Просмотр полной версии : Каплан-Мейер в оценке исхода операции

Уважаемые коллеги, прошу помощи.
Встретилось исследование, где на основании метода Каплан-Мейера рассчитана вероятная частота исхода после операции.
Вопрос коротко: при сроке наблюдения в 1 год искомое событие наступило в 100%, можно ли дать прогноз наступления события на сроках больше года?
Дизайн и методы
Ретроспективное исследование
С 10.2007 по 12.2010 прооперировано 453 конечности двумя типами операций. По типу операций пациенты разделены на 2 группы.
Группа 1 (у авторов BF) 242 конечности
Группа 2 (у авторов RF) 211 конечностей
Контрольные точки наблюдения 1 нед., 1 мес., 4 мес., 1 год (осмотр и ультразвуковое исследование)
Исход – окклюзия вены в пролеченной конечности. Альтернативный исход – реканализация. Исходы могут быть оценены только при ультразвуковом исследовании.
Methods: From October 2007 to December 2010, 385 patients (453 limbs) with primary varicose veins treated with 1470 nm laser were studied. Bare-tip fiber was used in 215 patients (242 limbs) (BF group) and radial fiber (ELVeSTMRadial, Biolitec AG, Germany) was used in 177 patients (211 limbs) (RF group). This study is a retrospective study and radial fiber was started for use from November 2008. … The patients were assessed by clinical examination and venous duplex ultrasonography at 24–48 h, one week, one month, 4 months and one year follow-up postoperatively.
Статистический анализ:
Кумулятивная частота окклюзии обработанных вен рассчитана методом Каплана-Мейера и логарифмическим ранговым тестом (лог-ранк тест)
Результат, как его представляют авторы:
Кумулятивная частота окклюзии, рассчитанная по методу Каплана –Мейера составляет
100% на сроке 32 мес в Группе 2
99,5% на сроке 4 года в Группе 1
(Cumulative occlusion rates by Kaplan-Meier method were 100% at 32 months in the RF group and 99.5% at 4 years in the BF group).
Т.е. 1,3 года и 4 года при том, что указан максимальный срок УЗИ контроля в 1 год ???
Но перед этим авторы дают такую информацию:
В Группе 2 средняя продолжительность послеоперационного наблюдения составила 281 день (1-974 дня, медиана 358 дней) так 281 или 358 ??? В группе 1 средняя продолжительность послеоперационного наблюдения составила 338 дней (1 – 1457 дней, медиана 354 дня) так338 или 354??? Обработанные вены были окклюзированы у всех пациентов Группы 2, в Группе 1 зафиксирован 1 случай реканализации (0,4%) на 48 дне после операции (??? Наверное, это относится к контролю на сроке в 1 мес)
The mean duration of postoperative follow-up was 281 days (1–974 days, median: 358 days) in the RF group, and 338 days (1–1457 days, median: 354 days) in the BF group. The treated vein was occluded in all patients in the RF group, but recanalization occurred in one leg (0.4%) 48 days after EVLA in the BF group.
Мне непонятно, что это за наблюдение и зачем указаны его сроки, если явно сказано, что УЗИ максимум делалось на сроке в 1 год
Графиков Каплан-Мейера нет. Лог-ранк тест не представлен.

Я покопал что мог про Каплан-Мейера и не нашел примеров, как делается "прогноз" вне сроков наблюдения. Всегда оценивается выживаемость (в данном случае частота окклюзии вены) в пределах общего периода наблюдения, но с учетом цензурированных данных. Оценивать выживаемость (частоту окклюзии) отдельно на сроках 1 нед., 1 мес., 4 мес., 1 год бессмысленно - она заведомо низкая на сроке в 1 год, и авторы этого не делают. Но как им удалось предсказать будущее?

Полный текст статьи: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Но как им удалось предсказать будущее?
Легко (шутка). Думаю, дело в следующем: они оговорили в дизайне продолжительность follow-up'а, на которую было расчитано исследование, но какую-то часть пациентов наблюдали значительно дольше (при этом, раз наблюдали, то и УЗИ делать им, естественно, приходилось). Часть пациентов из наблюдения на этом незапланированном продленном этапе из исследования выпала, но эти цензурированные случаи технически не являются помехой для оценки кумулятивной частоты события. Правда, оценивать такую оценку нужно с большой осторожностью.
Подробнее - здесь: A PRACTICAL GUIDE TO UNDERSTANDING KAPLAN-MEIER CURVES - JASON T. RICH et al - Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 September ; 143(3): 331–336. doi:10.1016/j.otohns.2010.05.007 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Most clinical trials have a minimum follow-up time, at which point the status of each patient is known. The survival rate at this point becomes the most accurate reflection of the survival rate of the group. Survivor function at the far right of a Kaplan-Meier survival curve should be interpreted сautiously, since there are fewer patients remaining in the study group and the survival estimates are not as accurate.
For example, in a study looking at the survival of patients receiving treatment for stage I lung cancer, the median follow-up was 40 months. 4 However, 1 of the 302 patients had a follow-up at 10 years, and so a survival rate of 92% (95% confidence interval (CI), 88% to 95%) at 10 years was presented based on this one patient. Ninety-two percent at 10 years appears to be a very good estimated survival rate. However, with such a small subset of patients at this time point, the Kaplan-Meier estimates can be misleading and should be interpreted with caution. Carter et al. 5 pointed out that if this remaining patient had an event the following month, the survival probability would dramatically drop to 0% using the Kaplan-Meier calculations, with the CI 0% to 0%. Thus the estimations of survival from Kaplan-Meier analyses are most accurate at the time point when most patients are still present in the study. In this example, the median follow-up of the study was 40 months, and so the quoted survival rate of 92% (95% CI, 88% to 95%) is a better representation of the 4- or 5-year survival rate than the 10-year rate.5 This type of error can be avoided if authors include of patients at risk (remaining subjects in the study) for each interval.

Но перед этим авторы дают такую информацию:
В Группе 2 средняя продолжительность послеоперационного наблюдения составила 281 день (1-974 дня, медиана 358 дней) так 281 или 358 ???

Всё правильно: средняя продолжительность наблюдения - это средняя арифметическая, медиана - это медиана (значение, делящее выстроенные в ряд продолжительности наблюдения пополам, т.е. половину пациентов наблюдали менее 358 сут, а половину - более 358 сут), хотя не совсем понятно, почему указаны два способа представления среднего по совокупности (по мне, лучше было бы указать медиану с межквартильным интервалом, минимум и максимум).

Уважаемый Василий Викторович, спасибо! Немного прояснилось.
Действительно, указанный крайний срок наблюдения для Группы 2 974 дня, а это 32 мес. (кумулятивная частота исхода для группы 2 рассчитана на этот срок), а крайний срок наблюдения для Группы 1 - 1457 дней (4 года)
Я просто обязан был сопоставить и догадаться, конечно :) С другой стороны - ну что за странность в трех разных строчках использовать три разные меры времени (дни, месяцы и годы).

Если я правильно понял, на основании представленных в статье данных просто невозможно оценить корректность расчетов авторов, так как мы не знаем, сколько больных и на каких сроках выпало из наблюдения, то есть не оценены с УЗИ после 1 года (количество цензурированных данных), и медиана наблюдения здесь не сильно помогает. Я правильно рассуждаю?
Более того, неясно даже сколько из них пациентов осмотрено на сроке в один год.
Мне кажется, если авторы хотели, чтобы их материал воспринимался всерьез, было бы уместно описать форму отдаленного контроля. Он совсем не обязательно должен включать УЗИ.

Приведенный для пояснения пример очень нагляден, еще раз спасибо.
Что касается представления среднего - по моему это вообще лишняя информация в данном исследовании, а если уж описывать среднее значение - то только медианой с квартилями, по умолчанию распределение в группе неправильное. Медиана без квартилей - как-то совсем ни о чем.
Лучше бы расписали, в какие временные периоды сколько пациентов у них прошло УЗИ, а сколько потерялось.

Уважаемый Евгений Аркадьевич, полагаю, Вы правы.
Медиана продолжительности наблюдения в обеих группах чуть меньше 1 года - это тот срок, в течение которого наблюдалась большая часть пациентов, и именно на этом этапе оценка кумулятивной частоты события была бы наиболее информативной. Если уж решили продолжать анализ дальше, то, действительно, стоило указать, как быстро терялись из исследования пациенты (квартили были бы полезны).
Почему авторы так не сделали - бог его знает. Может быть, к году наблюдения статистически значимой разницы не получили и решили слукавить, взяв кумулятивную частоту на максимальных сроках наблюдения (на такую мысль наводит отсутствие собственно кривых), но не исключено, что просто бездумно ввалили все доступные данные в статпакет и получили результат, который получили (уж очень легко тыкать кнопки в современном мощном ПО, появляется диавольский соблазн ни во что не вникать, а просто заколачивать гвозди микроскопом :)). Так или иначе, но подобное отношение к представлению результатов снижает ценность этой части работы...

Уважаемый Василий Викторович, еще раз огромное спасибо, что помогли разобраться.