вопросы
1) Кто-нибудь занимается этой стороной проблемы? Да или нет
2) Поделитель пожалуйста опытом.

Еще раз. Вряд ли стоит полагаться на персональный опыт на основе текущей практики, он может сильно дезориентировать.
А patellofemoral pain syndrome - состояние известное, литература по нему есть, в предыдущем сообщении были ссылки на две статьи, содержащие ответ на Ваши вопросы, и, видимо, еще многое сверх того.

Вы считаете причиной улучшения спонтанную ремиссию? Рекомедации физиотерапевта не могли оказать положительного влияния?

Поиск в Medline по patellofemoral pain syndrome+ exercises дает 63 публикации. Судя по тому, что есть статьи, прямо назывющиеся "Kneecap pain. Simple exercises may help." - роль физиотерапии (не в ее советском понимании) отводится заметная.

Еще раз. Вряд ли стоит полагаться на персональный опыт на основе текущей практики, он может сильно дезориентировать.
Я могу ошибаться, но разве не на основе, пускай и обощенного опыта написаны рекомендованные книги и статьи. Разве данный ресурс не предлагает поделиться опытом. Думаю дезориентирует не опыт, а неопытность. И учимся мы, наверное, не в поледнюю очередь у опытных коллег.
[/QUOTE]в предыдущем сообщении были ссылки на две статьи, содержащие ответ на Ваши вопросы, и, видимо, еще многое сверх того.[/QUOTE]
Эти сылки конечно полезные, спасибо!

в предыдущем сообщении были ссылки на две статьи, содержащие ответ на Ваши вопросы, и, видимо, еще многое сверх того.
В указанных статьях походке уделено 1 предложение "A patient with the movie-goer's sign can benefit from straightening the leg or walking periodically as needed." Здесь не содержиться подробного ответа.
В то же время голландский физиотерапевт указал на склонность больной сближать коленки и разводить голени при ходьбе, в положении сидя. Наверное примерно так сидит девушка в миниюбке? Может быть так двигаеться по сцене Алла Борисована? Как говорят - "ножки иксиком". :bn:

В указанных статьях походке уделено 1 предложение "A patient with the movie-goer's sign can benefit from straightening the leg or walking periodically as needed." Здесь не содержиться подробного ответа.
В то же время голландский физиотерапевт указал на склонность больной

Из упоминавшихся публикаций видно, что и без указаний голландского физиотерапевта у подавляющего большинства пациентов в отдаленные сроки дела идут неплохо. Так что вряд ли есть смысл так уж упираться в поисках сакрального смысла этих указаний.

Я могу ошибаться, но разве не на основе, пускай и обощенного опыта написаны рекомендованные книги и статьи. Разве данный

Серьезные статьи и книги пишутся не по смутным впечатлениям, возникающим в ходе текущей практики, когда легко желаемое принимается за действительное. А по опыту наблюдений в куда более жестких условиях специально организованных клинических исследований.