Просмотр полной версии : Реактивный артрит у ребенка

Добрый день, сегодня ребенку (3 г.) поставлен диагноз "реактивный артрит". Назначено лечение: сусп. найз или нурофен, зиртек, солевые ванны. К сожалению, по образованию я педиатр, однако, в связи с недостаточными знаниями в области детской ортопедии, прошу прокомментировать Вас диагноз и уточнить неободимость доп. обследования.
Утром ребенок проснулся от боли в тазобедренном суставе. Боли в покое (сидя, лежа), не беспокоят. При малейшем движении - боль. На ногу не опирается, не ходит, не стоит. Сустав внешне не изменен, повышения температуры (ни общей, ни местной) нет. Общее состояние нормальное. В течение последнего месяца никаких "заболеваний" - ни ОРВИ, ни кишечных не было. Сдавали мочу около 3 недель назад - без изменений. Кожа, слизистые, конъюнктива - N.
Диагноз поставлен только на основании осмотра. Ортопед считает, что страх боли гораздо сильнее, чем боль, движения в суставе ограничены незначительно.
Поскольку сусп. Найз перестали поставлять в аптеки Москвы, начали с нурофена и зиртека.
Прошу Вас высажете свое мнение относительно поставленного диагноза и подскажите, какое обследование необходимо пройти сейчас, в остром периоде. Или не терзать ребенка?

Вы - педиатр. Замечательно.:)
Давайте еще раз озвучим диагноз. Реактивный артрит. Реакция на что?
-----
Если предположить, что у ребенка Transient synovitis, то ничего, кроме нурофена не нужно. Найз не рекомендован в педиатрической практике. Зачем зиртек?
-----
Максимум, что Вы можете сделать в остром периоде - это ОАК + СОЭ. Но и с этим можно подождать пару-тройку дней. Если состояние ребенка будет прогрессивно улучшаться, то делать, вообще, ничего не нужно. Если не будет улучшения, появятся боли в покое или ночные боли - начинайте искать. И начните с ОАК + СОЭ + снимок + УЗИ, далее по результатам.

Dr.Ira, спасибо,
вот этим - то меня и смущает диагноз, потому как по всему выходит, что не на что;
Найз меня тоже несколько удивил, однако, заверили, что в ортопед. практике он используется у детей с 2 лет.
Зиртек - мои предположения - уменьшить отек синовиальной оболочки?
Еще несколько сбивают с толку горячие солевые ванны - ИМХО, нет смысла в остром периоде?!
Наблюдаю 3-5 дней, если не становится лучше - ОАК., СОЭ. М.б. еще ОАМ и мазок из зева на всякий случай? (хоть узнаем, кто у нас там живет :))
И еще вопрос: аскорутин? Есть публикации (зарубежн) о ведении реакт. артрита исключительно на аскорутине.
Спасибо еще раз.

Есть публикации (зарубежн) о ведении реакт. артрита исключительно на аскорутине.


Да нет такой болезни - реактивный артрит!
Артрит м.б. септический, постстрептококковый, гоноррейный, псориатический...и т.д.
Мало того! Вы и клинику артрита не описываете! Вы описываете артралгию.
И зачем Вам мазок из зева?
Если Вы подозреваете постстрептококковый артрит, надо брать кровь на АSLO, а не флору ротовой полости изучать.
По поводу зиртека. Ваши предположения ни на чем не основаны.
Солевые ванны - плод больной фантазии ваших ортопедов.

Dr. Ira, какой накал ... Думаю, имеет смысл корректней относится к коллегам, а особенно к плодам их "больной фантазии" :)
Спасибо.

Dr. Ira, какой накал ... Думаю, имеет смысл корректней относится к коллегам, а особенно к плодам их "больной фантазии" :)

Абсолютно никакого накала:). Мне, вообще, все-равно:). Это, ведь, Ваш ребенок. Ваше право выбирать между корректностью, глупостью и грамотностью.
На мой взгляд, смысл имеет только грамотное лечение ( ведение ) ребенка. Но, возможно, у Вас другое мнение. Имеете на него
полное право. :)

И еще вопрос: аскорутин? Есть публикации (зарубежн) о ведении реакт. артрита исключительно на аскорутине.
Могу Вас уверить, что таких публикаций нет. Просто потому, что в мире практически нигде аскорутина нет. Единственная европейская страна (за исключением России/СНГ), в которой аскорутин зарегистрирован - Чехия. Но и в Чехии никому в голову артриты аскорутином лечить не приходит. Слава богу, в России тоже не лечат артриты аскорутином.
Если поищете в MEDLINE, то увидите, что ВСЕ публикации по аскорутину - на русском языке, а по применению при артритах - ни одной.

Спасибо за ответ. Вы правы, навскидку по аскорутину при артритах, тем более в моноварианте, найти мне ничего не удалось. Спрошу, о каких публикациях говорил наш ортопед. Однако, по действующим веществам аскорутина, в частности по рутозиду (rutoside), при артритах публикации есть, в том числе в PubMed'е. Есть и о применении аскорбиновой кислоты. М.б. аскорутин "вылез" отсюда. Уточню.

Спасибо за ответ. Вы правы, навскидку по аскорутину при артритах, тем более в моноварианте, найти мне ничего не удалось. Спрошу, о каких публикациях говорил наш ортопед. Однако, по действующим веществам аскорутина, в частности по рутозиду (rutoside), при артритах публикации есть, в том числе в PubMed'е. Есть и о применении аскорбиновой кислоты. М.б. аскорутин "вылез" отсюда. Уточню.

Ну прям заинтересовали, подумал, а не пропустил ли я чего-либо "свеженького" из области лечения артритов... Полез в MEDLINE - и впрямь, появилась одна работа в приличном источнике, которую до этого еще не читал: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (февраль 2008). Правда до клиники еще очень далеко, это пре-преклиника на адъювантном артрите у крыс. Модель на макрофагах человека - не самая удачная для изучения артритов. Сомневаюсь, что до клинических испытаний дело дойдет.
Другие работы по ключевому слову "рутозид" или "рутин" внимания не заслуживают, в основном, это исследования препаратов типа вобэнзима с удручающе плохим дизайном, не заслуживающие доверия. По аскорбиновой кислоте могу точно сказать, что эффективности в лечении артритов нет.

Да, я тоже видела это статью. Однако, не ее одну, в PubMed из з 20-ти с копеейками ссылок на вобэнзим и др. энзимотерапию, 4-5 статей касаются рутина.
Кое-что есть здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
здесь речь идет о ревматоидном артрите : [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
рутозид как элемент БАД для лечения артритов есть в американ. патентах, правда это уже совсем несерьезно :)
В общем, вы правы - статья 2008 г. самая приличная.
Уточню, какие исследования имел ввиду ортопед, а вообще в очередной ряд убеждаюсь - доверяй, но проверяй :)

Хотела вернуться от теории к практике, то есть к ребенку:
Сегодня третий день от начала "болезни": со вчерашнего утра, несмотря на мои робкие попытки ограничить ее в движении, ходит, сегодня временами еще и бегает. Ножку ставит немного необычно - чуть согнуто в колене и развернуто кнаружи. Удивительно, но при этом она не прихрамывает. Нурофенимся дважды в день. С ногой разрешает делать все, что угодно. С какого момента имеет смысл беспокоится - сколько может сохраняться такая постановка ножки? Понимаю, некоторую бестолковость вопроса, но увы...:confused: Когда нам повторно показаться ортопеду - неделя? Больше? И еще: нурофен нам назначали 3 раза в день 5 дней. Так как ребенку получшело, перешли на 2 раза. Когда имеет смысл закончить его прием в нашем случае? Спасибо.
Dr. Ira, не обижайтесь на меня, я за политкорректность, даже в тех случаях, когда рекомендации коллег Вам кажутся "нездоровыми" :)

С какого момента имеет смысл беспокоится - сколько может сохраняться такая постановка ножки?
Наиболее вероятно наличие небольшого синовита в ТБС, поэтому ребенок инстинктивно принимает такое положение, в котором внутрисуставное давление минимально, по мере ликвидации синовита положение ноги должно вернуться к исходному. Сроки ликвидации синовита индивидуально вариабельны, как правило, в течение недели. Если через неделю состояние будет беспокить - разумно сделать УЗИ и/или рентгенографию.

Понимаю, некоторую бестолковость вопроса, но увы...:confused: Когда нам повторно показаться ортопеду - неделя? Больше?
А когда ортопед советовал повторный осмотр?

И еще: нурофен нам назначали 3 раза в день 5 дней. Так как ребенку получшело, перешли на 2 раза. Когда имеет смысл закончить его прием в нашем случае?
При полном купировании симптомов можно прекращать прием ибупрофена.

LupusDoc, спасибо Вам большое.
Ортопед, описывая индивидуальную вариабельность течения такого рода процессов, сказал, что в течение месяца должна быть полная ликвидация симптомов практически независимо от тяжести течения при условии соответствующего (читай, назначенного :-)) лечения. В том случае, если через месяц будет что-то беспокоить, или симптомы в течение нескольких дней будут нарастать, или в ближайшее время после купирования симптомов они возникнут вновь, рекомендовал показаться и сделать рентген. На мой характер, месяц - это вечность. Так что ждем до среды (неделя от начала) и если что-то остается - показываемся.
Еще раз спасибо Вам.

Здравствуйте еще раз,
сегодня 6 день с начала наших беспокойств. Три дня пили нурофен, на четвертый прекратили, т.к. ребенок носился, обычно ставил ноги, разрешал с собой делать все, что угодно. На сегодняшний день имеем полную свободу в выборе позы при "сидении и лежании", однако "необычную" походку с незначительной "хромотой". Правильно ли я понимаю, что сейчас уже нужно сделать ОАК И ОАМ и на среду записаться на рентген и/или УЗИ. Или, нервничая, я тороплю события?
Еще хотелось уточнить следующее:
делаем карту в дет. сад, нужно Манту. Отложили в конце марта из-за простуды. До сих пор так и не собрались. Как нам теперь поступить? Карту в саду ждут до 25 июня.

На сегодняшний день имеем полную свободу в выборе позы при "сидении и лежании", однако "необычную" походку с незначительной "хромотой". Правильно ли я понимаю, что сейчас уже нужно сделать ОАК И ОАМ и на среду записаться на рентген и/или УЗИ.
Если хромоты не было и она "вдруг" появилась, то надо делать ОАК + СОЭ + рентген/УЗИ. Если хромота была и остается, но стала меньше, то можно еще пару дней подождать. Если речь идет о Transient synovitis, то, обычно, в теч. недели все признаки б-ни исчезают.
ОАМ в данном случае - лишний анализ.

Dr.Ira,
спасибо,
не знаю, хромота ли это. Если объективно - то в первый день ребенок просто не опирался на ногу. Второй день - прихрамывала. Третий - четвертый - на фоне приема нурофена - скакала и носилась, при этом периодически при спокойной ходьбе заметно было, что ножку она чуть сгибает в колене и разворачивает кнаружи, ухитряясь при этом не хромать. Пятый - после сна ходит с чуть расставленными ногами, шестой (сегодня) - в первой половине дня - нога чуть согнута и отставлена, что не мешает передвигаться с высокой скоростью. К чему я это - сама не знаю, как говорит ребенок "какой-то нервоз". Филатовская, где консультировались, от нас далековата, и если кровь можно сдать на дому, то рентген и УЗИ - целое мероприятие, целесообразность которого никак не могу для себя установить :bn:
ПС: Прочитала все свои сообщения еще раз - какая же я за-ну-да :ah:

Прочитала все свои сообщения еще раз - какая же я за-ну-да :ah:
Все врачи такие, когда это касается их детей.:)
Пятый - после сна ходит с чуть расставленными ногами, шестой (сегодня) - в первой половине дня - нога чуть согнута и отставлена, что не мешает передвигаться с высокой скоростью. К чему я это - сама не знаю, как говорит ребенок "какой-то нервоз". Филатовская, где консультировались, от нас далековата, и если кровь можно сдать на дому, то рентген и УЗИ - целое мероприятие, целесообразность которого никак не могу для себя установить :bn::Смотрите, мне через и-нет не видно. Но, думаю, что пара дней ничего не решат.

Филатовская, где консультировались, от нас далековата, и если кровь можно сдать на дому, то рентген и УЗИ - целое мероприятие, целесообразность которого никак не могу для себя установить :bn:

Поскольку динамика отчетливо позитивная, я бы рекомендовал выжидательную тактику и при сохранении такой динамики (т.е. если не появляются новые симптомы) не предпринимал бы дополнительных диагностических мероприятий.

Dr.Ira, LupusDoc,
спасибо Вам большое :)

Снова прошу совета.
Получили ОАК, сделанный вчера. Кровь прекрасная, лейкоцитоза нет, СОЭ 4.
Но:
сегодня, на 9 день от начала, ребенок жалуется на боль в области тазобедренного сустава и под коленкой (!), хромает, просит помощи, когда поднимается по лестнице. Боится каких-то движений.
При этом 7-8 день - носилась, скакала, в положении лежа выкручивала ноги в любую сторону - это называется зарядкой.
Честно говоря, я заметалась. Очень страшненько - мне не нравится это "под коленкой", смущает такое "волнообразное" течение, хотя, возможно, оно связано с нагрузкой накануне. И т.д.
Записались на завтра на прием в детское отделение Института Ревматологии РАМН на Каширке к Каледе М.И. Смутило только то, что на мой вопрос об УЗИ, было сказано, что неизвестно, будет ли завтра специалист (он один? зачем нам туда без УЗИ/рентгена?)
Пожалуйста, выскажите свое мнение по поводу течения нашего "заболевания" и по поводу выбранного места для консультаций. И настучите мне по голове за суетливость :)

сегодня, на 9 день от начала, ребенок жалуется на боль в области тазобедренного сустава и под коленкой


Нет. Это не суетливость. Вы правильно заволновались. Начинайте искать. Где лучше, я не знаю. М.б. российские коллеги подскажут.
Пока проверьте, есть ли боль в коленном суставе: положите ребенка на живот и по очереди приведите колени к спине ( вначале здоровую ногу). Если движение без ограничений и безболезненно, значит, это не коленный сустав.

Честно говоря, я заметалась. Очень страшненько - мне не нравится это "под коленкой", смущает такое "волнообразное" течение, хотя, возможно, оно связано с нагрузкой накануне. И т.д.
Записались на завтра на прием в детское отделение Института Ревматологии РАМН на Каширке к Каледе М.И. Смутило только то, что на мой вопрос об УЗИ, было сказано, что неизвестно, будет ли завтра специалист (он один? зачем нам туда без УЗИ/рентгена?)
Пожалуйста, выскажите свое мнение по поводу течения нашего "заболевания" и по поводу выбранного места для консультаций. И настучите мне по голове за суетливость :)
Очный осмотр специалиста нужен, даже если в этот день не будет выполнено УЗИ. Весьма вероятно, что боли "под коленкой" не связаны с коленным суставом, что и сможет определить врач-ревматолог. Детских ревматологов в России очень мало, нет у нас такой спецальности в номенклатуре как "детский ревматолог". Есть некий "гибрид" - детский кардиоревматолог, который, если честно, зачастую и не кардиолог и не ревматолог. Так что нечего удивляться, что специалистов не хватает...
Рационально делать и УЗИ, и рентген, не обязательно в один день.
Вполне возможно, что синовит усилился из-за нагрузки на сустав, обследование нужно для исключения других причин болей в суставе.

Я все поняла, в любом случае завтра едем. Если не предложат, будет пытаться сами сделать и УЗИ и рентген. Пишу сюда, собственно, для успокоения. Обрывки знаний не дают покоя: Пертеса???, с одной стороны, непохоже (хотя...), для ювенильного ревматоидного артрита - рано; не болели ничем; вакцинации в последнее время не было, даже Манту не успели сделать.
Объективно сейчас: ходит, оставляя ногу в сторону, чуть согнутой в колене, сидит в любом положении (ноги под попой, под себя, по-турецки), лежа сгибает в колене почти полностью приводя ногу к животу, раскладывает "лягушонком" почти до горизонтали. Совсем прижать к животу или разложить не дает, но сгибание и разведение почти полное. Не колено. У меня приступы самобичевания - на третий день перестали давать нурофен, с покоем тоже не получилось. Не долечили? Хоть бы так....Пожелайте нам, пожалуйста, ни пуха...
ПС:
LupusDoc, простите, не знаю, как Вас зовут, а вы взрослый ревматолог? Из Москвы?
ПС1: Dr.Ira, сейчас попробуем "проверить" коленку в соответствии с Вашей рекомендацией.

Коленку проверили. Не она. Спокойно, безболезненно, в одинаковом объеме с "соседкой".

LupusDoc, простите, не знаю, как Вас зовут, а вы взрослый ревматолог? Из Москвы?
Да, я "взрослый" и не из Москвы :)
Надеюсь, по результатам исследований окажется транзиторный синовит. Удачи Вам!

Докладываю предварительные результаты:
По УЗИ: ТБ справа - значительное количество избыточной жидкости с фибрином, обращает на себя внимание некоторая нечеткость и неровность контура головки правой бедренной кости.
Рентген: Повышение рентгенологической прозрачности костей, больше справа, имеются единичные нечеткие кистовидные просветления костной ткани. Контур головки бедра обоих суставов четкий. Сравнительно - незначительно изменена высота головки бедренной кости справа. Неравномерная величина суставных щелей за счет патологического выпота справа.
Заключение по клин. картине и доп. обследован: правосторонний коксит ТБ справа реактивного характера. Для исключения дебюта болезни Пертеса направлена на консультацию ортопеда.
Назначено: найз 50 мг по 0,5 табл. 3 раза\день в течение 3 недель, долгит крем 3 раза в день в течение 3 недель, постельный режим.
По пути домой вызвонили и встретились с нашим ортопедом. По рентгену она считает, что болезнь Пертеса не наш диагноз. Снимки забрала, в понедельник обсудят на консилиуме. Как только снимки попадут мне в руки - постараюсь выложить. Она считает, что по рентгену проблем с головкой бедренной кости нет, однако ей не нравится нечеткость контура шейки бедра.
Полагает, что в проведении диагностической МРТ нет смысла, в основном в виду возраста ребенка (общий наркоз) и того, что если это и Пертес, то тактика на ближайшее время не отличается от таковой при коксите - покой, постельный режим, НПВС.
Понимаю, что без снимков Вам выразить свое мнение трудно. Однако, все равно хочу услышать Ваши комментарии.
ПС: опять выплыл этот найз, еще и долгит, еще 3 недели. :confused:

Предлагали ли аспирировать выпот? ИМХО ето необходимо для цитологии, посева и чувствительности.

Кроме того, мое внимание неоднократно обратили на то, что у нас спокойная кровь при предположительно "длительном" течении процесса (УЗИстка говорит о сроке, не менее 2-х месяцев), отсутствие внешних воспалительных изменений, что, по их мнению, говорит об асептическом характере коксита....Меня, конечно, очень волнует Пертеса. Жду консилиума, однако, хочу уточнить: покой при 1 ст. действительно основное, единственное "лечебное" мероприятие?

Назначено: найз 50 мг по 0,5 табл. 3 раза\день в течение 3 недель, долгит крем 3 раза в день в течение 3 недель, постельный режим.
Понимаю, что без снимков Вам выразить свое мнение трудно. Однако, все равно хочу услышать Ваши комментарии.
ПС: опять выплыл этот найз, еще и долгит, еще 3 недели. :confused:
Вполне можно принимать ибупрофен вместо найза, доза ибупрофена 5-10 мг/кг, 3-4 раза в день. Крем - достаточно бессмысленное мероприятие при коксите, ибо нет еще крема, проникающего до ТБС в достаточной концентрации.
Пункция ТБС - достаточно нетривиальное мероприятие и без абсолютных показаний к таковому лучше его не выполнять.
Будем ждать снимков. В сомнительных случаях все же лучше выполнить МРТ.

LupusDoc,спасибо. Я еще там начала жалеть, что не догадалась взять с собой фотоаппарат -теперь буду мучаться незвестностью как минимум до понедельника:bn:
Объясните мне, пож-та, следующее: поскольку по Rg-грамме Пертес под вопросом (то есть, если изменения сложно дифференцировать от "неПертеса", значит если это и Пертес, то самое начало) неужели так важно добиться точного ответа на вопрос "что это"? От этого тактика нашего ведения может претерпеть изменения? Превышает ли возможная польза исследования под общим наркозом возможный вред от его проведения? Или МРТ необходимо для того, чтобы исключить худшее положение дел (не просто Пертес ли это, а какой Пертес)? И еще вопрос: рентген-контроль нам написали через 6-8 месяцев. Вероятно, имеет смысл гораздо раньше повторить УЗИ? Через 2-3 недели? Или это ничего не даст в плане диф. диагностики? Понимаю, что опять бегу впереди паровоза....

Не люблю выходные и отпуска, особенно чужие:bn:
Вопросы предыдущего поста в силе.
Появились новые "сомнения": я с большим пиететом отношусь к Филатовской больнице, в частности к кафедре детской хирургии. В первую очередь потому, что там училась и особенную "ауру" невозможно не заметить даже самому нерадивому студенту. Однако, хотелось бы уточнить, действительно ли это лучшее место в нашем случае? Часто встречаю информацию, что при ортопедической патологии имеет смысл и консультация в 19-ой б-це. Хочу уточнить у знающих людей: мы в хороших руках? К кому имеет смысл обратиться? Крестьяшин, Кузнечихин, Немсадзе? Может быть кто-ндь знает? Заранее спасибо.

Прошу проконсультировать по снимкам. К сожалению, качество снимков плохое. :bn:
Имеется мнение 3 специалистов, которое пока озвучивать не хочу. Очень надеюсь на Ваше мнение и помощь.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Есть еще фотографии, если эти "не читаются", выложу другие.

А каково сейчас (сегодня) состояние ребенка? Какая динамика жалоб и объема движений?

Мы принимаем нурофен, поэтому объективное состояние оценить сложно. Жалоб нет вообще, с ногами дает делать и сама делает все, что угодно. Третий день соблюдаем полупостельный режим. Сидим, лежим, не ходим. Забыв о моих строгих предупреждениях, может пойти - хромоты нет.
LupusDoc, хочу услышать Ваше мнение, т.к. нам надо определяться. Один специалист видит уплощение и участок склерозирования правой вертлужной впадины. 2 других - считают все увиденное нашей возрастной нормой или особенностью. В общем и целом, Пертеса исключают все. Все равно уважаемые мною люди :) Однако, рекомендаций три (:)):
-ничего не делать дополнительно, смотреть динамику;
-сделать радиоизотопы, чтобы с большей степенью вероятности осуществить диф. диагностику;
-сделать МРТ
Соответственно, 2 последние рекомендации - на выбор - от того специалиста, который что-то видит.
Каково Ваше мнение? Что видите Вы? От МРТ я отказалась, мне кажется, не та пока ситуация с учетом всех высказанных мнений. Пребываю в сомнениях по поводу радиоизотопов, на которые мы записаны завтра:bn:

Я вижу некоторое расширение суставной щели за счет выпота. Уплощения и склерозирования вертлужной впадины я не вижу, впрочем, я не имею огромного опыта интерпретации детских рентгенограмм ТБС и может что-то просто не вижу. Думаю, что мнение уважаемого FRSM по поводу снимков будет более обосновано, нежели мое.

Если говорить о дальнейшей тактике, я бы повторил УЗИ у того же специалиста через 3-5 дней для оценки динамики выпота и принял бы решение о дальнейших мероприятиях по результатам.

LupusDoc, спасибо большое. В том числе за то, что Вы тоже не увидели там "ужас-ужас чего".
Ваша тактика дальнейшего нашего ведения очень близка мне, как маме, ...уж больно не хочется проводить ни лишних часов в больнице, ни лишних исследований.
Боюсь, FRSM не успеет меня проконсультировать до завтрашнего дня..., поэтому радиоизотопы,видимо, остаются на "моей совести" :bn:

И она, "совесть", меня мучает.
С одной стороны, радиоизотопы мне кажутся информативными для ДД между Пертесом и каким-либо артритом: при Пертеса, наверное, будет снижение накопления (значительное) или значительное повышение, а при артрите - скорее незначительное повышение? С другой стороны о Пертесе никто не говорит, а смогут ли радиоизотопы прояснить другие возможные причины........:confused:Кто бы принял за меня решение? Вообще, имеет ли смысл делать радиоизотопы 3-летнему ребенку (в/в инъекция, рад. нагрузка)? Честно говоря, боюсь, нас "заобследуют" в силу принадлежности к медицинским кругам :)

Хочу уточнить у знающих людей: мы в хороших руках? К кому имеет смысл обратиться? Крестьяшин, Кузнечихин, Немсадзе?
Перечисленные профессора в Вашем случае компетентны все, но я бы показал Евгению Петровичу в первую очередь, или Владимиру Михайловичу, Вахтанг Панкратьевич не вызывает сомнений в компетентности, но всё знать практически не возможно, а ТБС - не его тема.
Разумеется, ДГКБ им. Н. Ф. Филатова, не последняя и безоговорочная инстанция, 19-я больница тоже достойное учреждение, да и про ЦИТО не будем забывать, там можно проконсультироваться у профессора Гусева.
Я бы не ограничился рентгенограммами. Если имеются сомнения, то, конечно необходима дифференцировка между болезнью Пертеса I стадии и кокситами. Для этого необходимо провести КТГ и (или) РИИ. Решать врачу, видевшему ребёнка. На основании одного Вашего описания и рентгенограмм диагноз поставить весьма затруднительно, лично мне не хватает очного осмотра.

Тимур Дмитриевич, спасибо Вам большое. Евгений Петрович консультировал снимки, Пертеса не видит.

***
Сегодня сделали-таки радиоизотопы. Накопление (дельта-С) 32%. Опять мнения разделились. Помогите нам, пожалуйста, мы очень устали.

LupusDoc, спасибо, посмотрите, пожалуйста, результаты РИИ
Э-э-э... А где посмотреть-то?

Э-э-э... А где посмотреть-то?

Я думала, надо смотреть на эту дельту :confused:, поэтому ее и написала. Сейчас выложу полностью.
Вот РИИ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Расшифровка написанного (того, что плохо видно):
над картинкой:
1 кадр. Задняя(1 кадр)
Z=92357 S9 LT=0 UT=55
Сбоку:
Результаты автоматической обработки:
---Кадр#1---
Накопление в зоне -А--% 56.94
Накопление в зоне -В-% 43.06
Дельта С % (MAX/MIN-1)= 32,25
Остальное вроде видно.

На всякий случай еще рентген:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Спасибо.

Давайте вернемся к клиническому состоянию ребенка - какие есть жалобы и каков объем движений?

В отношении приведенного РИИ, то результаты, скажем так, сложно интерпретируемые. Всегда хочется видеть оба сустава при визуализации...

LupusDoc, перед исследованием я, начинавшись литературы, думала, что будет прослежено накопление именно в двух суставах. Однако, судя по нашим результатам, эти зоны - А и В - в одном суставе, и сравнивались они между собой. Собственно, и эта дельта - различие накопления в различных зонах в одном суставе? Впрочем, может это я так поняла.
Клиническое состояние ребенка такое: бодр и весел, соплив. Строго и многократно предупрежден о необходимости не наступать на ногу. Удивительно послушен: сидит, лежит, при необходимости куда-то переместиться - встает "цапелькой" и зовет маму, сидит в ЛЮБОЙ позе, ползет (на четвереньках, по-пластунски) не испытывая неприятных ощущений. Делает зарядку - задирает ноги, поджимает к животу, раскладывает лягушонком. В больнице ногу не дает смотреть вообще. Там пишут "движения в суставе ограничены". Дома ротация практически полная (если придираться - 2 см разницы со здоровой ногой), другие движения ну очень в полном объеме. Однако, все это на фоне рекомендованных Вами количеств нурофена.
Жалоб у нее нет.

Мне кажется, что введенные Вами ограничения "не наступать на ногу" избыточно жесткие, даже если предполагать ранние стадии болезни Пертеса. Нагружать ногу бегом и прыжками, конечно, не следует, но и запрещать ходить вряд ли оправдано.
Болезнь Пертеса вызывает значительные сомнения, но даже если имеется ранняя стадия, то прогноз (учитывая возраст и данные рентгеновских исследований) иначе как очень хорошим не назовешь.
Думаю, что предложенная ранее тактика с повторным УЗИ и принятием решения по результатам имеет полное право на существование.

LupusDoc, спасибо Вам большое.
Я начинаю успокаиваться. Повторное УЗИ нам назначено через неделю, как раз будет 3-я неделя "болезни", повторный рентген - через 2,5 недели.
Мне тоже показалось, что ограничения чересчур жесткие, однако, меня так хорошо, дружески-коллегиально, напугали, что...:bn: Пока ребенок не возражает против предложенных условий существования - существуем так, интересно, что наш образ жизни стал при этом активнее и насыщеннее. Несколько меня смущает гипотрофия мышц при таком отсутствии ходьбы, однако, думаю, что она "добирает" свое "зарядками", ползаньем и "плаваньем", которые нам разрешили.
Еще раз спасибо. Тяжело 2 недели "стоять на ушах" :bn:

Уважемая Munnn! К сожалению, и снимки, и сцинтиграфия диагностически подоптимальны - качество оставляет желать лучшего.

На основании увиденного, я интерпретирую снимки как не показавшие костной патологии (коеффициент уверенности-65%); сцинтиграфия определила патологическое накопление изотопа, но в проведённом режиме совершенно не специфичным.

На основании РАДИОЛОГИИ дифдиагноз:

1. Токсический синовит (синдром "раздраженного ТБС").
2. Радиологически негативный/сцинтиграфически позитивный Пертес.

Я лично за первое (коеффициент уверенности - 65%).

Совет. ВСЕ последуюwие снимки проводить с заwитой гонад (она должна была быть начата со второго снимка).

FRSM, спасибо Вам. Большое. Конечно, хотелось бы более радостных "новостей" :bn:
Как я понимаю, теперь все зависит от повторного УЗИ-рентгена. Жалко, что все наши исследования не смогли подтвердить или опровергнуть ни один из предполагаемых диагнозов. Думаю, что проведение РИИ при нашем рентгене все же не было оправданным, то есть вряд ли при такой рентген-картине можно было бы ожидать однозначно трактуемых (высоких) цифр накопления, а с другой стороны при таком воспалении с фибрином по результатам УЗИ сложно было бы ожидать накопление в пределах нормы (таковой в Филатовской ДКБ считают значения дельта С в пределах 12%). В общем, у меня тоска...
FRSM, снимок в 2 проекциях мы делали в детском отделении института ревматологии, о защите я спрашивала, думала меня погонят веником. Аргумент - и так невозможно уложить ребенка нормально, а Вы еще поприкрывать все на свете хотите...? Я так понимаю, что и РИИ надо было делать с защитой? В ФилДКБ на меня тоже смотрели как на идиотку. И как же быть дальше? Что-то мне подсказывает, что защиту там нам никто не предложит...а рентген еще неоднократно.
И еще: несколько дней провела в поисках каких-либо "сцинтиграфических" норм при воспалительных процессах, разрушении кости и пр, и ... ничего не нашла. На какие данные ориентируются радиологи? Что за цифра 12%? Как вообще принято: определять разницу накопления между двумя суставами, между различными зонами в одном? Подсчет цифр накопления автоматизирован? Или здесь тоже есть человеческий фактор?

ИМХО, сцинтиграфия была оправданной. Скен, демонстрируюwий пониженную концентрацию изотопа, подтверждает Пертес.

Противоположный, как у Вашего малыша, Пертес не исключает, но расширяет д.д..

Сцинтиграфия проводится без заwиты.

Добрый день, сегодня ездили повторно на рентген.
Напомню, от момента начала заболевания прошло 4 недели и 2 дня, от момента предудыщей рентгенографии и РИИ, результаты которых можно посмотреть здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] и здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 3 недели.
Наши новые снимки:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Уговорить ребенка лежать спокойно и ровно так и не получилось :bn:

Речь идет о правом ТБС. Очень прошу специалистов высказать свое мнение.

Добавлю еще 2 варианта, вдруг на этих будет лучше видно:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Речь идет о правом ТБС. Очень прошу специалистов высказать свое мнение.
К сожалению, качество снимков недостаточно хорошее... Может это только на моем ноутбуке, и кто-то сможет рассмотреть лучше...

Мой традиционный вопрос - про состояние ребенка. И про результаты УЗИ, если делали.

Состояние традиционно отличное, т-т-т. Ортопедам ребенок не сдался (после рентгена). Сгибание, разведение, внутренняя и наружняя ротация по моим представлениям полные (по крайней мере симметричны). На УЗИ записаны на завтра. Если честно, не очень представляю себе как оно пройдет, т.к. ребенок не дает никому из врачей ни под каким предлогом ни посмотреть себя, ни чем-либо дотронуться. Так что помимо диагностики мой вопрос еще и в целесообразности завтрашнего УЗИ. А также в отмене Нурофена (пьем 3 недели ровно), и в том, какой объем движений разрешить ребенку.
ПС: LupusDoc, как Вы считаете - плохая фотография или сам снимок? Дело в том, что снимок в прямой проекции мне кажется размазанным и без моих попыток его достойно запечатлеть :bn:. Или попробовать переснять?

ПС: пересняла

Уважаемые консультирующие меня специалисты,
очень прошу Вас высказать свое мнение по поводу наших рентгенограмм, а то на мое подначиваемое "стрессом" состояние плохо влияет отсутствие Ваших комментариев при наличии Вашего присутствия на форуме :) Мерещятся ужасные ужасы и всевозможные кошмары:ai:. Если по этим снимкам, в особенности в их "фото" - варианте, судить о чем-либо невозможно, сообщите мне, пожалуйста.
С уважением,
Наташа.

Головки бедренных костей - норма. Рад, что сумели использовать заwиту!

Не моду судить по етим снимкам имеется ли выпот (мягкие ткани слева не демонстрированы для сравнения) - ждём УЗИ. Надеюсь, всё будет хорошо!

FRSM, спасибо вам, ну о-чень большое спасибо.
Вы не поверите, но УЗИ-специалист в НИИ Ревматологии в отпуске с сегодняшнего дня, в Филатовской вчера УЗИ не сделали, так как ортопеды не сочли необходимым, так что мы пока остались без УЗИ :bn:
Нам обязательно нужно его сделать, или это некритично? Если обязательно, будем записываться на след. неделю.
Честно, спасибо Вам огромное, большое, за консультации и за терпение :) Всем :) И очень надеюсь, что нам не придется ни в ближайшее ни в другое время Вас беспокоить :)
Буду рада, если кому-то смогу помочь в сфере своей специальности, т.к. сделать что-то хорошее очень хочется :)

Уважаемые консультирующие меня специалисты,
очень прошу Вас высказать свое мнение по поводу наших рентгенограмм, а то на мое подначиваемое "стрессом" состояние плохо влияет отсутствие Ваших комментариев при наличии Вашего присутствия на форуме :) Мерещятся ужасные ужасы и всевозможные кошмары:ai:. Если по этим снимкам, в особенности в их "фото" - варианте, судить о чем-либо невозможно, сообщите мне, пожалуйста.
С уважением,
Наташа.
Прямая проекция размазана и трудно читается (не знаю, фото ли это или сам снимок). С frog view покрутил в фотошопе - не нашел ничего подозрительного. Даже наблюдавшееся ранее расширение суставной щели не просматривается. С моей точки зрения это в пользу транзиторного синовита, воспользовавшись подходом уважаемого FRSM, коэффициент уверенности 85-90%.
Ничего в пользу Пертеса на снимках я не нашел.

Если по результатам УЗИ выпота обнаружено не будет, я бы склонился к отмене НПВС и постепенному расширению двигательного режима. Ходить точно можно :)

P.S. Думаю, что отменять НПВС и расширять двигательный режим можно и без результатов УЗИ, если таковой невозможен.

LupusDoc, от радости даже не знаю, что еще написать - просто БО-ОЛЬШОЕ спасибо. И за хорошие новости, и за внимание, и за помощь и за все-все :)

Доброго времени суток,
вот уж не думала, что мне снова придется поднимать эту тему, но опять прошу Ваших комментариев:
У нас опять похожая ситуация, теперь слева: ребенку 5 лет, в последние 2 месяца не болели, прививок не делали. Неделю назад перед сном пожаловалась на боль, показывала на область паховой складки. Помня о нашей эпопее, на ночь дали нурофен. Утром ребенок проснулся, жалоб не было ни в этот день, ни в течение последующей недели - гуляли, ходили на физкультуру, гимнастику, бегали и т.д. Вчера днем снова стала жаловаться на боль, там же. Стала беречь ногу, прихрамывать. Остаток дня провели на полупостельном режиме. Начали пить нурофен 3 раза в день в возврастной дозировке. Ногу бережет, сгибать в колене и приводить к животу дает почти полностью, а вот остальное - развести ноги лягушонком, при согнутой в колене ноге развернуть голень внутрь - нет.
Подскажите, пожалуйста, правильно ли я понимаю, что в том случае, если все так и остается, мы продолжаем пить нурофен и раньше среды-четверга (6-7 день) о исследованиях не думаем, а если становится хуже - в понедельник делаем ОАК+СОЭ+рентген+УЗИ? Или я не права и в понедельник нам в любом случае надо показаться врачу?

Я думаю, что в понедельник стоит обратиться к врачу, а вот необходимость дополнительных исследований будет определена как раз на очном приеме.

Добрый день, снова прошу Вашего совета. Сегодня 2 недели от момента начала нашего "заболевания". 20.04 мы были у врача, сделали рентген ТБС в прямой проекции - без изменений. В течение 7 дней пили нурофен и соблюдали полупостельный режим. Сегодня повторно были у врача. По результатам осмотра - разведение полное, ротация в ТБС неполная (то есть меньше, чем в правом ТБС). Ребенок ходит, не хромая, никаких болезненных ощущений нет. Мнения врачей разделились: один ортопед говорит о необходимости соблюдать полупостельный режим еще в течение 10 дней (основание - неполная ротация и необходимость обеспечить отдых суставу) с последующим рентгеном ТБС, другой - не видит необходимости в каких-либо ограничениях. Что Вы посоветуете?

Полупостельный режим - вообще большого смысла не имеет. Надо ограничить избыточные нагрузки на сустав - прыжки, бег по пересеченной местности и т.п., а держать ребенка в постели незачем.
При отсутствии изменений на исходной рентгенограмме, повторный рентген не нужен.