Просмотр полной версии : Хронический гепатит B

Здравствуйте, уважаемые специалисты форума.

Вкратце о себе: 1985 г. р., пол - мужской, вес 87 кг, рост 186 см :)
Диагноз "хронический гепатит B" поставлен в 2000 году, HBsAg +, HBeAg -, маркеры ВГC, ВГD, ВИЧ - отриц.

До 2006 года АЛТ (сдавал два-три раза в год) - между 10 и 30.
Прочая биохимия крови (в т.ч. АСТ, билирубин) - в пределах нормы.
УЗИ печени показывает незначительные изменения.

В конце 2006 - АЛТ 90, прочая биохимия в норме.
Далее АЛТ снижается до 55 и вплоть до настоящего времени колеблется в пределах 50-60.
Результаты УЗИ медленно ухудшаются.
Результаты количественного анализа ПЦР ВГB всё это время колеблются в районе 2*10^4 (плюс-минус).
Лечащий врач рекомендовал начать лечение энтекавиром 0,5 мг.

Параллельно с ухудшением АЛТ начались постоянные проблемы со здоровьем - с 2007 года очень часто болею, порезы и небольшие травмы часто приводят к нагноению, хронический бронхит, хронический фаринготонзиллит, дважды за два года лечился от простатита; 3-4 раза в год по назначению врача приходится пить антибиотики. С осени 2008 года - грибок на коже, лечение провожу местное, помогает хорошо, но после окончания лечения через короткое время появляются рецидивы. По рекомендации дерматолога сдал кровь на иммунограмму и сходил на консультацию к иммунологу, иммунограмма показала снижение порядка 12-13 показателей (из 20, вроде).
Иммунолог на первом этапе лечения назначил 10 инъекций дерината с последующим курсом циклоферона.

Вопросы такие:

1. Можно ли сочетать лечение, назначенное иммунологом, с энтекавиром? Если нет, то что начать лечить раньше - гепатит, перегружающий иммунитет, или имуннитет, не справляющийся с гепатитом? :)

2. Энтекавир (Бараклюд) - препарат дорогостоящий, принимать его надо длительное время. Реально оценивая свои финансовые возможности, пришёл к выводу, что покупая его по цене в 18-19 тысяч рублей ежемесячно, могу не вытянуть полный курс лечения, особенно в нынешних экономических условиях. Нашёл в Интернете сайт некой московской конторы, продающей этот препарат по более низкой цене (около 11 т.р.).
Отсутствие инструкции на русском языке позволяет предположить, что препарат ввозится и продаётся минуя официальные каналы. Это меня не смущает, более того - несколько радует (если бы препарат откровенно подделывался, что мешало бы копировать русскую инструкцию?). Однако, опасения остаются. Можно ли как-то проверить качество препарата в лабораторных условиях, по каким-то защитным элементам на упаковке, или же единственный способ проверки - испытать на себе?

3. Видимо, сбор денег на лечение займёт ещё какое-то время. Как можно поддержать печень в этот период? Очень много рекламируется препаратов (эссенциале, урсофальк, фосфоглив, гептрал и т.п.), многие я принимал курсами по 1-2 месяца (в соответствии с рекомендациями лечащего врача), никакого влияния на самочувствие или результаты анализов замечено не было.

4. Какими ещё причинами может быть вызвано повышение АЛТ? Может ли причиной повышения АЛТ быть лямблиоз (на него было подозрение, результат анализа крови оказался отрицательным, но мне сказали, что это не очень надёжный показатель).

5. Насколько необходимо строгое соблюдение диеты и режима питания? Я, конечно, следуя рекомендациям, стараюсь ограничивать себя в употреблении острой и жирной пищи, но какую-то специальную диету не держу. Насколько это принципиальный вопрос?

Заранее спасибо :)

1.Можно. Вопрос - нужно ли. Приведите полностью данные иммунограммы.
1.1. Приведите подробно с указанием дат биохимические показатели и результаты ПЦР начиная с 2006г.
2. Бараклюд в Европе (Германия в частности) в аптеке продается по цене 680 евро за 30 табл. В Москве и Санкт-Петербурге имеются официальные представительства производителя - Bristol-Myers Squibb. Координаты могу дать. Проверить подлинность препаратов и законность поставок очень легко.
2.1. Начинать лечение бараклюдом возможно, но это не идеальная тактика при лечении гепатита В.
3. Какие именно препараты принимали?
4. Разными.
4.1. Лямблиоз доказывается не анализами крови, а обнаружением лямблий в анализе кала.
5. Вы придерживаетесь разумно-достаточного режима и характера питания.

1. Результаты анализов отправлю через несколько часов.
2. Стоимость упаковки бараклюда (30х0,5мг) в обычной аптеке (под заказ) до зимнего падения рубля составляла около 19 тысяч рублей, т.е. 540 евро. Координаты официального представителя в Москве очень хотелось бы получить, буду признателен.
2.1. Какую тактику Вы бы рекомендовали в таком случае? Лечащий врач предлагал ещё лечение интерферонами, но предупредил о большом количестве побочных эффектов. К тому же, ежедневные уколы в течение длительного времени переносить тяжело, а пегилированный интерферон очень дорог.
3. Эссенциале форте H, фосфоглив, урсофальк, урсосан.
4. Понятно. Анализ кала попробую сдать.
5. Ясно, спасибо.

Bristol-Myers Squibb в Москве(по данным на март 2008): 123001, Трехпрудный пер.,9, строение 1Б. Тел. +7 495 755 92 67/63, факс +7 495 785 92 62.
Оптимально начинать с Пегасиса-180 раз в неделю на год (возможно, на полгода; смотреть надо будет по скорости и степени вирусологического ответа). Побочки обычно не так уж и выражены, как ими пугают.
Эссенциале форте H, урсофальк - это вспомогательные дела. Фосфоглив пока еще достаточной доказательной базы не имеет.

1. Иммунограмма (05.12.2008):
лейкоциты = 4650; абсолютное количество лимфоцитов = 1860;
лейкоформула = С49 Э2 М9 Л40;
СД 3 = 27%, 502 мкл; СД 4 = 24%, 446 мкл;
СД 8 = 15%, 279 мкл; СД 22 = 20%, 372 мкл;
СД 16 = 8%, 149 мкл; СД 25 = 13%, 242 мкл;
индекс СД4/СД8 = 1,6; ЦИК = 0,014 ед.опт.пл.;
иммуноглобулины (г/л): G = 6,2; A = 0,64; M = 0,35;
фагоцитарный показатель = 77%, фагоцитарное число = 4,6;
НСТ-тест (спонтанный) = 2%, индекс активности нейрофилов (сп.) = 0,02;
НСТ-тест (индуцированный) = 46%, индекс активации нейрофилов (инд.) = 0,5.

Общий анализ крови (29.12.2008, в другом месте, не натощак - не знаю, важно ли это):
гемоглобин = 153; лейкоциты (в 1л) = 6,4*10^9;
лейкоформула = С49 Э3 М13 Л33; СОЭ = 6 мм в час.

1.1 Биохимия и ПЦР (что смог найти)
03.10.2006
Anti-HCV = -; Anti-HDV = -; HBV ДНК = ++ (1:10);
АЛТ = 85 Е/л; АСТ = 20 Е/л; общий белок = 7,4 г/дл;
бил. общ. = 19,0 мкмоль/л; бил. прямой = 4,9 мкмоль/л;
щелочная фосфатаза = 139 Е/л; ГГТ = 28 Е/л.

18.09.2007
HBV ДНК = 3,7*10^4 копий/мл;
АЛТ = 54,1 Е/л; АСТ = 29,2 Е/л; общ. белок = 7,49 г/дл;
бил. общ. = 12,2 мкмоль/л; бил. прямой = 5,4 мкмоль/л;
холестерин общ. = 197 мг/дл.

23.10.2007
ИФА-диагностика онкомаркеров: АФП = 3,4 МЕ/мл;
HBeAg = -; Anti-HCV = -; Anti-HDV = -;
АЛТ = 54,7 Е/л; ГГТ = 20,6 Е/л.

01.02.2008
АЛТ = 56,5 Е/л.

11.08.2008
АЛТ = 54,5 Е/л; АСТ = 27,7 Е/л; Глюкоза (сыв) = 5,3 ммоль/л;
HBV-ДНК = 1,9*10^4; Anti-HDV = -.

19.09.2008
HBsAg = +; HBeAg IgG = +;
HBcAg IgM = -; HBeAg = -; Anti-HDV = -;
ALT = 56,.2 U/L; Bili-D = 1.81 μmol/L; Bili-T = 5.22 μmol/L;
GGT = 20 U/L; GluP = 4.7 mmol/L; ALP = 52.1 U/L;
Тимол = 2,8

2.1. Эх... Пегасис слишком дорого стоит. 1200 евро в месяц в течение года - нереально для меня. Энтекавир значительно менее эффективен?

3. Ну, какая-то польза от Эссенциале с Урсофальком есть? Есть смысл их употреблять в моём случае?

В отсутствие иммунодефицитов (например, ВИЧ, или врожденной патологии иммунитета)- НЕ надо делать иммунограмм.
Против вируса гепатита В существует специфическая терапия, а лишние анализы - лишные ресурсы.
В Вашей иммунограмме есть отражение активной вирусной инфекции, но это мы и так знаем.
(Я ответила по просьбе коллеги Алхазова).

Большое спасибо за ответ про иммунограмму.
Если будет время - ответьте, пожалуйста, на вопросы 2.1 и 3 :)
Ещё раз спасибо.

Hepatitis B: Advances in Screening, Diagnosis, and Clinical Management
Standard interferons and pegylated interferons exert antiviral activity by immune-modulatory and antiproliferative effects. This class of antiviral therapy does not seem to demonstrate viral resistance.
Стандартные и пегилированные интерфероны кроме противовирусной активности обладают иммуномодуляторным и антипролиферативным эффектами. Этот класс противовирусных средств не продемонстрировал развитие резистентности вируса.
Entecavir
After 5 years of entecavir monotherapy, cumulative probability for entecavir resistance was estimated to be 1.2% in nucleoside-naive patients. When entecavir was administered to patients who were refractory to lamivudine, entecavir resistance was estimated at up to 50% after 5 years.
Энтекавир
У ранее нелеченных аналогами нуклеозидов пациентов суммарная вероятность развития резистентности в течение 5 лет монотерапии знтекавиром оценивается в 1,2%. Когда же энтекавир назначается пациентам с ламивудиноустойчивым вариантом вируса гепатита В, вероятность развития резистентности к энтекавиру в течение 5 лет оценивается в 50%.
------------------------------------------------------------------------
Таким образом, хотя энтекавир относится к препаратам первой линии для лечения хронического вирусного гепатита В, перед началом лечения энтекавиром целесообразно определить наличие/отсутствие ламивудинорезистентности возбудителя.
Далее. У вас HBeAg - негативный вариант болезни. Противовирусная терапия должна была быть начата еще в 2007г, учитывая то, что вирусная нагрузка была выше 2000 МЕ/мл и уровень АЛТ был повышен.
В связи с тем, что длительность болезни неизвестна (соответственно - степень фиброза преполагать трудно), до начала терапии показана биопсия печени.
Про урсофальк - препарат имеет достаточную доказательную базу, но целесообразность его назначения решается индивидуально в каждом конкретном случае. Эссенциале в вашей ситуации существенной роли не играет, на мой взгляд.

Добавлю, что доказательной базы по эссенциале не существует по любой патологии, в том числе и по лекарственным и токсическим гепатитам, с которыми мне часто приходится сталкиваться.

Большое спасибо за ответы.
Ещё один вопрос - может ли обследование с помощью аппарата "Фиброскан" хотя бы отчасти послужить альтернативой биопсии? Так вышло, что этот аппарат есть в республиканской инфекционной больнице, находящейся через дорогу от моего дома.

Если есть возможность, выполните фиброэластометрию. Кроме того - общий анализ крови(тромбоциты считать в мазке) и повторите АЛТ, АСТ.
Но, если к этим анализам
11.08.2008
АЛТ = 54,5 Е/л; АСТ = 27,7 Е/л; есть данные анализа крови, то приведите его полностью.
Параллельно с ухудшением АЛТ начались постоянные проблемы со здоровьем - с 2007 года очень часто болею, порезы и небольшие травмы часто приводят к нагноению, хронический бронхит, хронический фаринготонзиллит, дважды за два года лечился от простатита; 3-4 раза в год по назначению врача приходится пить антибиотики. С осени 2008 года - грибок на коже, лечение провожу местное, помогает хорошо, но после окончания лечения через короткое время появляются рецидивы.
Все-таки меня такие клинические признаки несколько настораживают.
Повторите анализ на ВИЧ-инфекцию. Не пугаю - дифференцирую.

общий анализ крови(тромбоциты считать в мазке)
Так и сказать в лаборатории? Там есть "общий анализ крови" и "общий анализ крови + лейкоформула", без уточнений про тромбоциты.
Постараюсь всё сдать на этой неделе (АЛТ, АСТ, ОАК, маркеры ВИЧ - ничего не забыл?), на эластометрию попробую записаться после 16-го февраля (врач в отпуске).

Обычно в гемоанализаторах в автоматическом режиме определяются все параметры, в том числе и тромбоциты. Но именно по этому параметру у большинства гемоанализаторов - слабое место: или завышают, или занижают. Поэтому вы при сдаче анализа оговорите отдельно, чтобы этот параметр проконтролировали рутинным методом(но более точным) -подсчетом тромбоцитов в мазке крови под микроскопом.
По результатам подсчитаем индексы фиброза, сопоставим с результатами фиброэластометрии. Если оба метода дадут однонаправленные результаты, то в биопсии необходимости нет. Если противоречивые, тогда биопсия нужна.

Здравствуйте, уважаемые специалисты. Сделать анализы так быстро, как я хотел, не удалось, но всё-таки я их сделал. Результаты от 16.03.2009:

ПЦР: HBV-ДНК = 2,45*10^3;
ИФА: Anti-HDV Сум. = -;
Серодиагностика: Антитела к ВИЧ -1,2 АГ/АТ = -; Суммарные АТ к гепатиту C = -;
Биохимия: АЛТ = 56,9 Е/л; АСТ = 28,5 Е/л;
ОАК (в лаборатории поклялись, что результаты перепроверяли вручную):
гемоглобин = 132; эритроциты = 4,37*10^12; цвет показат. = 0,90;
лейкоциты = 4,4*10^9; СОЭ = 3 мм/ч.; тромбоциты = 182*10^9;
юные = -; палочкоядерные = 2; сегментированные = 56; лимфоциты = 33;
моноциты = 8; эозинофилы = 1; базофилы = -; прочие = -;

На Фиброскан пока не удалось записаться, пытаюсь.

Возникло несколько вопросов.
1. С чем может быть связано понижение вирусной нагрузки почти в 10 раз? В качестве бредового предположения - грипп продолжительностью ок. 10 дней с температурой 39 мог повлиять? Это хорошо, плохо, или несущественно?
2. Забрезжила призрачная возможность пройти 6-месячный курс лечения Пегасисом почти бесплатно. Стоит ли предпочесть такую возможность лечению энтекавиром?
3. Пока нужной суммы на противовирусную терапию я не собрал, а дешёвый пегинтерферон существует лишь в виде теоретической возможности, врач порекомендовала принимать урсофальк. Но рецепта мне не выписали и дозировку не указали. В описании препарата для острого и хронического вирусного гепатита указана дозировка 8-12 мг/кг/сут, однако, "хронический гепатит" фигурирует и в разделе "противопоказания". Как определить целесообразность назначения?

Заранее спасибо.

Ещё пару моментов забыл:
4. Анализ на ламивудинорезистентность у нас не делают. Можно ли начинать лечение без него?
5. Можно ли как-то определить генотип гепатита B?

1.Тест FIB-4 Разработан на основе обследования 832 пациентов с коинфекцией ВИЧ/HCV. Используются параметры: возраст, АСТ, АЛТ, тромбоциты.
Формула расчета: FIB-4 = возраст (лет) * АСТ / (тромбоциты (10^9/л) * sqrt(АЛТ))
Если значение меньше 1.45, то вероятность значительного фиброза мала (порядка 90%). Если значение больше 3.25, то велика.
Ссылка на источник (англ.): [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Результат теста FIB-4: 0.602

2.Тест APRI Тест APRI использует только два параметра - АСТ и количество тромбоцитов.
Формула расчета: APRI = АСТ * 100 / ((верхний предел АСТ) * тромбоциты (10^9/л)
Если значение больше 1.0, то вероятность значительного фиброза велика, если меньше 0.5, то мала.
Ссылка на источник (англ.): [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Результат теста APRI: 0.382

Высокого фиброза у вас нет.
В каких единицах вирусная нагрузка: МЕ/мл или копии/мл

Нагрузка в копиях/мл, как и предыдущие результаты (делаю анализы в одной и той же лаборатории).

Здравствуйте снова. Сделал эластометрию и УЗИ. Результаты:
Stiffness (KPa) =4.1; IQR (KPa) =0.5; CS (KPa) =4.0; Success rate =71%
Печень: границы чёткие; увеличена; правая доля =147мм; левая доля =80мм; эхоструктура однородная; перипортальные уплотнения умеренные, явления гепатоза умеренного.
Желчный пузырь: 88х25мм; дважды перегнут в нижней части; содержимое негомогенное, мелкозернистое; холедох =3,6мм.

Вопросы остались такие:
1. С учётом низкой вирусной нагрузки (2,45*10^3 копий/мл) - есть ли смысл искать другие причины повышения АЛТ, помимо гепатита? Или картина вполне типичная?
2. С чем может быть связано понижение вирусной нагрузки почти в 10 раз за несколько месяцев?
3. Надо ли начинать ПВТ? Если да, то что лучше - энтекавир уже осенью, или пегасис, но только через год-полтора?

Заранее спасибо.

Так при такй нагрузке в коп\мл (делите в среднем на 5 = IU/ml) и в отсутствии значимого фиброза вообще ПВТ не нужна.