Просмотр полной версии : Пиелонефрит, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Уважаемые господа врачи, помогите, пожалуйста!
Совершенно зашла в тупик с выбором тактики лечения ребенка. Девочка, возраст 5,5 лет, вес 22,5 кг, рост 116 см. В 2005(декабрь) г., после перенесенного ОРВИ, жалобы на боль в боку, поднятие температуры до 39-40С, была госпитализирована с диагнозом острый пиелонефрит. В анализах - лейкоцитоурия (все поле зрения), бак. посев после начала лечения - Е.цоли - 10^3, кололи цефазолин. Узи показало двустороннюю пиелоэктазию. После выписки принимала зиннат, далее фурагин.
В 2007 г.(январь) - подъем температуры до 37,8С (один день), в анализе мочи - лейкоцитоурия. Был прописан фортум. Кололи дома, после опять фурагин.
Далее, после консультации с др. врачом, курс уросептиков:неграмм, фурагин, 5-нок (чередовали каждые две недели).
В апреле 2007 г. обследована в больнице. Цистография - рефлюкс не выявлен, цистоскопия - катаральный цистит. Бак. посев - ничего не выявлено. Лечение - инстиляции (к сожалению не помню чем), прогревания. Далее назначен курс лечения сборами, минер. вода, фитолизин. После ветрянки (май 2007 г.) - опять плохой анализ мочи, принимали фурагин. Статическая нефросцинтиграфия показала снижение выделительной функции почек на 30%.
В декабре 2007 г. на фоне ремиссии обследование в др. больнице. Анализы - Зимницкий, биохимический мочи и крови, бак.посев, Нечипоренко - в норме. Узи - ПМР справа?(лоханка до микции 5, после - 7). Урография-члс сформированы правильно, контрастирование неравномерное (спазм шеек), отток не нарушен, мочеточники без особенностей.Урофлуометрия - норма, цистометрия - гипертонус дипрузора(извините если неправильно) во вторую фазу наполнения. Диагноз при выписке - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Назначения - пикамилон, В6, янтавит-курс 3 нед. каждые 4 мес.,сборы трав, канефрон, микрокристаллическая грелка, хвойные ванны. Выполняли все рекомендации по питьевому режиму и питанию, стараемся соблюдать режим принудительных мочеиспусканий.
Конец апреля 2008 г. опять жалобы на боль при мочеиспускании, моча мутная, лейкоцитоурия, температуры нет. По собственной инициативе сдала посев (средняя струя в стерильную банку). Результат - клебсиелла пневмониа 10^5. По телефону врач назначила зиннат 250 мг 2 р\д - 7 дней, далее клебсиелловый бактериофаг - 10 дн., далее какой-нибудь уросептик.
Я решила фаг не давать, исходя из анализа на чувствительность думаю после зинната давать или нитрофурантоин, или ко-тримоксазол. УЗИ от 13.05.08 - двусторонняя пиелоэктазия (правая лоханка до микции 16 мм, после-10, левая соответственно 11 - 8мм). Двусторонний пмр? Стенка мочевого пузыря утолщена до 5 мм, большое количество остаточной мочи. Еще сделали биохимию мочи (на фоне обострения). Все показатели в норме кроме общего белка - 180 мг\сут и натрия 89 ммоль\сут.
Врач сказала, что такого быть не может, надо пересдать анализ.
Повторное обследование у нас в сентябре.
Итог: нормальные анализы только на фоне фурагина, после прекращения приема, через какое-то время опять больно писать, плохой анализ и.т.д. Адекватной схемы лечения не было (прошли две больницы и 3-х врачей). Скажите, как жить дальше, неужели ребенок будет мучиться всю жизнь, в чем причина этого безобразия?
Я буду очень благодарна всем кто ответит.

Давайте, сделаем так: Вы прочтете эту [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] тему, а затем мы обсудим Ваше сообщение.

Доктор Ира, спасибо большое за ваш отклик! Я прочитала ссылку, но мне не понятно, что делать дальше. Я так понимаю, что первый эпизод был действительно пиелонефритом.
Сейчас объективными признаками цистита, на мой взгляд, являются жалобы на боль при мочеиспускании (ребенок напрягается, личико краснеет, на вопрос о характере боли отвечает о покалывании в конце мочеиспускания, бывает писает часто малыми порциями, моча мутная, в общем анализе повышение лейкоцитов). Начинаем пить фурагин - через день-два все нормализуется. Хочу отметить еще, что в 3 года удалили аденоиды (почти полностью закрывали просвет, дыхание носом отсутствовало). Сейчас они снова выросли, насморки протекают долго с густым зеленым или желтым отделяемым, без температуры. Лечим только промываниями водой с морской солью. Есть ли взаимосвязь между воспалениями в носоглотке и мочевом пузыре?
Проблем с кишечником нет, стул один раз в день, бывает раз в два дня, например при переезде. Бывает покраснение вульвы, ходили к гинекологу - в мазке все чисто. Диагноз вульвит, назначение - хлоргексидин, стрептоцидная и синтомициновая мази.
Я так понимаю, что все наши проблемы связаны с нарушениями мочеиспусканий(дисфункция)? Что сейчас делать, заканчивать курс зинната и для профилактики принимать уросептик (как долго и какой)? Почему так увеличены лоханки?
Заранее спасибо.

Что сейчас делать, заканчивать курс зинната и для профилактики принимать уросептик (как долго и какой)? Я бы сделала так: закончить курс зинната, раз, уж, начали и оставить ребенка в покое до следующего эпизода дизурии или до эпизода Т без видимой причины.
Если будет следующий эпизод, то
1) сделать ан.мочи (ОАМ)
2) сделать посев мочи.
У 5-тилетней девочки лечение можно начинать по результатам жалоб, клиники и результатам ОАМ, однако, я рекомендую Вам сделать посев до начала лечения, хотя бы, для того, чтобы правильно определиться. Потому что история настолько запутана, а лечение настолько безграмотно, что самое правильное начать, что называется, с начала.
Протокол ведения детей с ИМВП прост и логичен, поэтому, если мы будем его придерживаться, то достаточно быстро сможем выяснить, идет ли речь о повторной ИМВП, и что с этим делать, если это так и есть.

Уважаемая доктор Ира! Спасибо, я последую вашему совету. Единственное, что хочется уточнить, последний посев, который выявил клебсиеллу, был сдан до начала лечения, а зиннат назначен исходя из того же анализа на чувстветельность к антибиотикам. Скажите пожалуйста, в будущем я могу расчитывать на ваши консультации, и если да, то нужно создавать новую тему или продолжать эту?
С уважением.

нужно создавать новую тему или продолжать эту?
С уважением.Нет. Пусть все будет в одной теме.
----
Можете ли Вы отсканировать и выложить картинку последнего УЗИ мочевыводящей системы и заключение?
----
Кто вытирает девочке попу, после того, как она сходит по большому? Как часто девочка подмывается, и кто ей в этом помогает? Используется ли, при этом мыло? Какое?

Здравствуйте, доктор Ира! Вот ссылки на последнее УЗИ.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Заключение: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Дочери вытираю попу я, в детском саду - она сама (это бывает редко). Раньше подмывались только вечером, с недавнего времени - утром и вечером, естественно каждый день. Мылом пользуемся 3-4 раза в неделю. Мыло использую детское, очень редко - туалетное, подмываю ее сама.
С уважением.

Здравствуйте! Я хотела бы еще уточнить по поводу назначения пикамилона, В6 и янтавита. Эти лекарства назначены не для лечения ИМВП, а нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Я так понимаю, у девочки нарушена некая нервная регуляция процесса мочеиспускания, вследствие этого - большое кол-во остаточной мочи, и, соответственно, это является благоприятным фактором для развития воспаления.
Моя дочка писалась во сне днем до 3,5 лет, ночью - до 4-х лет. Позыв к мочеиспусканию у нее возникает резко, т.е. спрашиваешь: хочешь писать, отвечает - нет, и буквально через несколько минут бежит в туалет или садится на пол. Бывает, подпускает в штанишки и днем, и ночью.
Поэтому я хочу задать вопрос: эффективность пикамилона в отношении влияния на нервные процессы тоже не доказана? (извините за корявость изложения). У нас многие нефрологи из разных мед. учреждений назначают пикамилон.
С уважением.

Здравствуйте!

Нет, эти препараты, не обладают эффективностью.

Эти лекарства назначены не для лечения ИМВП, а нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.


Говорить о нейрогенной дисфункции мочевого пузыря пока рано. Обследование Вашего ребенка проведено настолько безграмотно и бестолково, что имеющийся у девочки диагноз может удовлетворить только врачей, проводивших это безграмотное обследование.:mad:
Давайте, все-таки, "шаг за шагом".
Закончим Зиннат и будем думать дальше.

Доктор Ира и Денис Александрович, большое спасибо за ответ. А что все-таки с УЗИ, что-то криминальное? Извините, пожалуйста, что замучала вас вопросами, просто я очень переживаю.

Нет. Криминального ничего нет. УЗИ не очень качественное технически. Мы, как раз, обсуждаем с нашими радиологами в закрытой части форума, что делать дальше.

Огромное Вам спасибо!

Доктор Ира, здравствуйте! Вынуждена опять Вас побеспокоить. 26.05 закончили принимать зиннат. Вчера вечером заметила, что моча опять мутная, а на половых органах слизистые сероватые выделения.
сдала ОАМ сегодня. Вот результат:
Цвет светло-желтый;
мутность слабо мутная;
относит. плотность 1,024;
рН 6,0;
белок 0,2 г\л;
эпителий плоский 2-3;
лейкоциты 150-200;
эритроциты 0-1;
слизь +;
бактерии нет.
К гинекологу записались на пятницу. Что еще мне нужно сделать? Нужно ли опять сдавать посев?
Внешне ребенка ничего не беспокоит, как всегда позыв на микцию возникает резко.
с уважением.

Смотрите, живя в Израиле, я, конечно, не могу лечит Вашу девочку, живущую в Москве.:)
Но, если бы это была моя реальная, а не виртуальная пациентка, я бы сделала так:
1) посев мочи ( вероятней всего, он будет отрицательным ) из средней струи в стерильную посуду после подмывания.
2) мазок из влагалища.
----
Далее, исходя из предположения, что изменения на УЗИ действительно имеют место, девочка должна получать профилактическую антибиотикотерапию ( в современных гайдах принято назначать цефалексин 1/3 от суточной лечебной дозы раз в день) и повторить УЗИ через 4 - 6 недель. Все это время девочка должна получать антибиотик.
Дальше все зависит от того, что увидим на УЗИ.

Доктор Ира! Я пришла к тем же выводам, затруднялась только в выборе препарата. У нас цефалексин продается либо в капсулах, либо в виде порошка для приготовления суспензии.Прочитала аннотацию - детям до 6 лет рекомендуют суспензию, имеет ли это значение? Правильно ли при весе 22,5 кг давать 250мг в сутки? Спасибо.
С уважением.

Девочке нужно 375 мг в сутки. Т.о. нужна суспензия. В ней в 1 мл 50 мг, следовательно, девочке нужно 7.5 мл в сутки.
----
Что лучше таблетка или суспензия? Это вопрос удобства. Не все дети глотают таблетки. Не всегда таблеткой можно обеспечить правильную дозировку.
Не забудьте, сначала посевы, потом начинать антибиотик. Результатов посева для начала антибиотикотерапии можно не ждать.

Большое спасибо!
С уважением.