Просмотр полной версии : Помогите, пожалуйста!

У меня уже третий день сильная изжога. Не могу даже воду попить, все болит. Что делать?

надо сходить на прием к врачу.

Дня 2 – 3 поголодать.

Обратиться к врачу очно. Начните с терапевта.
Виталий.

А почему не к хирургу?
Мне кажется, виноват пищевод?

Уважаемый Vick!
Совет посетить врача наиболее разумный. Вполне вероятно, что Вам предложат пройти гастроскопию (исследование пищевода, желудка и 12-перстной кишки эндоскопом) и/или рентгенографию желудка. Это поможет установить причину изжоги и назначить лечение. Для облегчения симптомов изжоги в качестве временной меры до выяснения причин вполне подойдет маалокс, альмагель или фосфалюгель.

Ответ Алексею.

Не все заболевания пищевода подлежат хирургическому лечению. Поясню, что ощущение изжоги – это результат заброса кислого содержимого желудка в пищевод. Причиной здесь может быть и патология пищевода (чаще всего дивертикул), недостаточность пищеводно-желудочного сфинктера, повышенная моторика желудка, гиперсекреция желудка, нарушение выхода желудочного содержимого в 12 перстную кишку. За каждым из перечисленных процессов стоит одно или несколько заболеваний. Начать я советовал пациенту с проведения эзофаго-гастро-дуоденоскопии (ФГДС), которое при данной симптоматике обычно назначает терапевт или гастроэнтеролог.
Виталий.

Спасибо за ответ!
Совершенно согласен, что начинать надо с ЭГДС.
А заподозрить хирургическую патологию, как мне показалось, можно по интенсивности болей. Я подумал про диафрагмальную грыжу, разрыв пищевода или язву. Про дивертикулит, признаюсь забыл.

Разрыв пищевода??? Это синдром Мэллори-Вейса? Вы бы еще про синдром Золингера-Эллисона вспомнили, столь же часто бывает.

Да, наверное, с разрывом пищевода он в Интернет бы не лазил :).

Если у Вас третий день сильная изжога, при этом нет рвоты с кровью, крови в стуле или стула окрашенного в чёрный цвет, то вам можно в течени нескольких дней попринимать препарат типа Пепсида (Ранитидин) (20мг 2 раза в день). Если это не поможет, идите к врачу который может Вам выписать Прилосек, Превасид или другой препарат этого класса. Если изжога сохраняется несмотря на приём вышеуказанных препаратов, Вам придётся сделать эзофаго-гастро-дуоденоскопию.

В большинстве случаев причиной острой диспепсии (именно о ней спрашивает Vick) является погрешность в питании.
Зачем же облучать практически здорового человека рентгеном и мучить гастроскопией.
Пара дней голодания в этом случае - лучшая терапия.

Кларочка, подосуждесь прочесть о чем он пишет:
"уже третий день сильная изжога. Не могу даже воду попить, все болит." И не ест думаю дня три....:cool:
Виталий.

another doctor!
Что значит "попринимать" Ранитидин? там синдром отмены с усилением секреции. Я если язва, то возможно боли уменьшатся, ЭГДС не будет сделана, и причина останется нераспознанной, язва нелеченной. ЭГДС обязательно!
Вы, кстати, забыли спросить нет у больного температуры ;)

Про темперетуру, действительно, не мешало бы спросить. А насчёт изжоги, поскольку самая частая причина изжоги - GERD (Gastroesophageal Reflux Disease), то ЭГДС в этом конкретном случае показана только если нет улучшения после приёма Н2-блокаторов и протоновых ингибиторов. Источник - MKSAP-12.

То Another Doctor! Хм, интересный у Вас подход к лечению: сначала назначаем лечение, а потом если не поможет - то будем разбираться с диагнозом.

To Vick. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ диагноз заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта зачастую уже можно поставить при сборе анамнеза (как развивалось заболевание) и детальном выяснении жалоб. Так что, если для Вас этот вопрос еще актуален, то попробуйте ответить на ряд вопросов:
- не употребляли ли Вы в пищу перед появлением данных симптомов некие продукты, например рыбу (столь выраженный болевой синдром, не позволяющий даже пить воду, несколько необычен, и , возможно, является проявлением инородного тела в пищеводе, например, рыбной кости);
- невозможность приема воды обусловлена болевым синдромом или затрудненным прохождением пищи по пищеводу (ощущуние "комка" и "застревания пищи в пищеводе")?
- имеет ли боль какие-нибудь закономерности в возникновении (возможно Вы сможете выбрать какие нибудь варианты: прием пищи усиливает боль, прием пищи уменьшает боль, боль обостряется ночью)?
- где конкретно локализуется боль (вдоль позвоночника в грудном отделе, за грудиной, в верхней трети живота), отдает ли куда;
- зависит ли выраженность болей от положения тела (стоя, лежа)
- имеются ли у Вас другие симптомы: тошнота и/или рвота (если есть рвота, то чем, как связана с приемом пищи, имеет ли запах), отрыжка (если да, то сопровождается ли появлением "горечи" во рту), изменения за последнее время цвета стула, изменения за последнее время вкуса или аппетита (потеря аппетита, и т.п.), потеря в весе.

Если Вы дадите ответы на эти вопросы, можно будет предположить ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ диагноз, который тем не менее, не избавит от похода на очную консультацию к врачу, т.к. подтвердить его можно лишь при использовании инструментальных методов диагностики (как минимум, это эзофагогастродуоденоскопия, когда с помощью оптико-волоконной трубки врач визуально осматривает пищевод, желудок и двеннадцатиперстную кишку и рентгенографии пищевода и желудка с приемом контрастного вещества).
Поход к врачу тем более необходим, что хорошо, если у Вас просто гастрит, но это ведь может быть та же язва (которую при своевременной диагностике можно прекрасно лечить с помощью лекарственных препаратов, если не дожидаться таких грозных ее осложнений, как кровотечение из язвы или ее прорыв (т.н. прободение) в брюшную полость с развитием перитонита), инородное тело пищевода и т.д.
А пока, в качестве ВРЕМЕННОЙ меры для облегчения симптомов, можете воспользоваться советом д-ра Гилярова (прием препаратов типа фосфалюгеля), можно в сочетании с препаратами, снижающими секрецию соляной кислоты железами желудка (например ранитидином 150 мг х 2 раза в сутки).

Не ест, не пьет и изжога? А может жжение за грудиной? Уважаемый д-р Гиляров, а эзофагит ли это? Тем более, что не вериться, что Vick, за всё это время, никто не предложил (в аптеке, родные, соседи…) какое-нибудь антацидное средство.

А пока, в качестве ВРЕМЕННОЙ меры для облегчения симптомов, можете воспользоваться советом д-ра Гилярова (прием препаратов типа фосфалюгеля), можно в сочетании с препаратами, снижающими секрецию соляной кислоты железами желудка (например ранитидином 150 мг х 2 раза в сутки))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ))))))))))))))))))))))))))

А пока, в качестве ВРЕМЕННОЙ меры для облегчения симптомов, можете воспользоваться советом д-ра Гилярова (прием препаратов типа фосфалюгеля), можно в сочетании с препаратами, снижающими секрецию соляной кислоты железами желудка (например ранитидином 150 мг х 2 раза в сутки).



Хм.. Интересно . Сами спросили и в конце концов сами себе же и ответили!

Так в чем был не прав Enother doctor?

Севе: Объясняю. Разница принципиальная: "поскольку самая частая причина изжоги - GERD (Gastroesophageal Reflux Disease)", это еще не значит, что у пациента именно это заболевание. Поэтому, в конце своего ответа, я постарался акцентировать внимание на необходимость очного посещения врача для установления точного диагноза и назначения адекватной терапии. А те рекомендации, что указаны, являются лишь временной мерой, направленной для облегчения состояния пациента, пока он не попадет к этому самому врачу.

To Palladin.

Т.е. Вы уверены, что Vick не пациент кардиолога или невропатолога?

Подсчитано, что около 20% населения страдает GERD. Примерно каждый 5-й больной при сборе анамнеза жалуется на изжогу, отрыжку и прочие диспептические проблемы. Начинать их лечение с ЭГДС - это слишком круто. Я даже не знаю станет ли их страховка оплачивать все эти ЭГДС, поскольку у них свои, порой достаточно жёсткие, критерии для оплаты эндоскопических процедур.
В конкретном случае, если бы подобный больной пришёл ко мне на приём, то я бы начала не с ЭГДС, а с ЭКГ и лабораторных исследований (Troponin, CKMB), т.к. инфаркт задней/нижней стенки может проявляться изжогой/болью в эпигастральной области, особенно у диабетиков, а кроме того немедленного мануального исследования прямой кишки с анализом на скрытую кровь.

Re Enother Doctor

Ну это зависит от возраста и факторов риска. Иногда пробуют Лидокаин с Маалоксом, хотя если факторы присутствуют то конечно надо смотреть СК-МВ и ЭКГ.

To V. Zaitsev: конечно же я не уверен, что это пациент не кардиолога и не невролога, поскольку еще неизвестно, что пациент понимает под словом "изжога", поэтому я и задал ему ряд наводящих вопросов.

То Another Doctor:
1) Столь выраженный болевой синдром (если это действительно пищеводная, а не кардиологическая боль и проч.) по-моему все же не характерен для эзофагита на фоне гастроэзофагеального рефлюкса.
2) Когда Вы ответили в этой дискуссии в первый раз в качестве гостя, я еще не знал, что Вы занимаетесь медицинской практикой в Соединенных Штатах, чем и вызвано мое первое удивление. Но, в свете Ваших последующих публикаций, стало интересно, а какие же необходимы показания для проведения ЭГДС, против которых не будут возражать страховые компании? И как же тогда вы проводите диагностический поиск для выявления причины наличия у пациента диспепсического синдрома?

Уважаемый Palladin!
Обычно, я стараюсь не вмешиваться в такие обсуждения.
Но здесь, после жалобы: «у меня уже третий день сильная изжога. Не могу даже воду попить, все болит» - все разговоры вертелись вокруг пищевода. И временных мер, виде фосфалюгеля и ранитидина. (Неужели за всё это время он даже обычный раствор соды не выпил?)
Поэтому я и предположил, что кто – кто, а уважаемый д-р Гиляров должен был порекомендовать начать хотя бы с ЭКГ.

Уважаемый Владимир Яковлевич!
Я порекомендовал пациенту обратиться к врачу лично для решения вопроса о тактике обследования и лечения. И если маалокс он может выпить сам, то для ЭКГ ему надо идти к врачу, т. о. см. в начало. Он же не придет к доктору со словами: "Мне сказали ЭГДС делать, поэтому на ЭКГ я не пойду". Далее, мы не знаем ни пола ни возраста больного. Если ему 20 лет и у него изжога, то, согласитесь, вероятность ИБС крайне мала, а рефлюкс-эзофагита - весьма значительна. Само по себе назначение антацидов (лучше, как сказал Сева в сочетании с лидокаином) - дифференциально-диагностический тест.
Another doctor. Российские реалии весьма не похожи на американские. Например, в больнице, где я работаю в кардиореанимации (или, по Вашему в CCU), сделать ЭГДС несравненно проще, чем исследовать кровь на тропонин (последний просто не определяют, нет реактивов). MB-КФК правда делают.
И вообще, спорить тут не о чем. Мы по одной жалобе пытаемся поставить диагноз, без анамнеза и физикального исследования. Мы как-то незаметно перешли к обсуждению проблемы "что делать, если к Вам обратился больной с изжогой", забыв о реально обратившемся больном, который, кстати, не подает признаков жизни. Тема, конечно, для кого-то интересная, для студентов или клинов, например. Мне же она представляется весьма банальной. Еще раз повторю - оптимальное решение обратиться к врачу лично.

to Palladin:
на настоящий момент мы вынуждены следовать следующим показаниям для проведения ЭГДС (так назваемые Medicare, HMO guidelines)
1.Upper abd.pain or reflux symptoms despite H2-antagonist
2.Dysphagia or odynophagia
3.Abnormal UGI (send report)
4.Persistent vomiting of unknown cause
5.Melena or hematemesis

Д-р Гиляров. А начать и закончить вопрос фразой "пойдите к врачу" было бы совсем не интересно, да и пациент это сам знает ;). Зато обсудили, добавилось участников, узнали какой подход в Америке....
Кстати, одна моя знакомая, проживающая в Штатах, рассказала как однажды ее сын заболел, она пошла к врачу. Тот сказал, что у ребенка пневмония или бронхит, и велел пить антибиотики 2 недели, но никаких исследований не сделал.

Видите ли, уважаемый Алексей, если бы больной к нему пошел, он вряд ли бы обратился сюда. Как ни банален совет обратитсься к врачу, эта простая мысль не столь уж часто реализуется. По каким-то причинам Vick излагал свои жалобы не врачу лично, а в интернете. Так что дело не в том, чтобы было интересно (я думаю пациент, задавая свой вопрос менее всего думал, интересно Вам и мне будет или нет). Кстати, одной из особенностей здешних дискуссий является длительное переливание из пустого в порожнее различных общеизвестных тем. Данная - лишнее тому подтверждение.

to Palladin

Диагностический поиск для выявления причины наличия у пациента диспепсического синдрома здесь заключается в следующем. Пациенту, жалующемуся на изжогу и отрыжку, на основании клинических симптомов ставится диагноз рефлюкс-эзофагит и назначаются препараты типа Прилозек (иногда - типа Пепсид, в зависимости от того, что покрывает медицинская страховка больного). Если в течение нескольких (2-4) недель после начала лечения симптомы исчезают, больной продолжает принимать вышеуказанные препараты в течение длительного времени (иногда пожизненно) и диагноз рефлюкс-эзофагит так и остаётся.

Если симптомы не проходят, тогда назначаем ЭГДС.

Если ЭГДС не выявляет никакой патологии, а симптомы не исчезают, тогда можно назначить манометрию пищевода для выявления возможной ахалазии. Если и манометрия ничего не покажет - тогда можно послать больного к гастроэнтерологу для более детального исследования.

Пациентам с хроническим рефлюкс-эзофагитом (>5лет) рекомендуется пройти ЭГДС для выявления пищевода Барретта.

Another Dr, так все-таки у Вас действительно принято иногда сначала назначать лечение, а потом разбираться с диагнозом, если оно не поможет (пусть даже по программе Medicare - программу страхования лиц старше 65 лет - я правильно, надеюсь, понимаю суть этой прорграммы?)? А как же тогда Вы объясняетесь со страховыми компаниями, если тем самым Вы пропустите язвенную болезнь, и пациент к Вам поступит уже с кровотечением из этой язвы - ведь лечение такого пациента будет уже гораздо дороже? Кстати, если Вам не сложно, объясните пожалуйста на русском языке, что это за показания для ЭГДС: Abnormal UGI, Persistent vomiting of unknown cause. Кстати, если Вам не сложно, может быть Вы заглянете в ординаторскую РМС, где развернулась дискуссия о реформах здравоохранения в России, в т.ч. рассматривалась проблемма перевода здравоохранения на платную основу, и расскажете Ваше мнения о плюсах и минусах страховой медицины?

To Dr Gilarov: проблемма на самом деле не стоит "выеденного яйца", но пациент обратился на РМС с конкретным вопросом по оказанию медицинской помощи, и Ваша столь негативная реакция на данную дискуссию не совсем понятна.

Palladin, Если есть подозрения на кровоточущую язву (например, положительный стул на скрытую кровь, анемия, наличие желудочного кровотечения в анамнезе) то, конечно, больного посылаем сразу на ЭГДС. Если же ничего такого нет, то если у больного и есть небольшие некровоточащие язвы или эрозии, то лечение не будет отличаться от лечения обычного рефлюкс-эзофагита, тот же самый Прилозек и диета. Поскольку в этом случае ЭГДС не привела бы к существенной разницы в лечение, то её, как правило, не делают. Никогда не приходилось слышать о каких-либо проблемах со страховыми компаниямипо этому поводу. Medicare это, действительно, программа страхования лиц старше 65 лет.
Abnormal UGI это рентгенография пищевода и желудка с приемом контрастного вещества (в динамике).
Persistent vomiting of unknown cause - непрекращающая рвота причина которой неизвестна.
Спасибо за приглашение в ординаторскую РМС, обязательно загляну после того как получу туда доступ.

Уважаемый Palladin!
Пациент обратился и получил разумный совет - сходить к врачу. Все остальное - переливание из пустого в порожнее.

Говорят в Японии от того и прогноз после радикальных операций лучше, что диагностика ранняя. Они там проводят диагностические процедуры группам риска регулярно. А вдруг у больного эта самая "серпенгирующая язва". На первой стадии не болит, на второй ранитидин хорошо помогает....
Да, в России не так скромно: посмотреть как на лечение отреагировал, или просто 1 в год для профилактики :).
А как по Medicare, интересно, лечат язву - только Прилозеком, а другие препараты и исследования не входят; а больной с гастритом будет принимать Прилозек пожизненно?

to Alexei

Правила Medicare по оплате тех или иных препаратов постоянно меняются. Сейчас, например, наиболее часто выписываемый препарат для язвы - Prevacid.
Хуже всего обстоят дела со страховкой длы ветеранов (так называемой Veterans Administration - VA). Там имеется список состоящий примерно из 50 препаратов которые оплачиваются страховкой, а за всё то что не в списке - плати из собственного кармана. Подавляющее большинство ветеранов предпочитает принимать то, что списке (по материальным соображениям).
А некоторые больницы устанавливают такой порядок - все препараты назначенные врачом автоматически заменяются аптекой на более дешёвый препарат этой группы. Например, в нашей больнице все Н2-блокаторы автоматически заменяются на Пепсид, а все фторхинолоны - на Левофлоксацин.
Больной с гастритом будет принимать Прилозек примерно 6-8 недель, а в случае рецидивов и дольше, а некоторые и пожизненно принимают.

Уважаемый Another Doctor. Считаете ли вы, что есть разница между Прилосеком и Превасидом в плане лечения? Пепсидом и Зантаком? Страдают ли от этого ветераны?

to Гость

Мне кажется в плане лечения никакой разницы между Прилосеком и Превасидом нет. Многие врачи считают что Пепсид имеет более выраженный тромбоцитопенический эффект по сравнению с Зантаком. Ветераны часто страдают от недоступности многих современных препаратов для лечения диабета.

Стоп ,стоп ... кстати об изжоге . Начали мы эту дискуссию ,по-мооему , с нее .
От недоступности каких препаратов для лечения диабета и где страдают ветераны ?
Вопрос крайне важен ,поскольку у ветеранов ( или , что еще важнее , у членов их семей ) куда чаще ошибочное мнение о том ,что такое диабет и как с ним жить , чем реальная нехватка препаратов .

to Melnichenko

Имеются в виду ветераны США, чья ветеранская страховка не оплачивает многие препараты, например, Глюкованс, а также инсулиновые ручки.

Я приношу извинения за то ,что еще дальше ушла от изжоги( кстати . а как там наш пациент ,что не откликается ).но у меня просто не будет другого места поговорить о глюковенсе и ручках для ветаранов.
По -моему ,это чрезвычайно поучительно замечание . Штаты - страна .тратящая на больных диабетом на порядок больше средств , чем любая другая страна . Обычно в графиках стоит цифра 250 млн долларов ежегодно ( пишу по памяти ).
И .обратите внимание . комбинированный препарта глюковенс ( 1.25 глибенкламида , не помню .микронизированный или нет ,и 25о метформина . кстати ,испытывается в нашей стране ),тем не менее не оплачивается страховкой
Почему ? Комбинированые препараты представляются очень разумными по двум позициям - достаточно много больных СД2 , у которых сочетаются как инсулинорезистентность ( повышенная продукция глюкозы печенью , высокий тощаковый уровень глюкозы ),. так и нарушенная прандиальная секреция инсулина ( постпрандиальная гипергликемия ).
Выход - комбинировать два препарата ,используя несколько таблеток Но больной СД 2 вряд ли отличается хорошей памятью , может что-то напутать ,поэтому вполне симпатична идея скомбинировать оба типа препаратов в одной таблетке .
А вот тут -то самое интересное - а сколько комбинировать ?Т.Е чем глюковенс лучше глибомета ( та же комбинация в других дозах от Бермин-Хеми ,Минарини групп),широко используемого в Европе и у нас .?
Насколько идеальна фармакокинетика таких сочетаний ?Сколько больных ,которым нужны именно такие дозы в сочетании и сколько тех ,кому нужны другие ?
Пока на этот вопрос не будет ответа и будет изучаться препарат , он не будет покрываться страховкой .
То же о ручках Ветераны ,как люди преимущественно с СД2 могут получать либо комбы в двух инъекциях ,либо пролонг или комб на ночь в комбинации с пероральными средствами .Очевидно , что интенсифицированная инсулинотерапия может быть нужной крошечному числу ветеранов . А для двух -одной инъекции в день - зачем ручка ?
Вот экономика здравоохранения в богатой стране .

Согласна.
Лучше сходите к гастроэнтерологу, чем сидеть и съедать себя зажива дурными мыслями.:cool:
Только ради бога не пейти соду (по чьей либо рекомендации).
Как временная мера можете использовать фосфалюгель (он меньше вызывает запоры, чем тот же алмагель).

А так-же не стоит забывать о гастропарезе у больных диабетом. Что во многих случаях является важным патофизиологическим звеном в лечении изжоги, помимо всего.

Да, да и о гастропарезе у больных диабетом не стоит забывать.

Так и следити за мной , глубокоуважаемый доктор Libman-Saks
:cool: Вы за мной....

Приятно познакомиться !:)