Просмотр полной версии : Нужен дифдиагноз! Спасибо

Добрый день. Если можно, хотелось бы услышать мысли специалистов…

С начала июня отмечался устойчивый назофарингит 2 недели. Сам возник, сам прошел, никакие полоскания и ингаляции видимого эффекта не давали. С 16.06 – лимфаденит над правой ключицей, ближе к шее, опухшие узлы болезненны при пальпации, подвижны, диметр около 4 см. С 17.06 – клиника острой вирусной инфекции – температура 38.5-39, ломота в мышцах, слабость, светобоязнь. Над правой ключицей – гиперемичное пятно диаметром до 6 см, опухли узлы над левой ключицей и на задней стороне шеи под затылком. Принимал тилорон, температуру сбивал ибупрофеном. 19.06 клиническая картина улучшилась, но гиперемичное пятно над правой ключицей осталось, опухшие узлы болезненны и неподвижны. Вызвал врача из поликлиники. Решили что вся симптоматика от лимфаденита, прописала пропить амоксициллин. 20.06 вечером начались приступы головной боли, боль опоясывающее-сдавливающая на фоне лихорадки. Повышенное потоотделение ночью – несколько раз белье менять приходилось. Лимфаденит почти исчез. К вечеру 21.06 боль усилилась, по скорой с диагнозом «Инф мононуклеоз» стационирован во 2ю инфекцию на Соколиную гору. Там принят с подозрением на вирусный менингит. Пункцию делать не стали, в основном прокапывали физраствор – лечили от вирусного менингита. 10 дней лечили – от менингита не умер. 01.07 выписали. На выписке СОЭ 50, трансаминазы 375/117. Все пробы кроме токсоплазмы – отрицательные. Токсоплазма – положительная и на IgM и на IgG.
Неделю ждал результатов из центра Токсоплазмоза в Боткинской – все пробы отрицательные, токсоплазмы в организме не было. 9-10 июля начало очень сильно сводить мышцы левой ноги – по всей ее длине, где-то внутри. Сам голеностоп не сводило, до мышцы рукой добраться трудно. Боль такая, что можно только ходить, спать невозможно, сидеть-лежать тоже….В поликлинике 15.07 сдал общий/биохимию, СОЭ 32, трансаминазы 299/77, GGT 370. Больше ничего интересного. Боль между тем перешла в основном на правую ногу, все то же самое, только чуть послабее…Затем начала болеть правые трапециевидная и трехглавая мышцы. Спать невозможно потому что невозможно лежать, больно в любой позе… Затем через пару дней перешло на левую сторону. Ессно объем движений рук резко ограничен, вверх не поднять. Собрал сыворотку, 23.07 сдал на ГЛПС, иерсиниоз, лептоспироз, бруцеллез. Все отрицательно. Параллельно получил результаты еще общего/биохимии – СОЭ 36, трансаминазы 126/38, АСЛО 2465. РФ, ЦРБ – в норме. По клинике – сейчас боль и парестезии в районе кистевых суставов обеих рук, в районе левого тазобедренного сустава (парестезии на коже в покое, жгучая боль при принятии определенных поз), в районе левого локтя гипертонус одной из мышц где-то внутри, ограничивает объем движений, руку распрямить трудно, вверх не поднять. Объективно симптоматика сворачивается и становится легче, слабости нет, спать уже почти ничего не мешает. Смущает только немереный уровень АСЛО.

Завтра пойду его пересдам, конечно, и начну искать ревматолога. Но хотелось бы услышать соображения и мысли тех, кто это все прочтет. Мне 33, ревмопробы всегда были отрицательными. Трансаминазы – тоже. В общем, раньше таких результатов анализов никогда не получал.

Еще раз повторяю, буду очень признателен за любые мысли. Спасибо.

Вы эти перечисленные анализы сами себе назначали?
Если назначал врач - каков клинический диагноз?

Нет, не сам...
Все диагнозы под вопросом.
Как я и сказал, поступил по скорой с ВЭБ (?), приняли в 2 с серозным менингитом (?), на выписке поставили ОРЗ (?). Далее районный инфекционист навскидку поставила ГЛПС (?). И послала сдавать кровь на Градский 4.
А участковый доктор просто все аккуратно переписал в карту, и я к нему захожу чтобы регулярно сдавать мочу-общую кровь-биохимию.

Без адекватного очного осмотра ничего кроме гадания на кофейной гуще не получится.

Наверное вы правы. Только вот я 10 дней уже провел не в самой слабой больнице в стране, а до сих пор сидим и гадаем на кофейной гуще... Уже думал было на антинуклеарные антитела идти сдавать анализы, васкулит искать...

Уже думал было на антинуклеарные антитела идти сдавать анализы, васкулит искать...
Вы думаете антинуклеарные антитела имеют диагностическое значение при васкулите?

Все анализы нужны для подтверждения диагностической гипотезы, вырабатываемой врачом по результатам сбора анамнеза и осмотра. А концепция "давайте сдадим что-нибудь, авось найдется что-нибудь" - глубоко порочна.

Sleb, если жалобы изложены более-менее понятно, то остальные данные недостаточны.
Объем лечения в хронологической привязке к динамике жалоб и лабораторных данных(развернуто) и клинических проявлений болезни. Рентгенологические заключения, УЗИ-данные.
Регион проживания теперь и места нахождения за последние 2-3 месяца до болезни.
Без этих уточняющих данных высказаться даже приблизительно невозможно.

Вы думаете антинуклеарные антитела имеют диагностическое значение при васкулите?

Все анализы нужны для подтверждения диагностической гипотезы, вырабатываемой врачом по результатам сбора анамнеза и осмотра. А концепция "давайте сдадим что-нибудь, авось найдется что-нибудь" - глубоко порочна.

Являясь клиницистом, я полностью с вами согласен. С другой стороны, как я уже сказал, месяц назад я был в течение 10 дней объектом отработки диагностической гипотезы в не самой слабой инфекционной больнице и был выписан с СОЭ 50 и симптоматическим гепатитом. Если вы хотите меня убедить что заниматься самолечением не очень разумно, вы ломитесь в открытую дверь. Однако я пока так и не услышал от вас ничего конструктивного... Если вы знаете как правильно поступить в данной ситуации, не молчите, поделитесь...

Sleb, если жалобы изложены более-менее понятно, то остальные данные недостаточны.
Объем лечения в хронологической привязке к динамике жалоб и лабораторных данных(развернуто) и клинических проявлений болезни. Рентгенологические заключения, УЗИ-данные.
Регион проживания теперь и места нахождения за последние 2-3 месяца до болезни.
Без этих уточняющих данных высказаться даже приблизительно невозможно.

вот на эти вопросы ответьте, по возможности

Sleb, если жалобы изложены более-менее понятно, то остальные данные недостаточны.
Объем лечения в хронологической привязке к динамике жалоб и лабораторных данных(развернуто) и клинических проявлений болезни. Рентгенологические заключения, УЗИ-данные.
Регион проживания теперь и места нахождения за последние 2-3 месяца до болезни.
Без этих уточняющих данных высказаться даже приблизительно невозможно.

Угу, виноват. Ниже выписка из больницы, больше никакого лечения не получал. Живу в Москве, выезжаю на викенды на дачу в Щелковский район. Скажите если еще требуется что-то уточнить. Могу точно так же привести сканы всех анализов которые потом делал сам...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

На ГЛПС не похоже. В анализе крови от 29.06.09 лейкоформула приведена не корректно - сумма элементов в лейкоформуле превышает 100. (Думаю, что все-таки моноцитов не 45, а 4 - опечатка). Я повторил бы анлизы на иерсиниоз и бруцеллез. Иногда иммунный ответ фомируется опозданием, особенно к бруцеллам.

Иногда иммунный ответ фомируется опозданием, особенно к бруцеллам.
...особенно после непонятного курса (и курса ли) амоксициллина.
Иерсиниоз в голову не пришел, а к бруцеллезу бы еще добавил туляремию.
Хорошо знаю Татьяну Юрьевну Смирнову как опытного и внимательного инфекциониста, другое дело (правда, назвать 2КИБ - "неслабой" не могу), что она существенно ограничена в возможностях муниципальной медициной.
А при негативных серологических результатах не пора ли выполнить биопсию лимфоузлов?

На ГЛПС не похоже. В анализе крови от 29.06.09 лейкоформула приведена не корректно - сумма элементов в лейкоформуле превышает 100. (Думаю, что все-таки моноцитов не 45, а 4 - опечатка). Я повторил бы анлизы на иерсиниоз и бруцеллез. Иногда иммунный ответ фомируется опозданием, особенно к бруцеллам.

Анализы на иерсиниоз и бруцеллез я сдал всего 6 дней назад. Они отрицательные. Если моноцитоза не было, значит вероятность мононуклеоза еще ниже...
Спасибо.

...особенно после непонятного курса (и курса ли) амоксициллина.
Иерсиниоз в голову не пришел, а к бруцеллезу бы еще добавил туляремию.
Хорошо знаю Татьяну Юрьевну Смирнову как опытного и внимательного инфекциониста, другое дело (правда, назвать 2КИБ - "неслабой" не могу), что она существенно ограничена в возможностях муниципальной медициной.
А при негативных серологических результатах не пора ли выполнить биопсию лимфоузлов?

пропил 3 дня амоксициллин. Но это было уже более месяца назад.
Обсуждать Т.Ю. Смирнову не берусь, она меня видела 1 раз в жизни. Насколько я знаю, она довольно сильный специалист по менингиту, который в ее отделении и лечат. Однако есть сомнения в правильности выписывания больного с такими анализами как у меня.
Про биопсию - хорошая идея, актуальна была видимо месяц назад... Знакомый хирург сразу сказал сделать это... Но лимфаденита нет уже больше месяца, я не уверен что сумею найти желающего засунуть мне в здоровые лимфоузлы иглу в отсутствие какой-либо симптоматики с их стороны.
Биохимию и общий сегодня пересдал, к след неделе станет ясно что там у меня с АСЛО...

Однако есть сомнения в правильности выписывания больного с такими анализами как у меня.
А что могло задержать в стационаре? Роскошные условия? Непревзойденные возможности диагностики? Процедуры и манипуляции, которые невозможны в амбулаторных условиях? Технически с диагнозом ОРВИ муниципальные доктора держать больше не могли, поэтому и выписали "в удовлетворительном состоянии под наблюдение поликлинники".
Прошел месяц после выписки. Инфекционная нозология все более маловероятна.
Самое главное - разрешился ли гепатит и нефрит. Надеюсь, что сданные анализы помогут ответить на эти важные вопросы (выясните - нет ли микроальбуминурии, протеинурии).

А что могло задержать в стационаре? Роскошные условия? Непревзойденные возможности диагностики? Процедуры и манипуляции, которые невозможны в амбулаторных условиях? Технически с диагнозом ОРВИ муниципальные доктора держать больше не могли, поэтому и выписали "в удовлетворительном состоянии под наблюдение поликлинники".
Прошел месяц после выписки. Инфекционная нозология все более маловероятна.
Самое главное - разрешился ли гепатит и нефрит. Надеюсь, что сданные анализы помогут ответить на эти важные вопросы (выясните - нет ли микроальбуминурии, протеинурии).

Вообще говоря, с симптоматическим гепатитом и СОЭ 50 вероятно следовало меня перевести в другое отделение поскольку после выписки я оказался на стадии экзацербации. Что было очевидно из того, что эти показатели у меня выросли за время стацинирования. Нефрита у меня не было и нет, трансаминазы понижаются и довольно активно... Никакой клиники ни за то, ни за другое.
А что касается сдачи анализов в амбулаторных условиях, вы наверное не очень себе представляете как это выглядит в реальной жизни. Я езжу получать на них направления и сдавать в разные места по Москве как на работу, несколько раз в неделю. Я уж не говорю о необходимости тратить бабло на сдачу анализов, что, в общем-то, абсолютно лишне при наличии страховой медицины. Я не говорил что первые 2 недели после выписки довольно плохо себя чувствовал?
Давайте вы навскидку подскажите где в Москве можно бесплатно сдать пробу на инфекционный мононуклеоз, тогда я может сообщу об этом заведующей поликлиники и она меня туда направит.... Я только 3 дня забор сыворотки для СЭС организовывал...
Ладно, я не планировал обсуждать правильность или неправильность политики отделения в отношении больных. И вы, кстати говоря, первый, кто утверждает, что искать и лечить инфекционное заболевание проще амбулаторно чем в специализированном стационаре.
Все же, если можно, я бы хотел услышать какие-то мысли на тему внезапного повышения АСЛО.

Вот обе биохимии, скоро будет 3-я готова.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Нефрита у меня не было и нет, трансаминазы понижаются и довольно активно... Никакой клиники ни за то, ни за другое.
...гематурия, цилиндрурия, артериальная гипертензия...?
Трансаминазы снижаются?
...пробу на инфекционный мононуклеоз
ни разу не было зарегистрировано 10% и более атипичных мононуклеаров в общем анализе крови (который уж точно бесплатно можно сделать в любой поликлинике не только в Москве) - и зачем была нужна "проба на мононуклеоз"?
Выявление антител к стрептолизину-О случается от носительства стрептококка до нефрита и т.д.
А что говорит заведующая поликлиники о высоком "индексе атерогенности" и артериальной гипертензии?
Не пора ли выполнить эхокардиографию?
Простите, что повторяюсь, нет ли протеинурии и микроальбуминурии?

2 Sleb.
Скажите пожалуйста, имела ли место какая-либо интоксикация (работа с химически активными веществами, употребление алкоголя и т.п.) до начала болезни?

...гематурия, цилиндрурия, артериальная гипертензия...?
Трансаминазы снижаются?

ни разу не было зарегистрировано 10% и более атипичных мононуклеаров в общем анализе крови (который уж точно бесплатно можно сделать в любой поликлинике не только в Москве) - и зачем была нужна "проба на мононуклеоз"?
Выявление антител к стрептолизину-О случается от носительства стрептококка до нефрита и т.д.
А что говорит заведующая поликлиники о высоком "индексе атерогенности" и артериальной гипертензии?
Не пора ли выполнить эхокардиографию?
Простите, что повторяюсь, нет ли протеинурии и микроальбуминурии?

В поликлинике они вааще ничего не говорят, только руками разводят :)) Единственный раз делали Гофф-Бауэра в больнице. Вся клиника с самого начала и до сих пор лучше всего укладывалась в ВЭБ. Стоп, нефрита у меня не было, были плохие анализы мочи в больнице, сейчас моча нормальная, уже все банки дома закончились :)) Вопрос не в том, из-за чего АСЛО могла подняться, а в том, с чего ему вдруг подниматься сейчас, когда в целом симптоматика сглаживается... Ведь и в стационаре и после, в течение 2 недель, антитела были в пределах нормы. А когда я уже начал ставить поликлинику на уши со своей кровью и пробирками для СЭС, они сами послали параллельно сдать еще раз биохимию и вот тут то и обнаружилось, что при падении трансаминаз более чем в 2 раза вдруг неожиданно зашкалили АСЛО.
На липидный обмен пока не смотрим, в любом случае во вторник познакомлюсь с ревматологом, может она что скажет. Узи сердца можно и сделать конечно, лишним никогда не бывает...
Да, гипертензии нет, все как обычно...

2 Sleb.
Скажите пожалуйста, имела ли место какая-либо интоксикация (работа с химически активными веществами, употребление алкоголя и т.п.) до начала болезни?

Это вы про ГГТ? Увы, я тоже думал над этим, боюсь что никакой интоксикации экзогенными факторами не придумать... Пить не пью, сижу дома за компом сейчас и работаю себе потихоньку... Ем мало и довольно разборчиво... Мне не пришло ничего в голову кроме последствий аденовируса... И все бы хорошо, анализы потихоньку улучшаются, состояние тоже ... только АСЛО странно себя ведет. Ведь если это не ошибка, то это надо как-то объяснять....

2DmitryTro

Спасибо, ровно так и планировал... Просто не был готов к такому уровню АСЛО. Если для них характерно появляться настолько не сразу, тогда, видимо, ничего нового мне это не дает и пока клиника улучшается, можно просто контролировать все в динамике и не дергаться.