Просмотр полной версии : Плавикс и спинальная анестезия?

Поступила пациентка ~60 л. с переломом бедра. Два инфаркта месяца 3 назад. Месяц назад - маммаро-коронарное шунтирование, получает плавикс. Терапевт в панике - вообще ничего низзя. Свозили к кардиологам - никаких противопоказаний к любой операции. Анестезиологи сразу хотят отменить плавикс, а через неделю делать спинальную. Потому как спросили главного анестезиолога области, а тот так сказал. Сами наши анестезиологи, по-моему, побаиваются проверить обоснованность этой директивы. Посмотрел литературу - полный разнобой, кто-то отменяет, кто-то нет. Причем кто не отменяет - проблем нету, пишут.
Есть на сегодня если не окончательный, то хоть хоть какой-то серьезный эвиденс на эту тему? Спасибо.

Актуальный эвиденс как раз и озвучил главный анестезиолог области. Согласно актуальным рекомендациям ASRA (American Society of Regional Anesthesia), клопидогрель должен быть отменен за 7 дней до планируемой операции под региональной анестезией. Это позволяет значительно снизить риск эпидуральной гематомы (и снизить периоперационную кровопотерю, кстати тоже). [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Однако, справедливости ради, следует отметить, что даже у пациентов, получающих антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты, риск развития эпидуральной гематомы достаточно низок.

Еще ссылки в тему:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Актуальный эвиденс как раз и озвучил главный анестезиолог области. Согласно актуальным рекомендациям ASRA (American Society of Regional Anesthesia), клопидогрель должен быть отменен за 7 дней до планируемой операции под региональной

Похоже, это уже несколько устаревший текст... И обоснование этого подхода там честно описано - попросту говоря, с потолка. То есть это не эвиденс даже.

Однако, справедливости ради, следует отметить, что даже у пациентов, получающих антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты, риск развития эпидуральной гематомы достаточно низок.

Ото ж.

Еще ссылки в тему:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Во тут есть такая мысль:
We conclude that the risk/benefit ratio of preoperative withdrawal of antiplatelet drugs in order to perform a regional or neuraxial blockade is not justified.

Это значит, что не надо ради СА отменять плавикс, лучше сделать другой вид анестезии? Или что не отменяйте плавикс и делайте спинальную?

Насчет повышенных кровотечений - не подтверждается это на подобных операциях.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
This study has demonstrated that patients taking clopidogrel (Plavix) are at no increased risk of bleeding complications or increased transfusional requirement after early hip fracture surgery when compared those taking aspirin or no anticoagulant. Simply taking clopidogrel should not be considered a contraindication for early hip fracture surgery or result in delaying treatment.
Вид анестезии еще бы указали, заразы. Придется спросить.

В Англии с этим вопросом тоже интересно, одно название статьи чего стоит: Operative delay for orthopedic patients on clopidogrel (plavix): a complete lack of consensus (2008).
Интересно, они что, эти рекомендации ASRA не читали? (Сомневаюсь)
Если читали, как у них хватает духу вопреки этим рекомендациям действовать? Видимо, какие-то другие рекомендации читают? Какие?

Похоже, это уже несколько устаревший текст...

Более актуальных рекомендаций по проблеме пока не опубликовано.


И обоснование этого подхода там честно описано - попросту говоря, с потолка. То есть это не эвиденс даже.

Это резюме согласительной конференции Американского Общества Региональной Анестезии (Second Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). По данной проблеме, затрудняюсь назвать более авторитетный эвиденс.


Насчет повышенных кровотечений - не подтверждается это на подобных операциях.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
This study has demonstrated that patients taking clopidogrel (Plavix) are at no increased risk of bleeding complications or increased transfusional requirement after early hip fracture surgery when compared those taking aspirin or no anticoagulant. Simply taking clopidogrel should not be considered a contraindication for early hip fracture surgery or result in delaying treatment.

Если все же читать не только заголовки и выводы исследований, а и остальной текст, находим в том же тексте:
Guidelines recommend withholding clopidogrel for ≥7 days preoperatively for patients undergoing elective surgery, but no recommendations are currently available for similar patients being treated for a hip fracture.
Так что рекомендации все читают те же самые.

Кроме того, исследование, судя по всему, выполнено на достаточно низком методологическом уровне. И ценность полученных в нем результатов невелика.



В Англии с этим вопросом тоже интересно, одно название статьи чего стоит: Operative delay for orthopedic patients on clopidogrel (plavix): a complete lack of consensus (2008).
Интересно, они что, эти рекомендации ASRA не читали? (Сомневаюсь)
Если читали, как у них хватает духу вопреки этим рекомендациям действовать? Видимо, какие-то другие рекомендации читают? Какие?
Во первых, не в Англии, а в Division of Orthopedic Surgery, Albany Medical College, Albany, New York, USA

Во вторых, ..

CONCLUSIONS:: The majority of orthopedic surgery residency programs who responded to the survey wait less than 3 days for urgent surgery and do not delay surgery for emergency cases for patients on clopidogrel. At this point we feel that an early intervention that occurs within approximately 2 days, with the acceptance of the possibility of increased blood loss is in the patient's best interest. Based on the reviewed physiology, a perioperative platelet transfusion may be of some benefit as the transfused platelets would be effective in forming a viable plug.

Обратите внимание - насколько деликатны в своих выводах авторы.

Вот, кстати, нашел еще одну интересную ссылку: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

"Clopidogrel in Orthopaedic patients: a review of current practice in Scotland"

В интро, опять таки указывается ..

Current guidelines recommend withholding clopidogrel for 7 days pre-operatively. However these are not based on orthopaedic patients.

Согласно опросам, существующая практика периоперационной отмены клопидогреля такова:
Of those, 13.9% did not routinely stop it, and 86.1% stopped it 5–21 days pre-operatively (47.2% at 7 days).

Так что рекомендации все читают те же самые.
Кроме того, исследование, судя по всему, выполнено на достаточно низком методологическом уровне. И ценность полученных в нем результатов невелика.

Во-1-х, организм один и тот же. И если неотмененный плавикс какие-то гадости должен обеспечить при операции такого-то типа, то не сильно важно, как мы ее называем - плановая, элективная, срочная, неотложная, отсроченная... Во-2-х, исследование проведено на совершенно адекватном вопросу уровне - вызывает ли неотмененный плавикс такие-то проблемы, или как? Тут ретроспективный анализ самое то что надо и есть.

Во первых, не в Англии, а в Division of Orthopedic Surgery, Albany Medical College, Albany, New York, USA

С другой публикацией перепутал, тоже с характерным названием - Is clopidogrel stopped prior to hip fracture surgery--A survey of current practice in the United Kingdom. Там тоже разнобой - There appears to be significant variation in practice amongst orthopaedic departments with 43.6% having a policy of discontinuing clopidogrel. This compares to 37.3% of trusts having a policy of stopping aspirin and 97.3% stopping warfarin.


Во вторых, ..

Обратите внимание - насколько деликатны в своих выводах авторы.

Вот иманно!(с)Хрюн Никакого категоризма, что непременно на 7 дней отменить плавикс, и все тут.
И, как авторы выявили, vast majority of programs 66 (89%) reported no delay to the operating room for patients on clopidogrel. Интересно, в xUSSR тоже 90% учреждений не откладывает на неделю hip fracture surgery у пациентов на плавиксе?
И за годы неужели не набралась статистки, на сколько же спинальных анестезий случается этот жупел, гематома спинная, на фоне плавикса, в частности? Про на фоне LMWH вот что-то писали, не помню цифры точно, но штук 40 по Штатам набралось за все время. С плавиксом реже, чаще?

Вот, кстати, нашел еще одну интересную ссылку: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

"Clopidogrel in Orthopaedic patients: a review of current practice in Scotland"

В интро, опять таки указывается ..

Current guidelines recommend withholding clopidogrel for 7 days pre-operatively. However these are not based on orthopaedic patients.

Спасибо! Пригодится.


Согласно опросам, существующая практика периоперационной отмены клопидогреля такова:
Of those, 13.9% did not routinely stop it

Вот это самое интересное и есть - на каком основании они не отменяют?

Вот, кстати, нашел еще одну интересную ссылку: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

"Clopidogrel in Orthopaedic patients: a review of current practice in Scotland"


Похоже, они там не работают, а только друг друга опрашивают:
Perioperative management of trauma patients admitted on clopidogrel (Plavix). A survey of orthopaedic departments across the United Kingdom.(2007)

Тоже интересные репзультаты: 41% (56) stop clopidogrel and operate immediately, 11% (15) stop clopidogrel for between 5 and 10 days pre-operatively, 10% (14) stop clopidogrel for 10 days preoperatively, 19% (26) continue clopidogrel and operate immediately, 19% (26) have another protocol.

А ведь в этом тексте ASRA 2002 года написано, что должно быть. Почему заметная часть сообщества действует иначе?

Более актуальных рекомендаций по проблеме пока не опубликовано.

Это резюме согласительной конференции Американского Общества Региональной Анестезии (Second Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). По данной проблеме, затрудняюсь назвать более авторитетный эвиденс.


И как заключают авторы последней публикации, These findings highlight the need to develop guidelines for the preoperative management of these patients.

То есть то, что есть 2002 г., в качестве guideline для этого контекста уже не котируется, надо понимать.

Похоже, они там не работают, а только друг друга опрашивают:
Perioperative management of trauma patients admitted on clopidogrel (Plavix). A survey of orthopaedic departments across the United Kingdom.(2007)

Тоже интересные репзультаты: 41% (56) stop clopidogrel and operate immediately, 11% (15) stop clopidogrel for between 5 and 10 days pre-operatively, 10% (14) stop clopidogrel for 10 days preoperatively, 19% (26) continue clopidogrel and operate immediately, 19% (26) have another protocol.

А ведь в этом тексте ASRA 2002 года написано, что должно быть. Почему заметная часть сообщества действует иначе?
Ну Великобритания и Шотландия - это отдельная история. Я слышал, среди многих британских врачей бытует мнение о том, что Guidelines from other side of Pond им не очень-то подходят. Шотландцы не назначают потому, что в их региональных рекомендациях от Scottish Intercollegiate Guideline Network вообще ничего про отмену клопидогреля не написано.

Американцы (те, которых я цитировал выше) пишут, что рекомендации ASRA не учитывают специфики ортопедических операций и указывают, что брать в принципе можно и раньше, но прикрываться, в случае повышенной кровоточивости, тромбомассой.

Еще один аргумент против - рекомендации производителя (единственный, имеющий из вышеперечисленного юридическую силу для нас). Так вот, производитель также рекомендует отменять плавикс за 7 дней до плановой операции.

Резюмируя, по моему скромному мнению, в настоящее время однозначнойй позиции по этому вопросу нет. Доказательств за и против недостаточно. Теоретически можно взять и раньше, чем спустя 7 дней после отмены плавикса, но нужны убедительные обоснования для этого. Желательно обосновать все подробно в истории болезней.

Резюмируя, по моему скромному мнению, в настоящее время однозначнойй позиции по этому вопросу нет. Доказательств за и против недостаточно. Теоретически можно взять и раньше, чем спустя 7 дней после отмены плавикса, но нужны убедительные обоснования для этого.

Вот что-то такое пока и получается. А ведь есть и другая сторона проблемы - отмена плавикса сама по себе чревата тоже. И откладывание операции - летальность на круг только из-за этого выше в разы. Но - в этой ситуации доблестные представители анестезиологической службы оказываются в стороне, как бы непричастные.

J Orthop Surg (Hong Kong). 2007 Dec;15(3):270-2.
Anti-platelet agents and surgical delay in elderly patients with hip fractures.
Harty JA, McKenna P, Moloney D, D'Souza L, Masterson E.

Department of Orthopaedic Surgery, Midwestern Regional Hospital, Dooradoyle, Limerick, Ireland. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

PURPOSE: To assess the risk of surgical delay in elderly hip
fracture patients on anti-platelet agents. METHODS: Records of
180 patients aged over 65 years with either an intertrochanteric
or femoral neck fracture were reviewed. The clopidogrel group
included 10 patients on clopidogrel alone and 11 others on
clopidogrel and aspirin, whereas the control group included 69 on
aspirin alone and the remaining 90 not on any anti-coagulants.
The 2 groups were compared with regard to time to surgery,
preoperative American Society of Anesthesiologists (ASA) score,
pre- and post-operative haemoglobin levels, in-patient
complication rates, duration of hospital stay, and 30-day
mortality. RESULTS: In the clopidogrel and control groups
respectively, the mean times to surgery were 7.2 and 2.1 days
(p=0.03, t-test), the mean preoperative ASA scores were 3.35 and
2.8 (p=0.29, t-test), the mean preoperative haemoglobin levels
were 119 and 115 g/l (p=0.5, t-test), the mean postoperative
haemoglobin levels were 98 and 96 g/l (p=0.68, t-test), the mean
durations of hospital stay were 7.4 and 3.1 days (p=0.02,
t-test). The 30-day mortalities were 6/21 (29%) and 6/159 (4%)
[p=0.0003, Fisher's exact test]. CONCLUSION: Surgical delay in
elderly patients on anti-platelet agents with hip fracture was
associated with higher mortality. Despite the risk of increased
blood loss, we suggest early surgery be carried out by an
experienced surgeon to expedite the operating time. Pooled
platelets should be given intravenously one to 2 hours
preoperatively.

Очень интересное исследование, спасибо. Но не совсем адаптируемо к нашим условиям, хотя бы вот по этой причине ..
Pooled
platelets should be given intravenously one to 2 hours
preoperatively.
Если вы готовы рутинно использьзовать тромбомассу для этой категории пациентов (учитывая связанный с этим дополнительный риск и дополнительные хлопоты), то да, возможно есть смысл более раннего выполнения операции.

Если вы готовы рутинно использьзовать тромбомассу для этой категории пациентов (учитывая связанный с этим

Меня воодушевляет фраза из раскритикованного Вами сообщения: This study has demonstrated that patients taking clopidogrel (Plavix) are at no increased risk of bleeding complications or increased transfusional requirement after early hip fracture surgery when compared those taking aspirin or no anticoagulant.

Меня воодушевляет фраза из раскритикованного Вами сообщения: This study has demonstrated that patients taking clopidogrel (Plavix) are at no increased risk of bleeding complications or increased transfusional requirement after early hip fracture surgery when compared those taking aspirin or no anticoagulant.

Это противоречит здравому смыслу. Аспирин и клопидогрель назначаются пациентам не спроста, оба препарата имеют достаточно выраженное влияние на гемостаз. Критиковал, потому что исследование ретроспективное, объем выборок небольшой и они не были уравновешены по значимым факторам риска специальными статистическими методами. Результаты его вряд ли стоит воспринимать всерьез.

Кстати, я забыл упомянуть, что у пациентов, высоко зависимых от терапии антикоагулянтами некоторые авторы рекомендуют заблаговременно отменять антитромбоцитарные препараты и прикрываться все это время низкомолекулярными гепаринами.

Pooled
platelets...
Совершенно непонятно, чем руководствовались авторы, настаивая на применении именно пулированных тромбоцитов (т.е. терапевтическая доза тромбомассы собирается - пулируется - это устоявшийся термин для этой технологии - при центрифугировании нескольких доноров (от 4 до 9). А чем хуже тромбомасса, заготовленная на сепараторах (по мне - так лучше)?
Плюс, необходимо неслабое исследование требуемых доз тромбомассы... Причем рекомендованный мониторинг тромбоэластографом с аденозином и адреналином нужно еще успеть осуществить и оценить в короткий промежуток между трансфузией тромбомассы и анестезией (1-2 часа, а в случае неудачи - откладывать анестезию/операцию?).

Позвольте войти наемнику капитала (с)
Пациентке после АКШ, строго говоря, плавикс можно отменить совсем (он ей не слишком-то нужен). И ничего не бояться. Отмена препарата за 7 дней считается достаточной. Прикрываться НМГ не надо (достаточно обычной профилактики ТЭЛА).

Позвольте войти наемнику капитала (с)
Пациентке после АКШ, строго говоря, плавикс можно отменить совсем (он ей не слишком-то нужен). И ничего не бояться. Отмена препарата за 7 дней считается достаточной. Прикрываться НМГ не надо (достаточно обычной профилактики ТЭЛА).

В общем-то низкомолекулярные гепарины в профилактической дозировке как раз и будут являться "обычной профилактикой ТЭЛА" у пациента с переломом шейки бедра. Я думаю, Александр Николаевич скорее опасался хирургических сложностей в связи с отсрочкой оперативного вмешательства(насколько я себе представляю, чем раньше будет выполнено вмешательство по поводу перелома, тем лучше может быть результат) и опасностей, связанных с длительной иммобилизацией пациента (более высокий риск ТЭЛА, развития пролежней, пневмонии итп).

Это противоречит здравому смыслу.

Здравый смысл формируется по имеющимся знаниям. Если новые наблюдения и факты противоречат текущей его версии, видимо, пора его апгрейдить.

Аспирин и клопидогрель назначаются пациентам не спроста, оба препарата имеют достаточно выраженное влияние на гемостаз. Критиковал, потому что исследование ретроспективное, объем выборок небольшой и они не были уравновешены по значимым факторам риска специальными статистическими методами.

Что не мешает наблюдать, как себя ведет этот самый гемостаз при таких операциях. И выявлять тенденции и закономерности. Если кровопотеря была - значит, была. Не было - соответственно. Уж подозревать коллег, что они не умеют определять показатели красной крови и необходимость трансфузии, вряд ли есть основания. Ну если не встретили этих проблем - где ошибка? Они таки были, но их не заметили? Пациенты на самом деле плавикс не принимали? Операции не делали?

В свете вопроса о встречаемости осложнений на фоне конкретного препрата - ретроспективное исследование самый подходящий дизайн. Проспективное исследование нужно, если есть претензии, что препарат А лучше препарата Б.
А последовательные пациенты, т.е. сплошная выборка - один из путей избавления от систематической ошибки.
А аспирин/тромбо-асс уже и мы перестали отменять, и никаких проблем в связи с этим не видно.

Результаты его вряд ли стоит воспринимать всерьез.

Кровопотеря и трансфузионные потребности при однотипных операциях оцениваются просто и наглядно. Что заставляет усомниться в достоверности наблюдений? В чем вывод авторов не соответствует полученным результатам?

заблаговременно отменять антитромбоцитарные препараты и прикрываться все это время низкомолекулярными гепаринами.

И даже есть публикация о спинальной гематоме как раз на таком пациенте [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Совершенно непонятно, чем руководствовались авторы, настаивая на применении именно пулированных тромбоцитов

По реферату, конечно, не разобраться в этих деталях, да и основной смысл публикации все-таки не в этом. Наверно, неpooled тромбоциты тоже сгодятся. Благо, как другие авторы отмечают, они и вовсе не потребовались в такой ситуации.

В общем-то низкомолекулярные гепарины в профилактической дозировке как раз и будут являться "обычной профилактикой ТЭЛА" у пациента с переломом шейки бедра.

У нас так и есть.

Я думаю, Александр Николаевич скорее опасался хирургических сложностей в связи с отсрочкой оперативного

Скорее осложнений. В этому сакральному сроку 7 дней при правильном течении событий пациентка должна дня 4 уже гулять по дому. А когда мы начинаем откладывать операцию, начинается коллекция осложнений. А если пациента заразили пролежнями, пневмонией, психозом и всем остальным, то выбраться из этого было большой проблемой. Раньше была "установка", скажем, на фоне пневмонии не оперировать. Сейчас многие эти пережитки удалось устранить, но, как видно, не все.

По реферату, конечно, не разобраться в этих деталях...
да деталей-то не только в абстракте, но и статье ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) просто нет :bo:.
Просто вскользь в дискуссии без доз, режимов и т.д...и вдруг "это" появляется последнем заключительном абзаце (и абстракте) как императив. :eek:

появляется последнем заключительном абзаце (и абстракте) как императив. :eek:

Ну может ребята там живут бедно, и просто других и нету...

Поступила пациентка ~60 л. с переломом бедра. Два инфаркта месяца 3 назад. Месяц назад - маммаро-коронарное шунтирование, получает плавикс.А почему получает плавикс? Аспирин не переносит? Нередко клопи у нас назначают необоснованно. С другой стороны не факт что риск гематомы на монотерапии клопи намного больше, чем на монотерапии аспирином...

Ну может ребята там живут бедно...
возможно это и содержательная ссылка по тексту 9. De Lange JJ, Van Kleef JW, Van Everdingen JJ. The practice guideline ’Neuraxis blockade and anticoagulation’ [in Dutch]. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1528–31., да голландского не знаю :eek:
На мой взгляд, ребята схалтурили: ну никак не следует из их объема исследования вывод о незаменимости тромбомассы (а вот куда смотрели рецензенты журнала?).

Здравый смысл формируется по имеющимся знаниям. Если новые наблюдения и факты противоречат текущей его версии, видимо, пора его апгрейдить.

Я позволю себе напомнить классификацию уровней доказательности.

I - Доказательства получены в результате мета-анализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований.

Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.

II - Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.

III - Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.

IV - Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корелляционные исследования и исследования клинических случаев.

V - Доказательства основаны на клинических случаях и примерах.

Эффективность влияния на гемостаз аспирина и клопидогреля была доказана в исследованиях значительно более высокого метдологического уровня, чем вышеупомянутое. Соответственно, утверждать то, что клопидогрель не будет оказывать существенного влияния на гемостаз на основании одного нерандомизированного ретроспективного исследования не совсем корректно, имхо.

В свете вопроса о встречаемости осложнений на фоне конкретного препрата - ретроспективное исследование самый подходящий дизайн. Проспективное исследование нужно, если есть претензии, что препарат А лучше препарата Б.
А последовательные пациенты, т.е. сплошная выборка - один из путей избавления от систематической ошибки.
В случае ретроспективного анализа осложнений, авторам нужно было выполнить исследование в дизайне случай-контроль, т.е. как-то уравновесить группы по значимым факторам риска. Вам не приходила мысль, что пациенты, требующие постоянного назначения антитромбоцитарных препаратов могут иметь более тяжелое исходное состояние, по сравнению с пациентами группы контроля. Кстати в основной группе средний индекс по шкале ASA составлял 3.35, по сравнению с 2.8 в контрольной группе. Авторы совершенно необоснованно используют параметрический t-тест для сравнения этих показателей (явно не выполняется условие нормальности распределения, небольшой объем выборки, переменная с пятью ранговыми значениями :eek:) и естественно не получают статистической значимости различий.

Я позволю себе напомнить классификацию уровней доказательности.

Это относится в первую очередь к оценке пользы воздействий.
А именно по обсуждаемой проблеме рандомизированных исследований вряд ли есть смысл ожидать. Оно имеет смысл для выявления тонких количественных различий. А тут качественного уровня тенденция - проблемы избыточной кровоточивости на фоне плавикса при эти операциях просто не было.

Эффективность влияния на гемостаз аспирина и клопидогреля была доказана

Наши американские собратья не усомнились в ней, а посмотрели на встречаемость геморрагических осложнений при операциях на проксимальном отделе бедра на фоне плавикса. Это, мягко говоря, про другое.



Соответственно, утверждать то, что клопидогрель не будет оказывать существенного влияния на гемостаз

То, что не было геморрагических осложнений, разве повод приписывать авторам такое утверждение?

В случае ретроспективного анализа осложнений, авторам нужно было выполнить исследование в дизайне случай-контроль,

Это Вы путаете со сравнительной оценкой двух вариантов лечения.

Кстати в основной группе средний индекс по шкале ASA составлял 3.35, по сравнению с 2.8 в контрольной группе.

Это вообще из другого текста, где про повышение летальность при отсрочке для отмены плавикса.

Начнем с того, что мой последний пост относился к ирландскому исследованию из журнала Journal of Orthopaedic Surgery 2007.

По американскому исследованию (Scientific Poster #75 Geriatrics OTA-2008) ничего осообо сказать не могу - имеем на руках только абстракт. Как серьезный аргумент в нашем споре это вряд ли можно воспринимать. Очевидно все же, что пациенты не были уравновешены (matched) по факторам риска, а это как я сказал ранее сильно снижает ценность полученных результатов. Кроме



Это Вы путаете со сравнительной оценкой двух вариантов лечения.

Case-control studies start with the outcome and look back for exposures/factors
– Outcome present = case
– Outcome absent = control ( or referent subject)
– Almost always are retrospective studies

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

И там же немного о приницпах уравновешивания популяций (чего не было сделано ни в одном из цитируемых Вами исследований):

Cohort studies: Matching
Pair matching
– Each study subject is closely matched with a control
subject on some specific factor
– Requires special statistical tests in the analysis to
adjust for the confounding effects of the matching

Frequency matching
– Each study subject or group of subjects are matched with controls on some category of a factor
• e.g. by gender, or age within 5 years, smoker
– Generally does not require special statistical tests in the analysis

Либо должен был быть выполнен какой-то другой способ adjustment for confounders с помощью специальных статистических маневров. В противном случае, группы могут считаться неравнозначными по факторам риска и ценность результатов сомнительна.

Начнем с того, что мой последний пост относился к ирландскому исследованию из журнала Journal of Orthopaedic Surgery 2007.

"Мы оба были, я у аптеки, а я в кино встречала вас..."


По американскому исследованию (Scientific Poster #75 Geriatrics OTA-2008) ничего осообо сказать не могу - имеем на руках только абстракт. Как серьезный аргумент в нашем споре это вряд ли можно воспринимать. Очевидно все же, что пациенты не были уравновешены (matched) по факторам риска, а это как я сказал ранее сильно снижает ценность полученных результатов. Кроме

Как можно уравновесить по факторам, а главное зачем, полтыщи подряд идущих больных с однотипной проблемой? Речь не о нюансах между каким-то подгруппами на 5% по какому-то показателю. А попросту все больные, что без плавикса-аспирина, что с ними, прошли однотипно, т.е. все с anti-platelet средствами не выделились из-за кровотечений. Налицо настолько наглядная, яркая, грубая, качественная тенденция, если не сказать закономерность, что попросту завидки берут, что не мы ее обнаружили.
В чем же конкретно недостоверность именно в контексте их вывода по своим наблюдениям? Напомню, больные на плавиксе не показали больших кровопотерь или transfusion requirements, чем без него, при однотипной в остальном тактике. Что из-за отсутствия деления на группы могли упустить? Кровотечения не заметили? Какой нюанс какая группировка-стратификация должны уточнить?

ОК. А я скажу, что авторы данной публикации имели предвзятое отношение к обсуждаемой проблеме (допустим им также как и Вам не интересно передерживать больных в клинике) и отобрали для контрольной группы пациентов с заведомо более высоким уровнем кровопотери, а потому и не получили статистически значимой разницы по сравнению с пациентами, получавшими клопидогрель. Они ведь ретроспективно анализировали истории, могли посмотреть результаты лечения и могли как угодно манипулировать результатми, отбирая для контрольной группы пациентов с заведомо большим или меньшим уровнем кровопотери.

.. А авторы из Ирландии, допустим, взяли для контрольной группы пациентов с заведомо более низким уровнем летальности и потому в группе клопидогреля у них получилась летальность выше.

И Вы ничего не сможете возразить, потому что в таких исследованиях сравниваемые группы неравнозначны по определению. Так что никакой это не эвиденс .. так .. серия наблюдений.

ОК. А я скажу, что авторы данной публикации имели предвзятое отношение к обсуждаемой проблеме (допустим им также как и Вам не интересно передерживать больных в клинике) и отобрали для контрольной группы пациентов с заведомо более

Там не было отбора - сплошная выборка, все больные подряд за 2 года.

посмотреть результаты лечения и могли как угодно манипулировать результатми, отбирая для контрольной группы

Давайте все-таки исходить из презумпции научной порядочности исследователей. Подобные действия не остались бы втуне и привели бы к такой потере репутации, что люди лучше воздержатся от обнародования сомнительных данных, чем заниматься такого рода подтасовками. И со схемами дизайна исследования эти граждане знакомы лучше нас с Вами.

И Вы ничего не сможете возразить, потому что в таких исследованиях сравниваемые группы неравнозначны по определению. Так что никакой это не эвиденс .. так .. серия наблюдений.

Гипотеза - больные на плавиксе должны показывать бОльшую кровопотерю при операциях по поводу переломов проксимального отдела бедра. Тактика одна и та же. Взяли всех поступивших за 2 года с такими переломами, всего 500, из них оказалось 40 на плавиксе. Какая и у кого должна быть "равнозначность по определению", по какому релевантному параметру, и для чего?

Какое обстоятельство упустили из виду авторы, если полагать, что они пришли к ошибочному заключению? То есть у больных на плавиксе таки была бОльшая кровопотеря, но они это ошибочно оценили как такую же, как и без плавикса?

Гипотеза - больные на плавиксе должны показывать бОльшую кровопотерю при операциях по поводу переломов проксимального отдела бедра. Тактика одна и та же. Взяли всех поступивших за 2 года с такими переломами, всего 500, из них оказалось 40 на плавиксе. Какая и у кого должна быть "равнозначность по определению", по какому релевантному параметру, и для чего?

Какое обстоятельство упустили из виду авторы, если полагать, что они пришли к ошибочному заключению? То есть у больных на плавиксе таки была бОльшая кровопотеря, но они это ошибочно оценили как такую же, как и без плавикса?

Они должны были уравнять их по факторам, которые могут определять величину интраоперационной кровопотери. Ну хотя бы по объему оперативного вмешательства. Смотрите, вполне вероятно, что врачи отделения выполняли пациентам, постоянно принимающим клопидогрель более щадящие вмешательства (опасаясь кровотечений во время операции), предпочитали меньший из возможных объем операции по сравнению с пациентами не принимающими антикоагулянты. В результате уровень кровопотери в группах получился один и тот же. По моему, это вполне логично. По крайней мере, по имеющейся у нас информации, этого утверждения не опровергнуть.


Для наглядности пример из реальной жизни. Одна фирма, выпускающая энтеральное питание, решила провести в России небольшое ретроспективное исследование по сравнению стандартной смеси и смеси, обогащеной растительными волокнами (файбер). Второй тип смесей более дорогой и теоретически реже вызывает диаррею. Они взяли ретроспективную сплошную выборку за определенный период и сравнили пациентов получавших смеси типа стандарт с пациентами, получавшими смеси типа файбер. На практике же оказалось, что врачи назначали более дорогую и качественную, по их мнению, смесь более тяжелым больным, а также больным исходно имеющим выраженную диаррею. В результате, когда сравнили показатели исхода, очень удивились - у больных, принимающих энтеральную смесь типа файбер, смертность была в 2 раза выше, чем у пациентов, принимающих смеси типа стандарт, а уровень диарреи в первой группе был выше в 4 раза :eek: Абсурд ? Однозначно .. как, возможно, и то, что клопидогрель не вызывает повышенной кровоточивости.

Они должны были уравнять их по факторам, которые могут определять величину интраоперационной кровопотери. Ну хотя бы по объему оперативного вмешательства. Смотрите, вполне вероятно, что врачи отделения выполняли пациентам, постоянно принимающим клопидогрель более щадящие вмешательства (опасаясь По крайней мере, по имеющейся у нас информации, этого утверждения не опровергнуть.

Эти авторы в курсе методологии научной работы в медицине. Вполне очевидно, что делали одни и те же операции, это поточные, стандартизованные по технике вмешательства, особенно когда они сотнями делаются в одном учреждении. Если бы была существенная разница в методике, использовались бы более щадящие варианты, это бы непременно отразили.

Еще раз напомню, речь о качественного уровня тенденции. т.е. оказалось, что эта подгруппа никак из общей массы по кровопотере не выделилась. Т.е. драматической разницы не было.

Вероятно, что при достаточном объеме выборки найдутся отличия типа у этих гемоглобин был 93, а у тех 95, т.е. как говорится, "статистически значимые, но клинически незначимые" Но нам-то важно уяснить, либо действительно такие операции у больных на плавиксе "очень опасны", либо "не очень".

Эти авторы в курсе методологии научной работы в медицине.
.. а еще они очень грамотные хирурги .. и просто хорошие ребята. :rolleyes:

Вполне очевидно, что делали одни и те же операции, это поточные, стандартизованные по технике вмешательства, особенно когда они сотнями делаются в одном учреждении.
Вам это очевидно на основании цитируемого абстракта ? А мне, например, совсем не очевидно. В тексте это нигде не упоминается.

Еще раз напомню, речь о качественного уровня тенденции. т.е. оказалось, что эта подгруппа никак из общей массы по кровопотере не выделилась. Т.е. драматической разницы не было.
Ммм .. ну кровоточивость, кстати, может иметь и вполне количественное определение. А "драматически" это как ? Это когда кровопотеря в среднем на 1,5 литра больше в основной группе ? И в этом же случае операция считается "очень опасной" ?

В общем, я к тому, что цитированный Вами абстракт, это весьма сомнительный контраргумент, учитывая, что инструкция к препарату и существующие гайдлайнс предусматривает отмену его за 7 суток до плановой операции.

Вам это очевидно на основании цитируемого абстракта ? А мне, например, совсем не очевидно. В тексте это нигде не упоминается.


Это абстракт не с урюпинской научно-практической конференции "Актуальные проблемы современной медицины", а с митинга американской Orthopaedic Trauma Association. Понится, несколько лет назад посланный абстракт попадал к 12(!) рецензентам.

А "драматически" это как ? Это когда кровопотеря в среднем на 1,5 литра больше?


Типа того, или на 2-3. Ну чтоб это стало заметно. Что этим пациентам пришлось переливать больше.

весьма сомнительный контраргумент, учитывая, что инструкция к препарату и существующие гайдлайнс предусматривает отмену его за 7 суток до

А тут подвернулся случай проверить эту установку на практике, благо пациенты эти в развитых странах считаются экстренными. И обнаружилось, что эти опасения несколько преувеличены по крайней мере для hip fracture surgery.

ОК. Я думаю, мы продолжаем спор ради спора. Может быть опасения и преувеличены, но этот абстракт мало что доказывает, по моему скромному мнению. Используй авторы какой-либо вариант matching for confounders, ценность полученной информации была бы намного выше. Осталась за кадром также предоперационная оценка гемостаза, переливание тромбоцитов и много других нюансов. В общем, вопросов пока больше, чем ответов.

Кстати, насчет авторитетных рецензентов .. чем больше читаю литературу, тем больше убеждаюсь в том, что нужно доверять но проверять. Статья из Ирландии тоже опубликована тоже не в газете ЗОЖ, а в Journal of Orthopaedic Surgery, однако количество допущенных авторами грубых методологических ошибок в ней удручает ..

ОК. Я думаю, мы продолжаем спор ради спора. Может быть опасения и преувеличены, но этот абстракт мало что доказывает, по моему скромному мнению.

Он всего-то доказывает, что эти операции на фоне плавикса на нескольких десятках больных ни в одном случае не привели к катастрофе из-за проблем с гемостазом. И методолгия как раз вполне адекватна гипотезе.
Если понадобится не качественная, а количественная оценка, да еще будут в чем-то разные варианты тактики, тут уместно будет использовать соответствующие методологические варианты. Скажем, если бы эти пациенты показали бы тенденцию к повышенным tranfusion requirements, тут было бы к месту начать мерять поточнее.


проверять. Статья из Ирландии тоже опубликована тоже не в газете ЗОЖ, а в Journal of Orthopaedic Surgery, однако количество допущенных

Журнальчик провинциальный, Гонконг.

Сомнения в описательных статистиках нет и они вполне могут быть использованы для характеристики групп (увидеть бы еще другие характеристики распределения) и имеют полное право на публикацию и обсуждение.
В использованных методах сравнения таких слабосопоставимых групп (даже без оценки нормальности распределения) изначально заложены большие ошибки, которые обязаны быть обсуждены если не в опубликованной статье (возможно ограничение объема), то обязательно в редакторской. К сожалению, редакторской статьи не обнаружил...
Выводы, с таким слабым статистическим аппаратом, ничем не обоснованы и очень напоминают "советский" стиль. Если это не случайная статья, а правило для этого журнала (независимо от локализации), то просто перестал бы им интересоваться.

Сомнения в описательных статистиках нет и они вполне могут быть использованы для характеристики групп (увидеть бы еще другие характеристики распределения)

За-чем? Оперировали без отмены плавикса несколько десятков человек. Не встретили геморрагических проблем. Какие характеристики распределения чего могут повлиять на этот результат?

В использованных методах сравнения таких слабосопоставимых групп (даже без оценки нормальности распределения) изначально заложены
[...]
случайная статья, а правило для этого журнала (независимо от локализации), то просто перестал бы им интересоваться.

Это про другую публикацию. При возможности оценить методологические недочеты исследования познакомиться с ним все равно небесполезно.

Мы опять вернулись к исследованию из Ирландии, если Вы не поняли :) Обсуждать далее методологию американской статьи, от которой мы имеем только абстракт, мне кажется, нет смысла ..

Характеристики распределения желательны для обоснования выбора используемых статистических методов. Например, авторы сравнивают средние исходные показатели значений по пятибальной шкале ASA между основной и контрольной группами, используя t-тест, что является достаточно грубой ошибкой. В этом случае распределение будет явно отличным от нормального (я с трудом представляю себе, что может быть иначе). Здесь, имхо, более подошел бы U-тест Манна Уитни.

В результате, авторы не получают статистически значимой разницы по единственному сравниваему исходному показателю - индексу ASA и делают вывод об исходной равнозначности сравниваемых популяций, единственным различием между которыми будет факт отмены или не отмены клопидогреля перед операцией. И делают совершенно неправомочный, имхо, вывод о том, что отмена клопидогреля перед операцией с выжидательной тактикой будет являться независимым предиктором повышения летальности. :rolleyes:

Обсуждать далее методологию американской статьи, от которой мы имеем только абстракт, мне кажется, нет смысла ..


С ирландской статьей, отдельно взятой, можно разделаться в пух и прах из-за неполной сопоставимости групп и т.п. Однако их результаты вполне согласуются с множеством других исследований о том, что отсрочка оперативной стабилизации при hip fractures ведет к повышению числа осложнений и летальности.

Насчет американского текста - методологию тут действительно обсуждать не сильно надо, результат на уровне самоочевидности, и никаких ухищрений даже с делениями на группы не нужно. Было предположение, что если плавикс не отменить за 7 дней до операции, это приведет к осложнениям. У нескольких десятков больных с hip fractures не отменили - не привело. Никаких состоятельных возражений, как это могло оказаться ошибкой, придумать не удается. Серьезная кровопотеря - не иголка в стоге, незамеченной не останется. Так что примем к сведению и будем меньше бояться по крайней мере на этой категории больных.
Как уже вспоминали, аналогичные установки существуют в отношении аспирина. Тут уже по собственному опыту можем утверждать, что страхи эти сильно преувеличены.

.. а может быть они тромбоцитами прикрывались, как и в предыдущих исследованиях ? Мы же этого не можем знать по абстракту. Я, например, по своему скромному нейрохирургическому опыту могу судить. что у пациентов, длительно принимающих антитромбоцитарные препараты, в случае необходимости экстренного вмешательства повышенная кровоточивость наблюдается почти всегда.

Касаемо же пациентов с переломом бедра, лично мне представляется, что истина где-то посередине. Не 7 дней, а скажем, 3 - 4 и с подробным обоснованием в истории болезни.

.. а может быть они тромбоцитами прикрывались, как и в предыдущих исследованиях ? Мы же этого не можем знать по абстракту.

По написанному однозначно подразумевается, что никаких спецмер к этим пациентам не предпринимали, делали, как обычно всем.

антитромбоцитарные препараты, в случае необходимости экстренного вмешательства повышенная кровоточивость наблюдается почти всегда.

Кардиохирурги это же отмечают.
А у нас вот по тромбоассу по крайней мере никаких таких проблем не видно.


Касаемо же пациентов с переломом бедра, лично мне представляется, что истина где-то посередине. Не 7 дней, а скажем, 3 - 4 и с подробным обоснованием в истории болезни.

Для проверки этого предположения уместно уже проспективное исследование. Хотя не очень понятно, каков биологический эффект "подробного обоснования в истории болезни". И что в этом обосновании написать.

Хотя не очень понятно, каков биологический эффект "подробного обоснования в истории болезни". И что в этом обосновании написать.
Эффект скорее юридический. Есть инструкция производителя, которая предусматривает отмену препарата за 7 дней до планового оперативного вмешательства. Это будет являться весомым аргументом в случае развития непредвиденных осложнений. Соответственно, Вам в истории болезни нужно обосновать, что операция не совсем плановая, а отсрочка вмешательства будет связана с повышенным риском ряда осложнений - ТЭЛА, пневмонии, пролежней итп - и совокупный риск последних может превышать риск интраоперационных геморрагических осложнений.

3 - 4 дня это мое личное скромное предположение - этакий компромисс между Сциллой и Харбидой, хотя я на нем не настаиваю.


По написанному однозначно подразумевается, что никаких спецмер к этим пациентам не предпринимали, делали, как обычно всем.
Об этом в абстракте умалчивается, но это не значит, что подразумевается обратное.


Кардиохирурги это же отмечают.
А у нас вот по тромбоассу по крайней мере никаких таких проблем не видно.

.. ммм .. ну система гемостаза она одна на весь организм, в общем-то ..

не совсем плановая, а отсрочка вмешательства будет связана с повышенным риском ряда осложнений - ТЭЛА, пневмонии, пролежней итп - и совокупный риск последних может превышать риск интраоперационных геморрагических осложнений.

Да, согласен, что-то такое лучше писать.


Об этом в абстракте умалчивается, но это не значит, что подразумевается обратное.

Давайте все-таки исходить из презумпции неидиотизма авторов, которые отчего-то вдруг "забыли" самый существенный момент, кардинально меняющий подход к таким пациентам. Нет, весь контекст как раз и подразумевает, что делали как всем.

.. ммм .. ну система гемостаза она одна на весь организм, в общем-то ..

Соответственно, еще до операции эти больные должны быть в большей мере обескровлены из обильно кровоснабжаемой губчатой кости проксимального конца бедра. А нету этого... Факт не может быть мистикой, а вот интерпретация...

Перелом бедра - не всегда плановая операция (зависит от вида перелома и угрозы повреждения сосудисто-нервных пучков), интраоперационный объем кровопотери очень зависит от метода остеосинтеза (открытый (до 1-1,5 л у пациентов без нарушения гемостаза) либо интрамедулярный (200-300 мл)). Исходя из дискусии - плавикс, если есть возможность нужно отменить за 7 дней и перевести такую пациентку на непрямые антикоагулянты. А если необоснованно этого не сделать, то кто гарантирует, что интра- и послеоперационные осложнения (кровопотеря, потребующая применения компонентов крови, эпидуральная гематома, вызывающая неврологическую симптоматику, последующие за этим сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность у уже скомпрометированного человека) не прикуют его к постели намного дольше, чем на 7 дней? А дальше та же сказка - пневмония, пролежни, инфекционные осложнения....
И еще один вопрос, как нужно забыть о пациенте, находящемся в отделении, который до этого в принципе сам себя обслуживал, чтобы за 7 дней получить все вышеуказанное?

И еще один вопрос, как нужно забыть о пациенте, находящемся в отделении, который до этого в принципе сам себя обслуживал, чтобы за 7 дней получить все вышеуказанное?
Поверьте все вышеуказанное может развиться и за более короткий промежуток времени, даже у больных, которых регулярно ворочают каждые 2 - 3 часа (не говоря уже о наличии противопролежнего матраса). А у больных с переломом бедра повороты пациентов часто затруднены, в связи с выраженной болезненностью.

Перелом бедра - не всегда плановая операция (зависит от вида перелома и угрозы повреждения сосудисто-нервных пучков),

Травмы вряд ли кто планирует. Пожилых с переломами проксимального отдела бедра стараются оперировать влет из-за более благоприятных результатов ранних операций - меньше летальность, количество осложнений. Сосуды-нервы здесь ни при чем. Операция неотложная-экстренная-срочная-отсроченная - это всего лишь ярлыки, суть одна и организм один.

кровопотери очень зависит от метода остеосинтеза (открытый (до 1-1,5 л у пациентов без нарушения гемостаза) либо интрамедулярный (200-300 мл)).

Кровопотеря одна и та же, при интрамедуллярном только из-за маленьких доступов течет не наружу.

Исходя из дискусии - плавикс, если есть возможность нужно отменить за 7 дней и перевести такую пациентку на непрямые антикоагулянты.

Есть возможность и перевести больного на ИВЛ за неделю - да, незачем, но возможность-то есть. Дело в другом - какие проблемы это решает, а какие создает.

А если необоснованно этого не сделать, то кто гарантирует, что интра- и послеоперационные осложнения (кровопотеря, потребующая применения компонентов крови, эпидуральная гематома,

Это "гарантирует" и обосновывает практика. В обсуждаемом материале как раз и представлены результаты нескольких десятков таких операций на фоне неотмененного плавикса. И пациенты эти ничем плохим не выделились из общей массы в несколько сот больных с аналогичными повреждениями и тактикой, но без фонового плавикса.


И еще один вопрос, как нужно забыть о пациенте, находящемся в отделении, который до этого в принципе сам себя обслуживал, чтобы за 7 дней получить все вышеуказанное?

А все сразу и не надо, достаточно для начала чего-то одного...

"Поступила пациентка ~60 л. с переломом бедра. Два инфаркта месяца 3 назад. Месяц назад - маммаро-коронарное шунтирование, получает плавикс. Терапевт в панике - вообще ничего низзя. Свозили к кардиологам - никаких противопоказаний к любой операции. Анестезиологи сразу хотят отменить плавикс, а через неделю делать спинальную. Потому как спросили главного анестезиолога области, а тот так сказал. Сами наши анестезиологи, по-моему, побаиваются проверить обоснованность этой директивы. Посмотрел литературу - полный разнобой, кто-то отменяет, кто-то нет. Причем кто не отменяет - проблем нету, пишут.
Есть на сегодня если не окончательный, то хоть хоть какой-то серьезный эвиденс на эту тему? Спасибо."

Поздновато, я, конечно, со своим "личным мнением", но лучше уж позже, чем никогда.:ab: Интересная дискусия, конечно, но остаётся большой вопрос: "А спинальная анестезия - это единственный выбор? Вариантов нет?" Те публикации, которые обсуждались, относятся к хирургической литературе (те о выборе анестезии речь, в основном, не идёт) и основным вопросом, волнующим хирургов, является хирургическая кровопотеря. А хирургическая литература по этому поводу весьма не однородна (даже в кардио-торакальной хирургии не все находят повышенную кровоточивость и необходимость реопераций у пациентов, принимавших клопидогрел менее, чем за 5 дней до операции). К тому же существуют данные, что задержка операции больше, чем на 4 дня, у "здоровых", и больше, чем на 2 дня, у пациентов с сопутствующими заболеваниями и переломом бедра - значительно увеличивает плохой исход и даже смертность (из ссылок в статье из Albany, NY). Так что не вполне понятна позиция ждать 7 дней, чтобы провести спинальную анестезию. Чем общая не устраивает, если хирурги согласны оперировать и переливать тромбоцитарную массу по показаниям? Кстати, в качестве информации к размышлению: достаточно большая популяция пациентов (около 15%, похоже) резистентны к клопидогрелу. Не зря же кардиологи ищут всё более и более сильных "убийц тромбоцитов" (ну, что бы уж НИ ОДИН тромбоцит не работал!:ai:).

Варианты есть всегда и их много. Речь идет о сопоставлении рисков. У пациента с недавним инфарктом в анамнезе (менее 3 месяцев), с непонятным функциональным статусом, даже не смотря на успешно выполненный CABG, регионарная анестезия была бы методом выбора. Если сравнивать риски общей анестезии и с риском эпидуральной гематомы на фоне приема клопидогреля, по моему скромному мнению, все равно предпочтительны будут методы регионарной анестезии.

Кроме риска эпидуральной гематомы, который при спинальной и эпидуральной анестезии, был и остается крайне низким еще есть риск, связанный с повышенной кровоточивостью во время операции. Так что имхо самый правильный вариант в данной ситуации - оценить гемостаз (ТЭГ - это вопрос нескольких минут-часов), перелить при необходимости тромбоциты и с чистой совестью выполнить операцию.

Можно теоретически и без тромбоцитов попробовать обойтись, но нужно четкое обоснование в истории болезней, упоминание о неотложности показаний и об отсутствии возможности перелить тромбоциты (или что-нибудь в этом роде).

Всеобщее заблуждение, что риск региональной анестезии в плане сердечных осложнений будет меньше, чем риск общей у подобной пациентки при ортопедической операции. Во-первых, насколько я знаю, подобных данных в литературе нет (да и вообще все работы по региональной анестезии в основном указывают на улучшение контроля боли и снижение респираторных осложнений, есть несколько публикаций по поводу снижения риска смерти при использовании региональной анестезии (к тому же не все подобные работы отмечают такой результат), но... это работы, насколько я знаю, по эпидуральной анестезии/анальгезии, причём в основном на абдоминальных и торакальных операциях, да и авторы не вполне уверены в механизме подобного снижения).
Далее, "свежий" инфаркт определяется, как инфаркт миокарда до 1 месяца американской ассоциацией кардиологов, и рекомендовано у пациентов после инфаркта ждать 4-6 недель перед элективной операцией (хотя, опять же, данных особенно нет по поводу именно такого временного интервала, а не 3х месяцев, где ранние работы показали снижение частоты ре-инфаркта у подобных пациентов). Но это современные рекомендации:) К тому же пациентка уже перенесла АКШ. Чего уж лучше?
По поводу ТЭГ: можно, наверное, так же использовать и Sonoclot и лабораторные методы оценки агрегации тромбоцитов (для полноты картины:). Но... Ни ОДИН из этих методов не был исследован при использвании в качестве предсказателя риска эпидуральной гематомы (да никто и не решится проводить подобное исследование). Так что в какой-то мере вы будете интерпретировать результаты на свой страх и риск, и никакой гарантии данные исследования не дадут. К тому же эпидуральная гематома, для того чтобы вызвать неврологические нарушения, совершенно не обязательно должна быть размером даже в 200 мл (цифра взята "с потолка", но когда вы делаете "кровяную заплатку", то вводите около 20 мл крови, а иногда и того меньше - в зависимости от появления симптомов).
А насчёт хирургического кровотечения - я уже отметила раньше, что всё не так однозначно у пациентов на клопидогреле. Кстати, всё больше и больше звучит мнение, что далеко не всегда нужно останавливать препарат перед элективной операцией у некоторых категорий пациентов, тк риск отмены гораздо выше риска геморрагических осложнений (при тех же эндартерэктомиях сонных артерий хирурги специально назначают этот препарат до последней минуты, те даже в день операции).
Так что, подводя итоги всему сказанному и учитывая высокий риск осложнений при отложенной операции, лично я совершенно спокойно возьму такую пациентку в операционную и проведу общую анестезию!:)

Tasha, мне кажется ответ на этот вопрос следует искать скорее в здравом смысле, чем в результатах исследований. В исследованиях сложно будет показать преимущество спинальной над общей анестезией при ортопедических операциях по влиянию на окончательные показатели исхода, т.е. смертность. Для того, чтобы получить статистически значимую разницу нужно огромное количество больных (Вы ведь представляете приблизительную смертность при спинальной анестезии), да и не всякий этический комитет пропустит такое исследование.

А кроме того ..
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Ну, во-первых, конечным пунктом может быть не обязательно смертность, а частота сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, к примеру, сердечная недостаточность). Но дело не в этом: просто в настоящее время нет никаких твёрдых данных (даже из ретроспективных обзоров), что региональная анестезия в этом плане имеет преимущества перед общей. Поэтому-то здравый смысл и подсказывает не откладывать операцию в подобном случае только потому, что пациент "может" (я специально взяла это в кавычки, тк не доказано) "пройти" лучше с этим видом анестезии, так же как и рисковать получением эпидуральной гематомы (даже при исследовании коагуляционных параметров) и отказывать пациенту в общей анестезии на основании боязни развития периоперативного инфаркта миокарда (к примеру). Грамотно проведённая общая анестезия у подобной пациентки никоим образом не должна нести более высокий риск сердечных осложнений (особенно с тщательным инвазивным мониторингом и использованием бета-блокаторов). И почему вы так недооцениваете проведённое АКШ? Самый надёжный нынче способ снижения риска ишемических сердечных осложнений, насколько я знаю! Лично мне ничего лучшего и не надо. Почему никто не боится гипотензии при спинальной? перегрузки жидкостями? (это только пара примеров). Так что ещё раз подчёркиваю, что мне здравый смысл подсказывает не ждать, а провести грамотную общую анестезию, если, конечно, хирурги хотят оперировать, тк на этом я настаивать не могу (хотя и тут здравый смысл и опубликованные данные подсказывают не ждать особенно:)). С уважением, Tasha_08_75

Я как кардиолог не вижу у пациентки показаний для клопидогреля (если у нее нет противопоказаний к аспирину).

И почему вы так недооцениваете проведённое АКШ?
Начнем с того, что функциональный статус пациентки не совсем ясен. Может там имеет место congestive heart failure или какие-нибудь другие проблемы. К сожалению, мы должны сделать также поправку и на российскую действительность - весьма сомнительно, что у пациентки будет использован тщательный инвазивный мониторинг, и многие другие возможности, делающие общую анестезию в цивилизованных странах почти столь же безопасной (однако далеко не столь же дешевой), как и регионарные методы. В российских условиях регионарные методы действительно имеют достаточно значимое преимущество.

Я соглашусь с Вами, что отсрочка оперативного вмешательства также связана с повышением риска ряда серьезных осложнений. Но у меня встречный вопрос - почему вы так боитесь эпидуральной гематомы ? По большому счету, как это следует и из приведенной выше ссылки - даже на фоне антитромбоцитарных препаратов риск экстремально низок.

Давайте по порядку:
1. Если у пациента сердечная недостаточность (причём, скорее всего, она у пациентки есть - если не систолическая, то диастолическая - будем исходить из худшего, что и недостаточность серьёзная - но, тк кардиологи не видят никакой проблемы, то недостаточность компенсирована), то я вполне резонно буду опасаться проводить и ту же региональную анестезию без инвазивного мониторинга (симпатический блок со снижением пред- и постнагрузки на левый желудочек). Ну, во всяком случае, не вижу, почему (даже в российской действительности) один метод обезболивания более безопасен, чем другой, если учитывать все сопутствующие и возможные физиологические изменения и действовать соответственно. Кстати, нередко случется, что при спинальной анестезии подобных пациентов нагружают достаточно большим количеством жидкости (нужно же заполнить венозную систему после симпатической блокады), а куда это всё потом, после разрешения спинальной?
2. Насчёт того, что дешевле - региональная или общая (в цивилизованных странах:)) - тоже не такой простой. Нужно, помимо операционного времени и расхода анестетиков, учитывать и время, проведённое в послеоперационной палате (recovery room), тк это достаточно дорогое удовольствие, а оно значительно (личное наблюдение) дольше для подобных пациентов после региональной, чем после общей анестезии.
3. По поводу эпидуральной гематомы: лично я не знаю, какой точно риск этого осложнения при проведении спинальной анестезии у пациентов на клопидогреле. И никто не знает. Если нет даже достаточно точной цифры для этого осложнения при проведении спинальной анестезии у пациентов, не принимающих подобные препараты (что-то в районе 1 на 10-250 тысяч). 1 на 100 - это много? или 1 на 1000? Ну не знаю я, а тк осложнение, хоть и редкое, но очень серьёзное, то можете ли вы обосновать свой выбор анестетика, когда существует другой, более безопасный в этом плане и отнюдь не более опасный в других?
4. Кстати, всё выше сказанное совершенно не означает, что я совершенный противник региональной анестезии:) Только в данном конкретном случае:) Если бы та же самая пациентка не принимала никаких антитромбоцитарных препаратов (аспирин не считается), то я со спокойной совестью предложила бы ей спинальную анестезию (и не очень расстроилась бы, если бы она отказалась:)).
5. К тому же я не очень уверена, что все бенефиты эпидуральной анестезии (continuous) автоматически переходят и на single-shot spinal.
6. Доктору Гилярову: я тоже не вижу особых показаний к клопидогрелу у данной пациентки из приведённой информации, но мы, будучи анестезиологами, и особенно в экстренной ситуации, просто, как говорится, "работаем с тем, что имеем":)

С уважением, Tasha_08_75.

2. Насчёт того, что дешевле - региональная или общая (в цивилизованных странах:)) - тоже не такой простой.

Ну ребята прикинули в общем .. как-то им показалось, что спинальная анестезия все же подешевле будет .. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

1 на 100 - это много? или 1 на 1000? Ну не знаю я, а тк осложнение, хоть и редкое, но очень серьёзное, то можете ли вы обосновать свой выбор анестетика, когда существует другой, более безопасный в этом плане и отнюдь не более опасный в других?

Ну похоже, все таки реже, чем 1/100 - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Preoperative antiplatelet medications were taken by 391 (39%) patients, including 113 patients receiving multiple drugs. No patient developed signs of spinal hematoma or postoperative neurologic deficits.

Просто мне по роду деятельности достаточно часто приходится в нейрохирургии выполнять люмбальные пункции у пациентов, получающих антитромбоцитарные препараты и гепарины. За достаточно длительный период времени ни у меня, ни у моих коллег ни у одного клинически выраженных геморрагических осложнений не было. Слышал только об одном пациенте в другой боьлнице у которого развился стойкий неврологический дефицит на фоне продленного эпидурального катетера.


Клопидогель, насколько я в курсе, ребята из областной назначают только при наличии противоказаний к аспирину или его недостаточной эффективности.

"Ребята" из Австрии посчитали только прямую стоимость (те стоимость препаратов, игл и пр.), но совершенно не считали "стоимость" персонала, а в Штатах это составляет львиную долю расходов на медицинскую помощь. К примеру, наши хирурги пару лет назад били себя в грудь, что они так замечательно работают (при этом многие операционные работали до 7-8 часов вечера, а то и дольше, операционным сёстрам платили экстра за сверхурочные), а когда в конце года они подсчитали (заставили их:)), то оказалось, что заработали они 2 млн $, а потратили на выплаты сёстрам - 6. Может, пример и не лучший, но достаточно наглядный.
И насчёт частоты эпидуральной гематомы: ну не знаю я, как часто!!! А мои впечатления адвокатов волновать не будут! К тому же меня волнует и время постановки диагноза эпидуральной гематомы: при наличии спинальной анестезии - насколько быстро диагноз будет поставлен, чтобы возможно было пациента прооперировать и восстановить неврологические нарушения? К сожалению, временной интервал для восстановления неврологических функций достаточно короткий. Так что пока проведение спинальной анестезии у подобных пациентов не является стандартом (НИ В ОДНОЙ стране), то я и не буду этого делать, если только это не ЕДИНСТВЕННЫЙ выбор в экстренной ситуации (а, к счастью, выбор есть:)). Кстати, та же самая Dr. Horlocker, на публикацию которой Вы ссылаетесь, будучи участником панели экспертов, опубликовавших рекомендации по проведению региональной анестезии у пациентов, принимающих антикоагулянты, подписалась под рекомендацией прекращать приём клопидогрела за 7 дней до проведения нейроаксиальной блокады.
И те же самые тезисы о сравнительной безопасности (в плане сердечных осложнений) региональной и общей анестезии приведены в статье из британского анестезиологического журнала, ссылку на который Вы давали в самом начале дисскуссии, и авторы не советуют настаивать на отмене антитромбоцитарных препаратов из "ложного" чувства, что региональная анестезия безопаснее, а проводить общую анестезию, но не прекращать приём антитромбоцитарных препаратов (всё это в отношении пациентов после достаточно свежего коронарного стентирования для плановой операции, но почему бы и не отнести это к пациентке в нашем случае?).
Ещё раз: я не являюсь противником региональной (даже наоборот), но в данном случае считаю, что выбор (и безопасный) есть и должен быть использован.
Кстати, в порядке любопытства: а как ваши кардиологи определяют недостаточную эффективность клопидогрела? И ещё: Вы выполняете люмбарные пункции диагностические? или терапевтические (имею в виду постановку спинального дренажа)?

Ну хорошо, а повышение кровоточивости во время операции разве не имеет значение ? Почему мы боимся казуистически редкого осложнений - эпидуральной гематомы, но не боимся серьезной кровопотери в операционной на фоне приема антитромбоцитарных препаратов ? Будет ли этот фактор иметь значение для адвокатов ?


Кстати, в порядке любопытства: а как ваши кардиологи определяют недостаточную эффективность клопидогрела? И ещё: Вы выполняете люмбарные пункции диагностические? или терапевтические (имею в виду постановку спинального дренажа)?
Кардиологи и кардиохирурги, которые наблюдают и назначают плановую терапию больным после кардиохирургических операций имеют в распоряжении мощную лабораторную службу. Наши нейрохирурги, когда подбирают плановую терапию больным с ишемическим инсультом, также обращаются в эту лабораторию. Точно не могу сказать, как они смотрят функцию тромбоцитов, но как-то смотрят наверное, потому что нескольким больным лаборатория давала заключение о недостаточной эффективности аспирина и больным было рекомендовано перейти на клопидогрель.

2 . Выполняем и пункции и дренирование. Стандартно дренируем, например, больных после аневризматического субарахноидального кровоизлияния, как минимум, 3 - 4 суток, потом переходим на серийные пункции.

С уважением.

Кстати, в порядке любопытства: а как ваши кардиологи определяют недостаточную эффективность клопидогрела? От имени кардиологов. Рутинно - никак. Имеющиеся методики сложны и маловоспроизводимы.

От имени кардиологов. Рутинно - никак. Имеющиеся методики сложны и маловоспроизводимы.

А Вы разве чрезвычайный уполномоченный представитель всех кардиологов ?

Вот здесь почитайте : [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

я вот с самого начала темы никак не могу понять ее смысла...ладно бы мы обсуждали ситуацию, когда клопи НЕЛЬЗЯ убрать - ну там железок покрытых напихали в коронары недавно, необходима ДВОЙНАЯ терапия (клопи + аспирин) или пациент на клопи и ему добавили НМГ для профилактики ТГВ/ТЭЛА... :bn:
но у пациентки, которая непонятно зачем получала клопи (почему анестезиолог не может настоять на замене клопи на аспирин?), с нормально работающими шунтами, обсуждать - отменять ли клопи за 7 дней или смотреть агрегацию и лить тромбоциты? :ai:
modified TEG методика имхо слишком экспериментальная, эвиденса по ней мало...впрочем, это не мешает успешно торговать приборами на наших просторах ;) впереди планеты всей...

я вот с самого начала темы никак не могу понять ее смысла...ладно бы мы обсуждали ситуацию, когда клопи НЕЛЬЗЯ убрать - ну там железок покрытых напихали в коронары недавно, необходима ДВОЙНАЯ терапия (клопи + аспирин) или пациент на клопи и ему добавили НМГ для профилактики ТГВ/ТЭЛА... :bn:
но у пациентки, которая непонятно зачем получала клопи (почему анестезиолог не может настоять на замене клопи на аспирин?), с нормально работающими шунтами, обсуждать - отменять ли клопи за 7 дней или смотреть агрегацию и лить тромбоциты? :ai:
modified TEG методика имхо слишком экспериментальная, эвиденса по ней мало...впрочем, это не мешает успешно торговать приборами на наших просторах ;) впереди планеты всей...

Константин, суть дискуссии не в том, отменять клопи- или нет. Больная принимала его на момент поступления (как вводная) и нуждалась в ортопедической операции (чем скорее, тем лучше). Суть дискуссии в том, брать ее на стол сразу или подождать .. или перелить тромбоциты.


ТЭГ рутинно используется для оценки гемостаза и в т.ч. для оценки эффективности антитромбоцитарных препаратов. Тромбоэластограф достаточно прост в использовании и работают с ним смертные, например врачи Саутгемптонского кардиологического ICU, откуда авторы статьи, на которую я ссылался выше и где работает Leonid Krivski с русанеста ( [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ).

Более того, у нас в ОРИТ тоже имеется тромбоэластограф Rotem (r) ( [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ) и работаем мы с ним тоже сами. В принципе, можем оценивать эффективность антитромбоцитарных препаратов сами (надеюсь, этот форум не читают наши нейрохирурги). Правда до сих пор специально для контроля плановой терапии девайс не использовали - это слишком дорого для нас. Но надо будет как-нибудь воспроизвести "трудновоспроизводимую методику" и выложить фото (не фотошоп).

Как оценивают функцию тромбоцитов в лаборатории гемостаза областной больницы я точно не знаю, но лаборатория у них мощная, мы им доверяем. Тромбоэластограф, насколько я знаю, у них точно есть.

А Вы разве чрезвычайный уполномоченный представитель всех кардиологов ?

Вот здесь почитайте : [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Уважаемый коллега, объективизируем картину. Если я правильно понял, Вы утверждаете, что в настоящий момент существует объективная, стандартизированная и адекватно воспроизводимая методика определения влияния клопидогреля на функцию тромбоцитов, использование которой имеет достоверное значение в клинической практике?

Уважаемый коллега Зубарев!
А какие нормы Вы используете для оценки эффективности и к каким показателям стремитесь?
ЗЫ: Под воспроизводимостью я понимал повторяемость (в пределах установленной погрешности) результатов измерений одной и той же величины, полученных в разных местах, разными методами, разными средствами, разными операторами, в разное время, но приведенных к одним и тем же условиям измерений, а не простоту выполнения теста.

Уважаемый коллега, объективизируем картину. Если я правильно понял, Вы утверждаете, что в настоящий момент существует объективная, стандартизированная и адекватно воспроизводимая методика определения влияния клопидогреля на функцию тромбоцитов, использование которой имеет достоверное значение в клинической практике?
Уважаемый dmblok, по моему скромному мнению, в медицине, как и в статистике не существует ничего достоверного. Любой диагностический метод имеет свою ограниченную чувствительность и специфичность. Тем более это относится к методам оценки гемостаза. Метод существует и используется, причем не только в Екатеринбурге, а в кардиохирургических центрах с мировым именем. Вряд ли я смогу быть более чем-то полезен в этом вопросе, учитывая скудность моих познаний. Если интересны подробности - я могу переадресовать их более компетентным людям. Можете еще раз просмотреть обзор, ссылку на который я давал выше, там много интересного по сабжу.

То что методы определения агрегации тромбоцитов существуют, никто не спорит. Речь о клинической значимости этих методов. Кстати, вот здесь опубликовано более-менее солидарное мнение кардиологов: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] и именно это мнение я озвучил как чрезвычайный и полномочный :)

Gilarov, спасибо, обзор интересный. Почитал, сохранил. Только там ИМХО не все так однозначно, как Вы высказались выше.

Там кстати и цифирьки по ходу текста упоминаются (к которым следует стремиться).


The American Heart Association/American College of Cardiology went, however, a step forward, asserting that the assessment of clopidogrel antiplatelet activity can be considered in patients in whom possible stent thrombosis might lead to devastating complications. This category comprises patients after unprotected left main stenting, left main bifurcation or stenting of the last patent coronary vessel (Class IIb, Level of Evidence: C). According to such Guidelines, one should consider doubling the chronic clopidogrel dose up to 150 mg/day in patients with < 50% blockade of platelet aggregation.

Уважаемый коллега Zubarew. Я внимательно посмотрел ссылку, которую Вы привели... Методы, для оценки функции тромбоцитов под действием дезагрегантов, конечно существуют. Более того они достаточно широко используются. Однако объективной доказательности о пользе этих лабораторных исследований в клинической практике настоящий момент явно недостаточно, что бы рекомендовать их для рутиной работы. На РМС эта проблема неоднократно обсуждалась, в основном в контексте оценки резистентости к дезагрегантам. Существует очень много объективных трудностей. Будет очень интересно услышать мнение названных Вами компетентных специалистов, особенно если у них другая точка зрения.
PS М.Ю. у меня почему-то не скачивается Ваш файл.

Я постараюсь более подробно выяснить их позицию. Но все же интересно и Ваше мнение (или колективное мнение кардиологов РМС) ..

Есть много объективных трудностей, я согласен. А какой выход Вы видите из ситуации ? Не контролировать функцию тромбоцитов вовсе ? Или контролировать, но не принимать близко к сердцу, ориентироваться только на клинику ?

Дабы не вызвать обвинений в узурпации... От себя лично... Мое мнение совпадает с мнением той самой рабочей группы:At the present time, there are no clinical data obtained from prospective trials in sufficiently large numbers of patients, showing that the routine or even the occasional determination/monitoring of platelet function while on therapy with antiplatelet drugs and consequent therapeutic decisions leads to any practical clinically relevant advantage. In the absence of such outcome data, and for the vagueness of some current recommendations on the method to be used, any such recommendation, even in the setting of potentially lethal situations, appears premature and de facto impossible to implement in practical terms at the current stage of knowledge.
Хотя направление это интересное и многообещающее. Кстати, все же на какие нормы Вы ориентируетесь в своей работе?

Дабы не вызвать обвинений в узурпации... От себя лично... Мое мнение совпадает с мнением той самой рабочей группы:
Хотя направление это интересное и многообещающее. Кстати, все же на какие нормы Вы ориентируетесь в своей работе?

Вы как-то однобоко представили "мнение группы", Вам не кажется ?


Whenever the suspicion of ‘resistance’ is raised by laboratory tests, the immediate practical consequence should be an assessment of compliance to the recommended drugs.

In academic centres with experience in platelet reactivity tests, individual antiplatelet dosing might be implemented in individual cases (e.g. patients with multiple cardiovascular risk factors and recurrent thrombotic events—e.g. stent thrombosis— despite proven compliance to standard antiplatelet drugs doses). Those actions should be undertaken as a research activity, and are currently not based on evidence of efficacy.


Кстати, кроме польской группы есть еще одна захудалая конторка, которая интересовалась вопросом - American College of Cardiology, которая вкупе с American Heart Associacion все же сочли возможным порекомендовать использование тестов оценки функции тромбоцитов в рутинной практике: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


Касательно второй части вашего вопроса, я уже писАл выше, я пользуюсь Ротемом подробности на сайте rotem.de . Подбором плановых дезагрегантов я не занимаюсь (профиль немного другой). Но в принципе, в этих случаях мы отправлем анализ в областную лабораторию с указанием диагноза и тех препаратов, которые принимает больной на момент исседования. Иногда они дают заключение о неэффективности терапии.

Кстати, кроме польской группы есть еще одна захудалая конторка, которая интересовалась вопросом - American College of Cardiology, которая вкупе с American Heart Associacion все же сочли возможным порекомендовать использование тестов оценки функции тромбоцитов в рутинной практике: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Вы имеете ввиду Class IIb
In patients in whom subacute thrombosis may be catastrophic or lethal (unprotected left main, bifurcating left main, or last patent coronary vessel), platelet aggregation studies may be considered and the dose of clopidogrel increased to 150 mg per day if less than 50% inhibition of platelet aggregation is demonstrated. (Level of Evidence: C) ?

Вы имеете ввиду ?Там вроде другого и нет...только вот речь идет о железках да еще в стволе ЛКА, бифуркации ЛКА или last patent coronary vessel...есть наверно разница между маммаро-коронарным шунтом?
На самом деле, думаю никто бы не отказался смотреть агрегацию тромбоцитов будь в наличии методика доступная и надежная, реально отражающая риски как тромбоза так и геморрагических проблем...

На самом деле, думаю никто бы не отказался смотреть агрегацию тромбоцитов будь в наличии методика доступная и надежная, реально отражающая риски как тромбоза так и геморрагических проблем...
Согласна с Вашим высказыванием. Что касается рекомендаций AHA 2005, если, действительно, речь идет о данной рекомендации, просто хотела бы обратить внимание на класc (IIb) и уровень доказательности (С). Кстати, в 2007 был пересмотр этих рекомендаций, правда, этого пункта пересмотр не коснулся

.. хотела бы обратить внимание на класc (IIb) и уровень доказательности (С).

Спасибо душевное. Позвольте вопрос. А Вы в своей практике пользуетсь только методами, имеющими уровень эвиденса A и не ниже I класса доказательности ?

Я не настаиваю на своей точке зрения. Так работают у нас и во многих других гораздо более авторитетных клинических центрах. Но утверждать от имени всех кардиологов, что эффективность антитромбоцитарных препаратов нигде и никак не контролируется, по моему скромному мнению, не совсем корректно. Собственно, что я и пытался донести.

Но утверждать от имени всех кардиологов, что эффективность антитромбоцитарных препаратов нигде и никак не контролируется, по моему скромному мнению, не совсем корректно. Александр, М.Ю. сказал РУТИННО никак...см. пост 53. Как-то резковато получилось с "чрезвычайным и полномочным"... А то что, существующие методики пока мало пригодны для практики - факт, по тому же ТЭГу два - три абстракта британских и все...

Спасибо душевное. Позвольте вопрос. А Вы в своей практике пользуетсь только методами, имеющими уровень эвиденса A и не ниже I класса доказательности ?

Я не настаиваю на своей точке зрения. Так работают у нас и во многих других гораздо более авторитетных клинических центрах. Но утверждать от имени всех кардиологов, что эффективность антитромбоцитарных препаратов нигде и никак не контролируется, по моему скромному мнению, не совсем корректно. Собственно, что я и пытался донести.
Во-первых, я такого не утверждала, например, у глубокоуважаемого Сергея Александровича это применяется в рутинной практике, и я считаю это целесообразным, просто я хотела обратить внимание на то, что использовать приведенные Вами рекомендации в качестве аргумента не совсем корректно

.. просто я хотела обратить внимание на то, что использовать приведенные Вами рекомендации в качестве аргумента не совсем корректно

почему ? )) Рекомендации ACC/AHA уже не аргумент ?

из-за уровня доказательности, узкого спектра показаний, самой формулировкиplatelet aggregation studies may be considered

Спасибо за помошь, больше не буду ! Просто я не так давно на сайте, не совсем еще разобрался, какие можно аргументы использовать, а какие нет .. иногда путаюсь немного :ah: ))

Зачем Вы ерничаете? Я, просто, высказала свое мнение

Но утверждать от имени всех кардиологов, что эффективность антитромбоцитарных препаратов нигде и никак не контролируется, по моему скромному мнению, не совсем корректно. Собственно, что я и пытался донести.
Контролируется, точнее есть попытки контроля. А четких надежных методик нет. И лишнее тому подтверждение - отсутствие норм. Именно это я от имени всех кардиологов и пытался донести. Мы, кардиологи, и рады бы контролировать, но пока особо нечем. И уж тем паче нет смысла контролировать перед операцией, ибо непонятно на что Вы должны ориентироваться, исходный то уровень агрегации Вам не известен. Кроме того Ваш тромбоэластограф агрегацию не оценивает и для оценки эффективности клопидогреля бесполезен. Мне бы хотелось, чтобы Вы привели конкретный пример применения этого прибора, если это Вас не затруднит. На мой взгляд такая демонстрация полезней перекидывания ссылками.

Контролируется, точнее есть попытки контроля. А четких надежных методик нет. И лишнее тому подтверждение - отсутствие норм. Именно это я от имени всех кардиологов и пытался донести. Мы, кардиологи, и рады бы контролировать, но пока особо нечем. И уж тем паче нет смысла контролировать перед операцией, ибо непонятно на что Вы должны ориентироваться, исходный то уровень агрегации Вам не известен. Кроме того Ваш тромбоэластограф агрегацию не оценивает и для оценки эффективности клопидогреля бесполезен. Мне бы хотелось, чтобы Вы привели конкретный пример применения этого прибора, если это Вас не затруднит. На мой взгляд такая демонстрация полезней перекидывания ссылками.

Все же, мне не совсем понятно Ваше навязчивое желание высказываться от имени всех кардиологов. Тромбоэластограф функцию тромбоцитов все таки оценивает (читайте матчасть) и выраженное снижение функции тромбоцитов он тоже покажет. Эффективность клопидогреля и аспирина им тоже оценивают вполне успешно (хотя эфиденса действительно недостаточно). Как и при любом другом исследовании гемостаза, лабораторные данные желательно оценивають вкупе с клиникой.
Как выглядят результаты ТЭГ можно посмотреть здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] и здесь : [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Тромбоэластограф у нас в основном на ургентные ситуации. Для планового контроля гемостаза и для контроля эффективности терапии мы его не используем. Пример использования навскидку - у больной на 5-6 сутки после нейрохирургической операции угнетение сознание, появление грубого очагового неврологического дефицита. На МРТ гематома, в области предшествующего вмешательства. Нейрохирурги решают брать на экстренное вмешательство. Последний анализ тромбоцитов - 116 х 10^6 в мкл. Уже на доступе нейрохирург отмечает выраженную кровоточивость. По ТЭГ - коагуляционный гемаостаз более менее, но явная дисфункция тромбоцитов (точно не помню, но максимальная амплитуда MA значительно снижена). Заказали тромбоциты. Лаборатория гемостаза позже подтвердила дисфункцию.

Вот еще одна симпатичная, но достаточно тяжеловесная презентация о принципах работы ТЭГ (7,3 Мб) - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] . Там об оценке эффективности аспирина и клопи тоже немного написано.

Спасибо за помошь, больше не буду ! Просто я не так давно на сайте, не совсем еще разобрался, какие можно аргументы использовать, а какие нет .. иногда путаюсь немного :ah: ))Спасибо душевное. Позвольте вопрос. А Вы в своей практике пользуетсь только методами, имеющими уровень эвиденса A и не ниже I класса доказательности?
Уважаемый zubarew. Спешу Вас заверить, что общие представления об степени приемлемой аргументации основанной на доказанном, у всех участников данной дискуссии примерно одинаковые и мало чем отличаются от Ваших. Горячиться совершенно нет повода...
Я постараюсь более подробно выяснить их позицию. Но все же интересно и Ваше мнение (или колективное мнение кардиологов РМС) ...

Есть много объективных трудностей, я согласен. А какой выход Вы видите из ситуации ? Не контролировать функцию тромбоцитов вовсе ? Или контролировать, но не принимать близко к сердцу, ориентироваться только на клинику ?Теперь о сути вопроса. Мое мнение, что основные две проблемы с которыми сталкиваются специалисты, которые пытаются оценивать агрегацию тромбоцитов, особенно в контексте влияния на нее дезагрегантов следущие:
1)Отсуствие достаточного количества данных, что рутинный контроль за агрегацией и соответственно реагирование на полученные результаты изменением дозы дезагрегантов приводит приводит к улучшению клинических исходов.
2)Отсуствие стандартизированных методов для оценки агрегации в клинической практике.
Агрегация очень сложный процесс, в котором участвуют большое количество индукторов и в настоящий момент существуют проблемы, как оценить дифференцированное действие каждого из этих веществ, вычленить индивидуальный вклад в изменение функции тромбоцитов у конкретного пациента. Условно говоря резистентность к клопидогрелю, может сопровождаться повышенной чувствительностью к аспирину и наоборот. Более того существуют данные о том, что в ответ на медикаментозное подавление одного пути агрегации, активизируются другие.
Мои слова не значат, что в конкретном учреждении не может быть выработан оригинальный подход к проблеме, основанный на собственном клиническом опыте и научных изысканиях. Как говорилось выше, в лаборатории проф. Абугова, рутинно контролируется АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов и таким образом оценивается резистентость к плавиксу. Подобные исследования, в более индивидуальном порядке проводятся в НИИ Кардиологии и тд. Готовятся к защите диссертации по данной теме.

Мои слова не значат, что в конкретном учреждении не может быть выработан оригинальный подход к проблеме, основанный на собственном клиническом опыте и научных изысканиях. Как говорилось выше, в лаборатории проф. Абугова, рутинно контролируется АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов и таким образом оценивается резистентость к плавиксу. Подобные исследования, в более индивидуальном порядке проводятся в НИИ Кардиологии и тд. Готовятся к защите диссертации по данной теме.

ОК. Видимо, я не совсем правильно понял смысл фразы, "рутинно - никак", да еще и сказанной от лица всех кардиологов. Это звучало в пику моему предшествующему высказыванию о том, что функцию тромбоцитов и эффективность антиаггрегантов (рутинно) контролируют наши кардиохирурги и кардиологи из областной больницы. Так поступаем не только мы, а ряд других гораздо более авторитетных центров.

Тромбоэластограф у нас в основном на ургентные ситуации. Для планового контроля гемостаза и для контроля эффективности терапии мы его не используем. Пример использования навскидку - у больной на 5-6 сутки после нейрохирургической операции угнетение сознание, появление грубого очагового неврологического дефицита. На МРТ гематома, в области предшествующего вмешательства. Нейрохирурги решают брать на экстренное вмешательство. Последний анализ тромбоцитов - 116 х 10^6 в мкл. Уже на доступе нейрохирург отмечает выраженную кровоточивость. По ТЭГ - коагуляционный гемаостаз более менее, но явная дисфункция тромбоцитов (точно не помню, но максимальная амплитуда MA значительно снижена). Заказали тромбоциты. Лаборатория гемостаза позже подтвердила дисфункцию.
Ваш пример демонстрирует еще один немаловажный момент. Хирурги и кардиологи подходят к проблеме с разных сторон. Одни борятся с патологической дисфункцией тромбоцитов, как источником кровотечения, другие наоборт искусственно и избирательно подавляют нормальный агрегационный ответ. В первом случае достаточно грубо и однократно определить место повреждения гемостаза, во втором необходимы тонкие лабораторные исследования, адекватно воиспроводимые в динамике.

Уважаемый dmblok высказал все предельно ясно. От себя добавлю, что приведенный Вами пример как раз иллюстрирует тот факт, что с помощью тромбоэластографа Вы достаточно грубо оцениваете, где имеется дефект гемостаза. Это не совсем применимо к проблеме резистентности к антиагрегантам. Во всех работах такого рода используются несколько другие методы, но и они пока несовершенны. Что я и пытался донести до Вашего сведения, не посылая Вас изучать мат. часть по данной проблеме.

.. Что я и пытался донести до Вашего сведения, не посылая Вас изучать мат. часть по данной проблеме.

Обиделись чтоли ? На предложение почитать матчасть ? Ну пошлите меня тоже - я не обижусь, а скажу спасибо. У меня нет комплексов относительно собственной суперобразованности. Изучением матчасти занимаюсь практически все свободное время (вот и сейчас извините за неровный почерк ..)

Вы опять высказываетесь в очень категоричной манере. По поводу обоих частей Вашего комментария (о "грубости" методики ТЭГ и неприменимости ее для оценки эффективности дезагрегантов) я Вас снова адресую к обзору, ссылку на который давал выше : [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Там есть и о корреляции ТЭГ с другими тестами, оценивающими функцию тромбоцитов (АДФ-индуцированная агрегация и агрегация, индуцицрованная Арахидоновой кислотой). А также есть ссылки на исследования, в которых эффективность дезагрегантов оценивалась именно с помощью ТЭГ. Посмотрите, может быть ?

Не флуда ради, но информации для...
Свежая книжка от АНА:
Antiplatelet Therapy In Ischemic Heart Disease . Edited by Stephen D. Wiviott
© 2009 American Heart Association. ISBN: 978-1-405-17626-2
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Да нет никаких обид и категоричности особой тоже нет. Я вообще не очень понимаю, о чем мы спорим. ТЭГ - это еще более экспериментальная вещь, чем оптическая агрегометрия. К тому же требуется не просто ТЭГ, а модифицированная. И ссылки на корреляции - единичные. Я, поверьте, буду только счастлив если появится простой и удобный метод контроля эффективности антитромбоцитарной терапии. Но пока его нет.

Я, поверьте, буду только счастлив если появится простой и удобный метод контроля эффективности антитромбоцитарной терапии. Но пока его нет.

Не унывайте, все может в скором времении измениться. Как стало известно из надежного и заслуживающего доверия источника, в НИИ Кардиологии по сабжу готовятся кандидатские.

Да кандидатские-то и у нас готовятся :) Опять же, может VerifyNow зарегистрируют в России.

Не унывайте, все может в скором времении измениться. Как стало известно из надежного и заслуживающего доверия источника, в НИИ Кардиологии по сабжу готовятся кандидатские.
А кто сказал, что они кандидатские?

Любителям thrombelastography, небольшая серия статей.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Уважаемый zubarew. Еще раз повторюсь, мне кажется, что даже весьма оптимистично глядя на перспективы метода, на сегодняшний момент совершенно недостаточно оснований считать его адекватным для оценки действия дезагрегантов в рутинной практике. Как, например, АСТ и МНО в подборе дозировки прямых и непрямых антикоагулянтов.

Мне известны очень серьезные люди, которые многие годы прицельно занимаются клеточной адгезией, которые уверенно заявляют, что в ближайшие годы удовлетворительного метода для оценки агрегации в клинической практике ожидать не приходится. Собственно говоря, эта мысль рефреном звучит на большинстве специализированных собраний.

PS Кстати, посмотрите главу по теме в чудесной книжке выложенной уважаемым LupusDoc.

Любопытства ради: чем не устраивает INR (неадекватно) в подборе дозы непрямого антикоагулянта?:bn:

Любопытства ради: чем не устраивает INR (неадекватно) в подборе дозы непрямого антикоагулянта?:bn:Я наверное криво выразился, сорри, имелось ввиду, что МНО и АСТ для контроля антикоагулянтной вполне адекватные методы.

Какие вы все противные, скептики. Средь вас я задыхаюсь (с)

Таша, а у вас как контролируют функцию тромбоцитов, если не секрет ?

Ваш пример демонстрирует еще один немаловажный момент. Хирурги и кардиологи подходят к проблеме с разных сторон. Одни борятся с патологической дисфункцией тромбоцитов, как источником кровотечения, другие наоборт искусственно и избирательно подавляют нормальный агрегационный ответ. В первом случае достаточно грубо и однократно определить место повреждения гемостаза, во втором необходимы тонкие лабораторные исследования, адекватно воиспроводимые в динамике.

Может, я и вижу "чёрную кошку в тёмной комнате", но чем-то данное высказывание напоминает наших "великих и ужасных" кардиологов ( это в плане грубо-тонко):)
А серьёзно, в защиту "любимых" хирургов, - всё не всегда так однозначно. Наши нейрохирурги, занимающиеся стентированием внутримозговых и сонных артерий, так же, как и кардиологи, в последние пару лет пользуются рутинно оптической агрегометрией (я так поняла, что наша панель на резистентность аспирина и клопидогрела является именно данной методикой) перед процедурой. Да, у них на самом деле нет достаточно веских доказательств , но методика стала уже "золотым" стандартом в нашей клинике и для кардиологов (не знаю точно, тк не работаю с ними, но сильно подозреваю - именно они и ввели использование данной методики) и для нейрорадиологов/нейрохирургов. Насколько я поняла, то недостаток доказательств и в том, что неизвестно, если увеличение дозы клопидогрела у пациентов с резистентностью приводит к улучшению клинических результатов.
Лично меня использование данных методик интересует в данном топике в плане предсказания развития эпидуральной гематомы, но вряд ли когда либо такая информация будет доступна хотя бы из-за частоты данного осложнения (весьма редкое).
Кстати, не будучи специалистом в данном вопросе, хотелось бы узнать, а какая доказательность в использовании INR, ACT при оценке действия антикоагулянтов? Я могу быть и не права, но есть какое-то ощущение, что уровень доказательности вряд ли выше В, а класс - 2А-В (для большинства клинических ситуаций).

А какой машинкой пользуетесь, не VerifyNow, случайно ? Пользуетесь ли Вы тромбоэластографией в рутинной практике ?



Кстати, вот нашел в собственных развалах тоже интересную книжку о тромбоцитах (ДмитрийТро, спасибо !):

Platelets in Cardiovascular Disease, Deepak L. Bhatt, 2008

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Кстати, не будучи специалистом в данном вопросе, хотелось бы узнать, а какая доказательность в использовании INR, ACT при оценке действия антикоагулянтов? Я могу быть и не права, но есть какое-то ощущение, что уровень доказательности вряд ли выше В, а класс - 2А-В (для большинства клинических ситуаций).
Например,
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
RECOMMENDATIONS
Class I

For patients without mechanical heart valves at high risk of stroke, chronic oral anticoagulant therapy with a vitamin K antagonist is recommended in a dose adjusted to achieve the target intensity INR of 2.0 to 3.0, unless contraindicated. Factors associated with highest risk for stroke in patients with AF are prior thromboembolism (stroke, TIA, or systemic embolism) and rheumatic mitral stenosis. (Level of Evidence: A)
INR should be determined at least weekly during initiation of therapy and monthly when anticoagulation is stable(Level of Evidence: A)

ESC Guidelines of diagnosis and management of pulmonary embolism [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
In patient with PE the dose of VKA should be adjusted to maintain a target INR 2,5 (range 2,0-3,0) regardless of treatment duration (class I, evidence level A)

ANTITHROMBOTIC AND THROMBOLYTIC THERAPY 8TH ED: ACCP GUIDELINES
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
In patients with DVT, we recommend that the dose of VKA be adjusted to maintain a target INR of 2.5 (INR range, 2.0 to 3.0) for all treatment durations (Grade 1A). For patients with unprovoked DVT who have a strong preference for less frequent INR testing to monitor their therapy, after the first 3 months of conventional- intensity anticoagulation (INR range, 2.0 to 3.0), we recommend low-intensity therapy (INR range, 1.5 to 1.9) with less frequent INR monitoring over stopping treatment (Grade 1A). We recommend against high-intensity VKA therapy (INR range, 3.1 to 4.0) compared to an INR range of 2.0 to 3.0 (Grade 1A).

Мде .. кардиологи, как наверное никакие другие специалисты, избалованы эвиденсом уровня A. А у нас в анестезиологии куда ни ткни, то либо стандарты практики, либо "небольшие нерандомизированные исследования".

Др. Хомицкая, спасибо за ответ (могла бы я, конечно, и сама посмотреть, но лень обуяла:))! Задавая ранее вопрос об INR, я, на самом деле, считала этот метод достаточно отработанным и надёжным. Но решила немного посмотреть историю и нашла интересную информацию, которая как-то поколебала уверенность в том, что мы действительно можем сравнивать "апельсины с апельсинами". Я уже устала извиняться за свою компьютерную неграмотность, но вот эта статья (и полный текст есть в свободном доступе):


(Clinical Chemistry. 2005;51:553-560.)
© 2005 American Association for Clinical Chemistry, Inc.

--------------------------------------------------------------------------------

Hemostasis and Thrombosis

Poor Agreement among Prothrombin Time International Normalized Ratio Methods: Comparison of Seven Commercial Reagents
Juha Horstia,1, Helena Uppa1 and Juhani A Vilpo1

1 Department of Clinical Chemistry, Laboratory Centre, Tampere University Hospital and University of Tampere, Tampere, Finland

Интересно, что коллеги кардиологи думают по этому поводу.

Так же присоединяюсь к Др. Зубареву и только могу позавидовать, как же хорошо быть кардиологом (в плане доказательности того, что ты делаешь каждый день):)
А на вопрос об оборудовании, с которым мы работаем для контроля функции тромбоцитов, я и ответить не могу: это всё делает центральная лаборатория. В плане тромбоэластографии: в основном используется при пересадке печени, ну и в ситуациях с массивными кровпотерями, когда уже неясно, что нужно восполнять.

Наверное, надо открывать отдельный форум: "Агрегация и 1000 способов, как её измерить и познать". Эта тема всплывает постоянно с пугающей периодичностью, хотя и вне сезонных закономерностей:). Среди кардиологов форума не осталось ни одного, обладающего полным комплектом зубов, после очередного обсуждения необходимости измерений. Я попытался найти наши старые дискуссии, но одержал временный неуспех. Поэтому, некоторая ИМХОятина:
1. Не могу не удержаться от восторженных одобрений уважаемого Михаила Юрьевича, который является главным (наравне с не менее уважаемым ДмБлогом) душителем агрегатометрии. Забавно, что М.Ю. представляет клинику, в интервенционной команде которой, достигнут консенсус о необходимости измерений. Более того, эти измерения проводятся если не рутинно, то довольно регулярно. Кстати, нередко измеряют ещё и эффективность аспирина.
2. Кривость и нестабильность измерений не вызывает сомнений. Однако, все ли другие анализы делаются стабильно и прямо? К примеру, в своё время, мы отошли от применения нефракционированного гепарина, в связи с неверием в результаты мониторирования ACT. Очень, между прочим, оператор-депендент измерения.
3. Нормы есть. Амплитуда около 60-ти - 70-ти. В конце концов, для нас важны не абсолютные значения, а снижение амплитуды более, чем на 25%. Когда больному делаются регулярные измерения, то общие тенденции очевидны и отдельные несуразные цифры апроксимируются (это, оказывается, действительно такой математический метод:) - выбросить всякую фигню). Если после нагрузки, амплитуда упала до 10-ти, то мы дегко переживём следующую цифру в 20-ть (хотя разница и на 100%).
4. Мы реагируем на неадекватный ответ на клопи повышением дозы. И нам всегда удаётся добиться эффективного снижения агрегации (несмотря на очевидную неполную воспроизводимость измерений).
5. Рекомендации действительно отсутствуют. Однако, имеются результаты ряда исследований, указывающие на необходимость измерений. Первое из них - Reclose. В одной из статей мне попалось утверждение, что эти указания будут введены в гайды при следующем пересмотре.
6. Наши хирурги имеют богатый, хотя и вынужденный, опыт операций АКШ не только на дозе 600 мг клопи, но и в комбинации с ингибитором 2б/3а. Профилактически они переливают тромбомассу. Говорят, что несколько кровоточиво, но вполне приемлимо.
7. Рутинное измерений агрегации зримо улучшило результаты в нашей клинике.
8. Вышесказанное, конечно, относится к PCI, а не к спинальной анестезии. Если бы в выработке решения, в обсуждаемом случае, участвовал бы я, я бы измерил агрегацию и, в случае эффективной работы клопи, запасся бы тромбоцитами.
Ещё раз хочу подтвердить полную субъективность вышесказанного и невозможность рекомендовать наш подход в качестве рутинного. Это всего лишь демонстрация той породы тараканов, которые водятся в наших головах.

Очень трудно абстрагироваться от могучей личности уважаемого Сергея Александровича, который профессиональным ангиографическим движением внес смуту в таким трудом созданный консенсус. Если бы подобное суждение написал простой смертный, смею заверить, что желающих разбить почти любой из упомянутых восьми пунктов, с позиции столь любимой здесь многими доказательной медицины, было бы пруд пруди.

.. в таким трудом созданный консенсус
А мы его создали, да ? С нами, простыми смертными анестезиологами (что называется, от сохи) в вопросах контроля дезагрегантной терапии консенсус достигать, наверное, одно удовольствие. Он достигается по умолчанию, за неимением контраргументов, уровня доказательности не ниже А. Или имелся в виду очередной консенсус с М.Ю. ?

8. Вышесказанное, конечно, относится к PCI, а не к спинальной анестезии. Если бы в выработке решения, в обсуждаемом случае, участвовал бы я, я бы измерил агрегацию и, в случае эффективной работы клопи, запасся бы тромбоцитами.


Имеется в виду выполнение самого субарахноидального блока после переливания тромбоцитарной массы в случае "работающего" клопидогрела? Или что другое?

Имеется в виду выполнение самого субарахноидального блока после переливания тромбоцитарной массы в случае "работающего" клопидогрела? Или что другое?

Нет нет! Я, естественно, не осмелюсь давать советы по спинальной анестезии. Я имею в виду саму операцию.