aberzoy
06.02.2005, 14:19
Вашему вниманию представляется отрывок из подготовленного перевод книги А. Гаванде "ОСЛОЖНЕНИЯ: записки хирурга о несовершенной науке".
Насколько интересной Вам представляется такая книга (готовы ли Вы её приобрести)???
======================================
В медицине, мы входим в конфликт между императивом доставить пациенту по возможности наилучшую помощь и необходимостью обучать новичков. Резидентатура пытается смягчить потенциальный вред путем наблюдения за действиями и распределения ответственности. И в этом причина думать, что пациенты выигрывают от обучения.
Исследования в общем-то показывают, что обучающие клиники имеют лучшие результаты, чем необучающие больницы. Может быть резиденты – это любители, но наблюдая за пациентом, задавая вопросы, и стараясь сделать все как можно лучше.... кажется это помогает.
Но все ещё нельзя обойти те первые несколько шатких случаев, когда молодой врач пытается установить подключичный катетер, удалить рак молочной железы, или сшить вместе два сегмента толстой кишки. Не важно, сколько защитных механизмов мы применим , в среднем эти случаи проходят хуже, если оперирует новичок, а не кто-либо более опытный.
Мы не питаем никаких иллюзий по этому поводу. Когда врач привозит своего родственника для операции, люди в больнице размышляют серьезно - насколько допустить участие обучающегося. Даже если сам врач настаивает, чтобы это было как всегда, резидент, моющийся на операцию, знает, что это будет далеко не обучающий случай. И если необходимо установить подключичный катетер, это явно не будет новичок, делающий в первый раз. Наоборот, больницы и клиники, где резидент несет наибольшую ответственность, заселены бедными, пациентами без страховки, алкоголиками и больными в деменции. Резиденты сегодня не имеют много возможностей оперировать самостоятельно, без ответственного хирурга, но когда они делают это, а мы должны делать это перед завершением нашего обучения и перед тем как покинуть клинику для самостоятельной практики, в общем и целом это происходит на этих, самых непритязательных пациентах.
Это неприятная правда об обучении. Если следовать традиционной этике и общественному требованию (не говоря об судебных правилах), право пациента на лучшую помощь возможно должно превосходить цели обучения новичков. Мы хотим совершенства без практики. Каждому был бы причинен вред, если бы никто не проходил обучение на практике для будущего. Таким образом обучение завуалировано за стерильными простынями и общей анестезией, и за элизиями языка. Эта дилемма применима не только к резидентам и обучающимся врачам. На самом деле, процесс обучения оказывается значительно дольше, чем подозревают люди.
…………………
Исследование Harvard Business School показывает некоторые обнадёживающие результаты. Мы можем значительно влиять на кривую обучения – например, подходить более обдуманно к практическому обучению, и к следованию за прогрессом, как студентами и резидентами, так и состоявшимися хирургами и медсёстрами. Но другие выводы из исследования не так привлекательны. Не важно насколько опытны, хирурги, испытывая что-либо новое, всегда получают худшие результаты, прежде чем получить лучшие, и кривая обучения на деле длиннее и испытывает влияние группы значительно более сложных факторов, чем это можно себе представить. Это довольно прочное утверждение, что невозможно обучить новичков без риска скомпрометировать помощь пациенту.
И отсюда, как я подозреваю, исходят врачебные уловки: «Я всего лишь ассистирую» фраза; «Мы практикуем новую процедуру, для которой Вы прекрасно подходите» речь; «Вам необходимо установить подключичный катетер» без «Я всё ещё учусь как делать это». Иногда мы чувствуем себя обязанными предупредить пациента, что мы делаем что-либо впервые, но даже тогда мы склонны цитировать опубликованные успешные данные, которые теоретически всегда исходят из рук опытных хирургов. Сказали ли мы когда-нибудь пациенту, что так как для нас какая-либо процедура всё ещё нова, их риск будет неизбежно выше, и что для них было бы лучше обратится к другим, более опытным? Я никогда не видел этого. Давайте поспорим, кто из них в здравом уме согласился бы после этого на процедуру?
……………….
Это было бы конечно благодарное и счастливое решение. Мы бы спрашивали пациента, открыто, честно, и затем они бы говорили да. Однако, трудно себе это представить. Я заметил на столе эксперта фотографию его ребенка, рожденного всего лишь несколько месяцев назад, и совершенно нечестный вопрос выскочил у меня в сознании. «Значит Вы позволили резиденту принимать роды?», - спросил я.
На момент наступила тишина. «Нет», - признался он, - «Мы даже не позволили присутствие резидента в комнате».
Одна из причин, почему я сомневаюсь, что мы смогли бы поддерживать систему медицинского тренинга, которая зависела бы от ответа пациента «Да, вы можете практиковать на мне» состоит в том, что я сам сказал нет………
………………………………
До известной степени, таким образом, уловки врачей неизбежны. Обучение должно быть украдено, воспринято как нечто реально ценное. И оно так и было, во время пребывания Уолкера в госпитале, во многих отношениях, сейчас, когда я размышляю над этим. Резидент интубировал его. Хирургический практикант мылся на операцию. Практикант кардиолог устанавливал один из центральных катетеров. Никто из них не спросил меня, могут ли они это делать. Если бы мне была предложена возможность выбрать кого-нибудь более опытного, я определенно бы сделал это. Но это было просто так, как работает система, такого выбора предоставлено не было и я покорился. Что я мог поделать?
Преимущество этой бессердечной машины не просто в том, что она позволяет обучение. Если обучение необходимо, но приносит вред, тогда, прежде всего, оно должно быть применимо ко всем одинаково. Имея выбор, люди выкручиваются и выбор для них предоставлен в неравной степени. Он принадлежит знакомым и знающим, больше местным, чем приходящим, ребенку врача, а не водителя грузовика. Если выбор не может быть предложен каждому, может быть лучше, чтобы он не был предложен вообще.
………..
Насколько интересной Вам представляется такая книга (готовы ли Вы её приобрести)???
======================================
В медицине, мы входим в конфликт между императивом доставить пациенту по возможности наилучшую помощь и необходимостью обучать новичков. Резидентатура пытается смягчить потенциальный вред путем наблюдения за действиями и распределения ответственности. И в этом причина думать, что пациенты выигрывают от обучения.
Исследования в общем-то показывают, что обучающие клиники имеют лучшие результаты, чем необучающие больницы. Может быть резиденты – это любители, но наблюдая за пациентом, задавая вопросы, и стараясь сделать все как можно лучше.... кажется это помогает.
Но все ещё нельзя обойти те первые несколько шатких случаев, когда молодой врач пытается установить подключичный катетер, удалить рак молочной железы, или сшить вместе два сегмента толстой кишки. Не важно, сколько защитных механизмов мы применим , в среднем эти случаи проходят хуже, если оперирует новичок, а не кто-либо более опытный.
Мы не питаем никаких иллюзий по этому поводу. Когда врач привозит своего родственника для операции, люди в больнице размышляют серьезно - насколько допустить участие обучающегося. Даже если сам врач настаивает, чтобы это было как всегда, резидент, моющийся на операцию, знает, что это будет далеко не обучающий случай. И если необходимо установить подключичный катетер, это явно не будет новичок, делающий в первый раз. Наоборот, больницы и клиники, где резидент несет наибольшую ответственность, заселены бедными, пациентами без страховки, алкоголиками и больными в деменции. Резиденты сегодня не имеют много возможностей оперировать самостоятельно, без ответственного хирурга, но когда они делают это, а мы должны делать это перед завершением нашего обучения и перед тем как покинуть клинику для самостоятельной практики, в общем и целом это происходит на этих, самых непритязательных пациентах.
Это неприятная правда об обучении. Если следовать традиционной этике и общественному требованию (не говоря об судебных правилах), право пациента на лучшую помощь возможно должно превосходить цели обучения новичков. Мы хотим совершенства без практики. Каждому был бы причинен вред, если бы никто не проходил обучение на практике для будущего. Таким образом обучение завуалировано за стерильными простынями и общей анестезией, и за элизиями языка. Эта дилемма применима не только к резидентам и обучающимся врачам. На самом деле, процесс обучения оказывается значительно дольше, чем подозревают люди.
…………………
Исследование Harvard Business School показывает некоторые обнадёживающие результаты. Мы можем значительно влиять на кривую обучения – например, подходить более обдуманно к практическому обучению, и к следованию за прогрессом, как студентами и резидентами, так и состоявшимися хирургами и медсёстрами. Но другие выводы из исследования не так привлекательны. Не важно насколько опытны, хирурги, испытывая что-либо новое, всегда получают худшие результаты, прежде чем получить лучшие, и кривая обучения на деле длиннее и испытывает влияние группы значительно более сложных факторов, чем это можно себе представить. Это довольно прочное утверждение, что невозможно обучить новичков без риска скомпрометировать помощь пациенту.
И отсюда, как я подозреваю, исходят врачебные уловки: «Я всего лишь ассистирую» фраза; «Мы практикуем новую процедуру, для которой Вы прекрасно подходите» речь; «Вам необходимо установить подключичный катетер» без «Я всё ещё учусь как делать это». Иногда мы чувствуем себя обязанными предупредить пациента, что мы делаем что-либо впервые, но даже тогда мы склонны цитировать опубликованные успешные данные, которые теоретически всегда исходят из рук опытных хирургов. Сказали ли мы когда-нибудь пациенту, что так как для нас какая-либо процедура всё ещё нова, их риск будет неизбежно выше, и что для них было бы лучше обратится к другим, более опытным? Я никогда не видел этого. Давайте поспорим, кто из них в здравом уме согласился бы после этого на процедуру?
……………….
Это было бы конечно благодарное и счастливое решение. Мы бы спрашивали пациента, открыто, честно, и затем они бы говорили да. Однако, трудно себе это представить. Я заметил на столе эксперта фотографию его ребенка, рожденного всего лишь несколько месяцев назад, и совершенно нечестный вопрос выскочил у меня в сознании. «Значит Вы позволили резиденту принимать роды?», - спросил я.
На момент наступила тишина. «Нет», - признался он, - «Мы даже не позволили присутствие резидента в комнате».
Одна из причин, почему я сомневаюсь, что мы смогли бы поддерживать систему медицинского тренинга, которая зависела бы от ответа пациента «Да, вы можете практиковать на мне» состоит в том, что я сам сказал нет………
………………………………
До известной степени, таким образом, уловки врачей неизбежны. Обучение должно быть украдено, воспринято как нечто реально ценное. И оно так и было, во время пребывания Уолкера в госпитале, во многих отношениях, сейчас, когда я размышляю над этим. Резидент интубировал его. Хирургический практикант мылся на операцию. Практикант кардиолог устанавливал один из центральных катетеров. Никто из них не спросил меня, могут ли они это делать. Если бы мне была предложена возможность выбрать кого-нибудь более опытного, я определенно бы сделал это. Но это было просто так, как работает система, такого выбора предоставлено не было и я покорился. Что я мог поделать?
Преимущество этой бессердечной машины не просто в том, что она позволяет обучение. Если обучение необходимо, но приносит вред, тогда, прежде всего, оно должно быть применимо ко всем одинаково. Имея выбор, люди выкручиваются и выбор для них предоставлен в неравной степени. Он принадлежит знакомым и знающим, больше местным, чем приходящим, ребенку врача, а не водителя грузовика. Если выбор не может быть предложен каждому, может быть лучше, чтобы он не был предложен вообще.
………..