Просмотр полной версии : ОАП и индометацин

Племяннику полтора месяца, и вчера на плановом узи сердца нашли ОАП.
ОАП имеет наследственную природу? У моего сына тоже был ОАП . Нашли в 3 недели. Нам назначали индометацин. К году у нас проток закрылся.


Не поздно ли провести лечение индометацином в 1,5 месяца? Педиатр настаивает на приеме этого препарата.Применение индометацина показано при узких ОАП, поэтому сообщите, пожалуйста, полные эхокардиографические данные.

Применение индометацина показано при узких ОАП, поэтому сообщите, пожалуйста, полные эхокардиографические данные.

Уважаемая Fro! Если Вас не затруднит, приведите, пожалуйста, ссылки на рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, в которых бы оценивалось влияние индометацина на закрытие ОАП, необходимость дальнейшей хирургической коррекции порока и выживаемость, за исключением его применения в/в у недоношенных детей с очень низким весом при рождении в первые дни-недели жизни.
Заранее спасибо.

Одобрялка, к сожалению, не сработала. Одобряю Киру!
Если не ошибаюсь, то и размеры при этом большого значения не имеют, главное, чтоб была исключена дуктус-зависимость.

У моего сына тоже был ОАП . Нашли в 3 недели. Нам назначали индометацин. К году у нас проток закрылся.

Есть ли вообще связь с индометацином? :bn:

вот все работы как раз по ним
за исключением его применения в/в у недоношенных детей с очень низким весом при рождении в первые дни-недели жизни.
за исключением с "очень низким", 2500 это по моему не очень низкий (вполне могу ошибаться), сейчас гляну архив

поправка: действительно с низким весом, иного не нашел

но Дж. Боутман пишет в книге кардиология в схемах и таблица М. Фрид, С. Грайнс (ред.) из Практика 1996 год

У грудных детей закрытию открытого артериального протока способствуют ингибиторы синтеза простагландинов (в частности, индометацин).
без дополнительных уточнений

да и по недоношенным все под вопросом

Indomethacin prophylaxis for preterm infants: the impact of 2 multicentered randomized controlled trials on clinical practice.
Clyman RI, Saha S, Jobe A, Oh W.

Cardiovascular Research Institute and Department of Pediatrics, University of California San Francisco, San Francisco, CA 94143-0544, USA. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

OBJECTIVES: Two multicenter randomized controlled trials (RCTs) in premature infants (Ment et al, 1994 and TIPP, 2001) found beneficial effects of indomethacin prophylaxis on the incidences of patent ductus arteriosus (PDA), PDA ligation, and severe intracranial hemorrhage (ICH). The Ment trial recommended the use of indomethacin prophylaxis. The TIPP trial failed to find a benefit in its primary outcome (improved survival/neurodevelopmental outcome); this negative result may have discouraged indomethacin prophylaxis use. STUDY DESIGN: We used the National Institute of Child Health and Development's Neonatal Network Registry to determine the association between the 2 trials and the use of indomethacin prophylaxis. We also statistically assessed the assumptions that led to the TIPP trial's negative results. RESULTS: Use of indomethacin prophylaxis among network clinicians increased after publication of the Ment trial and decreased after the TIPP trial. Analysis of the TIPP trial showed that the primary outcome's anticipated effect size (> or = 20%) was too large; a smaller effect size (< 3%) would have been more appropriate based on the incidence of ICH in their population and its association with neurodevelopmental outcome. CONCLUSIONS: Two multicenter RCTs were associated with changes in indomethacin prophylaxis. After the Ment trial, the use of indomethacin prophylaxis increased. After the TIPP trial, which reported negative results based on an excessively large anticipated effect size, its use decreased.

Уважаемая Fro! Если Вас не затруднит, приведите, пожалуйста, ссылки на рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, в которых бы оценивалось влияние индометацина на закрытие ОАП, необходимость дальнейшей хирургической коррекции порока и выживаемость, за исключением его применения в/в у недоношенных детей с очень низким весом при рождении в первые дни-недели жизни.
Заранее спасибо.Из контеста я поняла, что речь идет о недоношенном ребенке. Вряд ли назначение индометацина при ductus arteriosus планировалось в иной ситуации.

У нас есть хороший обзор по этой теме, который наверное будет интересен специалистам, тем более, что его нет в свободном доступе:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

to Fro
А как насчет значимости/не значимости диаметра ОАП?

Вот из этой фразы:
Племяннику полтора месяца, и вчера на плановом узи сердца нашли ОАП. мне не показалось, что речь идет о недоношенном ребенке.

Кроме того, в ситуациях, когда назначение препарата показано, вот эта фраза кажется неуместной:
Педиатр настаивает на приеме этого препарата. Думаю, тогда бывает не до обсуждения каждого лекарства с родителями.
В любом случае будет правильным, если NadyaTim уточнит, на каком сроке и с каким весом родился ребенок, когда был выписан домой, на каком находится вскармливании, сколько прибавил в весе, почему, с каким диагнозом находится сейчас в больнице, как оценивают врачи его состояние на настоящий момент. Разумеется, желателен отсканированный протокол ЭхоКГ.
С уважением, Кира.

Я тоже поискал (т.к. не практик в вопросах назначения индометацина новорожденным :)). Во встретившихся полнотекстовых статьях в критериях включения фигурируют: 1) gestational age <32 weeks and <1500 g (т.е. "выраженная недоношенность"), 2) postnatal age between 48 and 96 hours (т.е. время до терапии индометацином измеряется сутками), 3) echocardiographic evidence of hemodynamically significant PDA (эхокардиографическое доказательство гемодинамической значимости ОАПа) - в частности, его диаметр > 1,5 мм.
Встретились работы по пероральному ибупрофену (суспензии), но, разумеется, не в варианте "педиатр рекомендовал принимать".

PS. Учитывая такой резонанс, может имеет смысл дискуссионные посты перенести в раздел для врачей?

to Fro
А как насчет значимости/не значимости диаметра ОАП?


Tschuppert S, Doell C.
The effect of ductal diameter on surgical and medical closure of patent ductus arteriosus in preterm neonates: size matters.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Jan;135(1):78-82.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Подойдет? Там есть фразы и про вес ребенка.

Насчет переноса дискуссии в профессиональный отдел, ИМХО, абсолютно правильное замечание.

Спасибо за статью! Теперь понятно, в чем причина расхождения взглядов на вопрос. Исходно в понятие "узкий" проток мы вкладывали разный смысл: гемодинамическая значимость ОАП рассматривается и этой статье в варианте дилатации ЛП (left atrium/aortic root ratio > 1.5) и появлении двунаправленного сброса, что в другой работе, встретившейся мне (правда, уже староватой), дополнено фразой " or ductal size >1.5 mm". Меньшего (т.е. меньше чем 1,5 мм) размера ОАП нет и в этой выборке.
Ну а если ОАП размером почти с аорту, тут уж, действительно, какой смысл "индометацинить"?

Спасибо за статью! Теперь понятно, в чем причина расхождения взглядов на вопрос.
Рада, что Вам понравилась статья.:)
Основная фраза работы, как мне показалось:

"PDA closure is still achieved in a very high percentage of premature neonates with medical treatment when the index of PDA diameter squared/birth weight is less than 9 mm2/kg... Patients with an index of greater than 9 mm2/kg would probably benefit from early direct surgical сlosure without delay at the end of any given medical protocol..."


Хотела бы еще обратить внимание коллег на такой момент.
На форуме существует забавная практика, что любое самое незатейливое и безобидное замечание нередко вызывает реакцию, в виде требования немедленно выложить «ссылки на рандомизированные плацебо-контролируемые исследования». Степень требовательности зависит от разных факторов и варьирует от грубой до деланно или истинно вежливой. Автор безобидного замечания начинает судорожно рыскать в пабмеде, медконсалте и др. местах, в зависимости от собственных возможностей, что конечно полезно, но согласитесь гораздо приятней заниматься этим важным делом без принуждения.
Мне известны случаи, когда новые участники форума (достаточно грамотные врачи) увидев такое отношение, фактически элементы дедовщины, перестали в нем участвовать.
Данный топик является иллюстрацией к моим словам. Разве была ошибкой моя фраза: «Применение индометацина показано при узких ОАП, поэтому сообщите, пожалуйста, полные эхокардиографические данные». При этом я охотно признаю, что мое замечание было крайне неполным, даже с учетом того, что ее аналог вошел одним из пунктов в финальный ответ родственнику больного.

Мы все учились примерно по одним книгам, источники информации у нас одни и те же.

Мне было во сто крат приятнее, если бы замечание к моему сообщению выглядело примерно так: «В дополнение к предыдущему замечанию отмечу, что этот вид терапии проводится практически исключительно у недоношенных новорожденных, поэтому сообщите, пожалуйста, дополнительно на каком сроке и с каким весом родился ребенок, когда был выписан домой, и тд далее по тексту... С учетом высказанного выше пожелания о необходимости представить полный ЭХО протокол»

Была рада, поделится имеющимися у меня ссылками по данной проблеме.

Хотела бы еще обратить внимание коллег на такой момент.
На форуме существует забавная практика, что любое самое незатейливое и безобидное замечание нередко вызывает реакцию, в виде требования немедленно выложить «ссылки на рандомизированные плацебо-контролируемые исследования». Степень требовательности зависит от разных факторов и варьирует от грубой до деланно или истинно вежливой. Автор безобидного замечания начинает судорожно рыскать в пабмеде, медконсалте и др. местах, в зависимости от собственных возможностей, что конечно полезно, но согласитесь гораздо приятней заниматься этим важным делом без принуждения.
Мне известны случаи, когда новые участники форума (достаточно грамотные врачи) увидев такое отношение, фактически элементы дедовщины, перестали в нем участвовать.
Данный топик является иллюстрацией к моим словам. Разве была ошибкой моя фраза: «Применение индометацина показано при узких ОАП, поэтому сообщите, пожалуйста, полные эхокардиографические данные». При этом я охотно признаю, что мое замечание было крайне неполным, даже с учетом того, что ее аналог вошел одним из пунктов в финальный ответ родственнику больного.

Уважаемая коллега, позволю несколько с Вами не согласиться, я не меньше времени провел в пабмеде и в своих архивах, потому как Ваш пост не вызвал у меня вопросов (я, как и Вы, даже не подумал, что речь может идти о ребенке родившемся в срок). Об этом я и написал в посте №5. Я достаточно редко сталкиваюсь с ОАП, потому как не занимаюсь детьми, и рад, что освежил знания по этому вопросу.

Мне было во сто крат приятнее, если бы замечание к моему сообщению выглядело примерно так: «В дополнение к предыдущему замечанию отмечу, что этот вид терапии проводится практически исключительно у недоношенных новорожденных, поэтому сообщите, пожалуйста, дополнительно на каком сроке и с каким весом родился ребенок, когда был выписан домой, и тд далее по тексту... С учетом высказанного выше пожелания о необходимости представить полный ЭХО протокол»

Изначально ведь можно допустить, что Вы имеете доступ к работе иллюстрирующим Вашу правоту, разве такое не возможно?

Уважаемая Fro! Если Вас не затруднит, приведите, пожалуйста, ссылки на рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, в которых бы оценивалось влияние индометацина на закрытие ОАП, необходимость дальнейшей хирургической коррекции порока и выживаемость, за исключением его применения в/в у недоношенных детей с очень низким весом при рождении в первые дни-недели жизни.
Заранее спасибо.
Даже если я бы очень захотел придраться, то не нашел бы ничего обидного в процитированном вопросе, если бы он был обращен ко мне.

В любом случае, приношу Вам извинения, если в ходе дискуссии Вас что-то обидело. Мы всегда рады новым врачам на форуме.

P.s. я бы ни как не причислил участников дискуссии к «дедам» РМС ;), так что дедовщины в данном конкретном случае не было ))

Мне было во сто крат приятнее, если бы замечание к моему сообщению выглядело примерно так: «В дополнение к предыдущему замечанию отмечу, что этот вид терапии проводится практически исключительно у недоношенных новорожденных, поэтому сообщите, пожалуйста, дополнительно на каком сроке и с каким весом родился ребенок, когда был выписан домой, и тд далее по тексту... С учетом высказанного выше пожелания о необходимости представить полный ЭХО протокол»
Была рада, поделится имеющимися у меня ссылками по данной проблеме.
Относительно тона замечания, наверно, Вы правы. Что касается данного случая, у меня возникли сомнения в целесообразности применения индометацина уже из-за возраста ребенка 1,5 месяца. Думаю, что в этом возрасте должен ставиться вопрос о необходимости хирургического лечения, а при необходимости – об оптимальных его сроках. Эффект препарата в этом возрасте выглядит крайне сомнительным. Установлено, что влияние препарата на размер ОАП выше именно у недоношенных новорожденных, что связано с высокой концентрацией у них циркулирующих в крови простагландинов, которые препятствуют индуцируемому кислородом закрытию ОАП. В то же время низкое легочное сопротивление у недоношенных приводит к выраженной перегрузке левых отделов в результате лево-правого сброса при относительно небольших размерах ОАП. Поэтому, на мой взгляд, отношение размера ЛП/Ао несет больше полезной информации относительно тяжести порока, чем измерение непосредственного размера протока, которое иногда просто невозможно. Думаю, назначение такого небезобидного препарата как индометацин оправдано у новорожденных с проявлениями сердечной недостаточности, так как из-за тяжелого общего состояния, а также в силу особенностей отечественного здравоохранения, это единственный шанс для таких детей.
С уважением, Кира.

В любом случае, приношу Вам извинения, если в ходе дискуссии Вас что-то обидело.
Уважаемый модератор.
Ни о каких обидах речи нет. Я просто высказала свои мысли вслух. Само собой мне не трудно привести и литературные данные и попытаться объяснить свою точку зрения. Как Вы абсолютно справедливо заметили это полезно и интересно. Речь идет об общем стиле, причем именно в форуме врачебных консультаций. Как уже говорилось, мы все учились примерно по одним книгам, источники информации у нас одни и те же. Мне кажется исходно надо предполагать, что уровень коллег участников форума достойный, очевидную глупость они не сморозят и тд. Предложения предоставить "ссылки на рандомизированные плацебо-контролируемые исследования" в этом контексте, выглядят несколько странно, так как очевидно, что автору этой просьбы ответ прекрасно известен и вопрос задан не из врачебного любопытства. Если возникают, какие-либо недоразумения их вполне можно решать без тыканья носом. ИМХО лучше 5 раз переспростить, что коллега имеет ввиду. В конце концов есть ЛС. При этом совершенно очевидно, что любой доктор может добросовестно заблуждаться или упустить что-либо из виду.
Пациент видит дискуссию и, поверьте, она может произвести на него негативное впечатление, сбить с толку. Поэтому Вы были абсолютно правы, перенеся обсуждение в дискуссионную часть.

Уважаема Fro, прежде всего, не без гордости замечу, что кардиология самый, ну ладно, один из самых лучших форумов на РМС ;) и не столько по качеству консультаций, сколько по уровню приходящих новых врачей (что конечно же радует). Соглашусь с тем, что, наверное, нужно быть мягче и терпимее, но все же поясню несколько моментов, являющихся особенностью РМС.
1. ситуация происшедшая с Вами (т.е. когда у Вас попросили ссылку подтверждающую Ваши слова) происходит и с краснониковыми пользователями форума, но в отличие от синениковых они пользуются опцией скрытых обсуждений. И, поверьте мне, дискуссии в скрытой части форума бывают не менее горячими. Т.е. Вы не видите дискуссий которые проходят межу дедами (в Вашей терминологии :))
2. особенностью РМС является еще и то, что пациент видит ответы и мнения всех врачей участвующих в дискуссии, но если врач, вне зависимости от цвета ника, дает не совсем точный (не полный, альтернативный и т.д.) ответ, то любой участник имеет право спросить: на чем основывается данный ответ. Как справедливо заметила уважаемая Кира: каждый оставляет за собой право чего-то не знать, поэтому может попросить ссылку
3. РМС несет не только консультативную функцию, но, смею надеяться, и образовательную. Посмотрите на данную тему с точки зрения нового пользователя: он не только ознакомится с ответами, но и получит несколько высококачественных ссылок подтверждающих эти ответы.
Как уже говорилось, мы все учились примерно по одним книгам, источники информации у нас одни и те же.
Строго говоря это не совсем так (с)
Предложения предоставить "ссылки на рандомизированные плацебо-контролируемые исследования"
Вас, наверное, удивит, что подобный вопрос очень часто ставит врачей в тупик, к сожалению. Почитайте архивы форума, Вас там многое удивит.

Вливайтесь, Вам понравится.

По-моему, индометацин очень эффективно закрывает те протоки, которые замечательно закрываются без индометацина :at:.
Ой, забыл сослаться на кого-нибудь :ai:.

Да, и ещё забыл. А что такое постгипоксичексая кардиопатия?

Особенностью РМС является еще и то... что любой участник имеет право спросить: на чем основывается данный ответ.
Только весьма странному человеку может не понравится, когда его просят подтвердить свои слова. Это вполне разумное поведение интересоваться своей специальностью,обмениваться информацией и тд. Однако, у меня сложилось впечатление, что в данном случае (как уже говорилось) просьба представить ссылки носила иные, непозновательные цели. Хорошо если я ошибаюсь. Тем более не очень было понятно, что я должна была подтвердить этими ссылками, какую невысказанную мысль? Я же не написала, что терапия индометацином должна проводиться доношенным детям. Для контраста, разумное соображение доктора dav1972 по поводу корреляции успеха консервативного лечения и размеров протока, ничего кроме уважения и внимания вызвать не может.

РМС несет не только консультативную функцию, но, смею надеяться, и образовательную. Посмотрите на данную тему с точки зрения нового пользователя: он не только ознакомится с ответами, но и получит несколько высококачественных ссылок подтверждающих эти ответы. Поэтому мне было очень приятно поделиться имеющейся у нас информацией.

То что кардиология пожалуй лучший раздел - бесспорно. И именно высокий уровень состава участников предполагает ведение дискуссии на одном языке.

Вливайтесь, Вам понравится. Спасибо большое - я вроде уже как влилась в меру сил и способностей.

В свете предыдущего поста хочется еще раз одобрить коллегу acha.:) Пошел искать процитированный пост

Уважаемая Fro! Еще раз хочу заверить Вас в том, что моя просьба носила исключительно познавательные цели. Повторюсь, мне не показалось, что речь идет о глубоко недоношенном ребенке, что и подтвердилось позже. Впредь постараюсь тщательнее формулировать свои вопросы. Надеюсь, что теперь возникшее недоразумение можно считать благополучно разрешившимся. Рада буду продолжить общение с Вами, как и с другими участниками на этом форуме, и надеюсь на дальнейшее взаимопонимание.

С уважением, Кира.

Уважаемая Fro! «Хотела бы еще обратить внимание коллег на такой момент…» и далее по тексту. Открытие этой рубрики Вы затронули не только профессиональный, но и этический вопрос, связанный с взаимоотношением коллег по рангу участников форума различных цветов.
bridname."Вы владеете эхокардиографией через интернет? Нет? Тогда не пугайте пациентов!"
Комментарии к сообщению:
acha одобрил(а):
riltsov одобрил(а):
doctor101 одобрил(а):
Причем здесь ЭХО-КГ? (поясните, пожалуйста, не уклоняясь). Причем здесь пациент, которого пугают? Ближайший родственник по Закону (без ссылок) может знать истинное (вполне допускаю не в последней моей инстанции) положение состояние здоровья своего ближайшего родственника. "Вы владеете эхокардиографией через интернет?"
Это уже непосредственно вопрос к автору. У Вас, bridname, есть данные или может быть потребовать юридической сатисфакции? С интересом прочитаю не раннее чем через 2 месяца (командировка). Простите, что использую Ваш стиль общения.
Уважаемый Модератор! Мне представляется, сайт для консультации больного его вопросы и ответы должны быть только и исключительно ему, но зачастую он превращается в "консиллиум" ( в искаженном понимании) с вопросами к врачу при невольном участии больного, что на мой взгляд, нецелесообразно и недопустимо.

Уважаемый GIZA
bridname."Вы владеете эхокардиографией через интернет? Нет? Тогда не пугайте пациентов!"
Комментарии к сообщению:
acha одобрил(а):
riltsov одобрил(а):
doctor101 одобрил(а):
Причем здесь ЭХО-КГ? (поясните, пожалуйста, не уклоняясь). Причем здесь пациент, которого пугают?
Позволю себе напомнить, что приведенная Вами цитата из темы о нижнем инфаркте миокарда. Вы, не видя больного, а только ЭКГ, без тени сомнения, даете заключение о том, что инфаркт был. На мой взгляд это излишне категорично. Имеете чем обосновать свою точку зрения? Тема не закрыта. При необходимости будет разделена и перенесена в раздел врачебных консультаций.
Уважаемый Модератор! Мне представляется, сайт для консультации больного его вопросы и ответы должны быть только и исключительно ему, но зачастую он превращается в "консиллиум" ( в искаженном понимании) с вопросами к врачу при невольном участии больного
При превращении темы в, как Вы выразились, консилиум, тема разделяется и переносится в раздел врачебных обсуждений, что и было сделано, что Вы видите в этом плохого? По-вашему будет лучше, если пациент получит одно ошибочное мнение? Или Вы не допускаете того, что консультант (вне зависимости от цвета ника) может ошибиться? Если Вы потратите свое время на более подробное изучение работы данного форума, то обратите внимание, что это происходит не только с серферами, но и с краснониковыми пользователями форума.
что на мой взгляд, нецелесообразно и недопустимо.
Это ведь Ваш взгляд, не так ли, и ни кто не запрещает Вам высказывать свою точку зрения, вне зависимости от ранга. Но на РМС это устоявшаяся традиция, которая позволяет обратившемуся пациенту знать точку зрения не единственного врача. Это ведь не поликлиника, не так ли?

Уважаемый GIZA.
Собственно, мне почти нечего писать, на мой взгляд, пост acha исчерпывающий. Один из основополагающих принципов работы консультативного раздела форума заключается в том, что пациент (или его представитель) должен получить в ответ на свой вопрос максимально качественную консультацию (естественно, с учетом ограничений он-лайн консультирования). Поэтому нам всем регулярно приходится по мере своих возможностей вносить коррективы в ответы своих коллег. И, в свою очередь, получать аналогичные замечания от других. Независимо от цвета ника.
В приведенном Вами примере я абсолютно не могла согласиться с безапелляционностью Вашего суждения о перенесенном ИМ без какой-либо клиники и при наличии сомнительной ЭКГ. В подобных ситуациях для подтверждения/опровержения этой диагностической концепции применяются визуализационные методики, в первую очередь - Эхо-КГ. Собственно, рекомендацию сделать Эхо-КГ представитель пациентки на момент Вашего появления в топике уже получил.
Кстати, автор топика упоминал, что "мама порядком напугана". Мне кажется, что от нагнетания напряженности до получения достоверной информации о диагнозе никто из заинтересованных сторон выиграть не мог.
Поверьте, ничего личного. Просто качество информации.

"Позволю себе напомнить, что приведенная Вами цитата из темы о нижнем инфаркте миокарда. Вы, не видя больного, а только ЭКГ, без тени сомнения, даете заключение о том, что инфаркт был. На мой взгляд это излишне категорично. Имеете чем обосновать свою точку зрения? Тема не закрыта. При необходимости будет разделена и перенесена в раздел врачебных консультаций."
Это электрокардиографическое заключение, а не клиническое. Вы здесь полностью правы.
"Имеете чем обосновать свою точку зрения?" Я ее высказал. А Ваше мнение без "лирического отступления"???
«При необходимости будет разделена и перенесена в раздел врачебных консультаций."
Не консультации (это всегда в присутствии больного), а лучше консилиума среди коллег различных цветов.
Уважаемая Ольга Соколова! Поверьте, ничего личного. Просто качество информации. Надеюсь на взаимное понимание и с искренним уважением!!!

"Имеете чем обосновать свою точку зрения?" Я ее высказал. А Ваше мнение без "лирического отступления"???
Я свое мнение высказал в исходной теме, онo не изменилась
«При необходимости будет разделена и перенесена в раздел врачебных консультаций."
Не консультации (это всегда в присутствии больного), а лучше консилиума среди коллег различных цветов.
Извините, «врачебные консультации» - это описка, правильно читать «диалоги врачей», или «Форум для врачей кардиологов», в котором находится данная тема, и как видите, пациентов здесь нет

acha! Весьма обстоятельные Ваши доводы вполне убедительны, чтобы прекратить «диалоги врачей» (ремарка Ваша), тем более, диалог – это два врача. Кому это интересно? Однако позволю напомнить, что приведенная и одобренная Вами цитата "Вы владеете эхокардиографией через интернет?" пока осталась без внятного объяснения. Tacito consensu: riltsov одобрил(а), doctor101 одобрил(а). Вот и больше двух.