Просмотр полной версии : Результаты остеосинтеза

Добрый день! Прошу вас оценить результаты проведенного мне остеосинтеза, а также по возможности уточнить, для чего гипсовую повязку необходимо было носить около 8,5 недель. И как долго сохраняется тугоподвижность при таких травмах? Заранее спасибо. Снимки сделаны ровно через месяц после операции.

И еще снимки.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

На снимках всё нормально. Гипс 9 недель носили до операции или после?

После. Вначале обычный, затем, после снятия швов - Скотчкаст.

Столь длительная иммобилизация могла быть обусловлена тем, что у вас мог быть перелом Монтеджиа, например. А предоперационных снимков вы не показали.

Большое спасибо за ответы. Снимки "до" выложить возможности нет, т.к. они остались в клинике. Вот описание предоперационной рентгенограммы: "косой перелом локтевой кости в верхней трети диафиза со смещением отломков на весь поперечник кости, с расхождением до 6 мм, угловой деформацией оси локтевой кости 34о, угол открыт кнутри. Подвывих головки локтевой кости".

Подвывих головки не локтевой, а лучевой кости. Как и предполагал доктор Sereda Аndrey, у Вас был перелом Монтеджи и гипс был нужен не для сращения перелома, а для заживления связки, которая удерживает головку лучевой кости на месте. Локтевой сустав очень капризный и разработка его доставляет не мало труда пациентам. Главное ни в коем случае сустав не греть и не делать тепловые физиопроцедуры на сустав.

Действительно, подвывих головки лучевой кости, прошу прощения. Теперь по поводу физиопроцедур. Сейчас мне назначены лазеротерапия (на всю руку около 10 мин. и на область рубца 4 мин.), фонофорез на всю руку (8 мин.) и электрофорез с прозерином трехэлектродный (кисть, локоть, шея, 30 мин.). От каких стоит отказаться? Кроме того, назначен массаж и ЛФК, которые посещать возможности нет. Руку осторожно разрабатываю сама.

Лучше всего не отказываться ни от чего. Плюс еще и самой разрабатывать. Физкультурники ужас как не любят локтевой сустав из-за длительной разработки.

Я бы отказался и от прогревания и от массажа и от физиолечения. Сустав капризный, как сказал Germmed, и на эти манипуляции может "плохо отреагировать". ЛФК, разработкой сустава лучше не пренебрегать. А по поводу чего Вам назначили прозерин? С нервами нет проблем после травмы?

От каких стоит отказаться? Кроме того, назначен массаж и ЛФК

Из всего перечисленного нужна только разработка движений. Остальное - бессмысленная (для пациента) трата времени (бывает, и средств). Вполне возможно, что и не надо постоянно посещать. Можно получить "домашнее задание" у методиста, заниматься самостоятельно, время от времени показываясь за новым заданием.

Прозерин как во время электрофореза, так и подкожно (30 ампул, совместно с тиамином 20 ампул в/м) назначен из-за повреждения лучевого нерва (нейропатия). Сейчас электрофорез заменен, цитирую, "миостимуляцией мышц разгибателей кисти и большого пальца", назначено 10 процедур, пока не выполнялись.
Инструктор ЛФК по поводу домашних занятий высказался с большим недовольством, в конце сказав, что "так нельзя". Естественно нельзя, т.к. каждое занятие стоит 200 р., а в комплексе с массажем - 500 р.
И еще вопрос - имеет ли смысл применять что-то наружное типа "Долгита" на локоть и рубец или это тоже пустая трата денег?

Прозерин как во время электрофореза, так и подкожно (30 ампул, совместно с тиамином 20 ампул в/м) назначен из-за повреждения лучевого нерва (нейропатия).
Важный факт, о котором Вы забыли упомянуть. Прошло больше двух месяцев, что-то изменилось в плане работоспособности нерва?
Сейчас электрофорез заменен, цитирую, "миостимуляцией мышц разгибателей кисти и большого пальца", Подойдет.
Инструктор ЛФК по поводу домашних занятий высказался с большим недовольством, в конце сказав, что "так нельзя". Естественно нельзя, т.к. каждое занятие стоит 200 р., а в комплексе с массажем - 500 р.
Схема общения врача ЛФК и пациента была описана выше, "врач дает задание - Вы его дома выполняете", затем показываетесь вновь и на основании Ваших успехов/неудач дается следующее задание. Нет никакой необходимости в ежедневном наблюдении.
И еще вопрос - имеет ли смысл применять что-то наружное типа "Долгита" на локоть и рубец или это тоже пустая трата денег?
Пустая трата денег.

После травмы и несколько недель после операции был эффект "когтистой лапы", сейчас движения пальцев восстанавливаются, но со странным эффектом: если выполнять какие-то обычные движения кистью, как бы "не задумываясь", - пальцы как-то слушаются, если просят "показать движение" - пальцы (особенно большой) реагируют слабо.
По поводу "общения врача-пациента" в плане ЛФК ситуация не выглядит как "даю задание - выполняйте дома, потом покажете"; ситуация "приходите - ежедневно буду давать задание - буду смотреть как вы выполняете, а иначе толку не будет".

В таком случае прозерин лучше продолжить. А ЛФК в Вашем случае - да попытка "дойки". Если только Инструктор ЛФК сам с Вами проводит занятия от и до,а не по принципу вы делайте, а я посижу посмотрю, то тогда необходимо ходить к данному инструктору.

После травмы и несколько недель после операции был эффект "когтистой лапы", сейчас движения пальцев восстанавливаются, но со странным эффектом: если выполнять какие-то обычные движения кистью, как бы "не задумываясь", - пальцы как-то слушаются, если просят "показать движение" - пальцы (особенно большой) реагируют слабо.
По поводу "общения врача-пациента" в плане ЛФК ситуация не выглядит как "даю задание - выполняйте дома, потом покажете"; ситуация "приходите - ежедневно буду давать задание - буду смотреть как вы выполняете, а иначе толку не будет".

Когтистая лапа- признак повреждения локтевого, а не лучевого нерва. А судя по назначенной "миостимуляцией мышц разгибателей кисти и большого пальца" поврежден лучевой нерв. Или путаница или оба нерва повреждены?

В заключении невролога перед операцией сказано, что имеет место "компрессионно-ишемическая нейропатия глубокой ветви лучевого нерва". Возможно, я неточно описала состояние кисти, но пальцы были в полусогнутом положении как лапа, не поднимались, большой палец не отводился в сторону и не поднимался вверх. Сейчас движения восстанавливаются, я, например, могу побарабанить пальцами по столу.

большой палец не отводился в сторону и не поднимался вверх. Сейчас движения восстанавливаются,

Всякого рода процедуры, прозерин и прочее нет необходимости делать. Нет никаких доказательств их пользы при контузии лучевого нерва. Это отечественный медицинский миф. Функция нерва в подобной ситуации восстанавливается спонтанно практически в 100% случаев (если он, конечно, не был пересечен в буквальном смысле). Чем и обусловлена иллюзия пользы любого попутно проводимого воздействия.

Перед операцией делали ЭМТ, результаты которой подтвердили, что нерв не перебит. Невролог высказал предположение, что нерв "был зажат опухшими тканями или сместившимися костями" (цитата). Если функции нерва восстанавливаются сами, как Вы говорите, тогда, наверное, нет смысла колоть "Мильгамму" и пить "Нейромультивит", которые мне прописали на потом?

И вообще я поняла из ваших ответов, уважаемые специалисты, что все "безусловно полезные и значимые процедуры", которые назначены мне, ничто иное как тупое высасывание денег, т.к. я вынуждена лечиться платно. Потому что внятно и толково объяснить, для чего назначена та или иная процедура, какой она дает эффект, на что воздействует и т.п., мне никто не может или не хочет. Говорят о полезности, о снятии симптомов, о противовоспалительном эффекте (?) и ни слова конкретики. А когда видят на коже водяные пузыри от электрофореза, то пугаются не меньше, чем я.

"Мильгамму" и пить "Нейромультивит", которые мне прописали на потом?

Толку не больше, чем произносить тост типа "Ну, за выздоровление". Или принимать эти препараты для ускорения беременности.

Потому что внятно и толково объяснить, для чего назначена та или иная процедура, какой она дает эффект, на что воздействует и т.п., мне никто не может или не хочет.

Это ("для чего") как раз объяснить легко - "за здравие!". Сложнее подтвердить, что эти намерения состоятельны, а не благие пожелания. Это при наличии сети можно сделать самостоятельно. Зайти в Medline ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) и поискать по названию проблемы и интересующего воздействия (в данном случае radial nerve palsy и название препарата латиницей), добавив слова "double blind". Если ничего не находится - можно игнорировать это "лечение".
Это имеет редкие исключения для других ситуаций, но вряд ли в данном случае.

Всякого рода процедуры, прозерин и прочее нет необходимости делать. Нет никаких доказательств их пользы при контузии лучевого нерва. Это отечественный медицинский миф.

Так может быть все миф?

Прозерин и физиолечение будут восстанавливать функцию нерва, хотя я так и не понял: судя по описанию должен быть поврежден локтевой, судя по снимку тоже, почему невропатолог пишет лучевой?

Так может быть все миф?

Между крайними позициями "все миф" и "все не миф" есть очень много полутонов. В частности, не миф то, что имеет методологически корректные доказательства пользы. В данном контексте - путем рандомизированных исследований с плацебо контролем. Если есть таковые по рекомендуемым Вами воздействиям - pls не таите их от общественности.

Прозерин и физиолечение будут восстанавливать функцию нерва,

На чем основано это утвреждение? Кто, когда и как это доказал? Пока, кроме уходящей в глубь веков местной традиции, на эту тему в мировой литературе ничего найти не удается. Функция лучевого нерва после травм успешно восстанавливается во всем мире без прозерина и физиолечения, а также без витамина B1 и дибазола.

судя по описанию должен быть поврежден локтевой, судя по снимку тоже, почему невропатолог пишет лучевой?

Почему локтевой, по-моему как раз клиника нарушенияфункции лучевого нерва.

Прозерин и физиолечение будут восстанавливать функцию нерва, хотя я так и не понял: судя по описанию должен быть поврежден локтевой, судя по снимку тоже, почему невропатолог пишет лучевой?


1. Неправда. Неостигмин никак НЕ восстанавливает функцию нерва и, кроме поноса, никаких других эфектов от него ожидать не приходится.

2 фразы пациента "эффект когтистой лапы" совершенно недостаточно, чтоб ставить диагноз повреждения того или иного нерва. Может, у нее просто разрешатеся компартмент - синдром? Тем более, что лучевого, ( и тем более локтевого) в зоне наложения пластины нет, и , чтоб повредить их при такой травме\операции ( опять же, за исключением ишемической нейропраксии про компартменте) , надо очень постараться

PS мне было бы очень интересно прочесть, как по снимку определяется повреждение локтевого нерва :ad:

...добавив слова "double blind". Если ничего не находится - можно игнорировать это "лечение".
Интересно, а кто-нибудь встречал "double blind" по поводу того, что тепловые процедуры являются вредоносными для локтевого сустава?

И вообще я поняла из ваших ответов, уважаемые специалисты, что все "безусловно полезные и значимые процедуры", которые назначены мне, ничто иное как тупое высасывание денег, т.к. я вынуждена лечиться платно.
Невропатологи вообще-то лечат Вас так, как описано в любой отечественной книжке, а может быть и в протоколах - это по поводу патологии периферических нервов. А если есть такие протоколы, то невропатолог просто обязан лечить Вас именно так. А если невропатолог не будет Вас лечить витаминками-прозеринками по протоколу и ничего у Вас вдруг не восстановится, то с этого невропатолога спросят по всей строгости закона, в том числе и Вы.

"я так и знал, господа, я так и знал..." (с) :)

+1 к посту многоуважаемого С.А.Г. по поводу тепловых процедур
Ждем ответа оппонентов
По поводу прозерина - наличие отечественных протоколов ( да есть ли они? ) никак не отменяет полной бессмысленности даного действа. Если коллега прав и действительно Вас так лечить ОБЯЗАНЫ - лучше откажитесь от прозерино-витаминов сами :)

Интересно, а кто-нибудь встречал "double blind" по поводу того, что тепловые процедуры являются вредоносными для локтевого сустава?

Рандомизированные исследования проводятся для количественной оценки пользы воздействий. И не могут в силу проспективности планироваться для доказательства вреда.

а может быть и в протоколах - это по поводу патологии периферических нервов. А если есть такие протоколы, то невропатолог просто обязан лечить Вас именно так.

Это действительно сегодня может стать проблемой. Тут много вопросов - и о качестве протоколов, и их статусе обязательности-рекомендательности, и локальных протоколах, которые могут быть более продвинутыми, чем федеральные-областные. И вообще о "поваренной книге" вместо знаний.

Смешно, но пару лет назад именно знакомый невропатолог рассказывал о подобных претензиях экспертов страховых компаний при лечении "чего-то там в мозгу", не помню. Они лечили какими-то супер-пупер препаратами распоследнего поколения, а эксперты, глядя в книжку МЭС 1993 г., писали рекламации, что они витамин B1, что ли, не назначали. Выход нашли - просто стали писать в истории, что якобы делают.

Рандомизированные исследования проводятся для количественной оценки пользы воздействий. И не могут в силу проспективности планироваться для доказательства вреда.

1 . "планироваться" не могут, а вот доказывать вред - могут запросто. Не одно рандомизированное исследование было прекращено дострочно из-за очевидного вреда предлагаемого исследования.
2. Так все-таки. на чем основывается мнение о вреде тепла на локтевой сустав? Укажите хоть какие-нибудь EBM свидетельства, пусть и не первого уровня достоверности ( однако, желательно , и не четвертого - кейс репорты и мнения экспертов...)

1 . "планироваться" не могут, а вот доказывать вред - могут запросто. Не одно рандомизированное исследование было прекращено дострочно из-за очевидного вреда предлагаемого исследования.

Видимо, при планировании ожидали все-таки пользу. Но при выявлении каких-то серьезных побочных эффектов вынуждены были досрочно остановиться.

2. Так все-таки. на чем основывается мнение о вреде тепла на локтевой сустав? Укажите хоть какие-нибудь EBM свидетельства

Я про тепло ничего не утверждал, так что если кого любопытство на эту тему разбирает, то давайте своими силами. Потом расскажете. ;-)

я с год назад пытался найти такие свидетельства. Голяк...

Я про тепло ничего не утверждал, так что если кого любопытство на эту тему разбирает, то давайте своими силами.
Да неужели не утверждали? Напомнить?

я с год назад пытался найти такие свидетельства. Голяк...
Ну, так если "голяк" по теплу на локтевой сустав , то что делать? Кто-то рискнет парафинить и массажировать локтевой сустав?

Рандомизированные исследования проводятся для количественной оценки пользы воздействий. И не могут в силу проспективности планироваться для доказательства вреда.
Опять двадцать пять - так что, нет исследований, доказывающих отрицательный результат воздействия? Опять напоминать из-за чего таких работ меньшинство? Но они ЕСТЬ. Не надо нас дурить!

Ну, так если "голяк" по теплу на локтевой сустав , то что делать? Кто-то рискнет парафинить и массажировать локтевой сустав?



ИМХО, "голяк" значит - не надо заявлять "категорически запрещено парафинить и массажировать..."

ИМХО, "голяк" значит - не надо заявлять "категорически запрещено парафинить и массажировать..."
Абсолютно согласен. В таком случае такие же утверждения могут касаться и витаминок-прозеринок, и много-много чего другого. Так или не так?

Да неужели не утверждали? Напомнить?

Какое сообщение из этой ветки?
Да и вообще, причем тут (предполагаемый) вред тепла.

Опять двадцать пять - так что, нет исследований, доказывающих отрицательный результат воздействия? Опять напоминать из-за чего таких работ меньшинство? Но они ЕСТЬ. Не надо нас дурить!

Интересно посмореть на пример проспективного исследования, в котором такая рабочая гипотеза и проверяется, мол, воздействие X предполагается вредным, случайной части пациентов делаем его, остальным пустышку. Какой этический комитет это пропустит... И какой пациент согласится.

А вообще, конечно, есть исследования, только другого дизайна, которые выявляют вредные эффекты.

Абсолютно согласен. В таком случае такие же утверждения могут касаться и витаминок-прозеринок, и много-много чего другого. Так или не так?

Еще раз. Не надо путать доказательство пользы и доказательство вреда. Воздействия назначают больным ради пользы, а не ради вреда, или даже его отсутствия.
Так что при выборе вначале надо оценить доказательства пользы, и во вторую очередь поинтересоваться побочными эффектами. И если даже первых нету, то пользоваться уже не нужно. Предположения еще и о вреде, подтвержденные или нет, уже избыточны.

ИМХО, "голяк" значит - не надо заявлять "категорически запрещено парафинить и массажировать..."

А что остановились-то? Далее, не надо заявлять "категорически запрещено жевать фекалии, пить мочу, рубить себе ногу топором и т.д..."
Все-таки назначать надо воздействия по доказанным позитивным основаниям, а не по недоказанности негативных.

Абсолютно согласен. В таком случае такие же утверждения могут касаться и витаминок-прозеринок, и много-много чего другого. Так или не так?

Нет, не так. Прозерин ( неостигмин) - ингибитор антихолинэстеразы, и нет совершенно никаких физиологических\ патофизиологических\ биохимических и т.д. ( в общем, теоретических) предпосылок, что он будет эффективен при травме аксона. Сфера применения препарата ясна и понятна - миастиния гравис, псевдообструкция кишечника, реверс недеполяризующих миорелаксантов. ВСЕ. То же самое - с витаминами.

Доводов же же в пользу тепловых процедур при травме вполне-таки есть у меня.

и нет совершенно никаких физиологических\ патофизиологических\ биохимических и т.д. ( в общем, теоретических) предпосылок

Во-1-х, наспекулировать можно что угодно, и "в общем, теоретических" предпосылок напридумывать любой патофизиолог сможет хочешь - за, хочешь - против, будем слушать, раскрыв рот. Во-2-х, сколько угодно есть воздействий, где теории нет, а доказанная польза есть И когда умозрительно польза должна быть, а при проверке - нету, или пренебережимо мало, или вообще вред.

Доводов же же в пользу тепловых процедур при травме вполне-таки есть у меня.

Доводов - в смысле, не умозрительных доказательств пользы, а результатов грамотно проведенных испытаний? Именно для локтя?

любой патофизиолог сможет хочешь - за, хочешь - против, будем слушать, раскрыв рот.

Я - не буду, ибо патофизиологию знаю :)

Согласен о неэтичности поиска доказательства вреда от то или иной процедуры/манипуляции/медикамента. Если я на основании своего опыта вижу (в литературе доктора тоже предостерегают, скорее всего, на основании своего опыта), что после прогревания и массажа локтевого сустава на фоне банального ушиба быстро развивается контрактура, с какой стати я следующеу пациенту буду это назначать. Тем более, что это не случайное побочное действие доказанно полезного воздействия на сустав. Так можно дойти до того, что одну группу пациентов будут оперировать стерильным инструментом,а вторую не стерильным, чтобы реально доказать о вреде не стерильного инструмента.

Я тоже считаю, что нельзя пренебрегать мнением экспертов по поводу вреда тех или иных манипуляций. И потому что доказательная база вредного воздействия испытывает известные трудности. И потому что здесь не может быть никакой матариальной заинтересованности тех, кто это утверждает. А еще потому, что совесть не позволяет : ладно, еще можно назначить лечение с возможной пользой, но как назначать то, от чего возможен вред?.. Главное то - не навредить.

Нет, не так. Прозерин ( неостигмин) - ингибитор антихолинэстеразы, и нет совершенно никаких физиологических\ патофизиологических\ биохимических и т.д. ( в общем, теоретических) предпосылок, что он будет эффективен при травме аксона. Сфера применения препарата ясна и понятна - миастиния гравис, псевдообструкция кишечника, реверс недеполяризующих миорелаксантов. ВСЕ. То же самое - с витаминами.
А почему вдруг "двойные стандарты" по отношению к прозеринам-витаминам? Ведь если существует " голяк" по вредоносности тепла на сустав и на полезность витаминок - то категорично ничего и не надо утверждать. Вы же сами это и сказали. И я, в отличие от Вас, не знаю физиологию, патофизиологию, биохимию ( о боже, как вспомню, так вздрогну!), поэтому открываю книжку, а там все написано, как действуют все эти витамины-прозерины на нерв, в том числе и в области синапса. Как это все происходит на самом деле, я своими глазами не видел, поэтому и доверяю тому, что написано в книжках теми, кто это все и напридумывал, и теми, кто это применяет больше, чем я ( невропатологи, нейрохирурги). Про вред этих препаратов я нигде не читал - ни у нас, ни у них. Про пользу - "у них" - не видел; "у нас" - сплошь и рядом. Про грависы и т.д - читал, не спорю.

Согласен о неэтичности поиска доказательства вреда от то или иной процедуры/манипуляции/медикамента. Если я на основании своего опыта вижу (в литературе доктора тоже предостерегают, скорее всего, на основании своего опыта), что после прогревания и массажа локтевого сустава на фоне банального ушиба быстро развивается контрактура, с какой стати я следующеу пациенту буду это назначать. Тем более, что это не случайное побочное действие доказанно полезного воздействия на сустав.
А я не согласен. Отрицательный результат в науке - тоже результат. И такие работы, повторюсь, есть. И нет ничего зазорного в получении отрицательного результата исследования, и есть даже специальные исследования, объясняющие, почему таких "отрицательных" работ довольно мало. В подтверждении своих слов приведу отрывок из своей,2-х годичной давности, дискуссии. Это насчет "отрицательных" исследований.
"Доказательства отрицательного эффекта - это лишь навскидку.
Van derWindtDAWM,Van derHeijdenGJMG,Van denBerg SGM,TerRietG,DeWinterAF,Bouter LM.Therapeutic ultrasound for acute ankle sprains. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art.No.:CD001250. DOI: 10.1002/14651858.CD001250. The results of
four placebo-controlled trials do not support the use of ultrasound in the treatment of ankle sprains.

Brosseau L, Yonge KA, Robinson V,Marchand S, JuddM,WellsG, Tugwell P. Thermotherapy for treatment of osteoarthritis. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD004522. DOI: 10.1002/14651858.CD004522Authors’ conclusions:Hot packs had no beneficial effect on edema compared with placebo or cold application. Ice packs did not affect pain significantly,
compared to control, in patients with OA

Olyaee Manesh A, Flemming K, Cullum NA, Ravaghi H. Electromagnetic therapy for treating pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD002930. DOI: 10.1002/14651858.CD002930.pub3. The results provide no evidence of benefit in using electromagnetic therapy to treat pressure ulcers.

L Bisset, A Paungmali, B Vicenzino, E Beller. A systematic review and meta-analysis of clinical trials on physical interventions for lateral epicondylalgia:” The evidence suggests that extracorporeal shock wave therapy is not beneficial in the treatment of tennis elbow”.// Br J Sports Med 2005;39:411–422."

И еще - оказывается по принципам EBM Ваше личное мнение-ощущение-врачебный практический опыт- мнение других специалистов --- ничего не стоят!!! Разве Вам этого еще никто никогда не говорил? Мне говорили и не раз. Просто как-то даже обидно бывает за себя и за то, что ты видишь собственными глазами. Мне объясняют, что это все мне кажется, если нет РКИ или если у меня выходит абсолютно другое, чем в РКИ. Эксперт всегда неправ - посмотрите иерархию доказательности.

Так можно дойти до того, что одну группу пациентов будут оперировать стерильным инструментом,а вторую не стерильным, чтобы реально доказать о вреде не стерильного инструмента.
На это, думаю, Вам ответят притчей о самоочевидности. А вообще-то, я где-то читал, что для создания контрольной группы( плацебо) в хирургии можно, ну, например, при аппендиците экспериментальную группу оперировать, а контрольной сделать только разрез кожи. И посмотреть, кто из этих групп будет лучше себя чувствовать. Наука, черт побери!

Я тоже считаю, что нельзя пренебрегать мнением экспертов по поводу вреда тех или иных манипуляций.
Сейчас убьют!

В приведенных статьях говорится об отсутствии положительного эффекта от воздействия/манипуляции, т.е. вреда сие действие не приносит. Я же говорю о наличие отрицательного эффекта от воздействия. Может я и не прав, но, по-моему мнению, это разные вещи.

В приведенных статьях говорится об отсутствии положительного эффекта от воздействия/манипуляции, т.е. вреда сие действие не приносит. Я же говорю о наличие отрицательного эффекта от воздействия. Может я и не прав, но, по-моему мнению, это разные вещи.
Извините, несколько увлекся. Этими статьями, действительно, я больше отвечал на замечания доктора Алекса. Наверное лучше мне было бы это обозвать как доказательство не "вреда", а "бесполезности", "отсутствия положительного эффекта". Но можно и поискать, вдруг что и обнаружится насчет вреда. Таких работ просто не может не быть.

А я не согласен. Отрицательный результат в науке - тоже результат. И такие работы, повторюсь, есть. И нет ничего зазорного


Это на самом деле демагогия, извините. Практикующему врачу всего лишь надо интересоваться доказательствами пользы применяемых воздействий - по текущим критериям доказательности, они меняются, то есть надо и этим интересоваться, а не жить представлениями многолетней давности. И если таких доказательств пользы, скажем, тепла при травмах локтя нет, то на этом можно успокоиться. И не надо искать доказательства его вреда.

А отрицательный результат в цитированных публикациях получают не просто врачи, а исследователи в очень специально созданных условиях контроля. При специально организованной проверке достаточно серьезного предположения о пользе некоего воздействия.

На это, думаю, Вам ответят притчей о самоочевидности. А вообще-то, я где-то читал, что для создания контрольной группы( плацебо) в хирургии можно, ну, например, при аппендиците

Аппендэктомия в сравнении с ее плацебо-вариантом как раз не требует изощренного контроля, разница будет действительно самоочевидная и так. А вот при использовании при прочих равных, скажем, двух вариантов обработки культи аппендикса (разных ниток для шва, разных инструментов для разреза, etc) не сильно яркое преимущество одного из них не выявить без рандомизации.

И еще - оказывается по принципам EBM Ваше личное мнение-ощущение-врачебный практический опыт- мнение других специалистов --- ничего не стоят!!! Разве Вам этого еще никто никогда не говорил? Мне говорили и не раз. Просто как-то даже обидно бывает за себя и за то, что ты видишь собственными глазами. Мне объясняют, что это все мне кажется, если нет РКИ или если у меня выходит абсолютно другое, чем в РКИ. Эксперт всегда неправ - посмотрите иерархию доказательности.


И про уже не раз объясняли. Есть воздействия с ярким, непосредственным эффектом, который возможен только от этого фактора, и роль других можно заведомо исключить. Пример - улучшение зрения после замены хрусталика при катаракте.

И есть эффекты, возникающие в течение многих недель и месяцев, которые могут быть следствием множества факторов, кроме предполагаемого. Например, восстановление функции лучевого нерва как следствие битья в бубен.

Попробуйте сами догадаться, в котором из этих двух вариантов можно обойтись суждением эксперта, а где без рандомизированного исследования достоверного заключения не получить. А эксперт, всех с пеной у рта уверяющий, что счастье в бубне, "всегда неправ".

Это на самом деле демагогия, извините. Практикующему врачу всего лишь надо интересоваться доказательствами пользы применяемых воздействий - по текущим критериям доказательности, они меняются, то есть надо и этим интересоваться, а не жить представлениями многолетней давности. И если таких доказательств пользы, скажем, тепла при травмах локтя нет, то на этом можно успокоиться. И не надо искать доказательства его вреда.

У нас в поликлинике (думаю в России таких немало) травматолог всем с травмами локтя назначает прогревания и массаж. Для меня, допустим, актуально: рвать на себе одежду, доказывая, что это вредно или забить.

всем с травмами локтя назначает прогревания и массаж. Для меня, допустим, актуально: рвать на себе одежду, доказывая, что это вредно или забить.

Вы сами не замечаете нелепость ситуации? Уместно активного сторонника спросить про обоснование этих воздействий. Как и чем доказана их польза. В каком серьезном и современном руководстве они рекомендуются.
Хотя есть еще один существенный момент. Как правильно где-то было написано, отечественная физиотерапия направлена в основном на загрузку имеющихся мощностей и оправдание существущих штатов. Парафинщице Маше тоже надо что-то домой приносить.
Не так еще давно всем подряд банки кровососные ставили. Сейчас не верится даже.

У нас в поликлинике (думаю в России таких немало) травматолог всем с травмами локтя назначает прогревания и массаж. Для меня, допустим, актуально: рвать на себе одежду, доказывая, что это вредно или забить.

Ни один нормальный физиотерапевт при травме локтя тепло не назначает. Потому что контрактуру через пол года ему же и придется лечить. Ручаться могу только за Сибирский регион, где общаюсь с коллегами. Это азбучная истина. Почти рефлекс.

Вы сами не замечаете нелепость ситуации? Уместно активного сторонника спросить про обоснование этих воздействий. Как и чем доказана их польза. В каком серьезном и современном руководстве они рекомендуются.
Хотя есть еще один существенный момент. Как правильно где-то было написано, отечественная физиотерапия направлена в основном на загрузку имеющихся мощностей и оправдание существущих штатов. Парафинщице Маше тоже надо что-то домой приносить.
Не так еще давно всем подряд банки кровососные ставили. Сейчас не верится даже.

Замечаю и это совсем не замечательно :)

Ни один нормальный физиотерапевт при травме локтя тепло не назначает. Потому что контрактуру через пол года ему же и придется лечить. Ручаться могу только за Сибирский регион, где общаюсь с коллегами. Это азбучная истина. Почти рефлекс.

Если б все были нормальными (во всех профессиях), то жили бы мы не там где живем, а в сказочном царстве-государстве :)

ну, что же. господа, позволю себе чуть -чуть позубоскалить. Надеюсь, все уже высказали свои мнения о том, что "Ни один нормальный физиотерапевт при травме локтя тепло не назначает" и "Кто-то рискнет парафинить и массажировать локтевой сустав?"

Пожалуйста - двойное, слепое, рандомизированное, оформленное по всем правилам и тд

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Use of TPD Heat Lamp for Tennis Elbow Pain - a Randomized-Controlled Trial

или инфракрасная лампа - не тепло?
или tennis elbow - не травма?

Так что, Аслан, не спешите рвать на себе одежду, а лучше подождите окончания траяла - а вдруг извиняться перед травматологом придется :ag:

И еще, обратите внимание вот на эту фразу - The normal treatment for tennis elbow pain is oral pain relief medication (analgesia), and/or physiotherapy, local massage or even surgery

Во-первых, хочется сказать комплимент доктору Golosa за умение спровоцировать интересную дискуссию.
Сергей, в выделенной Вами фразе не вижу ничего нового. Ровно то же, и даже болье, написано в том е Campbell's OO: nonoperative treatment includes rest, ice, injections, and physical therapy with ultrasound, iontophoresis, electrical stimulation, manipulation, soft-tissue mobilization, friction massage, stretching and strengthening exercises, and counterforce bracing.
И я не считаю tennis elbow травмой, всё-таки это тендинопатия. Здесь нет характерных для травмы контузии мягких тканей и активных рубцовх процессов. Опять же массаж рекомендуется локальный, а не сустава в целом. Если Вы имели ввиду, что исследования воздействия тепловых процедур на локтевой сустав вообще делаются - соглашусь. Но... В статье написано только TDP Heat-lamp, но не описаны её характеристики: какой размер ламп, ккое фокусное расстояние, какова площадь воздействия. На сколько я смог понять из сети, лампы эти разные и некоторые используются как нечто вроде акупунктуры.
_________________________________
С уважением, Дмитрий Владимирович

Как я понял (с моим плохим английским) траял невнятныЙ немного, направлен на доказательство пользы запатентованной китайской лампы только при латеральном эпикондилите. При этом не указывается температура воздействия и сравнивать с отечественными способами прогревания трудно. Воздействие на обл. надмыщелка, а это не совсем сустав. И при этом в исследование как раз не вошли больные с переломами надмыщелков или локтевого сустава.А эпикондилит- действительно не травма.
П.с.:одежду рвать не буду, я на нее с трудом зарабатываю :)

И еще, обратите внимание вот на эту фразу - The normal treatment for tennis elbow pain is oral pain relief medication (analgesia), and/or physiotherapy, local massage or even surgery

А теннисный локоть и перелом в области локтевого сустава- разве одно и то же?

Какое сообщение из этой ветки?
Да и вообще, причем тут (предполагаемый) вред тепла.

"Тепловые процедуры также не имеют доказанной эффективности. Да и многие случаи контрактур локтевого сустава как раз связываются с их проведением". - страница 4, пост 54 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Опять не Ваши слова и утверждения., опять начнете юлить. Кстати, почему я поднял вопрос именно о ВРЕДОНОСНОСТИ тепла на локтевой сустав? Потому, что, если бы я настаивал на ПОЛЕЗНОСТИ такой процедуры, то был бы осужден всеми заинтересованными лицами Форума, в том числе и Вами. Все прекрасно знают, что тепло по разным причинам не должно применяться в области локтевого сустава. Но вот яркого, непосредственного, самоочевидного эффекта у такого утверждения нет. Кроме того, оказывается нет и доказательств его-тепла пользы ( за исключением ссылки доктора Адонина), бесполезности и вреда. А вот когда нет научного доказательства (по различным причинам), то тогда вступает в игру СОГЛАСОВАННОЕ МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ, что здесь и происходит. Эксперты эти – наши учителя, которые на своей шкуре ощутили всю неблагодарность использования тепла на локтевом суставе. Эти свои наблюдения в устной и письменной форме они передали нам. И вроде бы нет особой причины не доверять своим солидным старшим опытным коллегам. Поэтому мы все дружно и утверждаем насчет вредности тепловых процедур в области локтя. Так вот именно по такой же схеме можно оценить полезность-бесполезность витаминок-прозеринок – нет РКИ по поводу пользы этих препаратов при повреждениях нервной системы, но нет доказательств вреда и бесполезности. А поэтому вступает в силу СОГЛАСОВАННОЕ МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ, которые, основываясь на своем опыте, на данных фундаментальных исследований, и дают рекомендации по применению витаминок-прозеринок.

Интересно посмореть на пример проспективного исследования, в котором такая рабочая гипотеза и проверяется, мол, воздействие X предполагается вредным, случайной части пациентов делаем его, остальным пустышку. Какой этический комитет это пропустит... И какой пациент согласится..

“Objectives.
To systematically review the beneficial and harmful effects of the prophylactic administration of corticosteroids, compared with placebo, in pediatric open heart surgery.” - Robertson-Malt S, Afrane B, El Barbary M. Prophylactic steroids for pediatric open heart surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD005550. DOI: 10.1002/14651858.CD005550.pub2.


Скажу грубо насчет этики (сознаю, сейчас сам взорву ситуацию) – атомную бомбу сбросили в свое время, чтобы кое-что проверить. Согласен, давно это было, но какая-то этика тоже в то время существовала. Можно привести и множество современных примеров. На Западе для таких «экспериментов» официально даже существуют хорошо оплачиваемые волонтеры. А неофициально и у них, и у нас – не буду расстраиваться. В погоне за прибылью можно даже очень «этично» придумать какую-то болезнь и сразу к ней и противоядие, причем проверив его действенность на населении из «недоразвитых стран». Так где там «этичные» комитеты – у них и , тем более, у нас? А разве неизвестен такой интересный термин «лобби»?

А о какой этике можно говорить, если исследователи при планировании исследования-эксперимента над людьми уже заранее знают о вредностях-выраженных опасных побочных действиях лекарств? И зная все это, назначают эти лекарства больным, сравнивая, какое лекарство более вредное.

LAIRE BOMBARDIER, LOREN LAINE, ALISE REICIN. COMPARISON OF UPPER GASTROINTESTINAL TOXICITY OF ROFECOXIB AND NAPROXEN IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS. - The New England Journal of Medicine(N Engl J Med 2000;343:1520-8.) - «It has been estimated that more than 100,000 patients are hospitalized and 16,500 die each year in the United States as a result of NSAID-associated gastrointestinal events.

The primary hypothesis was that the risk of confirmed upper gastrointestinal events (gastroduodenal perforation or obstruction, upper gastrointestinal bleeding, and symptomatic gastroduodenal ulcers) would be lower among patients who were taking rofecoxib
than among those who were taking naproxen. Secondary hypotheses were that the risk of confirmed complicated events (perforation, obstruction, and severe upper gastrointestinal bleeding) and the risk of both confirmed and unconfirmed upper gastrointestinal events would be lower among patients who were taking rofecoxib.”




А вообще, конечно, есть исследования, только другого дизайна, которые выявляют вредные эффекты.

Значит все-таки есть такие работы? Сами признаете? А насчет дизайна здесь речи пока не шло. Речь шла о вообще – доказывается научно вредоносность воздействия или нет. А почему меня интересует вред воздействия, я уже рассказал. Думаю и других более или менее ответственных врачей должно это интересовать, учитывая главный принцип медицины.

Еще раз. Не надо путать доказательство пользы и доказательство вреда. Воздействия назначают больным ради пользы, а не ради вреда, или даже его отсутствия.
Так что при выборе вначале надо оценить доказательства пользы, и во вторую очередь поинтересоваться побочными эффектами. И если даже первых нету, то пользоваться уже не нужно. Предположения еще и о вреде, подтвержденные или нет, уже избыточны.


Так, допустим, я – великий исследователь. Мне не нравится препарат конкурента ( сам видел у своих больных, что дает большое количество осложнений, то есть по моему мнению – препарат «вредный», хотя конкурент заявляет обратное), а препарат моей фирмы-спонсора – действительно, гораздо лучший. Сознательно ( ведь я знаю о вредности препарата конкурента) лечу одну эксп. и контр. группы «вредным» препаратом конкурента, и такие же группы лечу своим «полезным». Такие же исследования проводятся в других центрах, которые получили деньги на это исследование, допустим из других каких-то источников, а не от фирмы-спонсора-производителя. Но мое личное исследование остается « за кадром» - я же заинтересованное лицо-разработчик проекта. В конце большого мультицентрового исследования получаются ожидаемые результаты ( я, как и фирма-спонсор-производитель, ведь ожидал, что препарат конкурента приносит в большинстве своем не пользу, а вред) – препарат вредит больному. Я доказал свое предположение, поэтому из-за «вредности» препарат конкурента снят с производства. Плохо ли, неэтично я поступил, доказав вред, который нанес препарат множеству людей? А ведь недобросовестная фирма-производитель заработала на горе людей массу денег. Что, не бывает такого в жизни? Все честно, бескорыстно и благонамеренно научно доказывают полезность воздействия-препарата-имплантата? Я бы не остановился на пол-дороги, а добил бы до конца конкурента и начатое дело. И мне хорошо ( получу причитающиеся денежки от фирмы) и людей спасу от вредного воздействия препарата, который выпускала недобросовестная фирма. Так что и доказательства вреда имеют очень много положительных моментов. Может быть я и не прав. Хотя, кто его знает.

Да, вот именно по такому принципу и поступило FDA, изъяв из обращения «вредный» препарат, причем научно доказав его ВРЕД- «In April 2005, an FDA advisory committee concluded that valdecoxib was associated with an increased rate of serious and potentially life-threatening skin reactions (toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, erythema multiforme) compared to other COX-2-selective NSAIDs, and the committee recommended withdrawing valdecoxib». - American Journal of Health-System Pharmacy, Vol. 63, Issue 19, 1837-1851

Это на самом деле демагогия, извините. Практикующему врачу всего лишь надо интересоваться доказательствами пользы применяемых воздействий - по текущим критериям доказательности, они меняются, то есть надо и этим интересоваться, а не жить представлениями многолетней давности. И если таких доказательств пользы, скажем, тепла при травмах локтя нет, то на этом можно успокоиться. И не надо искать доказательства его вреда.

А отрицательный результат в цитированных публикациях получают не просто врачи, а исследователи в очень специально созданных условиях контроля. При специально организованной проверке достаточно серьезного предположения о пользе некоего воздействия..

Обидно за практикующего врача, которого научная «элита» воспринимает в качестве, простите, «пипл хавает» ( удержался от более громких эпитетов), а грубо говоря – за полных дебилов.
А вот я, как практический врач, увидел вдруг, что тепло помогает при различных ситуациях, в частности при проблемах с другими суставами. А почему бы мне не попробовать использовать его-тепло на локтевом суставе? Но ведь стремно, так как знаю, что локтевой сустав не надо массажировать и греть ( в школе учителя учили). Сам не проверял – опять же стремно. Начинаю искать литературу – действительно ли так вредно? И вдруг ничего о вредоносности не нахожу. Так что, можно или нельзя? Имею я право, как практический врач, задать себе такие вопросы и построить такую логическую цепочку? Так вот если, в конце концов, о вреде ничего не написано, а о положительном влиянии тепла на другие суставы я знаю, то я вполне могу использовать тепло и на локтевой сустав, причем «не навредив» больному – соблюдаю основной принцип медицины. Почему мне, практическому врачу вдруг запрещено проявить полезную инициативу, тем более, что вреда я не нанесу? Такая инициатива должна только поддерживаться, а не убиваться на корню. Илизаров, кажется, тоже не был научным работником, когда придумывал аппараты и методики. Вот поэтому меня и интересуют работы о вреде того или иного воздействия. Поэтому не надо меня ограничивать в моих поисках этого самого вреда – вредные манипуляции опасны для диплома врача. Надеюсь объяснять нет необходимости, зачем при назначении ЛЮБОГО лечения врач должен, как и больной, знать все риски-осложнения-побочные действия лекарств-лечения. Решить вопрос грамотно по-другому невозможно. Или у Вас в Екатеринбурге как-то иначе все решается? Поучите.
И вообще-то, я уже говорил Вам, приводил по этому поводу работы, что доказывается не только ПОЛЕЗНОСТЬ, а и БЕСПОЛЕЗНОСТЬ и ВРЕД.

“There is clearly a danger that information from trials which have positive findings will become available sooner and therefore influence practice sooner than information from trials which show
little or no benefit or, indeed, which may show HARM”. - Hopewell S, Clarke M, Stewart L, Tierney J. Time to publication for results of clinical trials. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: MR000011. DOI: 10.1002/14651858.MR000011.pub2.

Значит все-таки есть такие работы, которые доказывают HARM лекарства, воздействия, стратегии лечения и т.д ?
Дальше.

“To quantify the potential HARM of beta blockers on maximum walking distance, claudication distance, calf blood flow, calf vascular resistance, and skin temperature when used in patients with peripheral arterial disease (PAD)” - Paravastu SCV, Mendonca D, Da Silva A. Beta blockers for peripheral arterial disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD005508. DOI: 10.1002/14651858.CD005508.pub2..

«Authors' conclusions.
Heavy sedation compared to light sedation does not confer additional benefits in terms of less severe withdrawal or increased rates of commencement on naltrexone maintenance treatment. Given that the adverse events are potentially life-threatening, the value of antagonist-induced withdrawal under heavy sedation or anaesthesia is not supported. The high cost of anaesthesia-based approaches, both in monetary terms and use of scarce intensive care resources, suggest that this form of treatment should NOT be pursued». - Gowing L, Ali R, White JM. Opioid antagonists under heavy sedation or anaesthesia for opioid withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD002022. DOI: 10.1002/14651858.CD002022.pub2.

«Authors' conclusions
There is insufficient evidence to justify the use of corticosteroids in managing dengue shock syndrome. As corticosteroids can potentially do harm, clinicians should NOT use them unless they are participating in a randomized controlled trial comparing corticosteroids with placebo». - Panpanich R, Sornchai P, Kanjanaratanakorn K. Corticosteroids for treating dengue shock syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003488. DOI: 10.1002/14651858.CD003488.pub2.

«Authors' conclusions
The current available evidence primarily supports a lack of benefit of STI before switching therapy in patients with unsuppressed HIV viremia despite ART. There is evidence of harm in attempting STI in patients with relatively advanced HIV disease, due to the associated CD4 cell decline and the increased risk of clinical disease progression. At this time, there is no evidence to recommend the use of STI in this clinical category of patients with treatment FAILURE ». -Pai NP, Lawrence J, Reingold AL, Tulsky JP. Structured treatment interruptions (STI) in chronic unsuppressed HIV infection in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD006148. DOI: 10.1002/14651858.CD006148

А разве Вам неизвестны многочисленные работы, в которых излагаются побочные (adverse) эффекты лекарств, что само по себе и является вредом? А даже если вдруг EBM рассматривает только лишь ПОЛЬЗУ препарата и умалчивает о его вреде – это хорошо, честно, ответственно? Это еще один камень в огород критики EBM – не любят из-за этого EBM-щиков фармакоэпидемиологи. Почитайте статью Luis Gabriel Cuervo: Editorial: Balancing benefits and harms in health care. We need to get better evidence about harms. - BMJ 2003;327:65-66 (12 July), doi:10.1136/bmj.327.7406.65


Аппендэктомия в сравнении с ее плацебо-вариантом как раз не требует изощренного контроля, разница будет действительно самоочевидная и так. А вот при использовании при прочих равных, скажем, двух вариантов обработки культи аппендикса (разных ниток для шва, разных инструментов для разреза, etc) не сильно яркое преимущество одного из них не выявить без рандомизации.

Доктор, расслабьтесь! Я написал – допустим. Такое можно сказать о любом хирургическом вмешательстве по поводу любой хирургической ситуации. А чтобы не быть голословным, привожу цитатки. Boutron I, Guittet L, Estellat C, Moher D, Hrobjartsson A, et al. (2007). - Reporting methods of blinding in randomized trials assessing nonpharmacological treatments. PLoS Med 4(2): e61. doi:10.1371/journal.pmed.0040061 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - «For surgical interventions, the sham procedures consisted mainly of simulating the intervention, including ‘‘standardizing’’ the postoperative care»….” Incision but no penetration to provide similar scars” - это о том, как обеспечить эффект плацебо в хирургии.

И про уже не раз объясняли. Есть воздействия с ярким, непосредственным эффектом, который возможен только от этого фактора, и роль других можно заведомо исключить. Пример - улучшение зрения после замены хрусталика при катаракте.

Еще раз хочу уяснить – в чем измеряется яркость и непосредственность эффекта? В люксах, диоптриях, вольтах, джоулях? И кто судья в определении этой «яркости»? Где об этом написано? А бывает ли что-то абсолютное в этом мире, чтобы полностью исключить другие влияющие на результат факторы? Ведь я не зря как-то поставил знак вопроса в конце термина АБСОЛЮТНАЯ СТАБИЛЬНОСТЬ при выполнении стабильного синтеза перелома. А бывает ли такая? Видите – везде хаос!

А эксперт, всех с пеной у рта уверяющий, что счастье в бубне, "всегда неправ".
Всяко бывает. Например, нет бабок на исследование, доказывающее полезность чего-то, нет поддержки со стороны окружающей публики ( кого-то там даже сожгли на костре в свое время- ведь решил опровергнуть яркий, непосредственный и самоочевидный для всех факт – Солнце вращается вокруг Земли ) и т.д. А вот предложение может быть, действительно, дельным. Так что – всегда объективно неправ?

Вы сами не замечаете нелепость ситуации? Уместно активного сторонника спросить про обоснование этих воздействий. Как и чем доказана их польза. В каком серьезном и современном руководстве они рекомендуются.
Хотя есть еще один существенный момент. Как правильно где-то было написано, отечественная физиотерапия направлена в основном на загрузку имеющихся мощностей и оправдание существущих штатов. Парафинщице Маше тоже надо что-то домой приносить.

Верно говорится – сам себя не похвалишь … Насчет отечественной, да и вообще физиотерапии, это Вы с доктором Гариным и соорудили. Я Вам с доктором Гариным на это и ответил, причем и насчет физиотерапевтов-шаманов и нелюбимого Вами парафина. Еще раз процитирую работу насчет парафина: Robinson VA, Brosseau L, Casimiro L, Judd MG, Shea BJ, Tugwell P, Wells G. Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD002826. DOI: 10.1002/14651858.CD002826. Authors’ conclusions:
“Superficial moist heat and cryotherapy can be used as palliative therapy. Paraffin wax baths combined with exercises CAN be recommended for beneficial short-term effects for arthritic hands.” Оказывается парафин пользу приносит. А насчет того, чем греть локтевой сустав – парафином или лампой – все равно, чем доставлять тепло. Когда нас предупреждали о вреде тепла для локтевого сустава, то никто на этом не акцентировал внимания. Общий вывод был – вредно и опасно.


Кстати, а травматолог Паша-Коляша -Яша ничего домой не приносит, назначая БАДы, кальций в слониках, абсолютно лишние и дорогостоящие лекарства и исследования, делая ненужные операции с использованием дорогостоящих имплантатов, которые производят только определенные фирмы, и оправдывая это улучшением качества жизни больного и т.д.? Все одинаковые. Не сочтите это нападками на врачей-участников Форума – я тоже врач. Просто констатирую факт. Не надо поднимать обидные для других медработников темы.

"Тепловые процедуры также не имеют доказанной эффективности. Да и многие случаи контрактур локтевого сустава как раз связываются с их проведением". - страница 4, пост 54 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Опять не Ваши слова и утверждения., опять начнете юлить.

По-моему, это Вы начинаете (продолжаете) троллить.
Я просил представить цитату из _этого_ обсуждения.
И задал вопрос, какое отношение к идущей дискуссии имеет вред тепла?
Ни того, ни другого опять нет.
Напомню, что разговор шел о предположительной пользе неких медикаментов при нейропатии. С какого перепугу вдруг "кстати" было приплетать вред тепла для локтевого сустава? Мало ли какие кто в разное время в других обсуждениях сделал утверждения на всякие другие темы. Этот самый вред тепла для локтя (?) никакого отношения не имел к обсуждавшемуся вопросу. Так что притягивание за уши этого вопроса в дискуссию на другую тему было чистым тролллизмом.

Кстати, почему я поднял вопрос именно о ВРЕДОНОСНОСТИ тепла на локтевой сустав? Потому, что, если бы я настаивал на ПОЛЕЗНОСТИ такой процедуры, то был бы осужден всеми заинтересованными лицами Форума, в том числе

Коль уж Вы втянули всех в это обсуждение, что Вас смущает в приведенной Вами моей цитате из другого обсуждения? Прочел несколько раз - все правильно.
И "согласованное мнение экспертов" тут избыточно, достаточно отсутствия убедительных доказательств пользы.

“Objectives.
To systematically review the beneficial and harmful effects

Это всего лишь обзор множества публикаций, в которых, естественно, выявленные по ходу исследований вредные эффекты тоже не игнорируются.
В общем. мой вопрос был риторическим. И нет лечебных воздействий, для которых доказывается только вред или даже его отсутствие, а вопросом о пользе как-то никто не озабочивается.


LAIRE BOMBARDIER, LOREN LAINE, ALISE REICIN. COMPARISON OF UPPER GASTROINTESTINAL TOXICITY OF ROFECOXIB AND NAPROXEN IN PATIENTS WITH

И охота дурака валять. Что, эти препараты не имеют четко и неопровержимо доказаннной пользы?


Значит все-таки есть такие работы? Сами признаете? А насчет дизайна здесь речи пока не шло.

Какие - "такие"? Работы о вреде лечебного воздействия при отсутствии работ с доказательствами его пользы?

что дает большое количество осложнений, то есть по моему мнению – препарат «вредный», хотя конкурент заявляет обратное),
[...]
Да, вот именно по такому принципу и поступило FDA, изъяв из обращения «вредный» препарат, причем научно доказав его ВРЕД- «In April 2005, an FDA advisory committee concluded that valdecoxib was associated with an increased rate of serious and potentially life-threatening skin reactions (toxic epidermal

Ситуация первая (тепло на локоть) - клинически значимая польза не доказана, подозревается еще и вред.
Ситуация вторая (этот самый коксиб) - основной полезный эффект доказан и значим, он даже выше, чем у аналогов, но - в испытаниях третьей фазы или даже после вывода на рынок обнаруживается побочный эффект, тяжесть которого даже при невысокой встречаемости заставляет отказаться от его использования.
При всей очевидности того, что эти ситуации несопоставимы - какое отношение это имеет к обсуждаемому случаю? Вопрос опять риторический.

Так, допустим, я – великий исследователь. Мне не нравится препарат конкурента ( сам видел у своих больных, что дает большое количество осложнений, то есть по моему мнению – препарат «вредный», хотя конкурент заявляет обратное), а препарат моей фирмы-спонсора – действительно, гораздо лучший. Сознательно ( ведь я знаю о вредности препарата конкурента) лечу одну эксп. и контр. группы «вредным» препаратом конкурента, и такие же группы лечу своим «полезным». Такие же исследования проводятся в других центрах, которые получили деньги на это исследование, допустим из других каких-то источников, а не от фирмы-спонсора-производителя. Но мое личное исследование остается « за кадром» - я же заинтересованное лицо-разработчик проекта. В конце большого мультицентрового исследования получаются ожидаемые результаты ( я, как и фирма-спонсор-производитель, ведь ожидал, что препарат конкурента приносит в большинстве своем не пользу, а вред) – препарат вредит больному. Я доказал свое предположение, поэтому из-за «вредности» препарат конкурента снят с производства. Плохо ли, неэтично я поступил, доказав вред, который нанес препарат множеству людей? А ведь недобросовестная фирма-производитель заработала на горе людей массу денег. Что, не бывает такого в жизни? Все честно, бескорыстно и благонамеренно научно доказывают полезность воздействия-препарата-имплантата? Я бы не остановился на пол-дороги, а добил бы до конца конкурента и начатое дело. И мне хорошо ( получу причитающиеся денежки от фирмы) и людей спасу от вредного воздействия препарата, который выпускала недобросовестная фирма. Так что и доказательства вреда имеют очень много положительных моментов. Может быть я и не прав. Хотя, кто его знает.

Да, вот именно по такому принципу и поступило FDA, изъяв из обращения «вредный» препарат, причем научно доказав его ВРЕД- «In April 2005, an FDA advisory committee concluded that valdecoxib was associated with an increased rate of serious and potentially life-threatening skin reactions (toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, erythema multiforme) compared to other COX-2-selective NSAIDs, and the committee recommended withdrawing valdecoxib». - American Journal of Health-System Pharmacy, Vol. 63, Issue 19, 1837-1851

Первый препарат имеет опасное ПОБОЧНОЕ действие, по сравнению со вторым. Но у него есть доказанная польза (если нет, то это работа следственных органов, как такое могл произойти), поэтому это исследование имеет абсолютно нормальную этическую основу. Когда рисуют диаграммы побочных действий препаратов (взять хотя бы НПВП) всегда есть препараты с высокими побочными действиями. Если бы данный коксиб не имел противовоспалительного/обезболивающего действия, а только вызывал токсический некроз кожи, и исследование проводилось только ради того,чтобы узнать у какого количества испытуемых наступил некроз кожи, вот это не этично. И при отсутсвии доказанной пользы от тепловых процедур на локтевой сустав, наблюдая отрицательное воздействие на этих процедур на сустав, нет никакой необходимости проводить какие-либо исследования. Польза нулевая, а какой отрицательный эффект (20 или 100 процентов испытуемых) это уже не важно, на мой взгляд.

А вот я, как практический врач, увидел вдруг, что тепло помогает при различных ситуациях, в частности при проблемах с другими суставами. А почему бы мне не попробовать

Если "вдруг", но "при различных" - это к психиатру. Если "при различных" - это как минимум постепенно, а не вдруг.
И дальнейшие действия этого врача - не исходить из того, что он один в мире, а пойти в библиотеку. Практический врач не должен "пробовать", это прерогатива исследователей. Врачи применяют воздействия, польза которых доказана. А не занимаются некомпетентной проверкой собственных предположений на больных. Во всяком случае, не должны.

Начинаю искать литературу – действительно ли так вредно? И вдруг ничего о вредоносности не нахожу. Так что, можно или нельзя?

N+1 раз. Надо искать литературу не о вреде, а о пользе этого воздействия для интересующей проблемы. Если ее нет - практическому врачу можно это предположение попросту оставить, и заняться лечением своих пациентов апробированными способами с доказанной пользой. Если же есть "сверхценная идея" - надо переходить на работу в соответствующее исследовательское подразделение, тамошней scientific board обосновать целесообразность такого исследования.


Имею я право, как практический врач, задать себе такие вопросы и построить такую логическую цепочку?

Нелогичность такой "логической цепочки" и безграмотность такого подхода Вам уже многократно разъясняли.
А насчет "имею ли я право" - любой человек имеет право быть даже идиотом, но не все этим правом стараются активно пользоваться.

Так вот если, в конце концов, о вреде ничего не написано, а о положительном влиянии тепла на другие суставы я знаю, то я вполне могу использовать тепло и на локтевой сустав, причем «не навредив» больному

Это вполне нормальное предположение. Всего-то надо - найти результаты исследований, это предположение подтверждающих. Еще раз - не дело практикующего врача заниматься проверкой такого рода сомнений.

Илизаров, кажется, тоже не был научным работником, когда придумывал аппараты и методики.

Он им стал, когда дело дошло до их клинического применения.

Вот поэтому меня и интересуют работы о вреде того или иного воздействия.

Они избыточны без работ о доказанной пользе этого самого воздействия.


Значит все-таки есть такие работы, которые доказывают HARM лекарства, воздействия, стратегии лечения и т.д ?

В отсутствие работ, которые убедительно доказывают желаемые эффекты этого же лекарства, воздействия и т.п. - не существуют. Еще раз - воздействия применяют ради их пользы. Если она не доказана для данной клинической проблемы - не надо применять. Даже если нет сведений или подозрений о еще и вреде.


А разве Вам неизвестны многочисленные работы, в которых излагаются побочные (adverse) эффекты лекарств, что само по себе и является вредом?

еще раз - неизвестны работы только о побочных или вредных действиях, в отсутвие работ об основных, полезных, ради которых препарат назначался.

А даже если вдруг EBM рассматривает только лишь ПОЛЬЗУ препарата и умалчивает о его вреде – это хорошо, честно, ответственно? Это еще один камень в огород критики EBM – не любят из-за этого EBM-щиков

То интересуетесь только вредом, не задаваясь вопросом, есть ли доказанная польза. То приписываете бедным "нелюбимым EBMщикам" другую крайность - ищут только пользу, наплевав на вредные побочные эффекты. Реальное интересы, как уже устали Вам разъяснять, находится посредине. Доказывается польза воздействий, и тщательно собирается и анализируется информация о побочных вредных эффектах.
Безусловно, всегда и везде есть заинтересованные в том, чтобы приукрасить достоинства и скрыть недостатки, но это совсем другая история.

Доктор, расслабьтесь! Я написал – допустим. Такое можно сказать о любом хирургическом вмешательстве по поводу любой хирургической ситуации.

Да не открываете Вы нм глаза на то, что такое sham surgery. И нужна он, когда эффект от операции сомнителен.

Еще раз хочу уяснить – в чем измеряется яркость и непосредственность эффекта? В люксах, диоптриях, вольтах, джоулях? И кто судья в определении этой «яркости»? Где об этом написано?


Для каждой патологии компетентым специалистам известно, что является обычным течением, обострением, ремиссией, тяжелым течением и т.д. и т.п. Соответственно, есть не универсальные, а прблемно-ориентированные критерии той или иной выраженности эффективности. На это и направлена экспертиза любого исследования на всех этапах - планирования, оценки промежуточных и окончательных результатов.

А бывает ли что-то абсолютное в этом мире, чтобы полностью исключить
[...]
Видите – везде хаос!

Хаос - в некоторых головах.


А вот предложение может быть, действительно, дельным. Так что – всегда объективно неправ?

Дельное ли предположение, становится известно не до, а после его состоятельной проверки. Так что говорить о правоте а приори нет оснований.
Если нет возможности предположение грамотно проверить, это не основание для практического врача начинать его использовать, как будто оно уже подтверждено. Оно просто остается еще одним неподтвержденным пока предположением.

насчет физиотерапевтов-шаманов и нелюбимого Вами парафина. Еще раз процитирую работу насчет парафина: [...] Оказывается парафин пользу приносит.

Неплхо бы обращать внимание на детали, на слова "паллиативное", "кратковременный эффект" и т.п. А то если вообще, то пользу приносит и плацебо, и даже есть публикации о том, что дорогое плацебо дает больший эффект, чем дешевое.
Так что есть смысл обращать внимание в первую очередь на воздействия с клинически значимым существенным эффектом.


Кстати, а травматолог Паша-Коляша -Яша ничего домой не приносит, назначая БАДы, кальций в слониках, абсолютно лишние

Не надо путать эту криминальную побочную деятельность с основной и совершенно легальной работой парафинщицы Маши и ее краснознаменного подразделения.

"Тепловые процедуры также не имеют доказанной эффективности. Да и многие случаи контрактур локтевого сустава как раз связываются с их проведением". - страница 4, пост 54 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Кстати говоря, Вы это обсуждение просто еще раз перечитайте, чем сейчас повторно то же самое писать. Вам тогда все уже было терпеливо разъяснено про витаминки и прочее.

По-моему, это Вы начинаете (продолжаете) троллить.
Я просил представить цитату из _этого_ обсуждения.
И задал вопрос, какое отношение к идущей дискуссии имеет вред тепла?
Ни того, ни другого опять нет.
Напомню, что разговор шел о предположительной пользе неких медикаментов при нейропатии. С какого перепугу вдруг "кстати" было приплетать вред тепла для локтевого сустава? Мало ли какие кто в разное время в других обсуждениях сделал утверждения на всякие другие темы. Этот самый вред тепла для локтя (?) никакого отношения не имел к обсуждавшемуся вопросу. Так что притягивание за уши этого вопроса в дискуссию на другую тему было чистым тролллизмом.
Доктор, если у Вас плохо с памятью, то желательно себя проверять перед тем, как давать ответы. И вопрос о применении-неприменении тепла на локтевой сустав, и вопрос насчет медикаментозного лечения был озвучен гораздо раньше, чем время моего появления в этой теме. Посмотрите первую страницу темы – Доктор Гермед:" Главное ни в коем случае сустав не греть и не делать тепловые физиопроцедуры на сустав» пост №7. Доктор Аслан:" Я бы отказался и от прогревания и от массажа и от физиолечения. Сустав капризный, как сказал Germmed, и на эти манипуляции может "плохо отреагировать". ЛФК, разработкой сустава лучше не пренебрегать. А по поводу чего Вам назначили прозерин? С нервами нет проблем после травмы?» - пост №10. Доктор Алекс: «Всякого рода процедуры, прозерин и прочее нет необходимости делать.» - пост №18. И т.д и т.п. Так, оказывается все эти предположения о вреде тепла и бесполезности-полезности витаминов я лично придумал, а не Вы все горячо обсуждали? И все это не имеет отношения к этой теме? Видимо, у кого-то из нас либо компьютер что-то не то выдает, либо кого-то галлюники замучили. Если так, то пусть нас рассудят уважаемые участники Форума. Хочу всех попросить выяснить эту ситуацию – относятся обсуждения вредности тепла и бесполезности витаминов к дискуссии по этой теме или нет?

И, второе. Как я и ожидал, доктор Алекс, как всегда, начинает юлить, даже тогда, когда его припрешь к стенке, когда вроде бы и деваться некуда. Мне чрезвычайно понравился честный и откровенный ответ доктора Алекса: «С какого перепугу вдруг "кстати" было приплетать вред тепла для локтевого сустава? Мало ли какие кто в разное время в других обсуждениях сделал утверждения на всякие другие темы».
Ну, чего это я «приплел» вред тепла для локтевого сустава, я уже объяснил выше. А вот Вы не хотите отвечать за свои слова. Страница 2, пост №35 – на вопрос доктора Адонина «Так все-таки. на чем основывается мнение о вреде тепла на локтевой сустав? Укажите хоть какие-нибудь EBM свидетельства..» - Вы, доктор Алекс, ответили:»Я про тепло ничего не утверждал…». Так вот я и нашел подтверждение тому, что Вы утверждали про вредность тепла и именно насчет локтевого сустава. "Тепловые процедуры также не имеют доказанной эффективности. Да и многие случаи контрактур локтевого сустава как раз связываются с их проведением". Еще раз спрашиваю – это не Ваши слова, не Ваше мнение, не Ваш ли ник стоит над этим предложением? Ну, опять я не верю своему компьютеру и своим глазам. Пусть опять нас рассудят участники Форума. Это легко проверить. А если Вы вдруг на сегодняшний момент изменили свое мнение, то ничего страшного в этом нет. Тогда утверждали одно, а сегодня другое. Ну, так и скажите, что поменяли свое мнение на противоположное, то есть на то, что тепло благоприятно действует на локтевой сустав. Вас все поймут, кто в жизни не ошибается. Но говорить о том, что Вы « …про тепло ничего не утверждал» - вранье. Все это легко и наглядно проверяется – адрес ссылки я дал.

Коль уж Вы втянули всех в это обсуждение, что Вас смущает в приведенной Вами моей цитате из другого обсуждения? Прочел несколько раз - все правильно.
И "согласованное мнение экспертов" тут избыточно, достаточно отсутствия убедительных доказательств пользы.
Да ничего и не смущает. Смутило то, что Вы сказали, что об этом ( вреде тепла) ничего не утверждали. А я вот и напомнил, что Вы именно и утверждали.

Это всего лишь обзор множества публикаций, в которых, естественно, выявленные по ходу исследований вредные эффекты тоже не игнорируются.
Вот-вот-вот, и я говорю, что кокрановские систематические обзоры – это только обзор множества публикаций. Ведь данную работу просят цитировать как Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD005550. DOI: 10.1002/14651858.CD005550.pub2. Давайте, по Вашему предложению, и плюнем на все эти систематические обзоры. А вообще-то привел я название этой работы, чтобы ответить на Ваш вопрос об этике исследований.

В общем. мой вопрос был риторическим. И нет лечебных воздействий, для которых доказывается только вред или даже его отсутствие, а вопросом о пользе как-то никто не озабочивается.
Доктор, я плохо знаю английский язык, поэтому, переведите, пожалуйста, на русский язык первые пять слов из систематического обзора. Чего-то я не заметил там слов о полезности чего-то там. Все – о потенциально плохом и плохом. “To quantify the potential HARM of beta blockers on maximum walking distance, claudication distance, calf blood flow, calf vascular resistance, and skin temperature when used in patients with peripheral arterial disease (PAD)” - Paravastu SCV, Mendonca D, Da Silva A. Beta blockers for peripheral arterial disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD005508. DOI: 10.1002/14651858.CD005508.pub2..

А чего Вы не обратили внимания на такую цитатку из другого систематического обзора: «There is evidence of harm in attempting STI in patients with… ». -Pai NP, Lawrence J, Reingold AL, Tulsky JP. Structured treatment interruptions (STI) in chronic unsuppressed HIV infection in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD006148. DOI: 10.1002/14651858.CD006148. Ведь написано, что есть четкое доказательство ВРЕДНОСТИ STI. Видите, кто-то предполагал и доказал, что эта самая STI очень или так себе, но ПОЛЕЗНА для лечения. А вот кто-то, ну, такой, как я, засомневался и доказал ее ВРЕД. И доказывал именно ВРЕД. И оказался прав. Кому медаль-то?

И охота дурака валять. Что, эти препараты не имеют четко и неопровержимо доказаннной пользы?
А я что, где-то утверждал, что эти препараты не имеют доказанной пользы? Приведите мою цитатку, сразу же извинюсь. А Вам внимательнее надо читать мои ответы. Я привел ссылку на эту работу, чтобы акцентировать внимание на «высоком» уровне этики при планировании и проведении исследований на людях. В этой же работке написано, что с приемом этих полезных препаратов связано 16,5 тысяч смертей и 100 тысяч госпитализаций в год. И это только в США. Плюс ко всему авторы этого исследования хорошо знали, даже выдвинули две гипотезы, об этих нехилых желудочно-кишечных осложнениях. Но вот авторам-исследователям очень надо было выяснить, а какой препарат более вредно-токсично влияет на желудочно-кишечный тракт? Вот они, зная все это, накормили этими безопасными и эффективными препаратами больных, причем больных, которые входили в группу риска. Это, вообще, очень этично? Вот и все «валяние дурака». На живых людях «этично» сравнили токсичность полезных препаратов. Кстати, токсичность – это не вред? И перед началом исследования никто об этом вреде не знал? И планировалось доказать именно полезность этих препаратов, которая уже другими исследователями была доказана? Какие авторы этой работы были белыми и пушистыми, и ничего не ведающими. Вот она, токсичность, сама выплыла, как побочный эффект. А мы ничего об этом и не знали , хотя гипотезы как-то вот и выдвигали перед исследованием. И работку скромно назвали «COMPARISON OF UPPER GASTROINTESTINAL TOXICITY….» . В названии работы во всю мощь так и звучит тезис об исследовании только полезности этих двух препаратов.

Какие - "такие"? Работы о вреде лечебного воздействия при отсутствии работ с доказательствами его пользы?
Да, вот такие. «А вообще, конечно, есть исследования, только другого дизайна, которые ВЫЯВЛЯЮТ ВРЕДНЫЕ ЭФФЕКТЫ» - цит. по доктору Алексу.

Ситуация первая (тепло на локоть) - клинически значимая польза не доказана, подозревается еще и вред.
Жалко, что я не читал дискуссии на эту же тему, которая, по сообщению доктора Середы, уже когда-то появлялась. Доктор Алекс, я никогда не назначал тепловые процедуры на локтевой сустав, потому что меня так учили, да и особой надобности назначать такое по своей основной работе нет. И не буду назначать, пока не увижу в научной литературе доказанной пользы. Но вдруг мои учителя оказались неправыми? Поэтому я и задал такой вопрос. Да, я читал, и не только в русскоязычной литературе, что тепло благоприятно воздействует на восстановление подвижности ( будь то рубцы, сухожилия, суставы), собственными глазами все видел, общался с физиотерапевтами, как практиками, так и учеными. Так почему это тепло не использовать именно на локтевой сустав? Это что, нелогично? Э, нет. Все боятся, в том числе и я. Потому что знают, что прогревание локтевого сустава приносит ВРЕД! А доказано ли, что это правда? Или это, действительно, миф? Да вот и не доказано современными клиническими исследованиями, что тепло на сустав – вредно. А почему не доказано, что полезно? Да потому что все знают, что ВРЕДНО ( хотя и не доказано). Кто же осмелится исследовать ВРЕДНУЮ методику? Все – тормоз, замкнутый порочный круг. Хотя, я уверен, он когда-то будет разорван. В ту, или в другую сторону.

Ситуация вторая (этот самый коксиб) - основной полезный эффект доказан и значим, он даже выше, чем у аналогов, но - в испытаниях третьей фазы или даже после вывода на рынок обнаруживается побочный эффект, тяжесть которого даже при невысокой встречаемости заставляет отказаться от его использования.
Я не понял. Этот препарат изъяли из обращения разве не из-за того, что доказали, что он опасный-вредный для человека? Если бы доказывали его пользу, которая уже была «научно» доказана производителями, то препарат бы не изымали из обращения:препарат сам по себе полезный, но травит… Логично.

При всей очевидности того, что эти ситуации несопоставимы - какое отношение это имеет к обсуждаемому случаю? Вопрос опять риторический.

А не Вы ли лично начали дискуссию насчет того, что нет работ, доказывающих вред?

Сообщение от alex2006mobile
Рандомизированные исследования проводятся для количественной оценки пользы воздействий. И не могут в силу проспективности планироваться для доказательства вреда.

Ответ доктора Адонина: 1 . "планироваться" не могут, а вот доказывать вред - могут запросто. Не одно рандомизированное исследование было прекращено дострочно из-за очевидного вреда предлагаемого исследования.

Первый препарат имеет опасное ПОБОЧНОЕ действие, по сравнению со вторым. Но у него есть доказанная польза (если нет, то это работа следственных органов, как такое могл произойти), поэтому это исследование имеет абсолютно нормальную этическую основу. Когда рисуют диаграммы побочных действий препаратов (взять хотя бы НПВП) всегда есть препараты с высокими побочными действиями. Если бы данный коксиб не имел противовоспалительного/обезболивающего действия, а только вызывал токсический некроз кожи, и исследование проводилось только ради того,чтобы узнать у какого количества испытуемых наступил некроз кожи, вот это не этично.
Доктор, я уже приводил пример того, что зная о побочных эффектах препаратов на ЖКТ, кое-какие исследователи и проводили именно сравнение ТОКСИЧНОСТИ( см. название статьи). То есть, как Вы правильно заметили, сознательно исследовалось, у какого количества больных наступила перфорация, желудочное кровотечение, а может даже и смерть. Пользу этих препаратов эти исследователи и не пытались доказать, потому что она была доказана уже до них. Их интересовал совершенно другой вопрос. И еще. А разве не проводятся нигде вполне официальные испытания заведомо вредного воздействия на человека чего-нибудь там, чтобы выяснить, как человеческий организм на это прореагирует? Разве не существует таких волонтеров, которые ради науки и денег подвергают себя заведомо вредному воздействию?

И при отсутсвии доказанной пользы от тепловых процедур на локтевой сустав, наблюдая отрицательное воздействие на этих процедур на сустав, нет никакой необходимости проводить какие-либо исследования. Польза нулевая, а какой отрицательный эффект (20 или 100 процентов испытуемых) это уже не важно, на мой взгляд.
Да эту пользу кто-то научно доказывал? Кроме доктора Адонина никто ничего по этому поводу не сказал. Поэтому не надо абсолютно уверенно говорить о нулевой пользе.

Если "вдруг", но "при различных" - это к психиатру.
Утром в зеркало смотрелись?
И дальнейшие действия этого врача - не исходить из того, что он один в мире,...
А почему бы и нет? Неужели такого не бывает? Неужели все великие изобретения и открытия делаются в НИИ, подобным Екатеринбургскому? Неужели у практических врачей нет новаторских идей и патентов-авторских свидетельств? Это же все абсолютно не соответствует действительности.
...а пойти в библиотеку.
Цит. по доктору Алексу:
«А не доводилось замечать, что в книжках написано далеко не про все?» Пост №66, [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

«Если делать все по уже написанному, шансов предложить что-то не будет.» Пост №65, [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Практический врач не должен "пробовать", это прерогатива исследователей. Врачи применяют воздействия, польза которых доказана. А не занимаются некомпетентной проверкой собственных предположений на больных. Во всяком случае, не должны.
Я же и говорю, что Ваше отношение к практическому врачу – ну, скажем, не очень. Самые умные, конечно же, скопились в НИИ. А все, что ниже… А я вот видел всяких – и абсолютно бездарных и безруких научных сотрудников, и классно научно подкованных практических врачей, имеющих и научные степени, и изобретения-патенты, и множество научных работ. И кто более компетентен , а кто нет, можно еще поспорить. И где это написано, что практический врач, придумав по ходу операции вынужденное нестандартное решение, проверив отсутствие такого решения в литературе, не может подать заявку и получить патент на новый способ операции? И что, не может опубликовать результаты выполнения этой операции в журнале? Что, публикации разрешены только сотрудникам НИИ? Об этом написано в требованиях к оформлению статьи в научный журнал? Я что-то о таком не слышал. А если это, действительно, так, то это очень грустно и не есть хорошо. Читать однотипные статьи-отчеты о количестве и результатах проведенных операций с использованием зарубежных имплантатов и лекарств ( рекламные-заказные статьи) – да, вот это чрезвычайно интересно.
А каким образом практический врач, который собирается писать диссертацию, наберет клинический материал? Неужели он должен пользоваться только тем, что сделано в НИИ, причем не им самим, практическим врачом? Насколько я знаю, поощряется момент, когда большинство операций, еще лучше, когда все – сделал непосредственно сам диссертант. Так как он это может сделать, если делать это запрещено?
А что на Западе? Практический врач тоже не должен заниматься наукой, чтобы подниматься по карьерной лестнице? Тоже что ли запрещено?
Обидно, что некоторые деятели «научной элиты» так неуважительно относятся к практическим врачам. Может последовать ( а такое есть) и ответная реакция.
Если же есть "сверхценная идея" - надо переходить на работу в соответствующее исследовательское подразделение, тамошней scientific board обосновать целесообразность такого исследования.
Не берут! Так что, «научная монополия»? Закрытый клуб? Каста? Мафия?
А насчет "имею ли я право" - любой человек имеет право быть даже идиотом, но не все этим правом стараются активно пользоваться.
Ну, так и пользуйтесь этой свободой. Что или кто Вас ограничивает?
Это вполне нормальное предположение. Всего-то надо - найти результаты исследований, это предположение подтверждающих. Еще раз - не дело практикующего врача заниматься проверкой такого рода сомнений.Так я и говорю. Один такой был, не нашел результатов исследований, это предположение подтверждающих, выдал на публику свою идею. Закончил на костре. А все-таки зря с ним так поступили. Идея-то была революционная. Неинтересно искать результаты чужих исследований, подтверждающих твое личное предположение. Интереснее, если ты – первый и единственный в мире. Такого не бывает с практическими врачами? Кто им это запрещает? Не Вы ли? Что, не имеет право врач-травматолог придумать какую-то дополнительную железячку - узел к уже существующему аппарату-внешней опоре, которая на порядок улучшит управляемость отломками? Что, не может он самостоятельно на балконе собственноручно выпилить эту железячку, затем проверить действие этого нового приспособления на макете из двух деревяшек, а затем использовать этот аппарат в клинике и при получении положительного результата оформить патент? Кто-то ограничивает его в этом праве? Неужели «научная элита» все прибрала к своим рукам? Я о таком во всяком случае в своей деревенской больничке, да и в самой деревне не слышал. Поделитесь официальной информацией о таких запретах. Тогда я перестану вообще шевелить мозгами, а буду зубрить только стандарты и протоколы. Врач-робот – тоже неплохо, а главное перспективно для некоторой части общества, которые с какой-то четко просчитанной целью добиваются всеобщей дебилизации, включая и врачей. Даже в полувоенном советском государстве таких ограничений не было, а даже наоборот – новаторство всемерно приветствовалось и поощрялось.
Он им стал, когда дело дошло до их клинического применения.
Не понял. Так что, Илизаров, будучи простым врачом, сначала теоретически и экспериментально все обосновал. А только став научным сотрудником, начал клиническую апробацию аппаратов и методик?






В отсутствие работ, которые убедительно доказывают желаемые эффекты этого же лекарства, воздействия и т.п. - не существуют. Еще раз - воздействия применяют ради их пользы. Если она не доказана для данной клинической проблемы - не надо применять. Даже если нет сведений или подозрений о еще и вреде.

Доктор, низко кланяюсь Вам в пояс. Наконец-то с Вашей помощью я разобрался в том, что для лечения надо назначать препараты с полезным воздействием на организм человека. До сего момента я лечил только ядами и делал операции, которые в 100 процентах случаев приводили к послеоперационной инвалидности, причем изыскивал самые вредные медикаменты и операции. Теперь буду исправляться.






еще раз - неизвестны работы только о побочных или вредных действиях, в отсутвие работ об основных, полезных, ради которых препарат назначался.
Почитайте ссылки на работы, которые я привел выше. Например, о сравнении токсичности препаратов, а не доказательстве их уже доказанной пользы.



То интересуетесь только вредом, не задаваясь вопросом, есть ли доказанная польза. То приписываете бедным "нелюбимым EBMщикам" другую крайность - ищут только пользу, наплевав на вредные побочные эффекты. Реальное интересы, как уже устали Вам разъяснять, находится посредине. Доказывается польза воздействий, и тщательно собирается и анализируется информация о побочных вредных эффектах. Безусловно, всегда и везде есть заинтересованные в том, чтобы приукрасить достоинства и скрыть недостатки, но это совсем другая история.
Доктор Алекс! Я уже объяснял, почему меня заинтересовал именно вред тепла на локтевой сустав. Перечитайте, пожалуйста, мой ответ. И абсолютно согласен с Вами, что истина лежит где-то посередине. Почитайте все-таки толковую редакторскую статью Luis Gabriel Cuervo: Editorial: Balancing benefits and harms in health care. We need to get better evidence about harms. - BMJ 2003;327:65-66 (12 July), doi:10.1136/bmj.327.7406.65. Там все довольно справедливо представлено. Ведь не читали, признайтесь.

Для каждой патологии компетентым специалистам известно, что является обычным течением, обострением, ремиссией, тяжелым течением и т.д. и т.п. Соответственно, есть не универсальные, а прблемно-ориентированные критерии той или иной выраженности эффективности. На это и направлена экспертиза любого исследования на всех этапах - планирования, оценки промежуточных и окончательных результатов.
Вот видите, что четкого ответа на поставленный вопрос и нет. Да его и быть не может, особенно в медицине. Опять вернусь к бедному, сожженному на костре, ученому. Компетентные в своем деле ученые мужи сказали, что Солнце вращается вокруг Земли. Все же это видят, это все самоочевидно, очень ярко, наглядно, непосредственно. А тут какой-то весьма странный человек очень даже сомневается. Проблему решили очень просто, чтобы не задавал провокационных вопросов и не искал изъянов в самоочевидном. Это всего лишь один пример из множества других, самоочевидных. Субъективна зачастую бывает эта яркость и непосредственность, потому что любому, самому компетентному человеку, свойственно ошибаться. Абсолютно все об этом знают. Вот у меня, в качестве релакса, есть еще один провокационный вопрос. А зачем первый-второй вполне соматически здоровый ( то есть соплей и ангины нет) ассистент во время операции надевает маску? Ответ же самоочевиден, чего думать-то?
Хаос - в некоторых головах.
Скучно, когда все по полочкам. Особенно, если это касается научного, по определению творческого, работника. Дело тогда заканчивается слабенькими переделками или бурной пропагандой чужих идей. Я это уже заметил.
Дельное ли предположение, становится известно не до, а после его состоятельной проверки. Так что говорить о правоте а приори нет оснований.
Если нет возможности предположение грамотно проверить, это не основание для практического врача начинать его использовать, как будто оно уже подтверждено. Оно просто остается еще одним неподтвержденным пока предположением.
Угу, и врач не имеет права на прекрасную идею, так как обязан подарить эту идею одному из представителей «научной элиты». Дай-то бог, чтобы врач увидел свою фамилию в конце первой десятки соавторов. Про это все давно известно, и не только в медицине. В лучшем случае такая научная работа называется «братской могилой». Абсолютно все прозрачно и честно, аж плакать от радости хочется. Договорились, следующую свою идею несу для подтверждения и проверки лично Вам. В соавторы хоть возьмете? По старой дружбе.

Неплхо бы обращать внимание на детали, на слова "паллиативное", "кратковременный эффект" и т.п. .
Да, доктор Алекс, могу Вас только похвалить за то, что Вы еще сохранили веру в то, что медицина всех и радикально может вылечить. Так, кстати, думает абитуриент медвуза. Со временем мнение резко меняется. Вы, наверное, знаете такое современное лекарство в таблетках или инъекциях, при приеме одной дозы которого на всю оставшуюся жизнь исчезает-излечивается сахарный диабет; одну таблетку-инъекциию, которой сбивается артериальное давление с 200 мм рт. ст. до 130-140 и остается таким на всю оставшуюся жизнь; да, и при введении в коленный сустав чего-то такого чудодейственного и радикального сустав навсегда перестает болеть и артрозные явления не прогрессируют и т.д. и т.п. Назовите мне такие радикальные лекарства и методики. Тогда откуда столько хронических больных?
И еще, насколько я понимаю, в арсенале современной медицины вообще отсутствуют паллиативные операции? То есть все, применяемые в медицине средства, являются только радикальными. И не существует заведомо паллиативных. Скажите, что это так и есть. И я всех медработников поздравлю с окончательной и бесповоротной победой над всеми человеческими недугами. Но думаю, что такая победа может быть одержана только лишь одним врачом на Земле. Догадайтесь с трех раз, кто является этим врачом?
А то если вообще, то пользу приносит и плацебо, и даже есть публикации о том, что дорогое плацебо дает больший эффект, чем дешевое.
Опять великая доказательная медицина помогла доказать. Я же Вам уже приводил примеры, когда было научно доказано, что врач-интерн гораздо более профессиональный, чем заведующий отделением, доцент, профессор. Все – на прием и лечение только к врачу-интерну. Еще раз дали повод посмеяться. И эти все аргументы ну никак не на пользу EBM. EBM-щикам, видно, уже нечем заниматься кроме того, чтобы доказывать ПОЛЬЗУ более дорогого плацебо.
Так что есть смысл обращать внимание в первую очередь на воздействия с клинически значимым существенным эффектом.
Я же и говорю, всю свою сознательную жизнь больных лечил только ядами.
Не надо путать эту криминальную побочную деятельность с основной и совершенно легальной работой парафинщицы Маши и ее краснознаменного подразделения.
О, тогда я приношу свои извинения и парафинщицам, и травматологам. То есть речь шла вообще-то о том, что то, что парафинщица Маша приносит домой, является ни чем иным как зарплата. И если отобрать у медсестры физиотерапевтического отделения парафин, то больше никаких процедур она отпускать уже не сможет, а поэтому ее лишат зарплаты и нечего будет принести домой. Да, странные существуют физиотерапевтические отделения, где кроме парафина ничего уже не осталось. Я лично таких пока не видел. Хотя, судя по высказываниям доктора Алекса, в Екатеринбургском НИИ может быть еще и чего-то похлеще насчет физиотерапевтов. Поэтому еще раз приношу свои извинения обиженным мной парафинщицам и травматологам. Ну, не разобрался я в ситуации.

Кстати говоря, Вы это обсуждение просто еще раз перечитайте, чем сейчас повторно то же самое писать. Вам тогда все уже было терпеливо разъяснено про витаминки и прочее.
Да-да, Вы тоже внимательно это обсуждение перечитайте, тогда , вместе с доктором Гариным, не будете утверждать, что на Западе физиотерапевты занимаются только физкультурой и не используют различную физиоаппаратуру. Или Вы до сих поруверены, что электро- и другие физиопроцедуры не имеют доказанной эффективности? Или до сих пор будете утверждать, что не существует такого заболевания, как невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тут? Или до сих пор будете всех учить, как надо читать современную литературу? И т.д. и т.п. Признаюсь, наслушался глупостей.

Вы, доктор Алекс, ответили:»Я про тепло ничего не утверждал…».


В этом обсуждении - не упоминал. Именно это и подразумевалось.


проведением". Еще раз спрашиваю – это не Ваши слова, не Ваше мнение, не Ваш ли ник стоит над этим

Это мои слова, подтверждаю. Из другого обсуждения. Согласен и сейчас с каждой буквой.
И еще раз прошу Вас прочесть то обсуждение. Там практически все то же самое.

Доктор, я плохо знаю английский язык, поэтому, переведите, пожалуйста, на русский язык первые пять слов из систематического обзора. Чего-то я не заметил там слов о полезности чего-то там. Все – о потенциально плохом и


А почему замечать именно "там" о полезности? Публикаций о полезности этих воздействий немало, причем вполне на уровне критериев EBM. А что насчет доказательств пользы тепла для локтя?


А я что, где-то утверждал, что эти препараты не имеют доказанной пользы?

Нет-нет, что Вы. Это я утверждал, что тепло для локтя не имеет доказанной пользы. В этом-то и отличие.

Да, вот такие. «А вообще, конечно, есть исследования, только другого дизайна, которые ВЫЯВЛЯЮТ ВРЕДНЫЕ ЭФФЕКТЫ» - цит. по доктору Алексу.

Нет исследований только о вреде лечебных воздействий, при отсутствии исследований, выявляющих ту пользу, ради которой это лечебное воздействие назначают. Раз 20 уже повторил.

особой надобности назначать такое по своей основной работе нет. И не буду назначать, пока не увижу в научной литературе доказанной пользы.

До этого места все нормально.

Но вдруг мои учителя оказались неправыми? Поэтому я и задал такой вопрос.

Наши учиталя оченб во многом были неправы. Но до такой степени увлекаться этим вопросом, чтобы спорить и спорить - это нездорово.


Я не понял. Этот препарат изъяли из обращения разве не из-за того, что доказали, что он опасный-вредный для человека?

Его изъяли не из-за недоказанности основного эффекта, а из-за неприемлемой встречаемости побочного. Что не понятно?


А не Вы ли лично начали дискуссию насчет того, что нет работ, доказывающих вред?

Только вред, при отсуствии работ, доказывающих пользу? Конечно.



Рандомизированные исследования проводятся для количественной оценки пользы воздействий. И не могут в силу проспективности планироваться для доказательства вреда.

Ответ доктора Адонина: 1 . "планироваться" не могут, а вот доказывать вред - могут запросто. Не одно рандомизированное исследование было прекращено дострочно из-за очевидного вреда предлагаемого исследования.

И что здесь не так? Нет работ типа: польза воздействия X не доказана, возможно, ее вовсе нет, и оно ничего не лечит. Скорее всего, оно еще и вредно. Мы решили испытать на больных, насколько оно вредно. И т.п. В общем, про тепло и локоть.

Пользу этих препаратов эти исследователи и не пытались доказать, потому что она была доказана уже до них.

А польза тепла для локтя - не была. Такая маленькая разница.

А разве не проводятся нигде вполне официальные испытания заведомо вредного воздействия на человека чего-нибудь там,

Речь же о лечебных воздействиях. Что же все-то в кучу валить...



Да эту пользу кто-то научно доказывал? Кроме доктора Адонина никто ничего по этому поводу не сказал. Поэтому не надо абсолютно уверенно говорить о нулевой пользе.

В отсуствие доказательств пользы уместно "абсолютно уверенно говорить" об отсутствии оснований для лечебного применения.

А почему бы и нет? Неужели такого не бывает? Неужели все великие изобретения и открытия делаются в НИИ, подобным Екатеринбургскому? Неужели у практических врачей нет

И про это уже объяснял. По счастью, есть много воздейтвий с самоочевидным эффектом, что в основном и дает возможность создавать новые способы лечения. Было криво - с железкой стало прямо. А вот где нужно доказывать пользу воздействий по критериям EBM, практическому врачу делать нечего.

Я же и говорю, что Ваше отношение к практическому врачу – ну, скажем, не очень. Самые умные, конечно же, скопились в НИИ. А
[,,,]
Не берут! Так что, «научная монополия»? Закрытый клуб? Каста? Мафия?

Столько букв написано зря. Всего-то надо уяснить, какая проблема какой методологии требует. И запатентовать модифицированную шину для скелетного вытяжения может даже медсестра. А вот создать новый медикамент или убедиться в его эффективности - только в специальных условиях, а не на основе текущей практики.

Ну, так и пользуйтесь этой свободой. Что или кто Вас ограничивает?

Предпочитаю иметь дело с людьми, которые этой свободой и не пользуются, и не призывают.

Интереснее, если ты – первый и единственный в мире. Такого не бывает с практическими врачами? Кто им это запрещает? Не Вы ли?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

"Конечно, медицина любой страны может быть в известной мере самобытной, а ученые-медики всех стран имеют право на самостоятельный научный поиск. Но желание идти в науке своим особым путем при невозможности обеспечения надлежащего качества научных исследований не должно становиться самоцелью и заводить медицинскую практику в тупик. В странах, не претендующих на ведущую роль в мировой медицинской науке и не имеющих средств на проведение дорогостоящих научных исследований, просто пользуются достижениями международной науки и практики."

Если не читали эту статью, она небольшая, полезно почитать.



Не понял. Так что, Илизаров, будучи простым врачом, сначала теоретически и экспериментально все обосновал. А только став научным сотрудником, начал клиническую апробацию аппаратов и методик?

Нет. он теоретически и экспериментально все обосновал уже будучи научным сотрудником, а не только и не столько практическим врачом. Да и опять же, то. что Илизаров предложил, не требовало EBM верификации эффекта. Это сейчас надо доказывать в рандомизированных исследованиях, такое или другое покрытие спиц более благоприятно влияет на сращение.


Доктор, низко кланяюсь Вам в пояс. Наконец-то с Вашей помощью я разобрался в том, что для лечения надо назначать препараты с полезным воздействием на организм человека.

Еще не до конца, похоже. Польза которых доказана по современным критериям, и именно для интересующей патологии.

Почитайте ссылки на работы, которые я привел выше. Например, о сравнении токсичности препаратов, а не доказательстве их уже доказанной пользы.

То есть работ только о вреде, пре НЕдоказанной пользе Вы тоже не находите? Вам еще что-то непонятно?

Доктор Алекс! Я уже объяснял, почему меня заинтересовал именно вред тепла на локтевой сустав.

Я прочитал, и не нахожу это достаточным основанием для столь болезненного интереса. Не ожидаю в этой навозной куче жемчужного зерна.

Вот видите, что четкого ответа на поставленный вопрос и нет. Да его и быть не может, особенно в медицине.

Еще раз. Ответов "четких" для того, чтобы двигаться вперед, и отсеивать знание от шелухи - есть. Одного и простого для всего - конечно, не может быть. Критерии для катаракты и аппендицита очевидно не одни и те же.

Субъективна зачастую бывает эта яркость и непосредственность, потому что любому, самому компетентному человеку, свойственно ошибаться. Абсолютно все об этом знают.

Врачи имеют дело не с объектами Вселенной, так что самоочевидное не означает априори истинное, а легко воспроизводимое и проверяемое.

Вот у меня, в качестве релакса, есть еще один провокационный вопрос.

"Тролли часто приходят в активные дискуссии для того, чтобы превратить их в массированное объяснение им, троллям, что они неправы и, тем самым, полностью уничтожить смысл дискуссии и превратить её в безобразный скандал." Давайте лучще я буду не прав в оценке событий, а?

Угу, и врач не имеет права на прекрасную идею, так как обязан подарить эту идею одному из представителей «научной элиты».

Работал в одной из больниц нашего города молодой доктор. Интересовался травмой таза. Были какие-то идеи. На месте понимания и поддержки не нашел. Ездил в другие города, интересовался. Проф. Черкес-Заде в ЦИТО взял парня в ученики. Сейчас А.Ф.Лазарев - проф., руководитель клиники травматологии ЦИТО.

Да, доктор Алекс, могу Вас только похвалить за то, что Вы еще сохранили веру в то, что медицина всех и радикально может вылечить.

Не надо приписывать мне какие-то глупости. Речь всего лишь о том, что есть воздействия с количественно разным положительным эффектом. Со значительным и незначительным. Так вот концентрировать внимание на последних в ущерб первым как-то не видно смысла.

видно, уже нечем заниматься кроме того, чтобы доказывать ПОЛЬЗУ более дорогого плацебо.

Ну, в общем любопытно. Величина плацебо-эффекта, оказывается, не всегда одинаковая, это небесполезная информация.

Я же и говорю, всю свою сознательную жизнь больных лечил только ядами.

Интерес к вреду в отсутствие убедительных доказательств пользы тепла на локтевой сустав, в общем, о чем-то нездоровом говорит.

И если отобрать у медсестры физиотерапевтического отделения парафин, то больше никаких процедур она отпускать уже не сможет, а поэтому ее лишат зарплаты и нечего будет принести домой. Да, странные существуют физиотерапевтические отделения, где кроме парафина ничего уже не осталось.

Парафин можно заменить на дарсонваль, электрофорез, внтривенный лазер и т.п. Все это используется не потому, что польза убедительно доказана, а просто - есть сотрудники, есть оборудование, вот и... Уже не раз упомянутая специфика отечественного здравоохранения.

Или Вы до сих поруверены, что электро- и другие физиопроцедуры не имеют доказанной эффективности?

Вы готовы разуверить? Давайте отдельную ветку создадим, и Вы представите имеющиеся у Вас доказательства по современным критериям пользы применяемых в xUSSR "электро- и других физиопроцедур".

Или до сих пор будете утверждать, что не существует такого заболевания, как невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тут?

;-) Скажите, а Вы уже перестали пить водку по утрам? Отвечать только "да" или "нет".
BTW пишут обычно не Тут, а Тута, склоняется фамилия.

Или до сих пор будете всех учить, как надо читать современную литературу?

Да мне это даже и не к лицу. Есть немало на эту тему публикаций, взять хоть "Международный журнал медицинской практики". Вы не раз намекали, какой Вы начитанный. Правда, упорно делаете вид, что не понимаете прочитанного.

И т.д. и т.п. Признаюсь, наслушался глупостей.

Собственных...

Ребята, вы начинаете переходить на личное, а по существу ни слова.

Полезно, наверное, что мой в общем-то тривиальный случай дал толчок такой развернутой дискуссии. Теперь "отчет". Все физиопроцедуры отменила сама себе. Руку разрабатывала также сама. Никаких препаратов, прописанных неврологом, не пила и не колола. Пальцы начали двигаться после отмены процедур, уж не знаю, из-за этого или нет. Единственные минусы пока: плоховато двигается мизинец, желто-коричневый цвет кожи вокруг рубца и метеочувствительность места установки пластины. Рука разгибается практически полностью, также на сгиб.

Miriam, спасибо за то, что держите в курсе текущей ситуации. Для докторов, это очень интересно. Желаю полного выздоровления.

Метеочувствительность еще долго сохранится. А вот ваше желание восстановиться поможет вам во всем. Желаю выздоровления!

Большое спасибо. Еще сохраняется легкая тугоподвижность в запястье, но это только утром.

Ребята, вы начинаете переходить на личное, а по существу ни слова.
Вы правы. Обычно этим и заканчиваются наши встречи с доктором Алексом.

В этом обсуждении - не упоминал. Именно это и подразумевалось.
Доктор Алекс, я не знаю, что и где Вами подразумевалось. Не могу я уследить за ходом Ваших потаенных мыслей. Я четко ответил на Ваш четкий ответ доктору Адонину:

Цитата:
Сообщение от Adonin
2. Так все-таки. на чем основывается мнение о вреде тепла на локтевой сустав? Укажите хоть какие-нибудь EBM свидетельства.

Ваш ответ:"Я про тепло ничего не утверждал, так что если кого любопытство на эту тему разбирает, то давайте своими силами. Потом расскажете."

Нигде не было написано, что Вы под чем подразумевали и не было оговорено никаких дополнительных условий. Считайте, что я еще раз Вам ответил на этот Ваш диалог ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО С доктором Адониным – именно Вы и говорили о том, что многие случаи возникновения контрактур локтевого сустава как раз и связываются с назначением тепла. Все. Вопрос ясен. Это были Вы и от своих слов не отказываетесь( я и не добивался, чтобы Вы от них отказались, а даже наоборот).

А почему замечать именно "там" о полезности?
Все, не можете четко ответить на вопрос. Или не знаете английского языка? Или боитесь, чтобы кто-то прочитал на русском и все понял? Нет там слов о полезности, все о плохом, то есть о доказательстве ВРЕДА.
Публикаций о полезности этих воздействий немало, причем вполне на уровне критериев EBM. А что насчет доказательств пользы тепла для локтя?
А подождите окончания рандомизированного исследования, описанного доктором Адониным. И в исследовании доказывается-то польза тепла на локоть, а не вред.
Нет-нет, что Вы. Это я утверждал, что тепло для локтя не имеет доказанной пользы. В этом-то и отличие.
Еще раз прошу Вас привести цитату, где бы я сказал, что эти препараты не имеют доказанной пользы! Если не можете привести моего высказывания, то опять признайтесь, что лжете и клевещите, как обычно.
Нет исследований только о вреде лечебных воздействий, при отсутствии исследований, выявляющих ту пользу, ради которой это лечебное воздействие назначают. Раз 20 уже повторил.
LAIRE BOMBARDIER, LOREN LAINE, ALISE REICIN. COMPARISON OF UPPER GASTROINTESTINAL TOXICITY OF ROFECOXIB AND NAPROXEN IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS. - The New England Journal of Medicine(N Engl J Med 2000;343:1520-8.) –«The primary end point was confirmed clinical upper gastrointestinal events (gastroduodenal perforation
or obstruction, upper gastrointestinal bleeding, and symptomatic gastroduodenal ulcers).» Где в этом предложении написано о доказательстве полезности применяемых препаратов? Перед исследованием абсолютно все исследователи знали, какие побочные-вредные эффекты возникают при использовании сравниваемых препаратов. Все ждали только кровотечения, перфорации, язв и именно эти осложненияи изучали. Нет ни одного слова в статье об изучении полезности этих препаратов. Речь идет только об их токсичности-вреде и сравнении не полезных свойств, а именно сравнение вреда – какой препарат более вредный. О пользе – ни слова. Найдете хоть частичку того, что в работе изучались полезные свойства препаратов, а побочные эффекты были выявлены в процессе исследования именно полезности, то процитируйте мне эти строчки. Речь здесь идет только о сравнении-доказательстве вреда – что вреднее, ROFECOXIB или NAPROXEN. И исследование было вполне легитимным: «We performed a prospective, randomized, double-blind comparison of rofecoxib and naproxen in more than 8000 patients with rheumatoid arthritis.» И все этические нормы соблюдены и цели четко обозначены т.д Придраться в плане дизайна исследования не к чему.

Andrew Grey, Mark Bolland, Greg Gamble, Diana Wattie, Anne Horne, James Davidson and Ian R. Reid. The Peroxisome Proliferator-Activated Receptor- Agonist Rosiglitazone Decreases Bone Formation and Bone Mineral Density in Healthy Postmenopausal Women: A Randomized, Controlled Trial //Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, doi:10.1210/jc.2006-2646. -
Context: Thiazolidinediones, which are peroxisome proliferator-activated receptor- agonists, are widely prescribed to patients with disorders characterized by insulin resistance. Preclinical studies suggest that peroxisome proliferator-activated receptor- signaling negatively regulates bone formation and bone density. Human data on the skeletal effects of thiazolidinediones are currently available only from observational studies.

Objective: The objective of the study was to determine whether rosiglitazone, a thiazolidinedione, inhibits bone formation.- Основная цель исследования – определить, замедляет ли фомирование-созревание кости rosiglitazone, a thiazolidinedione. Где здесь доказывается ПОЛЕЗНОСТЬ препаратов? Замедление формирования кости – это что, ПОЛЬЗА, а не ВРЕД?

Design: The study was a 14-wk randomized, double-blind, placebo-controlled trial.”

И еще, насчет утверждения, что «Нет исследований только о вреде лечебных воздействий, при отсутствии исследований, выявляющих ту пользу, ради которой это лечебное воздействие назначают. нет исследований, выявляющих ту пользу, ради которой это лечебное воздействие назначают». Это надо быть полным идиотом, чтобы в больнице или НИИ открыто травить людей ядами и при этом сравнивать эффективность их действия. Но Вы можете безоговорочно утверждать , что не проводятся такие вполне официальные медицинские эксперименты на добровольцах, которым дают заведомый яд-отраву, чтобы выявить антидот и его эффективную дозу? Слава богу, я никогда не имел доступа к закрытой-секретной информации ( меньше знаешь, крепче спишь), но Вы поинтересуйтесь, особенно у военных медиков, об этих опытах. Хотя напрямую, наверное, никто не осмелится ответить. А вообще-то, введите в окошечко любого поисковика ключевые слова «медицинские эксперименты над людьми». Нервных просим удалиться!!! Но еще раз подчеркну, что все официальные медицинские эксперименты проводились и будут проводиться над людьми, потому что другого выхода нет. Но все это должно проводиться честно и этично.

Наши учиталя оченб во многом были неправы. Но до такой степени увлекаться этим вопросом, чтобы спорить и спорить - это нездорово.
Доктор, я же Вас просил – посмотрите утром на себя в зеркало.
И что здесь не так? Нет работ типа: польза воздействия X не доказана, возможно, ее вовсе нет, и оно ничего не лечит. Скорее всего, оно еще и вредно. Мы решили испытать на больных, насколько оно вредно. И т.п. В общем, про тепло и локоть.
Вы хоть нить разговора не теряйте-то. Я привел этот диалог с той целью, чтобы доказать, что тема доказательства вреда и пользы чего-то там была поднята и продолжена в том числе и Вами. Поэтому можно и себя в том числе, доктор Алекс, назвать троллем.

Речь же о лечебных воздействиях. Что же все-то в кучу валить....
«Все в кучу валю» не я, а EBM – все, что можно подвергнуть статистической обработке, эта EBM и «валит». Вспомнить, например, великое исследование по классификации профессиональной подготовки интернов, резидентов, врачей, зав. отделением, доцента, профессора, академика. Или исследование, посвященное выяснению вопроса, почему рандомизированные исследования по доказательству ПОЛЬЗЫ какого-либо воздействия появляются в печати гораздо чаще, чем те работы, которые описывают НУЛЕВОЙ или НЕГАТИВНЫЙ результат. А разве нет работ, доказывающих отрицательное влияние табакокурения на разные системы организма человека, например, на замедление срастания переломов? Или табакокурение тоже является лечебным воздействием и назначается врачом по рецепту? И т.д. Так что, все вопросы – к EBM.
В отсуствие доказательств пользы уместно "абсолютно уверенно говорить" об отсутствии оснований для лечебного применения.
“Отсутствие доказательств, подтверждающих эффект, не означает, что на самом деле он отсутствует” . - С. Малроу, П. Лэнгхорн, Дж. Гримшоу . Обобщение неоднородных данных в систематических обзорах .// Translated, with permission of the ACP — ASIM, from: Cyntia Mulrow, Peter Langhorne, and Jeremy Grimshaw. Integrating heterogenous pieces of evidence in systematic reviews. Ann Intern Med 1997;127:989—95.

Все вопросы – к авторам вышеприведенной работы. А причин, почему нет РКИ абсолютно на все медицинские препараты и манипуляции – множество, не буду перечислять.

И про это уже объяснял. По счастью, есть много воздейтвий с самоочевидным эффектом, что в основном и дает возможность создавать новые способы лечения. Было криво - с железкой стало прямо.
Точно-точно! Для каждого изобретателя чего-то нового эффект изобретенной железки, операции, препарата кажется самым ярким, непосредственным и самоочевидным. А критериев этой яркости, самоочевидности и непосредственности оказывается и нет! Не смогли Вы привести мне четких критериев – только пустые фразы. И кто, кроме автора изобретения еще может оценить эту самоочевидность? Правильно, эксперты – то есть согласованное мнение. Так вот я и скажу, что разные эксперты могут оценить одну и ту же самоочевидность абсолютно по-разному – один категорически против, а другой – категорически за. Вот Вам и вся яркость-самоочевидность. А разве у Вас такого не бывало? У меня бывало и не раз. Придумал операцию, сделал ее на достаточном количестве больных, честно оценил по современным схемам отдаленные результаты лечения. Написал статью в один журнал – рецензенты сказали НЕТ. Ту же самую статью без переделок – в другой журнал. Опять – НЕТ. Эту же статью – в третий журнал. Все нормально, опубликовали без замечаний. Причем для меня, как для автора «уникальной и неповторимой» операции, все сразу же было самоочевидно и ярко. А вот для шести действительно высокопрофессиональных экспертов (четыре рецензента и два главных редактора иностранных топовых журналов) – ни самоочевидности, ни яркости, НИЧЕГО. Причем, все эти негативные выводы сделаны умозрительно, так как никто из них не выполнил этой операции и не посмотрел на отдаленный результат. Вот Вам и «самоочевидный эффект». И, в конце, чтобы Вы не обвинили меня в том, что только я увидел для своей операции «яркий и неповторимый эффект», могу сказать, что через много-много лет после первой моей операции в иностранной книжке описан абсолютно такой же подход к решению этой медицинской проблемы, и никто и не пикнул. И никто и не возразил знаменитому иностранцу. Вот Вам и все критерии самоочевидности!
А вот где нужно доказывать пользу воздействий по критериям EBM, практическому врачу делать нечего.
А что, практические врачи лишены возможности участвовать в проведении РКИ и делать определенные выводы? Что, этих врачей невозможно обучить тому, как все эти исследования проводятся и оформляются? У практических врачей мозги хуже мозгов официальных научных работников? Есть какие-то запретительные документы? Я, например, знаю, что в проведении этих исследований принимают активное участие практические врачи отделений, медсестры, лаборанты, которые не являются научными работниками. Почему всем им не запрещают это все делать? За хорошие деньги можно всему быстро и научиться, и сделать так, как надо. Причем и получше некоторых научных деятелей.
Так есть запреты или нет?
Столько букв написано зря. Всего-то надо уяснить, какая проблема какой методологии требует. И запатентовать модифицированную шину для скелетного вытяжения может даже медсестра.
Вот это да! Мне удалось отвоевать право участвовать в научной-изобретательской деятельности не только практического врача, но даже медсестру. Горжусь собой – даже план перевыполнил!
А вот создать новый медикамент или убедиться в его эффективности - только в специальных условиях, а не на основе текущей практики.
Я, действительно, самостоятельно не могу на кухне изобрести «лекарство», а потом в государственной больнице пролечить этим снадобьем больных и оценить результаты «лечения». Для создания лекарства, а тем более его применения, нужны знания, определенная специальность ( фармацевт), оборудование и т.д. Ни специальности, ни знаний, ни оборудования у меня нет. Но у меня есть своя, официально разрешенная государством (диплом), специальность – ортопед-травматолог, есть специальные знания, есть оборудование, есть официальный доступ к телу больного. Так вот я, как практический врач, не могу придумать новую операцию, восстановить здоровье пациента с помощью нее, а затем по самым современным схемам оценить результаты этой операции? Что, я дурнее научного работника ( чем мы отличаемся, кроме записи в трудовой книжке?) и не могу научиться пользоваться гониометром, сантиметровой линейкой, не могу правильно оценить данные дополнительных методов исследования, не могу отдать анкету DASH пациенту и после этого посчитать количество баллов? Не могу правильно нажать на клавиши компьютера? Еще раз прошу, опубликуйте, пожалуйста, ЗАПРЕТИТЕЛЬНЫЕ документы. Может быть я и отстал от жизни. Может быть и правда, что практическому врачу категорически запрещено всем этим заниматься? Другой вопрос – нужно ли это ему самому?
Предпочитаю иметь дело с людьми, которые этой свободой и не пользуются, и не призывают.
Да имейте дело, с кем хотите. Я же и говорю – свобода выбора. Хоть с чертом, хоть с дьяволом!
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

"Конечно, медицина любой страны может быть в известной мере самобытной, а ученые-медики всех стран имеют право на самостоятельный научный поиск. Но желание идти в науке своим особым путем при невозможности обеспечения надлежащего качества научных исследований не должно становиться самоцелью и заводить медицинскую практику в тупик. В странах, не претендующих на ведущую роль в мировой медицинской науке и не имеющих средств на проведение дорогостоящих научных исследований, просто пользуются достижениями международной науки и практики."

Если не читали эту статью, она небольшая, полезно почитать.Опять депресняк. Доктор Алекс, если Вы живете в «странах, не претендующих на ведущую роль в мировой медицинской науке и не имеющих средств на проведение дорогостоящих научных исследований» и с наукой в этой стране все так навсегда окончательно плохо, то предлагаю Вам воспользоваться моим давним советом – самоликвидируйтесь, как научный сотрудник вместе со всей российской наукой. Зачем проедать государственные деньги, когда нет и не будет ни материальной, ни интеллектуальной поддержки отечественной науки. Вспомните старые знаменитые высказывания доктора рерра из Израиля, который утверждал, что в СССР и России никогда не было и нет ортопедии и травматологии. Давайте тоже самоликвидируемся, если все так плохо. Я уже много раз повторял, что при надлежащей материальной поддержке и правильной кадровой политике можно поднять и медицинскую науку, и медицинскую практику. Возможности сейчас практически неограниченные. Дайте денег, а мозги найдутся ( хотя направленная дебилизация населения в определенной степени уже дала свои плоды). Не надо плакаться. И в условиях резко ограниченных материальных возможностей вполне можно высказывать приличные идеи, которые принесут пользу как отечественной науке-здравоохранению, так и мировой. Я же уже говорил, что труды отечественных ученых печатаются в топовых иностранных журналах, на работу отечественных ученых ссылаются в зарубежных статьях и книгах, издают книжки наших ученых в иностранных издательствах. Это что, тоже неправда? А в таком состоянии науки и медицины, еще раз повторюсь, в подавляющем проценте не врачи и ученые виноваты, а общественные отношения. О слабом качестве современных отечественных научных работ я уже высказывался, даже в этой теме, и ничего нового из этой статьи не узнал. И знаю даже больше, чем автор этой статьи – не буду раскрывать своих секретов. Депресняка не надо! Реально все надо оценивать и делать свое дело, если считаешь его полезным и важным. Потомки оценят ( это я не о себе, а о научных сотрудниках).
Нет. он теоретически и экспериментально все обосновал уже будучи научным сотрудником, а не только и не столько практическим врачом. Да и опять же, то. что Илизаров предложил, не требовало EBM верификации эффекта. Это сейчас надо доказывать в рандомизированных исследованиях, такое или другое покрытие спиц более благоприятно влияет на сращение.
Доктор, Вы опять теряете нить дискуссии. Я же Вас спросил, а что, практический врач не может изобрести что-то новое и проверить эффективность этого нового, не будучи научным работником? И привел пример Илизарова – придумал аппарат и методики, и клинически проверил на больных. На что Вы мне ответили, что он стал научным работником, «когда дело дошло до их клинического применения». Теперь Вы мне говорите абсолютно обратное. Еще раз спрашиваю, был ли практическим врачом Илизаров, когда изобрел свой аппарат и провел клинические испытания на людях? Или был уже научным сотрудником? Если был только врачом, то это говорит в мою пользу – практический врач может ( мозги позволяют) изобрести что-то выдающееся и проверить все это на больных, то есть запретов нет. А Вы утверждаете совершенно противоположное – не должен практический врач этим заниматься, а должен глотать огрызки со стола великих элитных научных работников!
Отвечайте четко на вопрос – был ли Илизаров во время изобретения аппарата и его клинического применения ПРАКТИЧЕСКИМ ВРАЧОМ или не был?
То есть работ только о вреде, пре НЕдоказанной пользе Вы тоже не находите? Вам еще что-то непонятно?
См. выше.

Я прочитал, и не нахожу это достаточным основанием для столь болезненного интереса. Не ожидаю в этой навозной куче жемчужного зерна.
Вообще-то научному сотруднику надо бы иногда заглядывать за горизонт. А при таком отношении, что все уже изучено и на все вопросы давно уже даны однозначные ответы, далеко не уедешь ни в науке, ни в практике.
А вот китайцы из Гонконга взяли да и не поверили, что тепло – вредно. И занялись тем, чем и должна заниматься наука. Проверяют пользу «запрещенного» тепла на локтевой сустав. При окончании исследования выяснится, а правда ли, что тепло на локтевой сустав приносит ВРЕД. Или все это миф? Вот китайцы и не испугались пойти против течения и проигнорировали недоказанное мнение о вредном влиянии тепла. Докажут – хорошо. Не докажут – тоже неплохо. Зато будем знать правду.

Одного и простого для всего - конечно, не может быть.
И я об этом же.
Врачи имеют дело не с объектами Вселенной, так что самоочевидное не означает априори истинное, а легко воспроизводимое и проверяемое.
А я Вам выше и привел абсолютно жизненный пример с моей операцией, когда яркость и непосредственность «объективно» оценивались разными крутыми экспертами. Одни – за, другие – против. Нет четких критериев яркости и тем более самоочевидности
"Тролли часто приходят в активные дискуссии для того, чтобы превратить их в массированное объяснение им, троллям, что они неправы и, тем самым, полностью уничтожить смысл дискуссии и превратить её в безобразный скандал." Давайте лучще я буду не прав в оценке событий, а?
А как Вам угодно. Мне – «до лампочки».
Работал в одной из больниц нашего города молодой доктор. Интересовался травмой таза. Были какие-то идеи. На месте понимания и поддержки не нашел. Ездил в другие города, интересовался. Проф. Черкес-Заде в ЦИТО взял парня в ученики. Сейчас А.Ф.Лазарев - проф., руководитель клиники травматологии ЦИТО.
Опять не понял. То есть Вы хотите сказать, что Лазарев-практик подарил свои идеи ученому Черкес-Заде и поэтому стал профессором? То есть так и надо поступать в жизни? «Не подмажешь, не поедешь?». А это не тот ли профессор А.Ф.Лазарев, который, по Вашему обычному отношению ко всем, кроме себя, «с причудами»?

Не надо приписывать мне какие-то глупости. Речь всего лишь о том, что есть воздействия с количественно разным положительным эффектом. Со значительным и незначительным. Так вот концентрировать внимание на последних в ущерб первым как-то не видно смысла..
То есть Вы ничего плохого в кратковременном и паллиативном положительном влиянии парафина не видите. Вот запугали, а то я уж и впрямь подумал, что парафин – это плохо, и начал оправдываться. Оказывается Вы и не возражаете. Или я опять не так понял?
Да, и Вы наверное знаете, как радикально, а не паллиативно, и на продолжительное время помочь людям с ревматоидным артритом кисти. Поэтому и не советуете концентрировать свое внимание на такой паллиативной мелочи, как парафин. Так назовите это чудодейственное средство для продолжительного и радикального облегчения страданий. На каком средстве Вы предлагаете сконцентрировать внимание? Назовите его и я тоже весь сконцентрируюсь.
Ну, в общем любопытно. Величина плацебо-эффекта, оказывается, не всегда одинаковая, это небесполезная информация.
Для меня – абсолютно бесполезная. Для кого как. Не возражаю.
Интерес к вреду в отсутствие убедительных доказательств пользы тепла на локтевой сустав, в общем, о чем-то нездоровом говорит.
Я же и говорю, маньяк я по своей природе. Лечим только ядами.

Могу открытым текстом объяснить, почему меня интересуют и вредные стороны любого лечения. Как-то стыдно профессионалам это объяснять. Любое лечение, любой препарат обладает как полезными свойствами, так и вредными. Любая полезная таблетка в определенных условиях может стать ядом. Поэтому, в противоположность Вашему утверждению, что интересоваться надо только пользительностью, а об остальном не беспокоится, я интересуюсь и побочными-вредными влияниями. Вот и все. Лично я, как практический врач, должен решить, поможет ли операция-препарат конкретно данному больному, не вызовет ли препарат таких побочных эффектов, что от этой полезной таблетки можно и концы отдать. И так поступает каждый врач – смотрит не только на полезные свойства препарата, но и на побочные-противопоказания. Здесь что-то не так? Я не имею права интересоваться вредом-побочным эффектом, который может принести доказанное полезное лечение?

Задавая вопрос о вреде тепла на локтевой сустав, я хотел сократить время и этапность. Я бы мог задать вопрос доктору Гермеду – а почему не назначают тепло на локтевой сустав? Он бы с ходу ответил, что – вредно. Или на что он бы мне ответил, допустим, Вашими же знаменитыми словами о связывании возникновения контрактур локтевого сустава именно с воздействием тепла. Я бы в свою очередь задал бы вопрос, а есть ли достоверные исследования, доказывающие Вашу идею ( adverse effect). Оказывается, что почти нет. Тогда почему нельзя применять тепло, ведь на другие суставы можно? Выскакивает согласованное мнение экспертов. Что бы изменилось в дискуссии, если бы я сразу не начал с вредоносности?
Парафин можно заменить на дарсонваль, электрофорез, внтривенный лазер и т.п. Все это используется не потому, что польза убедительно доказана, а просто - есть сотрудники, есть оборудование, вот и... Уже не раз упомянутая специфика отечественного здравоохранения.
Доказано-доказано. Почитайте нашу самую первую дискуссию-тему - я чуть ли не два листа расписал этими EBM-ными исследованиями. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). А Вы с доктором Гариным говорили, что таких достоверных доказательств пользы электропроцедур и другого физиовоздействия НЕТ.

Вы готовы разуверить? Давайте отдельную ветку создадим, и Вы представите имеющиеся у Вас доказательства по современным критериям пользы применяемых в xUSSR "электро- и других физиопроцедур"
Да я уже, опять повторюсь, представлял эти данные. Что, забыли. Напоминаю. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] И почему вдруг сразу Вам захотелось доказательства эффективности физиолечения именно в xUSSR? Вы же сами утверждали, что везде – и у нас, и у них – все плохо и ничего из "электро- и других физиопроцедур" там не применяется, а только физкультура («Физиотерапия там - это то, что у нас называется лечебная физкультура».- цит. по доктору Алексу)
, и что электропроцедуры применяют только шаманы-маргиналы для выцыганивания денег. Неужели теперь Ваше мнение насчет западных шаманов резко изменилось и Вы перешли только к постсоветским? А вообще-то я согласен и на создание отдельной ветки, только с тем условием, что в дискуссии будут принимать участие специалисты-врачи-физиотерапевты, а не только травматологи, имеющие весьма смутное представление о физиотерапии ( я и себя имею ввиду, это не моя специальность). И еще, пусть свое веское слово скажут и физиотерапевты, работающие в медучреждениях, обслуживающих самых влиятельных членов нашего постсоветского общества ( президентов, олигархов и др.). Думаю, что эти последние врачи-специалисты пользуются именно изношенным советским оборудованием, а не новейшими западными образцами и технологиями. Или все эти элитные медучреждения расположены не на территории бывшего Союза?
;-) Скажите, а Вы уже перестали пить водку по утрам?
Зачем же так о святом? Травматолог без водки, что парусник без ветра. Никакой жизни. Поэтому – 3 раза в день по чайной ложке. Как врач прописал. А что, запрещено?
BTW пишут обычно не Тут, а Тута, склоняется фамилия.
Так кто из нас тролль? Начинаете копаться в вообще непонятно, в чем. Доктор, если Вы такой грамотный, то попрошу Вас проверить и откорректировать все мои посты из всех тем. Буду очень признателен. Признаюсь честно, есть проблемы с грамотностью – писать и читать на русском языке меня учили лица кавказской национальности. И еще, проведите анализ – а что должно стоять в конце фамилии – буква Т или С? Ведь фамилия пишется как Tooth. И еще, а склоняется ли иностранная фамилия, если персона – женского рода? Я таких тонкостей не знаю. Давайте, просветите.

И, второе. Очень рад, что Вы хоть теперь-то будете знать, что такая болячка существует, а то все «несуществующая» и «несуществующая». Значит не зря я старался.
Да мне это даже и не к лицу. Есть немало на эту тему публикаций, взять хоть "Международный журнал медицинской практики".
О, доктор, не надо никаких публикаций. Вы и в этой теме учили всех, как читать литературу – нет упоминания в ПабМеде-Мидлайне – и все, надо успокоиться. А теперь уже и систематические обзоры называете простым обзором журнальных статей.
Вы не раз намекали, какой Вы начитанный. Правда, упорно делаете вид, что не понимаете прочитанного.
Ну, это опять неправда. Читать, конечно, пока умею. В этом Вы правы. Но насчет начитанности – приведите мою цитатку. Тогда извинюсь.
Собственных...
Подправлю – выслушиваются чужие глупости, а собственные высказываются-излагаются.

Все, не можете четко ответить на вопрос. Или не знаете английского языка? Или боитесь, чтобы кто-то прочитал на русском и все понял? Нет там слов о полезности, все о плохом, то есть о доказательстве ВРЕДА.


Вам уже столько раз объясняли разницу, что просто начинаешь думать о злонамеренной симуляции непонимания.
1. Статьи о вреде коксибов (аспирина, аппендэктомии, etc) появляются на фоне массива статей с доказательствами тех полезных эффектов, ради которых эти воздействия назначают.
Этот тезис Вам понятен? (да/нет). Если непонятно, то что именно?
2. Статей с доказательствами полезных эффектов тепла после травм в области локтя не удается найти. Поэтому нет оснований его использовать. Соответственно, нет причин искать еще и вред того фактора, который не должен использоваться по причине недоказанности полезных эффектов.
Этот тезис Вам понятен? (да/нет). Если непонятно, то что именно?



А подождите окончания рандомизированного исследования, описанного доктором Адониным. И в исследовании доказывается-то польза тепла на локоть, а не вред.

Ну, даже при самом невероятном выявлении колоссальной пользы тепла изучается воздействие на какую-то другую патологию. И единичное исследование - еще не основание для пересмотра представлений.

Еще раз прошу Вас привести цитату, где бы я сказал, что эти препараты не имеют доказанной пользы! Если не можете привести моего

Раз Вы не говорили, что эти препараты не имеют доказанной пользы, то, видимо, согласны с тем, что они эту самую доказанную пользу имеют. Это так? Если это так, то их приводить в пример для обсуждения воздействия, которое этой самой доказанной пользы не имеет, неуместно. Это понятно?

Где в этом предложении написано о доказательстве полезности применяемых препаратов? Перед исследованием абсолютно все исследователи знали, какие побочные-вредные эффекты возникают при

Еще раз. Не надо искать "в этом предложении". Доказательства пользы коксибов, пусть не в этом предложении, существуют? Да или нет? (правильный ответ - да). А доказательства пользы тепла для травм локтя существуют? (правильнй ответ "нет"). Так с какого бодуна приводить примеры про коксибы и другое, что, в отличие от тепла для локтя, доказанную пользу имеет.


Нет ни одного слова в статье об изучении полезности этих препаратов. Речь идет только об их токсичности-вреде

Доказательств положительных эффектов коксибов и напроксена более чем достаточно, статей об этом множество. А вот для тепла и локтя - сколько статей о пользе?

Найдете хоть частичку того, что в работе изучались полезные свойства препаратов, а побочные эффекты были выявлены в процессе исследования именно полезности, то процитируйте мне эти строчки.

Вы в этих статьях найдите строчки, что, мол, польза этих воздействий никогда не была доказана, а мы вот решили просто вред поизучать, и процитируйте.



Где здесь доказывается ПОЛЕЗНОСТЬ препаратов? Замедление формирования кости – это что, ПОЛЬЗА, а не ВРЕД?

Вы проверьте насчет полезности этих препаратов не "здесь", а в других статьях. Готов держать пари, найдете десятки EB-исследований. А насчет полезности тепла для травм локтя?


И еще, насчет утверждения, что «Нет исследований только о вреде лечебных воздействий, при отсутствии исследований, выявляющих ту пользу, ради которой это лечебное воздействие назначают».

Но Вы можете безоговорочно утверждать , что не проводятся такие вполне официальные медицинские эксперименты на добровольцах, которым дают заведомый яд-отраву, чтобы выявить антидот и его эффективную дозу? Слава богу, я никогда не имел доступа к закрытой-секретной информации ( меньше

Яды-антидоты и прочие "закрытые-секретные" - это не лечебные воздействия.

Доктор Алекс, я не знаю, что и где Вами подразумевалось. Не могу я уследить за ходом Ваших потаенных мыслей.

Вы не стесняйтесь спросить. В этом треде это безобразие про тепло на локоть затеял не я. О чем доктору Адонину и сказал.

«Все в кучу валю» не я, а EBM – все, что можно подвергнуть статистической обработке, эта EBM и «валит».

Нет. все-таки Вы.

по доказательству ПОЛЬЗЫ какого-либо воздействия появляются в печати гораздо чаще, чем те работы, которые описывают НУЛЕВОЙ или НЕГАТИВНЫЙ результат.

А что здесь-то не так? Ищут наиболее эффективные решения, найденному радуются и пуубликуют. Нулевые и негативные результаты в xUSSR практически не публикуются, а в развитых странах заключения "... значимых отличий с плацебо не удалось выявить" еще как бывают. Ну и стараются искать не где попало, а в перспективных направлениях, там и удается что-то найти.

А разве нет работ, доказывающих отрицательное влияние табакокурения на разные системы организма человека, например, на

Почитайте о назначении методологии EBM. Чтобы Вас опять куда-то не понесло, скажу простыми словами: врач для лечения пациента должен использовать воздействия с наибольшей и надежно доказанной пользой для решаемой у пациента задачи. Все остальное - это другие проблемы, которые исследуются с применением другой методологии.

В отсуствие доказательств пользы уместно "абсолютно уверенно говорить" об отсутствии оснований для лечебного применения.
“Отсутствие доказательств, подтверждающих эффект, не означает, что на самом деле он отсутствует” . - С.

Это нисколько не противоречит мною сказанному. Угодно дальше искать эффект - кто ж не дает, но в условиях исследования, на доклиническом этапе. А для лечения применять, как и сказано, оснований нет.


А причин, почему нет РКИ абсолютно на все медицинские препараты и манипуляции – множество, не буду перечислять.

Спасибо хотя бы на этом.
В популярной литературе написао немало о том, когда EBM методология нужна. Соответственно, если ситуация этим критериям не отвечает, то EBM не нужна.

А критериев этой яркости, самоочевидности и непосредственности оказывается и нет! Не смогли Вы привести мне четких критериев – только пустые фразы.


Подставьте конкретную клиническую проблему, и достаточно легко можно определиться с ее специфическими показателями той или другой эффективности воздействия.


И кто, кроме автора изобретения еще может оценить эту самоочевидность? Правильно, эксперты – то есть согласованное мнение. Так вот я и скажу, что разные эксперты могут оценить одну и ту же самоочевидность абсолютно по-разному –

В науке есть замечательное свойство самоочищения, то есть ошибки рано или поздно выявляются и исправляются, в т.ч. и по недооценке какого-то подхода. А почему статью могут не принять - да по тысяче причин. Это же не смертный приговор автору. Лишний десяток раз выступить на конференциях, получше познакомить сообщество с новой идеологией, методикой, подходом, приемом и т.п. - и скепсис уменьшится.

А что, практические врачи лишены возможности участвовать в проведении РКИ

Так это и есть EBM, тогда речь совсем не о заключениях на основе текущей практики одного врача.

Так вот я, как практический врач, не могу придумать новую операцию, восстановить здоровье пациента с помощью нее, а затем по самым современным схемам оценить результаты этой операции?

Вам предельно ясно это уже объяснено. На уровне примера - еще раз. Придумать, например, "железку" - конечно, можно вне исследовательских структур. И даже, как Вы уже обрадовались, это и врачом не обязательно быть. А вот сделать заключение о пользе витаминов после травмы лучевого нерва - это без EBM не получится.

если Вы живете в «странах, не претендующих на ведущую роль в мировой медицинской науке и не имеющих средств на проведение дорогостоящих научных исследований» и с наукой в этой стране все так навсегда окончательно плохо, то предлагаю

Терпеливо напомню, что научные исследования есть не только "дорогостоящие". И, к счастью, есть в этих "непретендующих" странах, чем творчески заняться.
Надо всего-то браться за те проблемы, которые доступная методология позволяет решать. А про остальные - читать.

Доктор, Вы опять теряете нить дискуссии. Я же Вас спросил, а что, практический врач не может изобрести что-то новое и проверить

Это Вы теряете нить. Я всего-то подразумеваю, что практический врач на основе своей текущей практики не может решать те проблемы, для которых необходима EBM. В частности, без РКИ невозможна достоверная количественная оценка пользы вмешательств, на предполагаемый эффект которых могут значимо влиять другие факторы, кроме интересующего. С чем Вы не согласны?

Вообще-то научному сотруднику надо бы иногда заглядывать за горизонт. А при таком отношении, что все уже изучено и на все вопросы давно уже даны однозначные ответы, далеко не уедешь ни в науке, ни в практике.

Конечно, но нерационально всем концентрироваться на одном и том же сантиметре горизонта. Вот китайцы из Гонконга прикрыли тот участок - и наилучшие им пожелания. А на наш век других фрагментов горизонта с избытком хватит.

А я Вам выше и привел абсолютно жизненный пример с моей операцией, когда яркость и непосредственность «объективно» оценивались разными крутыми экспертами. Одни – за, другие – против. Нет четких критериев яркости и тем более самоочевидности

Если яркость и непосредственность есть только для автора - конечно, он может быть чрезмерным энзтузиастом. А для множества вмешательств, тем не менее - такие эффекты есть. Скажем, была лысина, пересадили туда волос. Все наглядно, и ни от каких витаминок-прозеринок-тепла подобное не случается.

Опять не понял. То есть Вы хотите сказать, что Лазарев-практик подарил свои идеи ученому Черкес-Заде

Нет, всего лишь, что "практик с идеями" вполне может добиться разработки и внедрения этих идей, и иметь с этого вполне достойные дивиденды.

То есть Вы ничего плохого в кратковременном и паллиативном положительном влиянии парафина не видите.

В соотвествующих книжках написано о роли и месте тех или иных факторов при ревматоидном артрите.


Поэтому и не советуете концентрировать свое внимание на такой паллиативной мелочи, как парафин. Так назовите это чудодейственное средство для продолжительного и

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Вообще, про google Вам уже рассказали?

Я же и говорю, маньяк я по своей природе. Лечим только ядами.

Ну, раз самокритика появилась - надежда есть. И так, продолжим терапию: лечить надо тем, польза чего доказана. Причем доказана не для чего угодно, а для того состояния, которое этим собираешься лечить. Вроде не очень сложно, а вот поди ж ты.



Могу открытым текстом объяснить, почему меня интересуют и вредные стороны любого лечения. Как-то стыдно профессионалам это объяснять. Любое лечение, любой препарат обладает как полезными свойствами, так и вредными.

О господи. Опять.
Ну зачем повторять одно и то же. Попробуем оформить в виде алгоритма. Прежде, чем задаться вопросом, а не назначить ли мне "это" сюда, поинтересуйтесь, есть ли доказательства пользы "этого" для именно "сюда". Если есть, интересуемся побочными эффектами. Если доказательств пользы нет - намерение назначить отменяем.

Доказано-доказано. Почитайте нашу самую первую дискуссию-тему - я чуть ли не два листа расписал этими EBM-ными исследованиями. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). А Вы с доктором Гариным говорили, что таких достоверных доказательств пользы электропроцедур и другого физиовоздействия НЕТ.

Я в том треде уже ответил. Прочтите еще раз. Тогда Вы, кстати, уклонились от ответа на доводы статьи на эту же тему из Медгазеты. В которой, в частности, говорилось, что "На Западе признаются, что доказанность эффективности многих методов физиотерапии и реабилитации нельзя признать достаточной, поэтому в последние годы появилось довольно много рандомизированных контролируемых испытаний в этой области, а в специализированной периодике активно обсуждается вопросы "доказательной физиотерапии" (evidence based physiotherapy).
В России такой проблемы нет. Но не потому, что все замечательно доказано, а потому, что среде физиотерапевтов - как практиков, так и ученых - это тема абсолютно чужда, а рандомизированных контролируемых клинических испытаний применительно к методам физиотерапии, опубликованных на русском языке, похоже, не существует вовсе."

Да я уже, опять повторюсь, представлял эти данные. Что, забыли. Напоминаю. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

И не было это оставлено без ответа.

И почему вдруг сразу Вам захотелось доказательства эффективности физиолечения именно в xUSSR?

Потому, что речь о здешних пациентах и здешнем лечении.

Вы же сами утверждали, что везде – и у нас, и у них – все плохо и ничего из "электро- и других физиопроцедур" там не применяется, а только физкультура («Физиотерапия там - это то, что у нас называется лечебная физкультура».- цит. по доктору Алексу)
, и что электропроцедуры применяют только шаманы-

Проверяйте свои утрвждения. Цитирую из того треда свое сообщение, как раз в ответ на Ваш список разнородных источников и конкретно электровоздействий:

Понятно, в общем.
Кратко поясняю. УЗ в данном контексте в США считается разновидностью опосредованной электростимуляции. Наряду с прямой, с имплантируемыми электродами, и другой опосредованной, в виде внешнего импульсного электромагнитного поля. Этот подход имеет как глубокую теорию с 60-х годов, (работы C.A.L.Bassett как основателя направления и многих других), основан на пьезоэфекте в кости, польза подтверждена многими рандомизированными исследованиями, которые проводились еще лет 20 назад.
И в первую очередь отцы-основатели напоминали, что речь не об пользе электричества или ЭМП вообще, а только о существовании ампитудно-частотных окон, дающих разные, в т.ч. противоположные эффекты. Поэтому FDA approved не вообще электростимуляция, или US, или любое PEMF, а только те самые параметры, которые приводят к генерации ЭДС в кости с напряжением, которое еще 30-40 лет назад обосновано в теории и экспериментах.

Полюбопытствуйте, кстати, какие еще виды воздействий физическими факторам допущены FDA как именно promoting fracture/nonunion healing.

Короче говоря, ничего близкого к отечественной физиотерапии в этом нет. то есть это публкация - отнюдь не основание советовать топикстартеру бежать в местный ФТ кабинет за местным ультразвуком - он там совсем другой.

И обратите внимание, что Вы приводите работы, которые как раз и направлены на поиск доказательств пользы некоего воздействия на конкретную ситуацию. Это не просто рассказ о то, что мол, еще отцы и деды витаминки или электрофорез назначали от всего. А исследование с четким вопросом и соответствующим дизайном. И то, как Вы правильно отмечаете, авторы воздерживаются от категорических заключений и убежденности, что применение спорного воздействия теперь абсолютно оправданно.

только с тем условием, что в дискуссии будут принимать участие специалисты-врачи-физиотерапевты, а не

Давайте все-таки ориентироваться не на сертификаты высказывающих некие суждения, а на обоснование этих суждений. Кроме того, у физиотерапевтов, в отличие от урологов, офтальмологов или там ортопедов нет конкретной целевой патологии, и судить о том, принесло ли пользу некое воздействие, уместно представителям профильного раздела медицины.
Да и обсуждать-то надо не верования, а достоверные данные. Которые в сфере физиотерапии в ее отечественном воплощении никак не получить без РКИ.
Если есть РКИ про отечественный или хотя бы близкий электрофорез, дарсонваль, и прочие токи при ортопедо-травматологических проблемах - представьте их общественности. Будет о чем говорить - значит, будет.


Так кто из нас тролль?

Тот, кто приписывает оппоненту собой придуманную глупость. Типа якобы отрицания существования амиотрофии. И будет бесконечно манипулировать вырванными из контекста цитатами для подтверждения этого. Или кто знает об отсутствии доказательств пользы тепла при травмах локтя, но продолжает настаивать на доказательствах вреда.

О, доктор, не надо никаких публикаций. Вы и в этой теме учили всех, как читать литературу – нет упоминания в ПабМеде-Мидлайне – и все, надо успокоиться.

По поводу обсуждавшихся тогда и сейчас воздействий типа витаминов-прозеринов - это так и есть.

А теперь уже и систематические обзоры называете простым обзором журнальных статей.

Опять приписывание оппоненту невесть чего. Если обзор посвящен вредным побочным эффектам какого-то лечения, это отнюдь не означает, что это та же ситуация, что с теплом для локтя, мол, раз про вредные эффекты напроксена написали, где про вред тепла для локтя. Про напроксен работ и про основные эффекты достаточно, чего про тепло для локтя нет.

Ну, это опять неправда. Читать, конечно, пока умею. В этом Вы правы. Но насчет начитанности – приведите мою цитатку. Тогда извинюсь.

Да многочисленные Ваши ссылки на разного рода публикации. Не надо извиняться за это.

Доктора! Похоже вы пытаясь достигнуть искомого ипугали Miriam. Физолечение помогает, сам пробовал, правда надо критически подходить к даннам методам, ибо каждый метод действует в строго отведенных рамках и как панацею использовать не получится. В добавок имеются различные методики, и кстати ини применяются в том же уважаемом всеми г.Курган.

Доктора! Похоже вы пытаясь достигнуть искомого ипугали Miriam. Физолечение помогает, сам пробовал, правда надо критически подходить к даннам методам, ибо каждый метод действует в строго отведенных рамках и как панацею использовать не получится. В добавок имеются различные методики, и кстати ини применяются в том же уважаемом всеми г.Курган.

Ну и что?

Доктора! Похоже вы пытаясь достигнуть искомого ипугали Miriam.

Насчет Мириам пока не видно повода для опасений, немотря на лечение, пациенты выздоравливают.

Физолечение помогает, сам пробовал,

Если бы речь шла об очистительной клизме, то "сам пробовал" - это вполне критерий. А восстановление функции лучевого нерва успешно происходит и без отечественного физиолечения.

правда надо критически подходить к даннам методам, ибо каждый метод действует в строго отведенных рамках

Если не лень, pls поподробнее про эти рамки, когда и как их обосновали? Приветствуются ссылки на публикации в международной периодике.

имеются различные методики, и кстати ини применяются в том же уважаемом всеми г.Курган.

Но ценим мы Курганский центр не за это.

Физолечение помогает, сам пробовал, правда надо критически подходить к даннам методам, ибо каждый метод действует в строго отведенных рамках и как панацею использовать не получится. В добавок имеются различные методики, и кстати ини применяются в том же уважаемом всеми г.Курган.
Доктор, простите, но Вы не «врубились» в проблему. То, что Вы видите собственными глазами и сами проверили; то, что вижу я и даже на себе проверил; то, что видит Ваш заведующий отделением и еще сотни тысяч врачей – не что иное, как обман зрения, если эффективность чего-то этого ( в данном случае, физиопроцедур) не доказана с помощью РКИ! Что здесь непонятного? Не доказано, значит применяться не должно! И можете ссылаться на кого угодно, хоть на Курган, хоть на Москву, хоть на Филадельфию, хоть на папу римского! Номер все равно не проходит без РКИ! Теперь понятно-то? Нет РКИ (по любым причинам), нет публикации в ПабМеде или МедЛайне – все: лекарство, устройство, методика не работает, бесполезна, не применять ни в коем случае! ЕBM, вроде бы даже категорически, не признает Ваше личное мнение и то, что Вы видите собственными глазами. Поэтому, когда Вы применяете препарат, который прошел РКИ, но видите собственными глазами, что препарат не работает, то Вы, не веря своим глазам, тупо продолжаете этот препарат назначать. Ведь в РКИ блестяще доказана его чрезвычайная эффективность и безопасность!

А теперь скажите, как Вы будете относиться к доказательной медицине, которая полностью игнорирует личное мнение, опыт, интуицию практического врача? Игнорирует то, что практический врач в здравом рассудке и при 100% зрении видит собственными глазами, да и не только этот один практический врач, а и его многочисленные коллеги? Я думаю, Вы хорошо знаете, что скажет по этому поводу любой практический врач, в том числе и я.

Вам уже столько раз объясняли разницу, что просто начинаешь думать о злонамеренной симуляции непонимания.
1. Статьи о вреде коксибов (аспирина, аппендэктомии, etc) появляются на фоне массива статей с доказательствами тех полезных эффектов, ради которых эти воздействия назначают.
Этот тезис Вам понятен? (да/нет). Если непонятно, то что именно?
Доктор, не надо мне повторять по 20 раз одно и то же, не такие мы уже слабоумные в моей деревеньке ( не все мозги пропили). Я Вам могу привести массу статей, которые начинаются словами adverse events – adverse effect. Так вот в этих многочисленных статьях, действительно, изучаются и доказываются полезные свойства медикаментов или чего-то еще там, а по ходу изучения полезных свойств выявляются и побочные эффекты. Но цели-то у этих статей вполне определенные и четко очерченные. А я Вам привел работы, где цели-то абсолютно другие и тоже четко очерченные – доказать именно не adverse events, but HARM. Есть различие между двумя этими терминами, или это все одно и то же? Я, например, вижу четкие отличия. Вот такие статьи насчет доказательства именно HARM я и привел. Нет там ни слова об исследовании или доказательстве пользы или adverse events , а только о доказательстве ВРЕДА. Цель у них-статей такая. И еще один небольшой пример из других многочисленных, которые я уже привел. Как Вы думаете, видит или не видит различие между двумя этими терминами (adverse events и HARM) главный редактор журнала JAMA? Если не видит, то тогда зачем редактор отдельно упоминает о том, что существуют научные работы,неполностью описывающие серьезный побочный(ADVERSE EVENTS) эффект и скрываются работы, показывающие ВРЕД? Может быть я неправильно перевел – поправьте. Итак, если бы не было разницы в этих двух понятиях, то можно было об этом сказать одним словом- ADVERSE EVENTS и все. Ан нет!! Разделяет такие работы главный редактор уважаемого журнала, значит есть такие работы только о вреде: «Now comes the potential problem. In some instances, the marketing goal of a company dominates the scientific aspect of the company-funded research. There have been a number of high-profile examples of such research irregularities involving for-profit companies, such as the refusal to provide all study data to the study team, reporting only 6 months of data in a trial designed to have 12 months of data as the primary outcome; incomplete reporting of serious ADVERSE EVENTS; and concealing clinical trial data showing HARM» - Catherine D. DeAngelis.Editorial.The Influence of Money on Medical Science// JAMA. 2006;296:996-998.
2. Статей с доказательствами полезных эффектов тепла после травм в области локтя не удается найти. Поэтому нет оснований его использовать. Соответственно, нет причин искать еще и вред того фактора, который не должен использоваться по причине недоказанности полезных эффектов.
Этот тезис Вам понятен? (да/нет). Если непонятно, то что именно?.
Не надо переводить разговор только о вреде тепла при ТРАВМЕ локтевого сустава. Я говорил о вообще тепле на локоть – посмотрите внимательно мой вопрос. А что, Вы рискнете назначить тепло на локоть при каком-то другом патологическом процессе, кроме травмы? Да никто и не делает такого различия – травма или заболевание. Есть только один вариант – тепло на локоть вредно при любых его патологических состояниях! А почему я спросил о вреде, то я уже объяснял Вам – чтобы сократить время и этапность, а второе – чтобы заглянуть за горизонт. Китайцам значит можно изучать эффективность тепла или наличие вредоносности ( побочный эффект-вред) тепла на локоть, а нам нельзя? Так что ли? Еще раз повторяюсь – не собираюсь я на практике назначать тепло на локоть, потому что пока – это аксиома о безусловном вреде тепла на локоть. Поэтому, пока не доказана полезность, я и не буду назначать тепло. Потому что – вредно. ( ха-ха-ха!!!). Но вопрос такой задать я могу, чтобы кто-то задумался и все-таки доказал или опроверг аксиому о бесполезности или даже вреде тепла на сустав. А на настоящий момент все наши представления в этом вопросе - на уровне аксиомы и мифов. И еще раз повторяю, что препараты, воздействия, полезность и безопасность которых не доказана по всем современным правилам, не должны исключаться из практики. Если Вам что-то, в очередной раз непонятно, то что именно?
Ну, даже при самом невероятном выявлении колоссальной пользы тепла изучается воздействие на какую-то другую патологию.
Я задавал вопрос о вообще тепле на локоть ( посмотрите мой вопрос). Нам везде объясняют, что тепло на локоть вредно и запрещено применять при любых ситуациях, а не только при травме.
И единичное исследование - еще не основание для пересмотра представлений.
А сколько надо? Есть какие-то регламентирующие документы? Или будем просто верить на слово своим учителям, которые категорически не советовали тепло на локоть?
Раз Вы не говорили, что эти препараты не имеют доказанной пользы, то, видимо, согласны с тем, что они эту самую доказанную пользу имеют. Это так? Если это так, то их приводить в пример для обсуждения воздействия, которое этой самой доказанной пользы не имеет, неуместно. Это понятно?
Еще раз – Вы не смогли привести цитаты, где бы я утверждал, что эти препараты не имеют доказанной пользы. Поэтому не надо вешать на меня всех собак. Еще и еще раз ответственно заявляю – я такого не говорил, а Вы лжете, так как не можете доказать, что я это говорил. Да, эти все препараты имеют доказанную когда-то и кем-то пользу, но в приведенных мною статьях доказывается и сравнивается только их вред. И цели у статей одни и те же – доказать ВРЕД. И ни слова о доказательстве пользы. Этим-то подобные статьи и отличаются от других, более многочисленных, где доказывается польза, ( и цель у этих статей четкая – доказать пользу), а побочные эффекты описываются по ходу дела ( цели описать отдельно вред в подобных статьях не ставится, а только по ходу исследования пользы). В этом-то и различие таких двух типов работ.
Еще раз. Не надо искать "в этом предложении". Доказательства пользы коксибов, пусть не в этом предложении, существуют? Да или нет? (правильный ответ - да).
См. выше. В приведенных мною статьях нет ни слова об изучении и доказательстве пользы – ни в тексте статей, ни в целях работ. Цель четкая и однозначная – доказать только ВРЕД.
А доказательства пользы тепла для травм локтя существуют? (правильнй ответ "нет").
А потому что, по какой-то неведомой причине, никто пока серьезно и не занимался этой проблемой. Искать глубоко не хочется, но а вдруг только китайцы одни этим в мире и занимаются? Тогда все награды им, а не в Екатеринбург. А какую может быть хорошую идею похоронили.
Доказательств положительных эффектов коксибов и напроксена более чем достаточно, статей об этом множество. А вот для тепла и локтя - сколько статей о пользе?
См. выше.
Вы в этих статьях найдите строчки, что, мол, польза этих воздействий никогда не была доказана, а мы вот решили просто вред поизучать, и процитируйте.
Да вот и не нашел я в этих работах ни слова о том, что полезность этих препаратов была когда-то и кем-то доказана. Поэтому процитировать и нечего. А про вред и нашел, и цитировал. А Вы нашли про пользу? Тогда жду ответа, в очередной раз.

Вы проверьте насчет полезности этих препаратов не "здесь", а в других статьях. Готов держать пари, найдете десятки EB-исследований. А насчет полезности тепла для травм локтя?.
Цель у процитированной мною статьи – одна: доказать ВРЕД. Если бы доказывалась только польза, а побочный эффект выявился и описан по ходу исследования, то я такой бы статьи не привел . Но я сознательно нашел такую, где польза этих препаратов напрямую не доказывается, а единственной целью работы – доказать только вред на кость!

Скажите, а Вы не отказываетесь от своих слов:»Нет работ типа: польза воздействия X не доказана, возможно, ее вовсе нет, и оно ничего не лечит. Скорее всего, оно еще и вредно. Мы решили испытать на больных, насколько оно вредно.»? Это же Ваше дословное утверждение? Так вот на этот конкретный вопрос я и даю абсолютно конкретный ответ – есть такие работы о вреде именно вредного воздействия на человека. Или курение табака является полезным воздействием на человека?

M R Law, A K Hackshaw. A meta-analysis of cigarette smoking, bone mineral density and risk of hip fracture: recognition of a major effect// BMJ 1997;315:841-846 (4 October). – “Objective: To determine the magnitude and importance of the relation between smoking, bone mineral density, and risk of hip fracture according to age. Conclusions: Hip fracture in old age is a major adverse effect of smoking after the menopause. The cumulative excess bone loss over decades is substantial, increasing the lifetime risk of hip fracture by about half.”

Ward KD, Klesges RC.A meta-analysis of the effects of cigarette smoking on bone mineral density.//Calcif Tissue Int. 2001 May;68(5):259-70.-“ Based on these data, it is estimated that smoking increases the lifetime risk of developing a vertebral fracture by 13% in women and 32% in men. At the hip, smoking is estimated to increase lifetime fracture risk by 31% in women and 40% in men.”

VESTERGAARD, P.; MOSEKILDE, L. Fracture risk associated with smoking: a meta-analysis.// Journal of Internal Medicine. 254(6):572-583, December 2003.- “ Objectives: To assess fracture risk associated with smoking. Conclusions: Smoking is associated with an increased overall fracture risk, an increased risk of hip and spine but not wrist fractures.”

Есть опять какие-то возражения против того, что работы по доказательству только ВРЕДА все-таки существуют?
А насчет полезности тепла для травм локтя?
А смотри выше!
Яды-антидоты и прочие "закрытые-секретные" - это не лечебные воздействия.
Ха, то есть ядом нельзя лечить? Привести примеры, где в состав вещества-лекарства входит яд? Так и написано – ЯД!
Скажите, а токсикология входит ли в состав медицины? И какими научными методами пользуются ученые-токсикологи при решении многих-многих веселых, но в то же время сверхполезных, задач? Я не буду перечислять эти задачки. Главное, чтобы на пользу человечеству и государству. Что, методы EBM обошли ученых-токсикологов стороной? Или они используют какие-то другие РКИ: спец. РКИ 2, 3, 4 и т.д. Или только на мышках и лягушках? Или только на добровольцах исключительно в лечебных целях? Я не силен в этих токсикологических науках, но догадываюсь.

Вы не стесняйтесь спросить. В этом треде это безобразие про тепло на локоть затеял не я. О чем доктору Адонину и сказал.
А я и не отказываюсь от своих слов. Да, именно я задал вопрос о вредоносности тепла на локоть. А я что, не по теме разве задал вопрос, или вопрос задан в некорректной форме, или этот вопрос никого не интересует, либо я первым упомянул в этой теме о невозможности использования тепла на локоть? Еще раз внимательно перечитайте все посты, начиная с первой страницы. А насчет безобразий, которые Вы затеваете, я уж промолчу. Или Вы – неприкасаемый?

Нет. все-таки Вы.
Нет, все-таки Вы и EBM.
А что здесь-то не так? Ищут наиболее эффективные решения, найденному радуются и пуубликуют. Нулевые и негативные результаты в xUSSR практически не публикуются, а в развитых странах заключения "... значимых отличий с плацебо не удалось выявить" еще как бывают. Ну и стараются искать не где попало, а в перспективных направлениях, там и удается что-то найти.
А я и не против такой EBM, которая изучает все, касающееся медицины. Но я привел этот пример для того, чтобы показать, что не я, а EBM «все валит в кучу». И слава ей за это, и почет. Говорю от чистого сердца. А Вам посоветую опять не терять нити разговора. А то вновь вдруг ни с того, ни с сего выплывает любимый Вами xUSSR.
Почитайте о назначении методологии EBM. Чтобы Вас опять куда-то не понесло, скажу простыми словами: врач для лечения пациента должен использовать воздействия с наибольшей и надежно доказанной пользой для решаемой у пациента задачи.
А теперь я Вам расскажу, что в реальной жизни должен, а чего не должен делать практический врач. Предупреждаю сразу, что я не очень люблю порядки типа армейских – приказы не обсуждаются, а беспрекословно выполняются. Но что делать? Если не выполнять, то – полная анархия.

Так вот, привожу стандарты и протоколы, который практический врач ОБЯЗАН выполнять – смотри пункты 2.1-2.5 Приказа №163 правительства Москвы от 24 марта 1997 г. ( простите, нашел приказ только 1997 года, может быть сейчас что-то кардинально изменилось? Просветите.)

2.1. медицинские стандарты в части перечня диагностических
процедур, их кратности и перечня лечебных процедур и воздействий
являются обязательным минимальным объемом медицинской помощи;
2.2. медицинские стандарты применяются клинико-экспертными
комиссиями для оценки законченного случая лечения, экспертной оценки
результатов деятельности специалистов и структурных подразделений
стационаров;
2.3. медицинские стандарты обязательны для применения во всех
медицинских учреждениях (предприятиях), подведомственных Комитету
здравоохранения г. Москвы, управлениям здравоохранения
административных округов;
2.4. медицинские стандарты доводятся руководителями медицинских
учреждений (предприятий) до каждого врача для ознакомления и
исполнения;
2.5. незнание медицинских стандартов не является оправданием
бездействия (недостаточных действий) врача;

Так вот в этих стандартах написано, как лечить следующую патологию:
354.1 Др. поражения срединного нерва ; 354.2 Поражение локтевого нерва; 354.3 Поражение лучевого нерва . А лечить надо так: нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды, спазмолитики, АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ средства, седативные средства, ВИТАМИНЫ, физические и активные методы лечения ( обязательные), ЛФК, лазеротерапия ( дополнительные), мануальная терапия, иглорефлексотерапия.

У кого-то из московских практических врачей есть существенные возражения против витаминок и прозеринок? Сразу же смотри пункты 2.1-2.5 Приказа.

Дальше. Цитировать не буду, но существует такое:» СТАНДАРТ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОРАЖЕНИЕМ ОТДЕЛЬНЫХ НЕРВОВ, НЕРВНЫХ КОРЕШКОВ И СПЛЕТЕНИЙ, ПОЛИНЕВРОПАТИЯМИ И ДРУГИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ» (Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 214) Так вот в этих стандартах перечислены величайшее множество физиопроцедур, которые практический врач ДОЛЖЕН назначить больным с поражениями периферической нервной системы. А если не согласен выполнять приложение к Приказу, то так и надо написать в министерство – не согласен, в РКИ такого нет. И личную подпись, и адрес места работы.

Еще.

Протокол диагностики и лечения повреждений сухожилий кисти и пальцев у детей.

Приказ Министерства здравоохранения Украины №521 от 26.07.2006

Реабилитация после прекращения постоянной иммобилизации.
2) парафино-озокеритовые аппликации на место восстановления поврежденных структур;
3) стекловидное тело для уменьшения рубцевания в расчете 0,1 мл на год жизни, подкожно 1 раз в день – 20-25 дней;
5)после восстановления нервов – электростимуляция нервов или мышц через день – 7-10 дней;
6) после восстановления нервов – электрофорез с прозерином на кисть или предплечье через день – 7-10 дней.

Ну, вот кто из практических врачей скажет честно и откровенно – я не буду выполнять Приказ родного министерства, так как парафин, стекловидное тело, форез с прозерином и др. никто в мире не использует и нет в иностранной печати РКИ по этому поводу?

Ну, что повеселил публику? Теперь понятно, что ДОЛЖЕН делать практический врач?
Это нисколько не противоречит мною сказанному.
”Препараты, не получившие пока подтверждения своей эффективности, конечно, не должны исключаться из практики…..” - (Методы лечения в зеркале доказательной медицины - Н.В. Верещагин, О.Ю. Реброва).
“Медицинские вмешательства, не получившие пока подтверждения в своей эффективности, не должны исключаться из практики, однако если имеется надежная, доказательная информация по какому – либо конкретному методу, то целесообразно отдавать ему предпочтение”. - Д.А. Асадов, Ч.И.Тагиров// Доказательная медицина и качество медицинской помощи.»
Я лично только ЗА, особенно за мысль, изложенную во второй цитате.
Угодно дальше искать эффект - кто ж не дает, но в условиях исследования, на доклиническом этапе. А для лечения применять, как и сказано, оснований нет.
Если препарат ну очень хороший, а денег у его создателей на проведение дорогостоящих испытаний нет, то что, по сути и в реальности этот препарат не обладает лечебным эффектом? И что, этот препарат-воздействие « для лечения применять, как и сказано, оснований нет»? Тогда все препараты, не прошедшие такой дорогостоящей проверки, нужно резко и одномоментно изъять из медицины. Останутся только препараты 3-4 огромных и богатых корпораций.

Еще пример, сейчас днем с огнем не найдешь еще советскую мазь Конькова. А вот если бы эта мазь сейчас применялась бы в медицине, то она тоже бы не имела право на существование? Ведь какая бы наша или тем более иностранная фирма проводила бы дорогостоящие исследования? Наши бы точно не проводили. А иностранцы и знать не знали и не знают какую-то мазь какого-то русского из «недоразвитой» страны. Поэтому вывод один – полезность и безопасность научно не доказана из-за нежелания иностранцев доказывать безопасность препарата из «недоразвитой» страны, а поэтому и мазь эта никогда не работала и правильно ее изничтожили, как и все остальное советское ( красиво избавились от конкурента – это я не о мази, а о вообще). Так вот я скажу, что в советское время в перевязочной стоял шкаф, забитый различными видами мазей, растворов, аэрозолей и др. ( в отличие от сегодняшних времен). И я лично, и множество моих коллег могли воочию, а не на бумаге, убедиться в эффективности именно этой мази в определенных ситуациях. Глазами все видели. Видели, что одни мази-аэрозоли не помогают, а мазь Конькова в идентичных случаях помогает. Про все это было написано и в инструкции по ее применению и мы убедились воочию, что так оно и есть, как написано. И мне, как практическому врачу, все равно, прошла эта мазючка РКИ или нет. Эффективность ее-препарата я вижу собственными глазами, как и сотни тысяч других врачей. И мне глубоко наплевать на то, что мазючка по каким-то причинам не прошла этих РКИ. Эффективность ее доказана ПРАКТИКОЙ, то есть мазючка, несмотря на ее русское происхождение, полезна и эффективна. То же самое касается и старинных операций, которые были предложены и 50, и 100 лет назад и никто не занимался доказательством их эффективности-полезности, безопасности по современным критериям (РКИ). И пока я вижу, как практический врач, что они работают, хотя современно-научно и не доказано, что они работают – я буду их выполнять и буду плевать на то, что они, видите ли, по разным причинам не обсчитаны или не представлены в ПабМеде. Вот и все.

И я еще раз говорю, что абсолютно, целиком и полностью, честно и откровенно, и как хотите, повторяю – Я ЗА ТО, ЧТОБЫ В МЕДИЦИНЕ ПРИМЕНЯЛИСЬ ПРЕПАРАТЫ, ВОЗДЕЙСТВИЯ, СТРАТЕГИИ И Т.Д., ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ КОТОРЫХ ДОКАЗАНА СОВРЕМЕННЫМИ НАУЧНЫМИ ИССЛЕДОВАНИЯМИ. Но абсолютно категорично утверждать, что подобные медицинские воздействия бесполезны, неэффективны и их категорично нельзя применять в медицинской практике, если они не прошли этих РКИ – я понять и принять не могу. Такие утверждения можно было бы сделать, если бы абсолютно все и без исключения подверглось такому сплошному научному исследованию ( включая и вопрос о стерильном и нестерильном инструментарии). Вот тогда бы можно было категорично и навсегда все утверждать. А пока этого нет ( думаю и не будет) нужно более спокойно и реально относиться к достижениям чрезвычайно полезной, но пока не идеальной EBM. Если Вам что-то, в очередной раз непонятно, то что именно?

Подставьте конкретную клиническую проблему, и достаточно легко можно определиться с ее специфическими показателями той или другой эффективности воздействия.
То есть четких критериев яркости и самоочевидности НЕТ! Что и требовалось доказать. Если такие критерии есть, то приведите цитаты, официальные дефиниции из книжек-статей, желательно солидных-иностранных, классификации этой яркости и самоочевидности и т.д. Не надо мне рассказывать про все это собственными словами, потому что Вашим словам и объяснениям я давно не доверяю по многим-многим причинам. Ваши слова для меня ничего не значат и гуру Вы для меня ну никак не являетесь. Приведите официальные цитаты других авторов. Тогда можно что-то обсуждать. А если не можете этого сделать, то не надо очередной порции демагогии.
В науке есть замечательное свойство самоочищения, то есть ошибки рано или поздно выявляются и исправляются, в т.ч. и по недооценке какого-то подхода. А почему статью могут не принять - да по тысяче причин. Это же не смертный приговор автору. Лишний десяток раз выступить на конференциях, получше познакомить сообщество с новой идеологией, методикой, подходом, приемом и т.п. - и скепсис уменьшится.
Спасибо, что поняли и пожалели. Но не беспокойтесь, я не жалуюсь на судьбу. Свое тщеславие я давно уже удовлетворил, а поэтому «лишний десяток» раз выступать на конференциях по поводу своей «суперценной» операции я не собирался и не собираюсь, так как навыступался, и даже не один десяток раз. Разговор не о моей собственной персоне, а о количественной оценке яркости и самоочевидности.
Так это и есть EBM, тогда речь совсем не о заключениях на основе текущей практики одного врача.
Я опять не понял. Так как, могут практические сотрудники( заведующие отделениями, ординаторы, врачи-лаборанты, УЗИсты, врачи-рентгенологи, эндоскописты, кардиологи и т.д) суперсовременных и супероснащенных, допустим терапевтических отделений, участвовать в проведении РКИ по изучению эффективности и безопасности препарата, разработанного отечественными учеными? Могут ли те же самые , определенным образом обученные либо у нас, либо за бугром, практические врачи из другого подобного медучреждения проанализировать результаты и сделать определенные выводы? Или есть какие-то запреты? Или абсолютно во всех 100% случаях всем этим должны заниматься люди, у которых в трудовой книжке записано «младший, старший, ведущий или главный научный сотрудник»? Где можно найти такие запретительные документы? Приведите ссылку. Мне очень-очень интересно. Но только ссылку, а не Ваши объяснения.
Вам предельно ясно это уже объяснено. На уровне примера - еще раз. Придумать, например, "железку" - конечно, можно вне исследовательских структур. И даже, как Вы уже обрадовались, это и врачом не обязательно быть.
Это для Вас все предельно ясно. Слава богу, что я уже отбил у Вас свое право изобретать, будучи, допустим, практическим врачом.
А вот сделать заключение о пользе витаминов после травмы лучевого нерва - это без EBM не получится.
А вот если «это без EBM не получится», то и применять на практике практический врач НЕ ДОЛЖЕН. Так ведь Вы все объясняете? Опять приведу, допустим, свой собственный пример ( я задаю такие вопросы, чтобы окончательно все выяснить ЛИЧНО для себя). Придумал я операцию. Оценил отдаленные результаты по всем современным критериям. Опубликовал статью. Так вот я и интересуюсь, а может ли другой практический врач, прочитав об этой операции в официальном медицинском профессиональном журнале, применить эту мою операцию в своей больничке? Ведь операция не подверглась никаким РКИ. И не будет никогда подвергнута таким РКИ, потому что сам и в своей больничке выполнить такие исследования я не могу – даже за бутылку ни один из моих коллег не соглашается быть «слепым». Да и в других медучреждениях, как практического, так и научного профиля, больше делать нечего, как проводить дорогостоящее и нудное РКИ для какого-то неизвестного «изобретателя-самоучки». Так вот я и спрашиваю, а как другие практические врачи, могут использовать эту непроверенную операцию? А как обстоит дело насчет полезности этой операции без РКИ? А как там насчет самоочевидности операции , так как у одних экспертов эта самоочевидность отсутствует, а у автора и других экспертов присутствует? Так объясните мне ясно и окончательно, что в такой ситуации ДОЛЖЕН и может делать практический врач? Я, к примеру, активно использую те методики, о которых вычитал в иностранных или отечественных журналах, и которые мне понравились. Но ни одна из этих методик операций не прошла РКИ. Как Вы считаете, меня за такое поведение расстреляют? Кстати и все другие врачи нашей больнички поступают точно так же. Их тоже к стенке? А если большинство хирургов и травматологов района, области, страны точно так же поступают? Что делать-то? А ведь эти все врачи именно так и делают. Просто катастрофа. Так разъясните мне, что делать? Можно или нельзя без РКИ?
Терпеливо напомню, что научные исследования есть не только "дорогостоящие". И, к счастью, есть в этих "непретендующих" странах, чем творчески заняться.
Надо всего-то браться за те проблемы, которые доступная методология позволяет решать. А про остальные - читать.
Доктор, я и добивался от Вас именно этих слов. И я ратую за такой же подход. Вот это вполне реальный и жизнеутверждающий взгляд на медицину и медицинскую науку. А то все был депресняк и депресняк. И ссылки Вы приводили тоже депресняковых авторов, которые сами ничего не сделали в плане изменения ситуации к лучшему, а только грязно критикуют все и всех. Я полностью поддерживаю Ваши высказывания, не отказывайтесь только от них. А то ведь я Вас знаю: моя похвала для Вас – хуже хулы.
Это Вы теряете нить. Я всего-то подразумеваю, что практический врач на основе своей текущей практики не может решать те проблемы, для которых необходима EBM. В частности, без РКИ невозможна достоверная количественная оценка пользы вмешательств, на предполагаемый эффект которых могут значимо влиять другие факторы, кроме интересующего. С чем Вы не согласны?
Да я не знаю, что Вы и где подразумеваете. Я просто прочитал Ваш пост:» Практический врач не должен "пробовать", это прерогатива исследователей. Врачи применяют воздействия, польза которых доказана. А не занимаются некомпетентной проверкой собственных предположений на больных. Во всяком случае, не должны.» Что здесь непонятного? Это Вы же самолично написали, что практический врач не имеет никакого права чего-нибудь изобретать и «пробовать» на больных. А я и спросил – а есть ли запретительные документы? А почему практический врач не может изобрести операцию, «железячку» и др. и компетентно проверить это все на больных? Что мозгов не хватит? Что, есть официальные запреты? Вот в чем заключалась суть моего вопроса и возмущения Вашими предположениями, что практический врач – это тупой, безмозглый( читай некомпетентный) робот, который должен выполнять только то, что написано в протоколах, гайдах, РКИ и др. . И ни-ни пошевелить мозгами! Не положено. А положено только компетентным научным сотрудникам. Вот о чем шел разговор. Поэтому я и вспомнил Илизарова в качестве блестящего примера практического врача, который гораздо лучше ученых шевелил мозгами. А Вы ведь так и не ответили на мой четкий вопрос – так был ли Илизаров еще практическим врачом, когда изобрел свой аппарат, или был уже научным сотрудником? И я знаю, почему не ответили – потому что, как обычно, решили подтасовать факты, а по-простому – надуть публику. Все прекрасно проверяется и выясняется, если почитать биографию Илизарова.

Конечно, но нерационально всем концентрироваться на одном и том же сантиметре горизонта. Вот китайцы из Гонконга прикрыли тот участок - и наилучшие им пожелания. А на наш век других фрагментов горизонта с избытком хватит.
Да лучше бы было, чтобы наши врачи-ученые прикрыли тот участок горизонта, который прикрыли китайцы из Гонконга. Может быть наши потому и не прикрыли, что сами себе не задали такого вопроса, который задал я – о вредоносности тепла на локтевой сустав. Когда что-то неясно, ставить перед собой надо эти вопросы, а не успокаиваться навсегда, как Вы это предлагаете. А то, что Вас ждут великие дела и на мелочи Вы не намерены расходовать свой научный потенциал – ну, это мне давно известно. Правда на выходе пока у Вас большая баранка – нет Ваших великих научных публикаций в ПабМеде. Собственноручно проверял

Если яркость и непосредственность есть только для автора - конечно, он может быть чрезмерным энзтузиастом. А для множества вмешательств, тем не менее - такие эффекты есть. Скажем, была лысина, пересадили туда волос. Все наглядно, и ни от каких витаминок-прозеринок-тепла подобное не случается.
А я все о своем, да о своем. Была болячка, а после операции исчезла. Но в это исчезновение почему-то не поверили несколько крутых экспертов-рецензентов статьи, а в другом журнале поверили. Вот Вам и яркость, и самоочевидность, и голова с лысиной.
Нет, всего лишь, что "практик с идеями" вполне может добиться разработки и внедрения этих идей, и иметь с этого вполне достойные дивиденды.
То есть Вы хотите подтвердить мою мысль, что практический врач может иметь прекрасные идеи, добиться разработки и внедрения этих идей в жизнь. Практический врач может использовать свои идеи на больных, грамотно и компетентно оценить отдаленные результаты этого лечения и написать блестящую научную работу, которая войдет во все учебники и мировые индексы медикусы. Браво! Я этого и добивался. А то я и впрямь подумал, что Вы считаете, что практический врач ДОЛЖЕН как робот делать только то, что написано в РКИ, протоколах, стандартах.
Или Вы что-то другое опять подразумевали? Или опять без научного «лобби» дорога практическому врачу в науку закрыта? Разъясните ситуацию, а то мне опять придется извиняться перед публикой, что я снова неправильно понял Ваши намеки, как это было с парафинщицей Машей. Хотя с парафинщицей Машей ситуация абсолютно всем была понятная, даже мне. Но извинился я для прикола.

В соотвествующих книжках написано о роли и месте тех или иных факторов при ревматоидном артрите.
Да, так в вот этих соответствующих книжках и написано, что парафин при ревматоидном поражении кисти ПОЛЕЗЕН.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Доктор, а Вы сами читали эту ссылку? Там что, написано, что существует абсолютно радикальное средство, при приеме которого больной навсегда избавляется от ревматоидного артрита? Я обнаружил только паллиативные лечебные воздействия, что и требовалось доказать. Приведите цитату из этой работы, где говорится о радикальном способе лечения ревматоидного артрита. Может я чего-то там не заметил?
Вообще, про google Вам уже рассказали?.
А это что за зверь-то такой? Это что, название чудодейственного препарата от ревматоидного артрита или с помощью этого поисковика можно найти радикальное средство от ревматоидного артрита? Я ни того, ни другого не знаю, а знаю я, что все лечебные воздействия, в том числе и парафин, носят лишь ПАЛЛИАТИВНЫЙ характер.
Ну, раз самокритика появилась - надежда есть. И так, продолжим терапию: лечить надо тем, польза чего доказана. Причем доказана не для чего угодно, а для того состояния, которое этим собираешься лечить. Вроде не очень сложно, а вот поди ж ты.
Не «надо лечить», не «должны лечить» – а ЛУЧШЕ лечить тем, польза чего доказана, причем каждый врач решает это индивидуально, учитывая многие-многие факторы при лечении конкретного больного. Не об этом ли говорит EBP? Не люблю абсолютной категоричности: прям-таки как в армии - ДОЛЖЕН выполнять приказ и баста!
О господи. Опять.
Ну зачем повторять одно и то же. Попробуем оформить в виде алгоритма. Прежде, чем задаться вопросом, а не назначить ли мне "это" сюда, поинтересуйтесь, есть ли доказательства пользы "этого" для именно "сюда". Если есть, интересуемся побочными эффектами. Если доказательств пользы нет - намерение назначить отменяем.
А я не понял, чем Ваш алгоритм отличается от того, что я сказал? Внимательно почитайте мой пост.
Я в том треде уже ответил. Прочтите еще раз. Тогда Вы, кстати, уклонились от ответа на доводы статьи на эту же тему из Медгазеты. В которой, в частности, говорилось, что "На Западе признаются, что доказанность эффективности многих методов физиотерапии и реабилитации нельзя признать достаточной, поэтому в последние годы появилось довольно много рандомизированных контролируемых испытаний в этой области, а в специализированной периодике активно обсуждается вопросы "доказательной физиотерапии" (evidence based physiotherapy).
В России такой проблемы нет. Но не потому, что все замечательно доказано, а потому, что среде физиотерапевтов - как практиков, так и ученых - это тема абсолютно чужда, а рандомизированных контролируемых клинических испытаний применительно к методам физиотерапии, опубликованных на русском языке, похоже, не существует вовсе."
Да не уклонялся я от ответа. Могу еще раз повторить, что на «желтые» газетенки-различную макулатуру внимания обычно не обращаю и Вам не советую. И автор какой-то, простите, левый. Он что – крупный Западный или отечественный специалист? Кто он такой, поясните мне. Да и после этой статьи государственной важности я привел Вам массу РКИ, доказывающих положительный эффект различных физиопроцедур. А Вы в этом очень-очень сомневались в паре с доктором Гариным. И про западных шаманов-физиотерапевтов, которые наводнили США, я тоже Вам с доктором Гариным написал. И до сих пор эти шаманы используют тот же парафин при лечении чего-то там и даже пишут про этот парафин научные статьи в топовые американские журналы ( привести статейку 2009 года выпуска?). Так в чем проблема-то? В том, что нет дорогостоящих рандомизированных исследований в отечественной литературе? Так Вы же сами абсолютно трезво и советуете – когда нет возможности проводить дорогостоящие РКИ, то надо читать литературу с Запада, что и делают, по-видимому, отечественные специалисты. Чего здесь не так?

И не было это оставлено без ответа.
Смешной ответ.
Потому, что речь о здешних пациентах и здешнем лечении.
Доктор, это Вы, кажется, утверждали в какой-то теме, что не бывает биохимии, анатомии или чего-то еще подобного – отечественной и западной. А бывает одна-одинешенька – глобально человеческая. Так почему вдруг только об отечественной? Вы с доктором Гариным и утверждали, что физиотерапия – это только ЛФК и что отсутствуют какие-либо суровые доказательства положительного воздействия электропроцедур. И что физиолечение можно рассматривать только в виде мигания лампочек, которое оказывает нулевой лечебный эффект на больного. Причем это утверждение касалось как отечественной, так и западной физиотерапии. А чего же теперь только об отечественной физиотерапии? А даже если и об отечественной – я же сделал четкое и определенное предложение – доказать эффективность физиотерапии, применяемой в клиниках, обслуживающих президентов и их окружение; олигархов и их окружение; физиотерапии, применяемой в больших и богатых частных клиниках. Или эти учреждения расположены не на территории бывших СССРовских республик? Или президенты – не здешние пациенты? Почему Вам хочется сравнивать только эффективность физиолечения в моей больничке, где износ оборудования составляет 90%? Или в Вашем НИИ, где, судя по Вашим высказываниям, физиотерапия отдала концы? Еще раз повторяю, что физиотерапия – очень эффективный, полезный и всемирно используемый метод-методики лечения. И никакого шаманства там нет.
Проверяйте свои утрвждения. Цитирую из того треда свое сообщение, как раз в ответ на Ваш список разнородных источников и конкретно электровоздействий...
Доктор Алекс, а что, разве это неправда, что именно Вы утверждали, что «Физиотерапия там - это то, что у нас называется лечебная физкультура»? Что именно Вы отзывались о физиотерапевтах, как о шаманах и маргиналах, выцыганивающих у бедных больных деньги? Так чего мне проверять? Я просто Вас цитирую. Или это опять не Вы писали, а я придумал?
Давайте все-таки ориентироваться не на сертификаты высказывающих некие суждения, а на обоснование этих суждений. Кроме того, у физиотерапевтов, в отличие от урологов, офтальмологов или там ортопедов нет конкретной целевой патологии, и судить о том, принесло ли пользу некое воздействие, уместно представителям профильного раздела медицины.
А чего это Вы так испугались? Или физиотерапевты не имеют врачебного диплома, а имеют шаманский? И чего это вдруг физиотерапевт-ученый не может изучать «некое» физиотерапевтическое воздействие при одной и той же патологии и не может сделать научный вывод? Опять существуют какие-то запреты на профессию? Опять урологи, офтальмологи, или там ортопеды( цит. по доктору Алексу) - самые умные, а все остальные – недоумки? А почему Вы вдруг выступаете против сертификатов? Вы что, не имея сертификата физиотерапевта, можете выполнять их работу? Не имея сертификата гинеколога, можете проводить гинекологические операции? Не имея диплома врача, можете лечить только на основе обоснованных в книжках суждений? Ужас.

Вы мне напоминаете выпускника медицинского ВУЗа, который знает о медицине абсолютно все – ведь не зря 6 лет промучился, даже медицинские книжки читал и один раз ассистировал на операции! Доктор, я подозреваю, что Вы даете рекомендации как диагностировать и лечить больных не только травматологам-ортопедам, хирургам, но и гинекологам, урологам, терапевтам, эндокринологам, психотерапевтам, сердечно-сосудистым хирургам и т.д. Просто чудо-доктор – все знает и умеет. И причем только на основании теоретических понятий, полученных при изучении EBM. Я просто горжусь, что в России в кои-то века появился очередной гений, доктор-мастер на все руки. Поздравляю. Все к нему. А как Вы, к примеру, отнесетесь, если вдруг невропатолог на основе где-то чего-то прочитанного будет Вас учить уму-разуму в ортопедии и травматологии? Причем не зная ни терминов, ни сути вопроса, ни разу не заглянув в рану, но заглянув в ПабМед и обнаружив по ключевым словам РКИ? Не понимаю, зачем придумали узкую специализацию? Так, всем узким специалистам – срочно в семейные врачи! Последние должны знать, делать и уметь абсолютно все и на высочайшем уровне, т.е. на уровне узкого специалиста! А по всем вопросам обращаться к всезнайке и всеумейке, которому неинтересно мнение профессионалов, занимающихся и практически и научно своим «узким» делом.

А теперь серьезно. Мрак, когда два ортопеда-травматолога на основании только прочитанного или же на основании своих личных убеждений делают глубокомысленные и всеобъемлющие выводы о профессии, в которой они почти ничего не понимают. После такого я уже даже подозреваю, что наверное был прав один пациент, который сказал, что в медицине может совершенно просто разобраться любой человек, умеющий читать и имеющий высшее образование. Да, судя по всему, при таком отношении, как у Вас, доктор Алекс, мы к этому и придем.
Да и обсуждать-то надо не верования, а достоверные данные. Которые в сфере физиотерапии в ее отечественном воплощении никак не получить без РКИ.
А я и приводил насчет физиотерапии достоверные данные, аж почти две страницы. Вы что, их опять не заметили? Ну, в том , что Вы похоронили физиотерапию в собственном институте и там уже не только РКИ, а вообще ничего сделать нельзя, никто кроме Вас не виноват. А в тех медицинских учреждениях, где используют купленную на Западе физиоаппаратуру, нет большого смысла проводить дорогостоящие РКИ для выявления эффективности оборудования, так как все это было уже доказано на Западе. Зачем повторяться и тратить лишние деньги, тем более, если деньги эти еще и государственные, а еще хуже, если частные-личные.
Если есть РКИ про отечественный или хотя бы близкий электрофорез, дарсонваль, и прочие токи при ортопедо-травматологических проблемах - представьте их общественности. Будет о чем говорить - значит, будет.
Есть физиоаппаратура в отечественных медучреждениях, которая куплена на Западе и эффективность этой аппаратуры доказана Западными РКИ. Что еще? Или это неправда? А как насчет парафина, льда(тоже физиопроцедура) и др.? Или парафин и лед у нас тоже не такой, как на Западе и требует именно местных РКИ?
Тот, кто приписывает оппоненту собой придуманную глупость. Типа якобы отрицания существования амиотрофии.
Вот это да! Опять что ли не Ваши слова? «….И главное, с какой стати искать про эту НЕСУЩЕСТВУЮЩУЮ БОЛЕЗНЬ еще и сразу вдруг RCT?» Ведь речь шла именно о невральной амиотрофии, которую Вы лично и назвали НЕСУЩЕСТВУЮЩЕЙ БОЛЕЗНЬЮ. Или это опять не Ваши слова, а мои придумки? Это легко проверить – пост №100 из темы [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
И будет бесконечно манипулировать вырванными из контекста цитатами для подтверждения этого.
А насчет манипуляций я беру пример с Вас – талдычите все время о вреде тепла на локоть или про аускультацию суставов во время дискуссии с профессором Воробьевым. Зацикливает Вас как-то на одном и том же, причем довольно часто. Привести, простите, «туалетные» примеры?
Или кто знает об отсутствии доказательств пользы тепла при травмах локтя, но продолжает настаивать на доказательствах вреда.
Я уже объяснял многократно, почему я задал вопрос именно так, а не иначе – для сокращения времени-этапности. См. выше, и выше, и выше.
По поводу обсуждавшихся тогда и сейчас воздействий типа витаминов-прозеринов - это так и есть..
Да нет, Вы абсолютно обо всем так говорите-учите. Привести цитатки?
Опять приписывание оппоненту невесть чего.
А чего это я приписываю невесть что? Разве не Вы обозвали КОКРАНОВСКИЙ систематический обзор таким унизительным образом:»Это всего лишь ОБЗОР МНОЖЕСТВА ПУБЛИКАЦИЙ , ….»?
Если обзор посвящен вредным побочным эффектам какого-то лечения, это отнюдь не означает, что это та же ситуация, что с теплом для локтя, мол, раз про вредные эффекты напроксена написали, где про вред тепла для локтя. Про напроксен работ и про основные эффекты достаточно, чего про тепло для локтя нет.
Доктор, ну подождите окончания исследования о тепле на локоть. Ждать осталось недолго – до сентября.
Да многочисленные Ваши ссылки на разного рода публикации. Не надо извиняться за это.
Вот видите, опять нет ссылки на мои слова, где бы я утверждал, что я начитанный. Опять возводите на меня клевету. Не говорил я этого, а Вы лично сами такое про меня придумали. Так и говорите: « Я, доктор Алекс, на основании проведенного мною анализа количества ссылок на разного рода публикации, считаю участника форума под ником GOLOSA начитанным”. Тогда все сразу становится понятным. Да, а как Вы расцениваете подготовку еще одного известного спорщика, который чрезвычайно редко приводит ссылки, а в основном строит всю дискуссию на своих предположениях-убеждениях-домыслах?

Доктор, простите, но Вы не «врубились» в проблему. То, что Вы видите собственными глазами и сами проверили; то, что вижу я и даже на себе проверил; то, что видит Ваш заведующий отделением и еще сотни тысяч врачей – не что иное, как обман зрения, если эффективность чего-то этого ( в данном случае, физиопроцедур) не доказана с помощью РКИ! Что здесь непонятного?


Все это Вы не раз уже писали. Вам про это уже столько раз объясняли, что повторные выступления с имитацией исходно-невежественной позиции выглядят уже просто нелепо. Тем более, не только Вм, но и Вы что-то цитировали из работ по EBM, то есть знакомы с ними. В частности, наверняка читали и про то, что такое проспективное исследование, рандомизация, ослепление, и зачем они применяются. А также и про другие многочисленные аспекты методологии исследований в медицине. И почему поспешные выводы из "увлеченного рассказа врача о своих наблюдениях, достоверность которых не подтверждена иными средствами", мягко говоря, часто ошибочны.

Зачем же Вы обрекаете себя и здешнюю аудиторию на эту бесконечную "жвачку" про "то, что вижу я и даже на себе проверил". В прочитанных Вами публикациях про EBM было разъяснено, да еще и с примерами, как это бывает, что действительно "то, что видит Ваш заведующий отделением и еще сотни тысяч врачей – не что иное, как обман зрения".
Зачем этот натужно-притворный сарказм про "обман зрения без РКИ"? Если Вы и сами прекравсно знаете, то, что "видит Ваш заведующий отделением и еще сотни тысяч" - видят в отсутствие контрольной группы. А это хрестоматийная ошибка в интерпретации наблюдений: "Данная ошибка встречается очень часто. Существует шуточный закон, сформулированный Н. Muench: "Результаты исследования всегда могут быть улучшены отбрасыванием контрольной группы". Тенденциозность результатов неконтролируемых исследований вошла в анекдоты ("огурцы опасны для здоровья, поскольку все лица, употребляющие огурцы в пищу, умирают"). Специальный анализ показывает, что испытание лечения без контрольной группы почти обязательно дает успех, а потому такого рода исследования должны отметаться или (в отсутствие методически правильно спланированных исследований) рассматриваться критически. Есть надежное правило: чем хуже контроль в исследовании, тем больше энтузиазма у исследователей и тем ничтожнее результаты при тщательной проверке."
В.В.Власов "Введение в доказательную медицину", 2001. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Большая просьба демонстративно-невежественные излияния про методологию исследований в медицине больше сюда не посылать. Никакой конструктивной нагрузки они не несут. Надеюсь на понимание.

А я Вам привел работы, где цели-то абсолютно другие и тоже четко очерченные – доказать именно не adverse events, but HARM.


Ну сколько можно повторять? Эти работы существуют на фоне многочисленных ранее проведенных работ, в которых получены убедительные доказательства существования тех эффектов, ради которых воздействие назначают. Почему это обстоятельство так упорно игнорируется?

Не надо переводить разговор только о вреде тепла при ТРАВМЕ локтевого сустава. Я говорил о вообще тепле на локоть – посмотрите внимательно мой вопрос.

Этот вопрос был бы уместен при наличии убедительных доказательств пользы тепла для хотя бы какой-то из многочисленных проблем, случающихся с локтевым суставом. Есть они? Если нет, тепло не является обоснованным решением какой-либо проблемы с локтем. Sapienti sat.


Но вопрос такой задать я могу, чтобы кто-то задумался и все-таки доказал или опроверг аксиому о бесполезности или даже вреде тепла на сустав.

Вы этот вопрос задали на разные лады и получили ответ. Можно переключиться на что-то более актуальное.

И еще раз повторяю, что препараты, воздействия, полезность и безопасность которых не доказана по всем современным правилам, не должны исключаться из практики. Если Вам что-то, в очередной раз непонятно, то что именно?


Исходить надо из применения наилучшего варианта с наиболее обоснованным и наиболее достоверно доказанным эффектом. Это вроде возражений не вызывает. А не нужно исключать из практики воздействия, полезность которых не доказана по всем современным правилам, если они - единственные существующие для данной проблемы.

А сколько надо? Есть какие-то регламентирующие документы? Или будем просто верить на слово своим учителям, которые категорически не советовали тепло на локоть?

Не надо все примитивизировать до "регламентирующих документов". Есть наилучшие на сегодня доказательства. Есть знания, как их оценивать. От оценки раздела "Материал и методы" отдельной статьи до мета-анализов.
Учителей надо чтить, но это не значит жить их представлениями.


[/QUOTE]

Еще раз – Вы не смогли привести цитаты, где бы я утверждал, что эти препараты не имеют доказанной пользы. Поэтому не надо вешать на меня всех собак. Еще и еще раз ответственно заявляю – я такого не говорил, а Вы лжете, так как не можете доказать, что я это говорил.

Большая просьба воздерживаться от подобных "полемических приемов". Я говорю, что Вы приводите некорректный пример - препаратов, имеющих доказанную пользу, для сравнения с воздействием, таковой не имеющим.


Да, эти все препараты имеют доказанную когда-то и кем-то пользу, но в приведенных мною статьях доказывается и сравнивается только их вред.

А тепло для локтя не "имеет доказанную когда-то и кем-то пользу". Поэтому для препаратов, применение которых оправданно доказанным наличием желаемого эффекта, уместно искать информацию о побочных и вредных эффектах. А для воздействий, доказанной пользы для целевой ситуации и так не имеющих, искать еще и вред - избыточно. Что здесь непонятно?

И цели у статей одни и те же – доказать ВРЕД. И ни слова о доказательстве пользы.

Цитирую Вас же: "Да, эти все препараты имеют доказанную когда-то и кем-то пользу," - поэтому сравнения с теплом для локтя некорректны.


А потому что, по какой-то неведомой причине, никто пока серьезно и не занимался этой проблемой. Искать


Это совсем другая история. Может, не не искали, может, не нашли жемчужное зерно в куче навоза, а может, его там нету. Для врача это означает лишь одно - нет оснований применять в лечении.

Цель у процитированной мною статьи – одна: доказать ВРЕД. Если бы доказывалась только польза, а побочный эффект выявился и описан по ходу исследования, то я такой бы статьи не привел . Но я сознательно нашел такую, где польза этих препаратов напрямую не доказывается,

Потому, что она давно доказана. И есть соответствующий массив вполне EBM публикаций.


Скажите, а Вы не отказываетесь от своих слов:»Нет работ типа: польза воздействия X не доказана, возможно, ее вовсе нет, и оно ничего не лечит. Скорее всего, оно еще и вредно. Мы решили испытать на больных, насколько оно вредно.»? Это же Ваше дословное утверждение? Так вот на этот конкретный вопрос я и даю абсолютно конкретный ответ – есть такие работы о вреде именно вредного воздействия на человека. Или курение табака является полезным


Ну сколько можно заниматься демагогией? Вы еще статью о вреде столкновения автомобиля с человеком приведите. Никто курение для лечения чего-либо не назначает.

Есть опять какие-то возражения против того, что работы по доказательству только ВРЕДА все-таки существуют?

Никто не озабочивается поиском вреда лечебных воздействий, если нет сколько--нибудь убедительного обоснования использования этого воздействие в качестве лечебного. Так понятнее?

Ха, то есть ядом нельзя лечить? Привести примеры, где в состав вещества-лекарства входит яд? Так и написано – ЯД!


Давайте без банальностей про "все яд и все лекарство, в зависимости от дозы". Речь о воздействиях, которые применяют для лечения.

А я и не отказываюсь от своих слов. Да, именно я задал вопрос о вредоносности тепла

Этот вопрос уже был обсужден в том же треде, ссылку на который Вы сами дали. Цитирую
"А есть что-то среди лечебных воздействий, про что есть серьезные работы только про бесполезность? Или все-таки наряду с ними есть, вернее, предшествуют им, работы, обосновывающие пользу этого воздействия для целевой ситуации? Чтобы оправдать привлечение внимания к этим воздействиям, как потенциально полезным. Которых, как Вы сами обнаружили, для предложенных Вам сомнительных воздействий, в современной литературе не видно.

Ведь только тогда появляются независимые попытки воспроизвести благоприятные результаты. Которые по разным причинам могут и не удаваться, или выявляться какие-то новые обстоятельства. А Вы-то хотите, чтобы при полном отсутствии серьезных работ о пользе - были бы публикации только о вреде или бесполезности."

Да лучше бы было, чтобы наши врачи-ученые прикрыли тот участок горизонта, который прикрыли китайцы из Гонконга. Может быть наши потому и не прикрыли, что сами себе не задали такого вопроса, который задал я – о вредоносности тепла на локтевой сустав. Когда что-то неясно, ставить перед собой надо эти вопросы, а не успокаиваться навсегда, как Вы это предлагаете.

Ресурсы на медицинские исследования даже в самых богатых местах небезграничны, поэтому в основном их не тратят на праздное любопытство, на вопросы типа "что-то неясно". Надо, чтобы это неясное было не абы что. Ищут решения конкретных проблем. Есть некое патологическое состояние - ищут способ от него избавить. А искать вред воздействия, которое якобы лечебное, да вот неизвестно, правда ли оно лечит, и что именно - мягко говоря, противоречит здравому смыслу. Которым руководствуются при оценке перспективности планов исследований.

То есть четких критериев яркости и самоочевидности НЕТ! Что и требовалось доказать. Если такие критерии есть, то приведите цитаты, официальные дефиниции из книжек-статей, желательно солидных-иностранных, классификации этой яркости и самоочевидности и т.д.

Для любой патологии известно типичное течение, диапазон изменений при том или ином лечении. Не надо требовать специального извлечения цитат и поиска каких-то "официальных определний", в МКБ тысячи болезней. Критерии свои для каждой проблемы, ведь уже сказал, что не надо требовать одни критерии для запора и конъюнктивита.
Скажем, для такой проблемы, как клиническая смерть, ярким и самоочевидным критерием будет восстановление дыхания и сердечной деятельности.

Приведите официальные цитаты других авторов. Тогда можно что-то обсуждать. А если не можете этого сделать, то не надо очередной порции демагогии.

Демагогией занимаюсь не я.
Вообще, к чему эти вопросы здесь, ведь ответы на них есть в популярных статьях и книжках. Обратитесь к ним и избавьте форум от флуда.

"Для оценки новых методов лечения могут быть применены два основных вида исследования. Допустим, что новый метод позволяет получить высокий процент излечения больных, страдающих заболеванием, до того неизлечимым. В этом случае доказать его эффективность легко путем оценки результатов лишь в одной группе больных без сопоставления с контролем. Такое неконтролируемое клиническое испытание возможно только в исключительных случаях. Hапример, чтобы выявить эффективность стрептомицина при туберкулезном менингите, аппендэктомии при остром аппендиците, инсулина при сахарном диабете, не нужна была строгая методика. Однако новые методы лечения, обеспечивающие такой очевидный клинический эффект, появляются чрезвычайно редко. По этой причине неконтролируемые клинические испытания применяются в основном при изучении новых лекарственных препаратов на этапе установления их максимальной дозы, побочных и токсических проявлений, активности и спектра действия (так называемые фазы I и II испытания лекарственных препаратов), а также в тех случаях..." КАКИЕ ПУБЛИКАЦИИ ЗАСЛУЖИВАЮТ ДОВЕРИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА?
В.В. Двойрин Международный журнал медицинской практики, 1997 г. №1


десяток раз. Разговор не о моей собственной персоне, а о количественной оценке яркости и самоочевидности.

Если коротко, это качественные отличия. Очевидные без контрольной группы. Требовать конкретной формулировки, подходящей для любой проблемы - глупо.


Могут ли те же самые , определенным образом обученные либо у нас, либо за бугром, практические врачи из другого подобного медучреждения проанализировать результаты и сделать определенные выводы? Или есть какие-то запреты?

Вас совсем уносит в демагогию. Еще раз. Заключения на основе "я сам пробовал" или как Вы там писали, "Ваш заведующий и еще десятки тысяч сами видели" по вопросам типа пользы витаминок-прозеринок и физиопроцедур, будут недостоверны. Вот это и есть суждения практического врача на основе текущей практики. А суждения тех же людей, что гипсовый бинт, намотанный на ногу, твердеет, вполне достоверны, ибо речь о самоочевидном эффекте.

А то, что любой должным образом подготовленный специалист, врач, может участвовать в исследовании, выполняя ту роль, по которой получил подготовку, не нуждается в доказательстве или опровержении.
Вот умение сделать выводы будет оцениваться рецензентами.


Это для Вас все предельно ясно. Слава богу, что я уже отбил у Вас свое право изобретать, будучи, допустим, практическим врачом.

Это Вы боролись с собственными выдумками. Изобретать может кто угодно. А вот обеспечить достоверность выводов о пользе витаминок-прозеринок при травме нерва и т.п. на основе текущей практики врача - невозможно.

А вот если «это без EBM не получится», то и применять на практике практический врач НЕ ДОЛЖЕН. Так ведь Вы все объясняете? Опять приведу, допустим, свой собственный пример ( я задаю такие вопросы, чтобы окончательно все выяснить ЛИЧНО для себя). Придумал я операцию.

Пример заведомо некорректный опять. "Придумал я операцию" не имеет отношения к EBM. Врач не должен применять сомнительные воздействия. Сомнительность воздействияя определяяется опять той самой яркостью и непосредственностью эффекта. Типа подавали витаминок, и через 4 мес. кистьь стала подниматься. При чем тут "придумал операцию"?

интересуюсь, а может ли другой практический врач, прочитав об этой операции в официальном медицинском профессиональном журнале, применить эту мою операцию в своей больничке? Ведь операция не подверглась никаким РКИ. И не будет никогда подвергнута таким РКИ,

Вопрос сформулирован заведомо некорректно, если не сказать больше - заведомо нелепо. Что именно должно выявить какое РКИ в отношении непонятно какой операции?
В общем, будет ли использоваться нечто новое, зависит от того, какую проблему оно решает, и какие проблемы создает.
В журналах есть разделы типа technical trick, которые как раз и предназначены для того, чтобы описанные технические приемы заимствовали, и они не нуждаются в РКИ в силу наглядности и очевидности.
Так что вопрос "может или нет" абстрактно не имеет смысла. Если требуется обеспечение, которое легально не приобрести, т.е. методика или оборудование не разрешены - одна ситуация. Если речь о другом чем-то - другая.
Не надо исходить из заведомо нелепой посылки, мол, либо все без РКИ, либо все подряд через РКИ. Почитайте, когда они нужны.


Доктор, я и добивался от Вас именно этих слов. И я ратую за такой же подход. Вот это вполне реальный и жизнеутверждающий взгляд на медицину и медицинскую науку. А то все был депресняк

Нет, извините, у Вас другой подход. Как Вы написали, мол, как же, если "эффект сам видел, заведующий и тысячи врачей эффект видят, то...". Это как раз стремление к поспешным выводам в той области, где Вы не можете обеспечить должное качество исследований, и надо почитать, что пишут те, кто может.

должны.» Что здесь непонятного? Это Вы же самолично написали, что практический врач не имеет никакого права чего-нибудь изобретать и «пробовать» на больных. А я и спросил – а есть ли запретительные документы? А почему практический врач не может изобрести операцию, «железячку» и


Врач. На основе. Текущей. Практики. Не может. Сделать. Заключение. О. Пользе. Витаминов. Или там прозерина. При контузии лучевого нерва. Например. И на вопросы такого уровня без РКИ не ответить.
А придумывание новых железок, операций, лекарств и прочего к этому никакого отношения не имеет. И собственно поиск новго, придумывание не требует РКИ. И проверка принципиальной работоспособности новой железки, методики не требует РКИ. Они нужны, когда понадобится не качественная, а количественная оценка эффективности вмешательств.



А Вы ведь так и не ответили на мой четкий вопрос – так был ли Илизаров еще практическим врачом, когда изобрел свой аппарат, или был уже научным сотрудником?

Вопрос не имеет отношения к тому очевидном соображению, которое я до Вас, похоже, безуспешно пытаюсь довести. Раз уж зашла речь, скажу, что Илизаров был гением. И исследователем, пусть бы он формально числился даже колхозным сторожем. И вкапываться в трудовую книжку Илизарова ради доказательства того, что практический врач может делать изобретения - глупость. Эту возможность никто не оспаривает. Но эта возможность не значит, что без РКИ пользу множества воздействий можно на уровне практического врача правильно оценить. Пусть кто-то и уверен, что раз "он сам видел, и заведующий видел, и тысячи врачей видели", то и и нервы регенерируют от витаминов. И припутывать сюда Илизарова - чистой воды демагогия.

почему-то не поверили несколько крутых экспертов-рецензентов статьи, а в другом журнале поверили. Вот Вам и яркость, и самоочевидность, и голова с лысиной.

В таком абстрактном изложении это не довод ни за, ни против ничего.

То есть Вы хотите подтвердить мою мысль, что практический врач может иметь прекрасные идеи, добиться разработки и внедрения этих идей в жизнь.

Не стоит тратить время на обоснование очевидного.

добивался. А то я и впрямь подумал, что Вы считаете, что практический врач ДОЛЖЕН как робот делать только то, что написано в РКИ, протоколах, стандартах. Или Вы что-то другое опять подразумевали?

Конечно, другое. Врач не должен быть роботом, он должен освежать знания, и на их основе ориентироваться, какая проблема каких доказательств требует. И на какой вопрос без РКИ не ответить. А где РКИ не нужно.
Еще раз почитайте старую статью В.В. Двойрина "КАКИЕ ПУБЛИКАЦИИ ЗАСЛУЖИВАЮТ ДОВЕРИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА? "

Нет, все-таки Вы и EBM.

"Ай, Моська..."

А я и не против такой EBM, которая изучает все, касающееся медицины. Но я привел этот пример для того, чтобы показать, что не я, а EBM «все валит в кучу».

"EBM, которая изучает все, касающееся медицины" - это и есть валить все в кучу.


Так вот, привожу стандарты и протоколы, который практический врач ОБЯЗАН выполнять – смотри пункты 2.1-2.5 Приказа №163 правительства Москвы от 24 марта 1997 г. ( простите,
Ну, вот кто из практических врачей скажет честно и откровенно – я не буду выполнять Приказ родного министерства, так как парафин, стекловидное тело,


Это другая проблема. И я об этом в каком-то из предыдущем постиногв этой ветки писал уже. Проблема формирования нормативных документов во постсоветских странах - что делается совсем не так, как в развитых странах. Отдельный вопрос еще и обязательность. Есть уже и федеральные стандарты, которые по словам авторов вроде рекомендательные. И есть возможность писать стандрты и протоколы уровня учреждения, которые перекрывают федеральные, лишь бы были "не хуже". Но, повторюь, это другая проблема, которая не имеет отношения к докзанности эффективности тех или иных средств, и той или иной методологии доказывания. Это ближе к "если полковник сказал, что крокодилы летают - низенько, но летают".


“Медицинские вмешательства, не получившие пока подтверждения в своей эффективности, не должны исключаться из практики, однако если имеется надежная, доказательная информация по какому – либо конкретному методу, то целесообразно отдавать ему предпочтение”.

Вполне здраво. Скажем, есть достаточно надежной информации о том, что функция лучевого нерва при травме восстанавливается без витаминов-прозеринов.

Если препарат ну очень хороший, а денег у его создателей на проведение дорогостоящих испытаний нет, то что, по сути и в

Опять метафизика. Если серьезных испытаний еще не было, то откуда препарат может быть уже "ну очень хороший"? Вот и наживаются ребята на всякого рода арбидоле и алфлутопе.


Еще пример, сейчас днем с огнем не найдешь еще советскую мазь Конькова. А вот если бы эта мазь сейчас применялась бы в медицине, то

Есть, например, паста Теймрова до сих пор, и не нуждается доказательство ее эффекта в РКИ, настолько ярко и очевидно.


Эффективность ее-препарата я вижу собственными глазами, как и сотни тысяч других врачей.

Про эту мазь просто не помню, не пользовался, вполне может быть, что эффект той же выраженности, что у пасты Теймурова. А вот восстановление функции лучевого нерва через 4-6 мес. после травмы достоверно увязать с применением чего-то без РКИ не получится, поскольку и без этого такое же восстановление наблюдается. Речь о таких ситуациях.
Если бы эффективность всего можно было видеть собственными глазами, не нужна была бы методология исследований. Ну зачем с упрямством одного длинноухого животного упираться в якобы возможность во все проникнуть непосредственным восприятием врача? Ведь уже давно стало очевидно, что это не так, и вся методология науки развивается именно поэтому.


Но абсолютно категорично утверждать, что подобные медицинские воздействия бесполезны, неэффективны и их категорично нельзя применять в медицинской практике, если они не прошли этих РКИ – я понять и принять не могу.

Это Вы опять в кучу все мешаете. РКИ нужны там, где они нужны. Где нужны, где нет, уже объясняли, и статью Двойрина уже вспомнили, там про это вполне популярно написано, не буду повторяться.

Такие утверждения можно было бы сделать, если бы абсолютно все и без исключения подверглось такому сплошному научному исследованию ( включая и вопрос о стерильном и нестерильном инструментарии). Вот тогда бы можно было категорично и навсегда все утверждать.

Это опять полемический задор, нелепое и невыполнимое требование, и зачем-то опять "или все, или ну я так не играю".

А пока этого нет ( думаю и не будет) нужно более спокойно и реально относиться к достижениям чрезвычайно полезной, но пока не идеальной EBM.

Не надо идеальности. Спокойствие и реальность, оказывается, трактуются по-разному. Это не продолжение витаминчиков-прозеринчиков по каким попало поводам, раз их вред пока не доказали. Реальное отношение, по-моему, это знание того, что достигнуто за последние десятилетия. А этого уже более чем хватает для лечебной работы. И знакомство с практикой развитых стран уже есть. И возможность за считанные минуты получить информацию о доказательствах пользы любого воздействия.

Да, так в вот этих соответствующих книжках и написано, что парафин при ревматоидном поражении кисти ПОЛЕЗЕН.

Еще раз. Есть количественный аспект. Значимая, существенная польза. Significant кода пишут. Есть про парафин такое?

Доктор, а Вы сами читали эту ссылку? Там что, написано, что существует абсолютно радикальное средство, при приеме которого больной навсегда избавляется от ревматоидного артрита? Я обнаружил только паллиативные лечебные воздействия,

Ну что за страсть только к абсолютному... Абсолютное будет, когда гены научатся подправлять. А называть там перечисленное паллиативом типа парафина - это, извините, заведомая профанация. Почитайте, про ряд упомянутых воздействий обнаружите характеристики типа существенный, значимый эффект.


Я ни того, ни другого не знаю, а знаю я, что все лечебные воздействия, в том числе и парафин, носят лишь ПАЛЛИАТИВНЫЙ характер.

Вы эту статейку и посмотрите, действительно ли такое равно пренебрежительное отношение ко всем воздействиям, или некоторые значимо влияют на течение. То есть количественная выраженность и среди нерадикальных средств - очень сильно разная. И парафин можно вовсе не использовать, а вот без более существенных компонентов течение сильно другое.

Не «надо лечить», не «должны лечить» – а ЛУЧШЕ лечить тем, польза чего доказана, причем каждый врач решает это индивидуально, учитывая многие-многие факторы при лечении конкретного больного.

Индивидуально - можно по безграмотному наитию и слухам, а можно - на основе глубоких и современных знаний. Так что не в индивидуальности дело в первую очередь, а в грамотности.
Не люблю абсолютной категоричности: прям-таки как в армии - ДОЛЖЕН

то-то абсолютные среддства от РА спрашивали..
ст.

Да не уклонялся я от ответа. Могу еще раз повторить, что на «желтые» газетенки-различную макулатуру внимания обычно не обращаю и Вам не советую. И автор какой-то, простите, левый.

:-))) Ну вот очередной раз вместо ответа по существу пытаетесь обсуждать газету, личность автора...

Да и после этой статьи государственной важности я привел Вам массу РКИ, доказывающих положительный эффект различных физиопроцедур. А Вы в этом

Я Вам там же и ответил, и в этом треде тот ответ цитировал.


Так в чем проблема-то? В том, что нет дорогостоящих рандомизированных исследований в отечественной литературе? Так Вы же сами абсолютно трезво и советуете – когда нет возможности проводить дорогостоящие РКИ, то надо читать литературу с Запада, что и делают, по-видимому, отечественные специалисты. Чего здесь не так?

Для начала хотя бы то, что вся здешняя аппаратура отличается по параметрам от того, про что есть серьезные исследования.

Смешной ответ.

А попробуйте по существу. Что именно Вас рассмешило?

Доктор, это Вы, кажется, утверждали в какой-то теме, что не бывает биохимии, анатомии или чего-то еще подобного – отечественной и западной. А бывает одна-одинешенька – глобально человеческая. Так почему вдруг только об отечественной?

Потому, что речь об отечественной физиотерапевтической практике. Она как раз отличается своеобразием.

Вы с доктором Гариным и утверждали, что физиотерапия – это только ЛФК и что отсутствуют какие-либо суровые доказательства положительного воздействия электропроцедур.

Это глупость, и я здесь цитировал ответ прошлогодний про электростимуляцию в западном воплощении. ах да, это Вы отбросили, назвав "смешной ответ"


физиотерапии. А чего же теперь только об отечественной физиотерапии?

В силу своеобразия ее практики.

А даже если и об отечественной – я же сделал четкое и определенное предложение – доказать эффективность физиотерапии, применяемой в клиниках, обслуживающих президентов


Это, простите, мне сделать? Или кому это предложение? И зачем вообще это делать?

Еще раз повторяю, что физиотерапия – очень эффективный, полезный и всемирно используемый метод-методики лечения. И никакого шаманства там нет.

Это бессмысленное заявление. Типа как сказать, что лечение - это очень эффективный, полезный подход. Без указания, какое лечение, и чего именно.
Я говорил о ненужности отечественной аппаратной физиотерапии - эти все форезы, дарсонвали и УВЧ. Без них выздоровление после травм идет прекрасно, как написано в учебниках. А такой раздел физиотерапии, как лечебная физкультура, разработка движений - вполне востребованы.

Доктор Алекс, а что, разве это неправда, что именно Вы утверждали, что «Физиотерапия там - это то, что у нас называется лечебная физкультура»? Что именно Вы отзывались о


Да-да, все правильно, не надо повторяться. Все это уже было обсуждено.

А чего это Вы так испугались? Или физиотерапевты не имеют врачебного диплома, а имеют шаманский? И чего это вдруг физиотерапевт-ученый не может изучать «некое» физиотерапевтическое воздействие при одной и той же патологии и не может сделать научный вывод?

может - в смысле имеет право - конечно. Но вот в смысле "способен, делает" - пока как-то не видно. Чего-то уныло-тягомотное производят они, как и раньше, но в РКИ как-то не сильно пытаются лезть, видно, боятся, что выяснится, что король-то и правда голый.


А почему Вы вдруг выступаете против сертификатов?

Только против замены обоснования точки зрения сертификатом.

[Переход на личности skipped]

А как Вы, к примеру, отнесетесь, если вдруг невропатолог на основе где-то чего-то прочитанного будет Вас учить уму-разуму в

Ну к чему надуманные глупости?

А теперь серьезно. Мрак, когда два ортопеда-травматолога на основании только прочитанного или же на основании своих личных убеждений делают глубокомысленные и всеобъемлющие выводы о профессии, в которой они почти ничего не понимают.

Что за чушь о личных убеждениях "двух травматологов". Отсутствие современных клнических исследований отечественного производства по физиотерапии вряд ли следствие их деятельности. А так же отсутствие современной научной базы. Вы можете цитираованную статью из МГ опять пытаться игнорировать, и автора как-то обзывать, но суть того, что там написана, очевидно правдива.


А я и приводил насчет физиотерапии достоверные данные, аж почти две страницы. Вы что, их опять не заметили?

Как Вы там пишете - "смешные данные".
Нет, серьезно. Мой ответ вполне соответствовал Вашим "двум страницам".

Ну, в том , что Вы похоронили физиотерапию в собственном институте и там уже не только РКИ, а вообще ничего сделать нельзя, никто

;-))) Да только лучше стало, пациенты не задерживаются, домой вприпрыжку убегают на второй третий день...



А в тех медицинских учреждениях, где используют купленную на Западе физиоаппаратуру, нет большого смысла проводить дорогостоящие РКИ для выявления эффективности оборудования, так как все это было уже доказано на Западе.


А тут давайте поподробнее, о какой именно аппаратуре речь, и каких ее исследованиях.
А то лекарства есть западного вроде производства, но нигде, кроме xUSSR, хождения не имеющие, типа того же алфлутопа.


Есть физиоаппаратура в отечественных медучреждениях, которая куплена на Западе и эффективность этой аппаратуры доказана Западными РКИ. Что еще? Или это неправда?

Это голословное заявление пока. О чем речь конкретно? Какая именно аппаратура? Для решения какой проблемы она используется? Доказательства поищу сам.


А как насчет парафина, льда(тоже физиопроцедура) и др.? Или парафин и лед у нас тоже не такой, как на Западе и требует именно местных РКИ?

Значимость именно этих факторов мала, так что РКИ нужны, если есть претензия на какую-то пользу. Парафин у нас в отделении несколько лет тоже не используется. Пузыри со льдом еще иногда кладут.

Вот это да! Опять что ли не Ваши слова? «….И главное, с какой стати искать про эту НЕСУЩЕСТВУЮЩУЮ БОЛЕЗНЬ еще и сразу вдруг RCT?» Ведь речь шла именно о невральной амиотрофии, которую Вы лично и назвали НЕСУЩЕСТВУЮЩЕЙ БОЛЕЗНЬЮ. Или это опять не Ваши слова, а мои придумки?[/url]

Я проверил - опять придумки.
Вот, цитирую:
"Вот видите, Вы даже не потрудились нажать на кнопочку, ввести в окошко Entrez PubMed фразу “Restoration of opposition of the fifth finger of the hand”, а то бы сразу же обнаружили, что проблема восстановления оппозиции мизинца при повреждении или нарушении функции локтевого нерва существует и кто-то ей не первый
[...]
А искать рандомизированные исследования я Вас просил для того, чтобы доказать – если отсутствуют рандомизированные исследования по какой-то проблеме, то это не значит, что такой проблемы и решения этой

Ну то есть не зря я спросил. Поиск RCT по интересующей Вас проблеме в таком контексте был заведомо нелеп. Еще раз напомню, что RCT - это инструмент количественной оценки эффективности вмешательств. Он никакого отношения не имеет ни к вообще существованию методов лечения как таковому, ни к появлению новых методов. Вот если бы для интересующей Вас проблемы широко были известны два и более решения, и продолжались споры, какое из них лучше, да еще и проблема была сильно актуальная (много больных) - вот тут был смысл интересоваться RCT.
Ну вообще непонятно, какое отношение сама эта проблема имеет к обсуждавшемуся в этом треде случаю."

Так что мои слова про несущствующую болезнь относились к странному предмету Вашего поиска, что-то про асбтрактную оппозицию мизинца, про амиотрфию Вы как-то через несколько сообщений соблаговолили упомянуть.

А насчет манипуляций я беру пример с Вас – талдычите все время о вреде тепла на локоть

Опять с больной головы... Я Вам про отсутствие доказательств пользы все больше.

Привести, простите, «туалетные» примеры?

Вам скучно?


Доктор, ну подождите окончания исследования о тепле на локоть. Ждать осталось недолго – до сентября.

Да, наверно, и дольше можно подождать.


Вот видите, опять нет ссылки на мои слова, где бы я утверждал, что я начитанный.

Ну, если Вам неугодно быть начитанным, не будьте, не настаиваю.