Просмотр полной версии : Вред доказательной медицины

Ну, раз уж реанимирована старая тема, то и я снова напишу. Проблема как мне кажется не только в том, чтобы уметь читать результаты и дизайн. Проблема состоит в том, чтобы уметь применить эти результаты в конкретной клинической ситуации. Кстати, кто нибудь проводил рандомизированные испытания аускультации сердца и ее влияния на конечные точки?

ЗЫ: Статистическая медицина не идеал, но за неименение лучшего будем внимательнее читать публикации, или просто следить за гайдлайнсами (пускай умные дяди и тети из NIH занимаются вычитыванием трайлов)

Уважаемая Галина Афанасьевна!

Цитата: "Метаанализ по определению не может быть заказным, поскольку анализирует по заявленному принципу открытые источники, доступные и проверяемые."

Абсолютно согласен, но для пр-ва анализа нужны средства, которые и предоставляет заинтересованная фирма в виде гранта: вот несколько примеров

Coronary Artery Disease: Volume 14(2) April 2003 pp 171-179
Efficacy and tolerability of trimetazidine in stable angina: a meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials
Marzilli, Mario; Klein, Werner W.
Cattedra di Cardiologia, Universita di Siena, Italy
Sponsorship: This study was supported by a grant from Servier.



Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies.
Arch Intern Med. 2002 Sep 9;162(16):1833-40.

This study was supported by a grant from Sanofi-Synthelabo, Paris, France, and NV Organon, Oss, the Netherlands.

О предуктале, как "ведущем" препарате в лечении ИБС почему-то преимущественно на постсоветском пространстве Вы уже наслышаны, а появление второго (опубликованного в 3 журналах: Haematologica. 2001 Nov;86(11 Suppl 2):59-62; J South Orthop Assoc. 2002 Winter;11(4):182-8.) связано с возмущением отдельных ортопедов, что снижен-то был венографически показанный тромбоз (немой), тогда как частота симптомного не отличалась от эноксапарина, а частота больших кровотечений возрасла примерно на 60% (тенденция) на новом пр-те.

Перевожу дальше - стандартная фраза из типового руководства по доказательной медицине ( в данном случае Хариб и коллеги -Evidence based Endocrinology - " Медицина все еще остается искусством , и нам надо обсуждать возможные действия и их результаты с пациентами,позволяя им действовать в их системе ценностей и учитывать их предпочтения в их лечении". В той или иной редакции эта фраза приводилась раз 10 в наших беседах, равно как разъяснялась ( согласна с Алексом) роль консенсусов и рекомендаций.

Следовательно , одну проблему мы решили - что такое метаанализ , решили и вторую - если есть спонсор, он указывается. остается решить третью - источники информации - ведь заказной метаанализ размещается в ЖУРНАЛЕ ( не кокрановская библиотека). На самом деле, это разумная замена нашим литобзорам, чаще всего по характеру изложения напоминающем разговор баб на лавочке - а Иванов сказал то-то , а Петров - это...Ну , вот я( автор литобзора) уж как исследую, всю правду скажу- т.е.наши литобзоры , как правило , вообще не указывают на принципы построения обзора, ограничений \ включений источников , заявленной конкретной темы ( а не взгляд и нечто - "ПОЛ при всем и я при ём").
В то же время метаанлиз даже проплаченный обязан внятно и четко указать , на основании каких данных он был построен-и любой энтузиаст, прочитав такой анализ , сможет просмотреть другие источники и возразить - есть открытость и есть внятность получения информации.

К Страусу.А теперь можно по - честному, без обид - просто любопытно как педагогу - на основании каких источников Вы составили представление о т.н. доказательной медицине?
Да нет никакого секрета. Прошлой осенью специально заказал в Медиасфере ежегодный справочник по EBM, русский вариант конечно. Почитал, не сказать, чтобы не понравилось… но как-то не так. Данные по трайлам у меня главным образом с athero.ru (подача Вадима Валерьевича), посему претензии к Грацианскому + впечатления от личного участия. Сами метаанализы, конечно, не заказные, но вот исследования, в них вошедшие, вполне могут быть. Мегатрайлы безусловно еще не все, но они наиболее известны, и я задаюсь законным вопросом: почему дизайн не соответствует заявленным целям и декларируемым выводам.
Для примера: почему в «гипотензивном» трайле ALLHAT (любят его считать нынче чуть ли не библией) АД чуть за 140\80, а в «антисклеротическом» EUROPA за АГ принималось лишь то, что выше 160\95? Почему считается корректным сравнивать при ОИМ 1-2 суток гепарина с резкой отменой и 8 суток НМГ (TIMI-25, OASIS-6)? Одним словом, никак не могу отделаться от ощущения, что EBM используется де факто в качестве идеологической дубины.
P.S. трактовка Straus на самом деле была правильная, это я уж так… :D

Если результаты многоцентровых будут практически единолично ( а не на ряду) определять стандарты, рекомендации, от которых зависят объемы продаж лекарств, то эти результаты будут все чаще «подчищаться», что и имеется на практике. И никакие слепые тройные этому не помешают.
Хотелось бы конкретнее. Если взять ту же антигипертензивную терапию, то что мы видим в рекомендациях (например, JNC-7)? Какие препараты рекомендуются в качестве первой линии? Диуретики, гидрохлортиазид. Кто подчистил мегатрайлы? Кому это было выгодно, чтобы все забыли про небилеты и периндоприлы, и назначали диуретики?
А вот рекламщики патентованных препаратов, того же небилета к примеру или предуктала, апеллируют именно к патогенетическим механизмам. Мол, единственный препарат, который делает то-то и то-то. Конечно заправилы от фармакологии пытаются пролезть через все преграды EBM, но сделать им это намного сложнее, чем было бы на "традиционных" патогенетических основаниях.

Какие препараты рекомендуются в качестве первой линии? Диуретики, гидрохлортиазид. Кто подчистил мегатрайлы? Кому это было выгодно, чтобы все забыли про небилеты и периндоприлы, и назначали диуретики?
У меня где-то дома пылится книжка года эдак 1980 по ГБ, там тоже самое (про диуретики), и стоило огород городить через 25 лет? По результатам лечения 140\80 будем врачевать 200\120, ну-ну.
Потом, периндоприл то французский, а лягушатников любить у них сейчас непатриотично. :p Впрочем свой Пфайзер они тоже не слишком возвысили... проблемы у них нынче, дефицит баланса, бюджета, экономить надо. :p

К Владимиру Яковлевичу- все продажны, кроме продавцов озона и гомеопатов, это совершенно очевидная вещь.

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Вы всегда так безусловно правы, а тут вдруг ошиблись. Самые продажные - это как раз продавцы озона, особенно те, кто смеет обсуждать вопросы о неоднозначности EBM.

Уважаемый Dr. Vad !
Не могу комментировать приведенные Вами испытания, не интересовался кто и зачем их так круто финансировал. Вы полагаете эффективность аспирина по сравнению с плацебо (!) стала очевидна только после слепых, рандомизированных на 20000 пациентах в 36 странах?
Хотя, по поводу гепарина, возможно Вы помните дискуссию в кардиологии - «Фраксипарин»? Где приводились результаты различных контролируемых клинических испытания НМГ с тысячными выборками, но финансируемых разными фарм. компаниями. Насколько различались сравнительные данные по одним и тем же препаратам. Как всегда дизайн виноват.

Уважаемый, Артемий!
Я ведь не о том, что «все куплено». И фармбизнесе сидят достаточно трезвые и умные люди, чтобы рубить сук на котором сидят, переступая через определенные границы. Я лишь о том, что не стоит полезные, порой необходимые дополнительные испытания препаратов превращать в идеологию.

К Страусу- я так и предполагала,давайте попробуем прочесть Флетчеров ( Основы доказательной медицины ), Гайата( Практические рекомендации для читателя медицинской литературы) или Власова ( ВВедение в доказательную медицину ).
Кстати, к В. Зайцеву - я вот сейчас могу быть неправа, ошибаясь в названии - просто шлепаю на скорую руку, и нет времени взглянуть и проверить правильность названий. Обычно я бываю права потому, что высказываюсь на темы моей профессиональной деятельности.

Уважаемый Владимир Яковлевич!

Сначала несколько цитат из рекомендаций по лечению инсульта

Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association.

The International Stroke Trial tested aspirin alone (300 mg/d) or in combination with one of two doses of subcutaneously administered heparin in comparison to heparin alone or control. The trial demonstrated a significant reduction in recurrent events by aspirin within the first 2 weeks, but acute mortality was not reduced (level I). A modest but significant increase in serious systemic hemorrhages was noted with aspirin during the 14-day treatment period, and a small (0.1% absolute) significant increase in the incidence of intracranial hemorrhage was noted (level I). At 6 months, patients assigned aspirin had a significantly lower incidence of death and dependency, but there was no significant improvement in the proportion of patients free from disability (level I).

The Chinese Acute Stroke Trial tested aspirin, 160 mg/d, in a randomized, placebo-controlled trial. A significant reduction in mortality and recurrent stroke was noted with aspirin during the 28 days of treatment (level I). A modest but not significant increase in the risk of intracranial hemorrhage and a significant increase in systemic hemorrhage were found. At the time of discharge, mortality was significantly reduced with aspirin, but the rates of long-term complete recovery or death and disability were not significantly improved (level I).

Conclusions
Two large trials of aspirin give somewhat conflicting results. Although the International Stroke Trial demonstrated a benefit from aspirin in preventing recurrent stroke within 14 days, the results were not definitive at 30 days in the Chinese Acute Stroke Trial. The trials each showed a nonsignificant trend in preventing death and disability with aspirin, and only when the data were combined was the small beneficial result statistically significant.

Потребовалось обьединить 40 тысяч пациентов вместе, что бы показать, что назначение аспирина эффективно у пациентов с ишемическим инсультом на стат. уровне. И хотя предварит. подсчеты показывали, что 20 тыс. будет достаточно для получения преимущества аспирина по сравнению с плацебо, но реалии внесли свои поправки.

С внутривенной магнезией при инсульте тоже не получили эффекта, но в той же Америке продолжается FAST-MAG, где ее вводят парамедики на догоспитальном этапе: проверяется предположение IMAGES, что ее назначение в первые 3 часа улучшит выживаемость у пациентов с инультом: FAST-MAG is a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial that will enroll 1298 patients (649 in each arm), 2003–2008.

Как вы думаете, какая фарм компания его спонсирует?

Существуют и иные способы финансирования "копеечных" методов лечения: напр. глюкозо-инсулин-калиевая смесь по сравнению с плацебо "цепляется" к MICHELANGELO OASIS 6, где Санофи-Органон хотят показать преимущество фондапаринукса против гепариновой инфузии у пациентов с ОИМ.

С внутривенной магнезией при инсульте тоже не получили эффекта, но в той же Америке продолжается FAST-MAG, где ее вводят парамедики на догоспитальном этапе: проверяется предположение IMAGES, что ее назначение в первые 3 часа улучшит выживаемость у пациентов с инультом: FAST-MAG is a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial that will enroll 1298 patients (649 in each arm), 2003–2008.

Как вы думаете, какая фарм компания его спонсирует?

Может Вёрваг с её Кормагнезином? :rolleyes:

Существуют и иные способы финансирования "копеечных" методов лечения: напр. глюкозо-инсулин-калиевая смесь по сравнению с плацебо "цепляется" к MICHELANGELO OASIS 6, где Санофи-Органон хотят показать преимущество фондапаринукса против гепариновой инфузии у пациентов с ОИМ.
На любимый на мозоль. :D Не буду утомлять Вас цифрами, уважаемый Вадим Валерьевич, посему скажу просто, что на клиента средней массы (с крупноочаговым ОИМ, заметьте) по мысли г-на Yusuf (тамошний главный) уйдет за сутки около 2,5 литров жидкости, более 700 гр. глюкозы, и 15 гр. калия хлорида. А уж на меня... засахарюсь и утону. :rolleyes:
И еще забавный момент: трайл уже вовсю идет (по крайней мере на нашей базе), а глюкозу Санофи до сих пор не поставили. Поэтому по указу свыше мы рандомизируем народ обычным порядком, а если система отправляет больного в ГИК, то делаем запись, что ввиду отсутствия и по согласованию и т.д...... короче не капаем. Говорят, Грацианский пишет письмо с просьбой "отстегнуть" от OASIS-6 этот чертов ГИК-трайл. Ну скажите, Вы видали в жизни подобные дозы?

Обычно я бываю права потому, что высказываюсь на темы моей профессиональной деятельности.

Уважаемая Галина Афанасьевна!
И я о том же. Более того, Вы всегда безусловно правы и в областях, относящихся, как - будто бы к моей профессиональной деятельности (или там моему образованию).
Вообще, бесспорность аксиомы - «прав(а) потому, что высказываюсь на темы моей профессиональной деятельности» - особенно ярко подчеркивают диспуты специалистов в любой области знания, высказывающие порой прямо противоположные мнения. Но правы, естественно, оба.

Уважаемый Евгений Иванович!

вообще-то ECLA-2 также должна показать, эффективно ли назначение высокодозового ГИК при ОИМ, что предполагала первая. Не скажу за ГИК у всех пациентов с ОИМ, но в последнем руководстве по ОИМ от АНА рекомендуется всем пациентам проверять глюкозу и у кого повышенная - инсулин дозатором. Только на основании, что гипергликемия у пациентов С ОИМ ухудшает прогноз и была получена улучшенная выживаемость у тяжелых пациентов (некардиальных) при ее коррекции инсулином.

Уважаемый коллега Страус! Перед включением центра в исследование центр информируется о характере работы и руководитель центра дает согласие на включение центра( или по тем или иным соображениям отказывается от участия) и гарантирует нормальную организацию работы.От страны существует национальный координатор, задачей которого является согласование мнений участников.
Фирма обращается в МЗ и в Фармкомитет, где обсуждается протокол исследования, и также могут быть высказаны замечания. Затем собирают участников трайла ( обычно не один раз ) и обсуждают его протокол - на этом этапе вносятся замечания и изменения.
Протокол обсуждается на Этическом комитете.
Желательно, чтобы участники трайла имели сертификат GCP( можно настаивать на обучении ).
Насильно никто никого не загоняет в трайлы-и уж тем более не заставляет принимать участие в невыполнимых исследованиях.
Очень важным результатом трайлом может явиться то , что полученное в них снижение ОТНОСИТЕЛЬНОГО риска имеет лишь статистический, но не фармако-экономический смысл ( т.е для того , чтобы получить эффект на одного человека больше, надо пролечить сотни. Именно поэтому все руководства по доказательной медицине учат читателя различать АБСОЛЮТНЫЙ и ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ риск и скептически отностится к рекламным буклетам компаний. подчеркивающим существенное синжение ОТНОСИТЕЛЬНОГО риска.
В свою очередь , эксперты ( дяди и тети из NIH, по выражению Алекса) принимают решение о включении препарата ( группы препаратов ) в тот или иной консенсус по лечению в зависимости отсилы полученных доказательств, при этом статистическая ПОЛЬЗА отнюдь не приравнивается к клинической.

Потребовалось обьединить 40 тысяч пациентов вместе, что бы показать, что назначение аспирина эффективно у пациентов с ишемическим инсультом на стат. уровне. И хотя предварит. подсчеты показывали, что 20 тыс. будет достаточно для получения преимущества аспирина по сравнению с плацебо, но реалии внесли свои поправки.

Уважаемый Dr. Vad!
Если это правда, а не способ глубокомысленными рассуждениями, графиками, критериями выкачать дополнительные (как Вы понимаете, очень большие) средств на испытания, то данный пример лишь дополнительный камешек в практическую рациональность (везде и всегда) принципов EBM. Других возможностей (без 40 тысяч пациентов) установить возможную пользу аспирина при ишемическом инсульте, по мнению ярых адептов «доказательной медицины» – абсолютно не существует. И главное, что в результате? Противоречивые данные, незначительная, в совокупности, разница с плацебо, лишь подтверждают, что ацетилсалициловая кислота, по-видимому, полезна лишь для какой-то части таких больных, с определенными патогенетическими особенностями течения заболевания. Вот у этой части таких больных польза от аспирина будет превышать возможный вред геморрагических осложнений. Но такая усредненная статистика, хоть на миллионе больных, кому из них, зачем и почему нужно подключить данный препарат не расскажет. Даже если забыть о стоимости таких испытаний, подтасовках.

уважаемый Владимир Яковлевич!
Как преподаватель, готовящийся к изменению системы преподавания в соотвествии с Болонской конвенцией, в которой основная нагрузка падает на самостоятельное обучение студентов, я неоднократно рекомендовала Вам познакомится с монографиями, посвященными основам доказательной медицины, где вопросы отностительного и абсолютного риска и других статистических ухищрений, "украшающих" полученные результаты, разбираются очень подробно.
Я была убеждена, что Вам это давно знакомо, и Вы прекрасно знаете, что целью доказательной медицины является обеспечение ВОЗМОЖНОСТИ каждому больному получить то лечение, которое является оптимальным для данного этапа развития общества и по возможности избавить общество от ошибочных заключений. связанных с методическими ошибками при проведении исследовательской работы.
Я неоднократно писала, что понятие "доказательная медицина" не сводится к понятию мегатрайлов,а, напротив, ориентировано на облегчение взаимопонимания между специалистами, устранение псевдонаучного информационного шума, а современные информационные технологии позволяют осмысливать реальную клиническую значимость( в частности, в противовес статистической-в одном из недавних "исследований" диссертант изучал различия( по Т - критерию) в уровне 15 гормонов( перод полужизни которых колебался от нескольких минут до нескольких часов ), полученных по окончании мастурбации у лиц с психогенной эректильной дисфункцией vs здоровые, по одному из гормонов ( живущему несколько минут) ему удалось получить статистическую значимости различий, за чем последовал буйный ряд " патофизиологических "медикаментозных рекомендаций.
К сожалению,я забыла еще одно педагогическое правило, требующее проверки базального уровня знаний при начале обсуждения предмета- я пуже получила сведения об источнике знаний по доказательной медицине от одного из собеседников.Как я поняла сейчас, все это время Вы ставили знак раветства между медстатистикой и доказательной медициной....

"ПОчему же аспирин помогает только каждому 10 пациенту а 9 получают от него только осложнения."
Алекс, а можно узнать откуда у Вас такая информация? У каждого получающего снижается риск развития СС катастроф. Частота значимых побочных эффектов намного ниже.

Или Вы с Владимиром Яковлевичем клоните к тому, что мы не знаем будет ли у Сидорова завтра инфаркт исходя из его личной патофизиологии, потому что он усреднен, обработан и может не попасть в число заболевших? Не знаем - знали бы - назначили бы сегодня, например, гепарин.

А пока, на сегодняшний день, Сидоров может иметь возможность максимально снизить риск развития серьезного заболевания при минимальной частоте побочных эффектов и это обосновано.

Будет Сидоров получать яд гюрзы исходя из патофизиологических представлений (кстати, отнюдь не индивидуальных, а спроэцированных с экпериментальных образцов) риск и пользу сравнить будет невозможно, т.к. они неизвестны. Может быть на одного Сидорова будет 9 умерших, может от других заболеваний и т.п.

Уважаемый Владимир Яковлевич!

Приведу фрагмент стат. данных по этим 2 исследованиям:

Stroke. 2000 Jun;31(6):1240-9.

Indications for early aspirin use in acute ischemic stroke : A combined analysis of 40 000 randomized patients from the chinese acute stroke trial and the international stroke trial. On behalf of the CAST and IST collaborative groups.

Chen ZM, Sandercock P, Pan HC, Counsell C, Collins R, Liu LS, Xie JX, Warlow C, Peto R.

Clinical Trial Service Unit and Epidemiological Studies Unit, Nuffield Department of Clinical Medicine, Radcliffe Infirmary, Oxford, UK.

RESULTS: There was a highly significant reduction of 7 per 1000 (SD 1) in recurrent ischemic stroke (320 [1.6%] aspirin versus 457 [2. 3%] control, 2P<0.000001) and a less clearly significant reduction of 4 (SD 2) per 1000 in death without further stroke (5.0% versus 5. 4%, 2P=0.05). Against these benefits, there was an increase of 2 (SD 1) per 1000 in hemorrhagic stroke or hemorrhagic transformation of the original infarct (1.0% versus 0.8%, 2P=0.07) and no apparent effect on further stroke of unknown cause (0.9% versus 0.9%). In total, therefore, there was a net decrease of 9 (SD 3) per 1000 in the overall risk of further stroke or death in hospital (8.2% versus 9.1%, 2P=0.001)... CONCLUSIONS: Early aspirin is of benefit for a wide range of patients, and its prompt use should be routinely considered for all patients with suspected acute ischemic stroke, mainly to reduce the risk of early recurrence.

Согласно этому анализу, аспирин не показал каких-либо преимуществ в определенных подгруппах пациентов и показан большинству пациентов в остром периоде инсульта с 1,1% предупреждения повт. инсульта/смерти и риском геморрагической трансформации 0,2%.
Поэтому потенциальная польза от его назначения перевешивает вред (0,9% или 111 пациентов следует пролечить что бы предотвратить 1 случай повт. инсульта/смерти), что и дает право его назначать всем пациентам.

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Думаю, что не столь принципиально уточнять сейчас кто и как раньше трактовал и кто кого недопонимал.
Разговор в этой дискуссии я продолжил с цитаты (пост № 241) из высказываний Артемия. Полагаю, что Вам, как авторитетному преподавателю, значительно важнее донести молодым врачам, которые через определенное время будут определять отечественное здравоохранение, что медицина все же едина.
А с «продавцом озона»…, да Бог с ним, Вы же понимаете, ну что с такого взять.

Согласно этому анализу, аспирин не показал каких-либо преимуществ в определенных подгруппах пациентов и показан большинству пациентов в остром периоде инсульта с 1,1% предупреждения повт. инсульта/смерти и риском геморрагической трансформации 0,2%.
Поэтому потенциальная польза от его назначения перевешивает вред (0,9% или 111 пациентов следует пролечить что бы предотвратить 1 случай повт. инсульта/смерти), что и дает право его назначать всем пациентам.

Уважаемый Dr. Vad!
В этом как раз и корень наших противоречий. Полагаю, все же негоже лечить исходя только из таких усредненных статистических данных. Именно поэтому больше внимания (и средств) заслуживает, как тут её обозвали «недоказательная патогенетическая медицина», со всеми обслуживающими её науками. Чтобы, в конце концов, разобраться кому именно, зачем и почему показан тот или иной препарат.
Даже при банальной пневмонии желательно ни просто назначать антибиотики из первого ряда, исходя из статистической вероятности, а «познакомиться» с патогенным агентом. А если это вирусы, кандиды или даже пневмококк, но штамм резистентный именно к этому (этим) антибиотикам?
Понимаю, не всегда (даже чаще всего) это возможно и время не терпит. (Хотя из статистических рекомендаций лечат и хронику). Но к этому надо хотя бы стремиться, а не акцентировать внимание лишь на вероятностных показателях.

Уважаемый Владимир Яковлевич!

С банальной пневмонией согласен, но что делать, если у пациента сепсис? Пока станут известны лаб. данные, что за микробы, да к чему чувствительны, то пациент может и не дотянуть до индивидуально-обоснованной...
С инсультом и антитромбоцитарной терапией похожая ситуация: действовать нужно как можно быстрее (напр. для введения тромболитика - алтеплазы, редко встречающейся на постсоветских просторах из-за дороговозны и который является более эффективным лечением при ИИ, нежели аспирин, существует всего лишь 3-х (!!!) часовое эффективное окно от момента возникновения инсульта - сюда включены и время доставки пациента и установление генеза инсульта, когда его введение повышает выживаемость, позже 4-6 ч - нейтральный эффект: скольких спасли, у стольких же произошла геморрагическая трансформация, еще позже - только беда от него), отсутствуют универсальные лаб. исследования, показывающие, чти именно аспирин снизит гиперактивацию тромбоцитов у данного пациента и тем самым будет именно у него патогенетически показан. А что если его маргинальное положит. действие при инсульте связано не только с подавлением агрегации? Тогда следует докторам руководствоваться цитатой "клин. исследования показали...", как показали вопреки пат. мех-мам, что стимулирование насосной функции при сердечной недостаточности, связанной со снижением той самой функции, увеличивает смертность, а ее блокирование (бета-блокерами) - повышает выживаемость. Назначение аспирина при той же патологии, снижает чрезмерную агрегацию тромбоцитов и должно бы было предотвращать частые тромбоэмболические эпизоды, а однако нисколько не сказывается на выживании и ведет только к повышению частоты госпитализации у них, по сравнению с плацебо.

"ПОчему же аспирин помогает только каждому 10 пациенту а 9 получают от него только осложнения."
Алекс, а можно узнать откуда у Вас такая информация? У каждого получающего снижается риск развития СС катастроф. Частота значимых побочных эффектов намного ниже.



Алексей затронул очень интересную проблему, которая возникает в статистических исследованиях. Для того, чтобы ее пояснить приведу один пример.

1. Предположим, что лекарство Х применяется для лечения состояния А. При проведении исследования выяснилось, что достоверное снижение абсолютного риска развития осложнений при состоянии А составило 10%. В исследовании приняло участие 100 человек. Лекарство Х было принято в качестве препарата выбора при состоянии А (NNT=10). Через несколько лет появилось лекарство Y, которое качественно отличалось от леканства Х и снижело абсолютный риск развития осложнений на 20%. В исследовании по сравнению результатов лечения препаратами X и Y, проведенными в другой стране получены совершенно обратные данные. Там оказалось, что препарат Х все-таки значительно лучше, а препарат Y практически не работает. Встал вопрос о том, как оценивать результаты данного исследования.

Впоследсвии при изучении состояния А выяснилось, что оно неоднородно и было разделено на состояния А1, А2, А3, А4, А5. При ретроспективном анализе выяснилось, что лекарство Х помогает только при состояниях А1 и А3 (с NNT=1) и совершенно беcполезно при состояниях А2, А4, А5. В двух исследованиях, изучавших эффект препаратов X и Y было разное соотношение пациентов с разными типами заболевания А.

2. Воздействие Х снижает риск развития осложнения при состоянии А на 30% (абсолютный риск). Эффект наблюдается вне зависимости от возрастного, полового и национального состава испытуемых. Совершенно непонятно, почему патогенетически обоснованное лечение препаратом Х не помогает всем пациентам. При исследовании сосояния А не удалось выявить неоднородность. Значит риск осложнений снижается У ВСЕХ людей с состоянием А при применении воздействия Х, но только на 30%
(например применение ремней безопасности снижается риск смерти от ДТП у всех, но это не значит, что все останится живы, так как снижение риска всего на 30%, однако несмотря на это ремни безопасности стоит рекомендовать всем без исключения.)

В итоге получаем ОСНОВНОЙ ВОПРОС ДМ

Пускай
N (Аn)- число пациентов с состоянием Аn
N (А) - общее число пациентов с состоянием А
p (Х) - снижение риска при применение лекарства Х
р (Y) - снижение риска при применении лекарства Y
_______________________________________
N (A) = Сумма N (A1-Аn)

Предположим, что лекарство Х поморает всем, а Y помогает только при состоянии А1

Имеем:

N (A)*p (X) = A1*p (Y) + Сумма (A2-Аn)

В случае возникновения такого равенства статистические метода обработки становятся бессильными. Дело за фундаментальными исследованиями, которые позволят разделить состояние А на подгруппы. Тем не менее очевидно, что есть так называемые "гомогенные состояния" при которых эффективность или бесполезность лечения легко проследить на мылых выборках (гипотиреоз или скажем пролактинома), тогда как Т2DM точно относится к "гетерогенным состояниям".

Спасибо, Александр, за мысли и мотивацию к размышлению. Хотя я не очень понял последний абзац, Z и (1-n), попробую изложить свои размышления на том же простом примере - безопасность автомобиля.

Здесь то же можно выделить группы: ДТП на низкой скорости, на средней и на высокой. Наверное, в первом и третьем случае роль ремней безопасности будет иметь меньшее значение, но не известно на какой скорости произойдет столкновение, а результаты будут разные - важно как отбирали случаи и что считали, результаты будут от 0 до 30%. Ну, очевидно...

В то же время русские люди категорически не любят пристегиваться - это у всех вызывает затруднение в перемещении по салону, вызывает чувство неуверенности в своей безопасности, однако, + непозволяет ощущать себя крутым водителем. Так вот такие сторонники объясняют все так (патогенетически) - "лучше я сразу вылечу из машины, чем буду в ней кувыркаться или меня там зажмет". Кто получит больше травм кто пристегнулся или кто сразу вылетел?

Да, но ведь даже при одних и тех же условиях, в одной машине, Петров (водитель) даже не получил синяка, а Сидоров (пассажир) свернул шею и умер. Недавно был такой пример. Почему?

Но ведь нам мало - как быть с подушками безопасности?

Конечно, фундаментальные исследования помогают выбирать направление деятельности, но без проверки их использовать не желательно.

По поводу пневмонии у меня такие размышления. Например, есть 10 больных с температурой, одышкой, кашлем и затемнением на рентгенограмме. В соответствии с данными научных исследований я назначаю ВСЕМ антибиотик, перекрывающий наиболее вероятных возбудителей. Ну и беру мокроту на повев. Через пять дней 9 из 10 имеет нормальную температуру и только один продолжает лихорадить. Если я буду назначать АБ по результатам посева, то он будет готов только через 3-5-10 дней, и у меня уже часть больных потяжелеет, но все равно, по результатам посева 9 из 10 будет получать то же лечение. Зачем ждать? Я буду действовать точно и узко, но летальность будет выше.

Антибиотик можно не назначать там, где, несмотря на патофизиологические представления, эффективность его низкая, т.е. 9 из 10 выздоровеет итак, например, при остром бронхите.

Да, действительно большинство случаев пневмонии лечатся эмпирически без определения возбудителя. Кстати, посев мокроты совершенно бесполезен и его проведение не рекомендовано. При пневмонии существует только 2 надежных способа выявления возбудителя, которые применяются в клинической практике.

1. Бронхоскопия с так называемой PSB (protected specimen brush). Это когда через специальный канал в бронхоскопе вводится инструмент, который раскрывается только в нужном сегменте и снова убирается. Если количество культут более 1000, это считается диагностически значимым. Метод инвазивный и показал преимущества перед эмпирической терапией у пациентов на ИВЛ (Fagon etc) и по данным некоторых авторов с тяжелыми структурными заболеваниями легких (бронхоэктазы, CF).
2. Blood culture. Если при пневмонии есть септицемия, то ее можно выявить при посеве крови. Чувствительность очень низкая, тем не менее специфичность очень высока. Рост как правило наблюдается через 24-36 часов.

Анализ мокроты остается актульным для диагностики туберкулеза и пневмоцистной пневмонии.

"Кстати, посев мокроты совершенно бесполезен и его проведение не рекомендовано."

Но ведь такой вывод можно получить только в ходе проведения специально организованных исследований (например, сравнения результатов посева и PSB).

Рассуждая на досуге, можно подумать, что раз в легких есть воспаление, то в мокроте должны быть этиологические микробы и получать при посеве флору крупных бронхов и рта, соответственно, ложные результаты и назначать неверное лечение. Попробовать найти истину можно в ходе специальных дорогих экспериментов (например, сравнивать результаты посева и PSB). Чтобы результаты можно было перенести на популяцию, больные должны быть отобраны правильно и отражать общую совокупность. Это же и есть принципы EBM.

Вот такая у меня созрела мысль для сторонников "не вероятностного" подхода. Как Вы предлагаете определить, что именно Иванову точно поможет аспирин, Сидорову он точно НЕ поможет, а у Петрова точно разовьются побочные эффекты.

Если такие методы будут существовать, то у нас будет на 100% эффективная, на 100% безопасная медицина.

А это как я понимаю сочетание многофакторного анализа с таксонометрией.
Вполне вероятно можно будет получить конечно не 100%.

Уважаемый Dr. Vad!
Мы ушли несколько в сторону от обсуждаемой темы. Но раз Вы коснулись сепсиса, выскажу свои соображения. При сугубо «вероятностных» назначениях и при сепсисе растет вероятность (простите за тавтологию) не попасть в процент. Все более ускоренными темпами появляются резистентные, полирезистентные штаммы патогенных бактерий, наблюдается неуклонные рост сепсисов не бактериальной этиологии. В связи с этим вопрос. При сепсисе (как и при многих других патологиях), возможно, не менее важной, чем антибактериальная терапия задачей является детоксикация. Умирают не от количества микробов, а количества микробных токсинов. Не говоря уж о том, что детоксикация способствует «оживлению» и самого организм в борьбе с инфекцией и может быть показана при сепсисе любой этиологии.
И что? Много Вам известно действительно крупномасштабных, хорошо финансируемых начинаний по разработке эффективных методов детоксикаций? Что поделаешь: методы детоксикации в сферу интересов фармбизнеса не входят.
P.S. Ещё раз хочу напомнить основные дискуссионные соображения, которые инициировали этот разговор. Усреднение статистические испытания целого ряда (но, не всех!) лекарственных препаратов полезны, порой необходимы. Но они не должны единолично доминировать на практике и в сознании, превращаясь в идеологию – в научную (?!), доказательную медицину.

Вот такая у меня созрела мысль для сторонников "не вероятностного" подхода. Как Вы предлагаете определить, что именно Иванову точно поможет аспирин, Сидорову он точно НЕ поможет, а у Петрова точно разовьются побочные эффекты.

Если такие методы будут существовать, то у нас будет на 100% эффективная, на 100% безопасная медицина.
Ну, например, начать с простого: провести агрегатометрию и выделить аспиринорезистентных по данным тестов и посмотреть в динамике на конечные точки у них и чуствительных. Параллельно можно одновременно посмотреть на эффект, скажем, плавикса у тех же товарищей. Может окажется, что аспиринорезистентность больше лабораторный феномен, чем показатель, влияющий на прогноз, или плавикс имеет преимущество лишь у аспиринорезистентных. Т.е. в терминологии alexа разделим состояние А на подгруппы. Наверняка, если говорить об аспирине, подгрупп можно выделить гораздо больше, чем я назвал. Может уже есть предположения по генотипу и т.д.

Во... таксон, правда по одному параметру.
А если их будет много.... и все в анализе?

Данный по резистентности к аспирину уже имиеются. По данным разных авторов до 27% в популяции имеют резистентность к аспирину.

ESC Congress 2003: Abstracts 2007, 2008. Presented Sept. 1, 2003

Алекс!
Мне ужастно нарвятся Ваши посты, но
Что есть популяция?
Каковы рассовые различия в данной группе?
рост
вес
цвет глаз
группа крови

резус - фактор
телосложение
цвет кожи ,наконец.
Как Вы видите все эти параметры определяются амбулаторно.
Но... констант не много!

Спасибо,

В действительности исследование, или скорее наблюдение, проводилось без какой либо предварительной селекции пациентов. Всем поступившим в больницу с подозрением на острый коронарный синдром проводились тесты на аггрегацию тромбоцитов. Выяснилось, что у 27%, принимавших аспирин (может быть некоторые из них его не принимали, или принимали не каждый день) тромбоциты были совершенно нормальные и эффекта от аспирина не было никакого. Будьте уверены, что фарм компании ухватятся за эту идею (аспирин ведь очень дешевый). Раз он помогает не всем, то должна быть альтенатива :). Казалось бы, всего навсего назначили аспирин, а уже такие сильные различия в ответе на терапию. Что же можно сказать о лечении гипертензии, да не одним препаратом, а комбинацией из трех-четерех. Дождемся ли мы наконец большей индивидуализации тарапии, или так и будет оперировать статистическими данными типа 60% помогает, значит будем давать всем, все-таки лучше, чем ничего? Собственно, для того и была открыта мной эта тема, а не для того, чтобы противопоставлять доказательную медицину еще какой-то. Я подозреваю, что имеющихся в настоящий момент средств, которое общество готово тратить на свое здоровье (это касается всех стран мира) не хватит на индивидуализацию лечения, ведь тогда каждого больного с гипертензией нужно подвергнуть тщательному обследованию с применением методов, которые сейчас если и существуют, то применяются исключительно в исследовательских целях. Это очень дорого и пока невозможно. Косвенным индикатором растущего понимания этого является все большее использование комбинированной терапии (JNC-7 - при АД более 160/100 нужно назначить сразу два антигипертензивных препарата, согласно новым указаниям по лечению гиперхолестеролемии у лиц с очень высоким риском рекомендовано снижение LDL менее 70, что при исходном убовне более 160 подразумевает применение двух и более препаратов, при диабете второго типа в ближайшее время препаратом первого выбора будет комбинация метформина и TZD (ранние данные уже есть). Все это говорит о том, что гетерогенные состояния, которых среди хронических заболеваний большинство не поддаются лечению одним препаратом. Значит ли это, что мы расписываемся в своем бессилии перед лицом природа и должны лечить всех пациентов с анемией комбинацией железа/В12/фолиевой кислоты?

Александр! Спасибо.
Таксон - можно определить как группу факторов , являюшихся для определеной группы ЛЮДЕЙ константой и не меняющейся втчении жижни человека.

уважаемый Александр!

К сожалению, пока еще не все ясно с тем как же реально измерять резистентность к аспирину (клопидогрелю) и какой из лаб. тестов наиболее полно отражает данный феномен. В недавнем обзоре один из экспертов в этой области полагает (Cattaneo M. Antiplatelet agents. Hematol J. 2004;5 Suppl 3:S170-4), что только угнетение выработки тромбоксана А2 может отражать данный феномен:
Circulation. 2002 Apr 9;105(14):1650-5.
Aspirin-resistant thromboxane biosynthesis and the risk of myocardial infarction, stroke, or cardiovascular death in patients at high risk for cardiovascular events.
Eikelboom JW, Hirsh J, Weitz JI, Johnston M, Yi Q, Yusuf S.
Department of Medicine, University of Western Australia, Thrombosis and Haemophilia Unit, Royal Perth Hospital, Perth, Australia.

Пока единого же мнения/консенсуса по данному феномену не существует.

Цитата:...(может быть некоторые из них его не принимали, или принимали не каждый день)...

Этот фрагмент "аспиринорезистентности" тоже влияет на эффективность лечения им:

Cotter G, Shemesh E, Zehavi M, Dinur I, Rudnick A, Milo O, Vered Z, Krakover R, Kaluski E, Kornberg A.
Lack of aspirin effect: aspirin resistance or resistance to taking aspirin?
Am Heart J. 2004 Feb;147(2):293-300.

Европейские ученые предупреждают, что клинические исходы после тромболизиса у пациентов с инфарктом, сопровождающимся подъемом сегмента ST, могут отличаться в клинических испытаниях и реальной жизни.

Д-р Erik Bjorklund и его коллеги (Университетская Клиника Упсалы, Швеция) обнаружили, что не участвовавшие в клинических испытаниях больные умирают в течение ближайшего года вдвое чаще, чем участники испытаний. Известно, что последние, как правило, моложе, у них меньше факторов риска и лучше прогноз, чем во всей популяции больных с инфарктом миокарда (ИМ), сопровождающимся подъемом сегмента ST.

Авторы сравнили смертность у 729 участников исследования ASSENT-2 (Assessment of Safety and Efficacy of a New Thrombolytic) и больных, не включенных в исследование (2048 пациентов в тех же клиниках, 964 пациента в других клиниках), использовав данные национального регистра Swedish Register of Cardiac Intensive care. Оказалось, что лица, не участвовавшие в клиническом испытании, были старше и исходно имели более высокий риск. Несмотря на одинаковое лечение, у них была выше частота ранних осложнений. Годичные показатели смертности были достоверно ниже у участников ASSENT-2, чем у не принимавших участие в нем больных из этих же или других клиник: 8.8% против 20.3% и 19.0%, соответственно (р<0.001). После поправки на факторы риска, годичная смертность оставалась вдвое выше у не участвовавших в испытании больных. "Основная причина этого феномена - отбор для участия в клиническом испытании больных с менее тяжелой патологией", отмечают авторы в American Heart Journal. "Необходимо включать в исследования более широкий спектр пациентов".

Am Heart J 2004;148:566-73.

Медицинские новости Солвей Фарма, 20.10.2004
:mad: :confused: :mad: :confused:
Источник: Cardiosite.ru

Может и не к месту, но мои друзья с терапевтических кафедр, активно участвующие в провдении РКИ почему то довольно скептически относятся к их результатам.

Я сам никогда не участвовал, и не понимаю, как на таком огромном количестве больных можно что-то подделать.
Среди участников ДК наверняка есть те кто проводил международные исследования.
Расскажите?

Уважаемый Евгений!
Вы не лукавите, немного, что приводите ещё одно сообщение, ставящие под сомнение абсолютное благо, того, что сейчас называют «Доказательной медициной» только потому, что оно "просто попалось Вам на глаза"? Вас не настораживает доминирование, в настоящее время, усредненного статистического подхода в медицине? Повторюсь, «вред» не потому, что такие статистические исследования, проводят. Они, естественно, полезны, а в некоторых случаев даже необходимы, при оценке ряда разрабатываемых препаратов, методик. А вред заключается в их ДОМИНИРОВАНИИ и, в первую очередь, в сознании.
P.S. Да, и пожелания авторов в American Heart Journal: сделать такие испытания абсолютно объективными, настолько же реальны, как всеобщий коммунизм на земле. Пока от таких исследований и только от них, будет зависеть: в какие карманы миллиарды потекут.

Уважаемые коллеги,

"доказательная медицина" не является догмой, она лишь являтся маяком, чтобы Вам было легче ориентироваться в огромном количестве более или менее значимых исследований. Ничто не является совершенным, но попытка, не пытка.
Опять же принципы доказательной медицины не исключают вашей собственной научной активности и на основе великого множества маленьких открытий строяться обобщающие выводы.

Может и не к месту, но мои друзья с терапевтических кафедр, активно участвующие в провдении РКИ почему то довольно скептически относятся к их результатам.
Я сам никогда не участвовал, и не понимаю, как на таком огромном количестве больных можно что-то подделать.
Среди участников ДК наверняка есть те кто проводил международные исследования. Расскажите?
Может вовсе и не в "подделке" проблема?
Если в критериях отбора указывается целесообразность "Исключения" по "если исследователь СЧИТАЕТ, что участие в Исследовании МОЖЕТ принести вред больному..." (причём причину отказа объяснять не требуется!) - то уже появляется некоторый фактор для предвзятого отбора участия пациентов.

Может вовсе и не в "подделке" проблема?
Если в критериях отбора указывается целесообразность "Исключения" по "если исследователь СЧИТАЕТ, что участие в Исследовании МОЖЕТ принести вред больному..." (причём причину отказа объяснять не требуется!) - то уже появляется некоторый фактор для предвзятого отбора участия пациентов.

Наверное я не совсем правильно выразился по поводу "подделки". Действительно, кто определяет критерии отбора пациентов в исследование, и кто может их исключать из него?

Действительно, кто определяет критерии отбора пациентов в исследование, и кто может их исключать из него?
Критерии включения и исключения определяет спонсор иследования, исходя из действующих рекомендаций и своих интересов. Практически осуществляют этот отбор исполнители-исследователи. Они могут и снять больного, если выяснятся обстоятельства препятствующие дальнейшему участию в исследовании. При обнаружении отклонения от протокола спонсор тоже может снять пациента.

При планировании исследования определяют критерии включения и исключения.
Когда создан протокол планируемого исследованания (если многоцентровое, то в работе участвуют координатор, консультанты,специалисты по статистике, врачи-клинические лаборанты) и пр., в зависимости от вида исследования, представители фирмы спонсора или организации, запапланировавшей исследования), на том или ином этапе приглашаются независимые эксперты, выдвигающие критические замечания как к дизайну исследования, так и к протоколу( условно говоря, планировали изучение ингаляционного инсулина, но в число критериев исключения не включили лиц, вдыхающих кокаин, или же планировали изучение новых препаратов для ЗГТ, но не определили критерии компенсации гипотироза, допускающие включение в исследование).
Представители медицинских отделов фирм( если мы говорим о международных многоцентровых исследованиях) обычно знают о планах компании начать 2 Б-3 фазу изучения того или иного препарата, и изучают возможность проведения иссследований в той или иной стране

Требования к центрам, которым может быть предложено участие в исследовании, довольно высоки, равно как и требования к персоналиям( в настоящее вреся желательно наличие специального сертификата обучения правилам GCP).
Есть общие критерии исключения- например, в исследование не могут быть включены сами исследователи и их ближайшие родственики( т.е если теща исследователя абсолютно подходит для испытания того или иного препарата, даже высокотоксичного, исследователю лучше воздержаться от ее включения).
Центр специально опрашивают о наличии требуемых пациентов, об опыте работы центра, о желании проовдить исследования и пр.
Исследователи, подключившиеся к исследованию, сообщают о своих претензиях к протоколу и пр.
Словом, есть достаточно разработанная схема.
Вместе с тем, изучение любого нового метода лечения - это работа с людьми, и, если пациент мог бы принять участие в исследовании. но на сегодня это исследование осложнит его жизнь - ну хоть нельзя будет уехать в отпуск на Кипр, потому что визиты д.б. еженедельными - такой пациент не включается.

Алекс! Скажите , а как у вас относятся к ЖКБ? Рекомендуют удалять желчный пузырь или все же сохранять и пытаться растворить камни? Как наблюдают больных после операции? Постхолецистэктомический синдром у какого процента людей встречается? Nina

Алекс! Скажите , а как у вас относятся к ЖКБ?


У нас ЖКБ относится по большей части к компетенции хирургов. Я принимаю участие в лечении только на этапе так называемого медицинского клиренса или предоперационного осмотра терапевта. В большинстве случаев пузырь удаляется (лапароскопически). Процедура очень простая и низкорисковая. Еще ни разу не видел, чтобы кто-либо назначал препараты для "расстворения" камней. В отношении постхолецистэктомического синдрома наиболее часто цитируемая частота 10-15% вероятно соответствует действительности. Причин может быть море, как связанных с операцией, так и совершенно посторонних. В ряде случаев диагноз поставить не удается.

В благополучной Германии, оказывается, тоже возможны скандалы вокруг фальсификации данных научных исследований ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Любая религия при всех своих плюсах и минусах освобождает от необходимости задавать вопросы почему? зачем? с чем связано? Размышлять одним словом. Все заменяет знание священного писания, там все прописано.
Попробуйте, к примеру, задать верующему вопрос в чем же грех, если не то или не вовремя поесть? Или почему может не понравиться Всевышнему, если не молиться (отбивать поклоны) перед едой? Зачем ему (Всевышнему) это надо, если он только не тщеславен? Кроме агрессии, особенно, если вопрос задан ни одному верующему, а группе, в ответ не будет ничего.
Вера всеобъемлемость того, что называют «Доказательной медициной», все больше напоминает религию.
Пример, уже приводимый на форуме.
Привожу информацию, что «В двух совершенно независимых клинических исследованиях, проведенных в Израиле и в Италии, были специально отобраны больные (диабетическая стопа), по 60 с лишним человек в каждом, которых ранее в различных университетских клиниках, длительно (средняя продолжительность у Израильтян 8.5 месяцев), но безрезультатно лечили стандартными методами. Т.е. полностью отсутствовала какая-либо динамика к заживлению. Среди этих больных были кандидаты на ампутацию. Использование озонотерапии привело к быстрому выраженному положительному эффекту у большинства этих больных.
Сразу получаю несколько отповедей, примерно аналогичного содержания.
Г-н Зайцев, зачем Вы опять приводите безграмотные, бездоказательные работы. Вот если бы этих больных перед ОТ разделили на две рандомизированные группы, с озоном и без, тогда было бы совсем другое дело.
На мой вопрос, зачем же в этом случае, нужно такое деление? Неужели после рандомизации у больных в контрольной группе язвы вдруг также начнут быстро затягиваться, на перегонки с группой с озоном (напоминаю, после в среднем 8,5 месяцев полного отсутствия динамики)? Получаю очередную агрессивную характеристику, кто есть г-н Зайцев.
Господа, так может и перед операций при воспалении аппендикса или там перед РЙ при ДТЗ так же создавать рандомизированные контрольные группы? Сам факт рандомизации может привести к удалению аппендикса или к «рассасыванию» зоба и без всякого вмешательства (эффект плацебо)?

Озонофилия - тоже своего рода религия. Время лечит раны -вот почему исследования, проводимые ПОСЛЕ ранее проведенного лечения( долго-долго компенсировали диабет) , не рандомизированные, несравнительные всегда так и будут называться - нерандомизированные и несравнительные, и люди будут писать - хотя В.Я Зайцев настойчиво рекомендует ознакомиться с таким-то и таким-то исследвоанием, сам диазайн этих исследований имеет серьезные дефекты, и привлечет внимание лишь страстных озонофилов.
Принятие же решения по поводу метода лечения ДТЗ основывается на консенсусном заключении и ранее провдеенных исследовнаиях( Яна уже писала Вам), что касается аппендэктомии- типичный пример той смитуации, когда рандомизация для решения вопроса об операции не нужна ( разве что Израэль решит провести гомеолечение ), но вот рандомизация на этапе внедрения эндоскопической техники была нужна..

Время лечит раны -вот почему исследования, проводимые ПОСЛЕ ранее проведенного лечения( долго-долго компенсировали диабет) , не рандомизированные, несравнительные всегда так и будут называться - нерандомизированные и несравнительные,

Галина Афанасьевна, поздравляю с изобретением нового термина – «озонофилия». Впрочем, вопрос в этой дискуссии не о ней.
Если прикинуть вероятность события (все же, в свое время, уйму таких вероятностных статистических оценок результатов своих исследований приходилось проводить) того, что у всех или, по крайней мере, у большинства таких больных после в среднем 8,5 месяцев полного отсутствия динамики, вдруг, одновременно, без всякой дополнительной причины, (если озон не причем) стали быстро язвы затягиваться, дай Бог, миллиардная доля процента. Но ведь «святое писание» требует.

Но ведь не у всех стали затягиваться, и непонятно, как стали затягиваться- помините, я уже писала - нет характеристики ран.- работы неряшливы...
И проблема же не во мне- но не только я, даже Boulton (вот уж адепт всего нового в стопе), даже Shantelau ( ему в Германии и карты в руки) ну никак не впечатлились стопно-озоновыми победами.
Вот в этом-то и проблема, написанные по озону статьи поражают воображение только представителей секты озонофилов -или клана довречивых людй, думающих. что уж раз р< 0, 05 -то это истина в последней инстанции.
Для того, чтобы из сектанского метода для новых русских ( ох, на курортах Гермаии в венку озончик можно получить )стать реальным методом лечения, нужно нормальую работу нормально представить- без эмоций, это не театр.И пожалуйста, без позы непризнанного метода и непризнанного гения - мы все с интересом ждем нормально написанных работ, и возможности получить спокойный ответ на обычные вопросы..

Но ведь не у всех стали затягиваться, и непонятно, как стали затягиваться.

Некоторые выдержки из работы
Цель исследования – оценить эффективность озонотерапии на заживлении язв голени, продолжительное время не реагирующих на стандартные методики.
Было включено 63 пациента с язвами на фоне венозных или артериальных циркуляторных нарушений или комбинация их (при диабете) средней продолжительности 8.5 месяцев. Одиннадцать пациентов были кандидатами на ампутацию в другом учреждении.
После озонотерапии. У 49 пациентов (включая 11 кандидатов на ампутацию) отмечено резкое улучшение (хорошее гранулирование ран). Pseudomonas aeroginosa и Staphiloccoccus aureus были уничтожены в пределах 24 и 48 часов, соответственно.
Хотя в 14 пациентах заживление (в рассматриваемый промежуток времени В.З.) не наблюдалось из-за отсроченного отделения струпа, бактериостатическое действие озона на флору раны было значительно.

И уже в четвертый раз - венозные или артериальные нарушения - большая разница суть.. Причины планируемых ранее ( кем ???) ампутаций не ясны. Грануляция- прекрасно, убийство бактерий - великолепно ( вроде бы как можно и без озона, ну, детали) - а что потом ???За те годы, что Вы нам эту ссылку публикуете. что сталось с 49\ из 63 участников эпохального 'процесса ??Простерли ла авторы и далее озоновые длани над стопами, исполнив обет о контролируемом обследовании, открытый для нас Алоном ?

Сейчас читаю эту книгу
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
отличная вещь! к сожалению, в нашем ВУЗе про доказательную медицину не сообщали, поэтому приходиться восполнять пробелы.
Очень толково и понятно написано.
и это не реклама, не подумайте... Просто хотел поделиться и посоветовать Владимиру Яковлевичу её приобрести. Очень грамотно написано про рандомизацию, и следствия её неправильности.

это вам не "беспощадная иммунизация" :D :D :D

Михаил!
Если Вы полистаете эту дискуссию, то увидите, что она в общем-то не о рандомизации.
P.S. Что касается рандомизации, то уже как-то отмечал, что она нужно ТОЛЬКО для того, чтобы учесть при вероятностных испытаниях неизвестные, неучитываемые факторы, которые могут оказать влияние на течение заболевания. В противном случае, было бы вполне достаточно простое распределение больных на примерно одинаковые, по учитываемым параметрам, группы.
Но такое случайное распределение, согласно теории вероятности , достоверно только при достаточно больших выборках.

Частный пример с этой дискуссии
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

А это уже обобщение.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Особенно, если заглянуть в некоторые из ссылок, приведенных в статье.

И, что самое интересно, рандомизация нужна для того, чтобы ИСКЛЮЧИТЬ субъективный фактор при делении пациентов на группы- но В.Я. можно говорить сто раз одно и то же..
Защищена диссертация Т. Моргуновой на прошлой неделе- рандомизированное исследование Т4 vs Т4\Т3 при гипотирозе - и без всяких грандиозных мегатрайлов..

Яночка, спасибо за одобрение- я еще похвастаюсь, и Версинге в Берлине Танина работа понравилась, и в Стамбуле хвалили, и, кажись в Ваших краях еще одну напечатают.. М-м.-м..а мы еще по субклиническому гипотирозу очень даже симпатичное рандомизированное провели..

Яна!
Вы, если не ошибаюсь, были солидарны, что любая оценка на форуме, должна сопровождаться пояснениями? В частности, что Вы, в очередной раз, «не одобрили» в моем сообщении? Статью в JAMA? Или Вы с Евгений Евгеньевичем, просто поставили цель, с помощью некоторых других участников, довести репутацию Зайцева до -50 или сколько там надо, чтобы его «забанить»? Благие намерения, не требующие комментарий.
Лишнее подтверждение опасения, что система рейтингов выхолостит идейный смысл Дискуссионного клуба, высказанного несколькими участниками, перед тем как эту «репутацию» только собирались вводить на форуме.

Галина Афанасьевна!
Хоть одно из исследований, упомянутых выше приведенных критических статьях, было НЕ рандомизированным? Или в целом ряде других, подобных сообщениях, которые цитировались на форуме? Вы действительно полагаете, как можно понять из Ваших слов, что во всем этом виноват именно г-н Зайцев?

Уважаемый Григорий Анатольевич!
Дело не в заговоре, тем более, что я, действительно, спокойно отношусь к своему рейтингу на этом форуме. В противном случае, старался бы больше поддакивать, рассыпать комплементы.
Обидно, за прекрасную идею с Дискуссионным клубом. Форум все больше напоминает Российский парламент, где полностью доминирует со своими истинами, за которые нужно голосовать исходя из партийной дисциплины, одна единственная партия. Другие соображения при этом просто игнорируются, слишком настойчивых, лишают голоса.
Я далек, от высказывания Вольтера, которое цитировал Михаил Юрьевич: "Мне не нравится то, что вы говорите, но за ваше право высказываться, готов отдать жизнь" - но когда на форуме исчезают последние признаки демократичности – надо менять его название.

«Если и были заявления о рандомизации, то - либо из текса было ясно, что автор не знает, что это такое, либо автор скрыл способ рандомизации». Г.А. Мельниченко.

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Похоже мы опять говорим о совершенно разных вещах. Вы о чем? Ведь не об исследованиях, которые идет речь, в частности, статье
Postmarketing Surveillance—Lack of Vigilance, Lack of Trust
Phil B. Fontanarosa, MD; Drummond Rennie, MD; Catherine D. DeAngelis, MD, MPH
и в некоторых других публикациях из декабрьского номера JAMA за прошлый год?

Форум все больше напоминает Российский парламент, где полностью доминирует со своими истинами, за которые нужно голосовать исходя из партийной дисциплины Пример неудачный. Во всех демократических парламентах существует строгая партийная дисциплина, особенно при голосовании. Вчера по ТВ смотрел ежегодное обращение Дж.Буша, которое 66 раз (за час) прерывались по типу "Бурные, продолжительные апплодисменты. Все встают." Различия с известными Вам примерами заключалось в том, что в большинстве случаев вставала только половина (республиканская) зала, в вторая половина бесмолствовала, а то и кричала "нет". На форуме нет "партийного хлыста" (как в Английском паламенте), все высказываются свободно.

Что касается данной конкретной дисуссии - то она давно исчерпала себя. Позиции ее участников понятны и вряд ли смогут измениться. Аргументация тоже.

Известно, что по степени доверия публикации можно разделить на 4 категории:

1. Хорошо спланированные рандомизированные (желательно - многоцентровые) исследования, охватывающие большие группы больных и/или испытуемых.
2. Также безупречные с точки клинической эпидемиологии исследования, но выполненные на сравнительно небольших группах больных (во многих случаях существуют объективные трудности с набором больных, например, при редких формах патологии).
3. Добросовестные исследования, дизайн которых полностью не соответствует всем эпидемиологическим требованиям. Таких исследований очень много и далеко не все из них плохи. Просто степень доверия к их результатам ниже. Сюда же относятся многие публикации из серии Case Report.
4. Публикации к источниках, не заслуживающих достаточного доверия. (К сожалению, к последним относится большинство отечественных медицинских журналов. Степень доверия условно может быть оценена по тому, реферируются ли публикации журнала в Медлайн). Единичные сообщения и публикации, не позволяющие сделать достоверного заключения.

Существенная часть Ваших респондентов доверяют публикациям первых двух категорий; Вы же вполне доверяете публикациям категории 3 и 4. Вот и все различие. Ничего личного.

Уважаемый Григорий Анатольевич!
Извините, но в данном конкретном разговоре речь идет не о том, во что верит или не верит г-н Зайцев. В материалах, опубликованных в последнем за прошлый год номере JAMA, ставится вопрос насколько можно доверять как раз испытаниям, которые Вы отнесли к первой категории «доказательности», FDA.
То что г-на Зайцев привел на форуме эти материалы настолько расстроило Яну, что она уже выискивает его сообщения за 2003г (!), чтобы бросить черный шар.
Так что действительно - ничего личного.

Вы хотите сказать, что люди могут ошибаться? Что исследования могут давать ошибочные или противоречивые результаты? Согласен! Я сам несколько лет назад участвовал а большом безупречно спланированном эпидемиологическом исследовании (не связанном, правда, с испытанием лекарственных средств), которое привело к явно противоречивым результатам. Errare humanum est.

Но это частность, а я говорил о закономерности, о степени доверия.

Нет, уважаемый Григорий Анатольевич!
Публикации, которые вызвали такое ожесточение, не о «errare humanum est» и даже не о «stultum est in errore perseverare».

Владимир Яковлевич! Эта дискуссия явно исчерпала себя. Все, что нужно (и не нужно) было уже сказано. Всем спасибо.

Оказывается г-н Зайцев в своих высказываниях не одинок. Но, так как он такие же слова произносил на форуме ещё до 2003 г. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] – в плагиате обвинить его трудно. :)

Miles Little,(ANZ Journal of Surgery.Vol.73,issue 4, pg 177, April 2003) speaks of EBM's "cult status" and lists 8 areas of concern including its unwitting paternalism,its unstable truths and its reductionism.
Bandolier ( a journal of evidence based medicine) admits that references to EMB can serve as a talisman. To say that the author's position is evidence based is supposed to end the discussion much as saying "its God's Will" might have served in an earlier era.

А если более серьезно, то может у кого хватит желания познакомиться с работой [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Как раз по теме данной дискуссии.
Авторы, насколько я понимаю, попытались представить объективный анализ, с большим количеством ссылок, высказываний как за EBM, так и против.

Владимир Яковлевич! Эта дискуссия явно исчерпала себя. Все, что нужно (и не нужно) было уже сказано. Всем спасибо.
На мой взгляд, действительно, эта дискуссия явно исчерпала себя. Давно уже все понятно, и все точки над i расставлены.

Строг этикет Самурая,
Кто обзывается словом обидным,
Сам называется так!