Просмотр полной версии : Вред доказательной медицины

Уважаемые коллеги, рискнул открыть данный топик для того, чтобы высказать рад своих соображений и узнать мнение коллег, находящихся по разные стороны океана и государственного выпускного экзамена.

Сразу оговорюсь, что название топика не совсем соответствует его содержанию. Такое название выбрано мной по принципу, который часто используется журналистами различных таблоидов. Принцип этот - привлечь читателя откровенно "убийственным" заголовком.

Начну с небольшого исторического экскурса. 1857 год. С-Петербург. Доктор Максимович - отец русской доказательной медицины проводит первое в истории двойное слепое плацебо контролируемое исследование, которое публикуется в Ученых Записках Имрепаторской Академии Медицинских Наук и представлено на международном конгресе врачей и хирургов в Зальцбурге. Суть исследования - выявить наконец, какой же из методов лечения малокровия является наиболее эффективным. На тот момент у медицинском мире существовало несколько подходов к лечению анемии (будем называть вещи своими именами). Имперически было замечено, что использавание сульфата железа приводило к исчезновению симптомов анемии у большого количества пациентов. Тем не менее доктор Шварц описал опыт своего применения сульфата железа у пациентов с паразитарными заболеваниями и анемией а также у представителей общества вегетарианцев и доказал, что сульфат железа не улучшает симптомы а наоборот приводит к ухудшению и вызывает "катар желудка". Напротив паштет из свинной печени приводил к значительному улучшению у большинства его больных. Для развешения этой клинической проблемы и было построено это первое и самое большое в истории клиническое исследование. В качестве пациентов выступали крепостные крестьяне Оренбургской губернии. Для включения в исследование достаточно было показать, что количество гемоглобина в крови испытуемого было меньше 10 мг/дл (конвертировано со старорусских единиц автором). Пациентов лечили сульфатом железа (5000), свинной печенью (5000), свежими листьями салата (5000). Было отмечено, что гемоглобин и клинические симптомы улучшились в группе сульфата железа у 80% пациентов, в группе печени у 10, а в группе салата только у 5%. Был сделан вывод, что малокровие следует лечить сульфатом железа. Все другие методики были объявлены шарлатанством и запрещены к применению на территории Российской Империи вплоть до 1960 года, когда наконец в подпольной лаборатории не были открыты различные виды анемии и доказано почему некоторые пациенты не отвечали на лечение сульфатом железа (тем не менее некоторые врачи в тайне советовали своим пациентам есть больше печени и свежих листьев салата).

2003 год - США. Публикуются JNC-7. Клиничекские рекомендации по лечению артериальной гипертензии, где в качестве первого препарата для лечения АГ (без сопутствующей патологии) предлагается тиазидный диуретик (по результатам исследования ALLHAT - одного из самых больших в истории).

Как вы уже поняли, первая история - абсолютный вымысел. Вторая история - правда. Так, к чему же приводит "доказательный подход". Дает ли он защиту от дурака или препутствует опытному врачу применять результаты своих наблюдений на практике?

Ну Вы же понимаете, что чтобы ориентироваться на свои наблюдения, нужно иметь ОЧЕНЬ большую практику... А потом и анализировать наблюдения... В общем опять же исследование. Вот, например, 70% острых средних отитов проходит без лечения, а можно подумать, что от килограмма аскорбиновой кислоты, если ее всем назначать.
"Защита от дурака" - есть в этом что-то... Дело в том, что "среднестатичтический человек" не может анализировать все проходящие исследования, если он не лечит "только верхнюю долю правого легкого", а хорошо, если вообще что-то читает. Не говоря уже, что проведение исследования не под силу одному человеку. Я считаю, что рекомендации профильных ассоциаций как раз и являются той самой работой по анализу результатов исследований. Хм, можно подумать, что опытный врач - это кто усвоил множество рекомендаций. Ведь там есть много мелких частностей... Ну опять же, как узнать, что лучше больному с постоянной мерцалкой - дигоксин, атенолол или верапамил? Так всю жизнь будешь лечить и не узнаешь. Или я неправильно Вас понял?

А Вы приезжайте к нам! У нас эксперементируют все кто думающий! Пожалуйста... Все что хошь - лишь бы скандала не было! Или я неправильно Вас понял?

Я не против доказательной медицины как таковой. Я против того, чтобы атрофировалось клиническое мышление. Уже много сказано об этом. Представьте себе врача, к которому приходит пациент с мерцалкой и перед ним стоит вопрос что назначить для контроля частоты. если он не находит прямых указаний в гайдлайнсах, то выбор препарата происходит случайно или на основе интуиции. Эта интуиция врача есть ни что иное как неосознанное сопоставление с ранее виденным или леченным пациентом. Все-таки что такое современная медицина - наука, или искусство? Западная медицина учит нас, что - это наука и давайте пожертвуем теми 15-25%, которые не получили положительного результата от лечения в таком-то исследовании. Почему это произошло - да, потому, что мы еще очень мало наем об организме человека и о его заболеваниях. Я считаю, что медицина будущего (и только тогда она станет наукой в моем понимании) будет patient-based medicine, когда для каждого пациента будет подбираться индивидуальная терапия. Я думаю, что лет через 50 мы к этому подойдем, ведь геном уже расшифрован!

Браво alex. Врач-это клиническое мышление, а не тыканье пальцем в результаты анализов (даже высокотехнологичных)
Никто не отрицает необходимость максимально достоверно обосновывать свои экспериментальные и клинические выводы. Однако в т.н. доказательной медицине это возводится в культ. А что это такое доказательная медицина. Ни что иное, как просто модное название давно известных методических, статистических и математических приемов. Многие врачи применяли их и не знали, что занимаются доказательной медициной. Сошлюсь на книгу доктора Стентона Гланца "Медико-биологическая статистика" изд-во Практика, М., 1999. Просто и убедительно приводятся методы оценки клинических наблюдений, исследований, глава 12 - как построить исследование, что такое рандомизация, рандомизация или слепой метод и.т.д. ни одного упоминания о доказательной медицине или книга В.Боровикова Statistica для профессионалов (искусство анализа данных на компьютере)-отдельная глава как правильно использовать в анализе медицинских данных те или иные статистические критерии.
Так что нет медицины доказательной или недоказательной -есть исследования отвечающие определенным критериям достоверности.
Теперь о клиническом мышлении. Напомню коллегам, что в 14-15 веке существовали врачи и цирюльники. Врачи глубокомысленно смотрели на больного цитировали Гиппократа (безусловного авторитета того времени, за отрицание его догм можно было и на костер прогуляться), а цирюльник отворял кровь, работал руками и.т.д. Вопрос кто из них действительно помогал больному -тот кто назначал кровь жабы и рассуждал о флегме или кто отворил кровь при аппоплексии и спас больного. Что бы понять врач ли ты, достаточно оказаться ночью на дороге, без УЗИ и томографа и попробовать одному помочь жертве автомобильной аварии. А тыкать пальцем в монитор можно и фельдшера научить.
Вся история медицины это история наблюдений и клиническго опыта. Стандарты и консенсусные выводы безусловно нужны, особенно молодым врачам, но давайте не превращатся в самодовольных догматиков и признаем, что завтра эти методы уступят место еще более новым пока не отработанным способам лечения.

Присоединяюсь. Против доказательной медицины как таковой ничего не имею. Лучшего способа двигать медицину вперед пока не придумали. Другое дело, что некоторые приверженцы доказательной медицины заменяют морем ссылок и статей собственное мнение... Невольно начинаешь задумываться - а есть ли оно? Нет ничего хуже врача, который умеет только теоретизировать и отучается думать у постели больного.

Во-первых, о терминах. Складывается впечатление, что YuriTop против словосочетания "доказательная медицина", а не против ее принципов. Ведь книга Гланца -- это именно апология доказательной медицины, даже если в ее русском переводе это словосочетание ни разу не встречается.

Во-вторых, еще раз о терминах. Нет ничего хуже врача, который умеет только теоретизировать и отучается думать у постели больного. -- пишет Аминазинка. Так evidence-based medicine учит как раз не теоретизировать, а полагаться на evidence. Доказательная медицина -- просто плохой перевод, никаких "теоретических доказательств" она не предполагает. Только опыт.

В-третьих, насчет ночью на дороге без томографа и УЗИ. Американские копы умеют делать СРЛ лучше среднего российского врача. На темной дороге, без УЗИ и КТ. Станем ли мы называть их врачами? Я -- нет.

В-четвертых, по поводу интуиции. Интуиция -- это и есть опыт, переработанный evidence. Никакие клинические испытания (также как и расшифровка генома) никогда не позволят описать все многообразие больных. Поэтому врач, даже самый доказательный, опирается прежде всего на "интуицию". Только у одного в основе интуиции лежат результаты клинических испытаний, а потом уже скромный собственный опыт. А у другого -- собственный опыт, "соседка сказала", и т. д., а клинические испытания для него слишком сложны, включить их в свою интуицию он не может, и считает ненужным теоретизированием.

В-пятых, о границах доказательной медицины. Доктор-автомат, который руководствуется только принципами EBM, тыкает в монитор и не видит больного, это вымысел воспаленного сознания. EBM не учит пальпировать живот или общаться с больным, и не претендует на это. Ее действие начинается уже после того, как это все сделано. Пример: b-АБ рекомендованы при сердечной недостаточности, но чтобы их применять эту самую сердечную недостаточность надо увидеть, услышать, пощупать, а затем обосновать потыкав пальцем в монитор. Это и есть область клинического мастерства, искусства, если угодно. И смею утверждать, что хорошо тыкать датчиком ЭхоКГ это не меньшее искусство, чем перктутировать и пальпировать, а нередко даже большее.

Уважаемый Артемий, давайте не будем задерживаться на частностях. Может пример с дорогой не совсем удачный, но суть от этого не меняется, умение врача не только в элементарных навыках, но и знании исхода, умении спрогнозировать ситуацию и попытаться найти наилучшее решение. Вы как ординатор, я думаю, уже не застали то время, когда студенты старших курсов ездили в деревню со стройотрядами и на уборку картошки. Вот где простор для деятельности, маленький ФАП с набором инструментов и никакого томографа, а травмы, отравления и все остальные прелести налицо. Я не идеализирую ситуацию, но не хочу чтобы врач превращался в техника, который без оборудования ноль.
Врач это прежде всего клиническое мышление, а уж затем техника и математика.
Насчет термина "доказательная медицина" да я действительно не считаю его удачным, поскольку медицина одна, как одна анатомия, биохимия ит.д.

Раз уж разговор зашел на мою любимую тему, из-за которой у меня так много «друзей» на форуме (см. хотя бы [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Могу лишь повторить, о чем многократно во многих дискуссиях спорил.
Да такие статистические испытания полезны, а в ряде случаев необходимы, но только в плане ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ проверочных тестовых испытаний.
В первую очередь, потому что рандомизация на больших выборках, подчеркиваю БОЛЬШИХ ВЫБОРКАХ, позволяет учесть при клинических испытаниях препарата (методики) неизвестные, не установленные патогенетические факторы влияющие на развитие заболевания.
Но ведь статистика начинает решать все и вся в методических руководствах и стандартах, доминировать в рассуждениях и в сознание врачей, выбирать львиную часть средств, отпускаемых на медико-биологические исследования. Как же, несколько сотен миллионов долларов, чтобы объявить, что новый патентованный препарат на несколько процентов лучше прежнего, может принести миллиарды. То что такие доказательства не редко подтасовываются (на кону миллиарды!) – это уже детали.
Главная опасность всеобщего доминирования т. н. доказательной медицины (некоторые участники её любовно называют «научной медициной»), что время медицины, о которой говорил alex, наступит не через 50 лет, а будет отодвигать и отодвигаться.

когда студенты старших курсов ездили в деревню со стройотрядами и на уборку картошки.
Я помнится такую практику проходил в реанимации. Вот там я очень боялся остаться один (с двумя медсестрами без врача). А если и приходилось, то из палат я не выходил. Как кто "захрипит" - дело стремное. Как говориться - "инфаркт, поперек и отек".
Нечто похожее на картошку в поликлинике на вызовах, только там все так запущено, что руки опускаются. Помнится, по-началу я таскал справочник врача на 1300 страниц. Потом надоело - уж больно тяжелый. Да и времени читать нет.

YuriTop!
Я думаю, надо определиться, что называть доказательной медициной. То что Вы и alex_md противопоставляете ее клиническому мышлению, у меня вызывает большое удивление. Чтобы спрогнозировать исход, выбрать тактику лечения и поставить диагноз нужно использовать правильным образом добытые знания, этот самый evidence, начиная с собственного опыта и кончая клиническими испытаниями (или наоборот). И обилие техники здесь совершенно ни при чем, это следствие общей технизации нашей жизни (нравится это кому-то или нет, не имеет отношения к вреду доказательной медицины).

А насчет того, что медицина -- одна, я бы не согласился. Фактически, для непросвещенного населения, существует несколько медицин. И не все они основываются на evidence, большинство -- на теоретических, эмпирически не проверенных гипотезах-аксиомах, как-то: гомеопатия, психоанализ и пр. и пр. Сюда же я склонен относить лучшую из этих недоказательных медицин -- "патогенетическую медицину", яркий сторонник которой -- господин Зайцев. И evidence-based medicine возникла, как мне кажется, в сильной мере именно из противостояния с последней, "патогенетической медициной". По законам EBM нельзя назначать лечение только потому, что оно "патогенетически обоснованно". Сначала надо показать, что оно эффективно, причем показать убедительно. А случаев, когда вроде бы патогенетически обоснованное лечение оказывалось неэффективным или даже вредным -- пруд пруди, от хрестоматийного CASTa, до гормоно-заместительной терапии у женщин в постменопаузе.

Да простят меня участники дискуссии - ощущение дежа вю Вами не владеет ?
Ну ладно биохимик Зайцев - Владимир Яковлевич свято убежден , что если типографским шрифтом на уничтоженных и переработанных березках собщить человечеству , что пролечили 10000 человек с 100 болезнями в комплексной терапии веществом Х , то это и есть торжество лечения веществом Х .
Но Вы , ребята , клиницисты ...Вы же прекрасно знаете , что такое клиника и что такое человек , и что такое случай ..И , кстати , Вы прекрасно знаете , что такое имитация научной деятельности .
Альтернативой " медицине , построенной на доказательствах " может быть только " медицина , от фонаря взятая , лягушками доказанная , шефом воспетая , фирмой заказанная " или ее крайний вариант " съешь лягушку из пруда - чай , не химия какая , чай , природная среда "
Медицина , построеная на доказательствах базируется на проведении исследований , по своему плану построенных так , чтобы избежать систематических ошибок - типичный пример неадекватного построения исследования - столь любимый В.Я. Зайцевым текст о беременных вс туберкулезом , которых спасали от всего на свете либо озоном , либо актовегином - при этом даже медиана возраста не указывается . не говоря о способе разделения , о терапии основного заболевания , об исходах беременности , равно как и остается загадкой - откуда , кроме листка - вкладыша к актовегину вообще известно , что последним можно спасти от выкидыша \ преждевременных родов \ туберкулеза .
После того , как разумно проведенное исследование проведено , его можно обсуждать и сравнивать с другими - ведь каждое исследование говорит ТОЛЬКО о результатах применительно к данной группе и данному протоколу .
Нудно , конечно , но WHI приемлема только для женщин за 60 , из которых каждая третья с ожирением , и только об итогах CCE & MPA /
Для того , чтобы искать , чем отличаются те 15 % которым что-то не помогло , надо вначале узнать , что они есть , эти 15 % , и потом искать их отличия , при условии , что тщательно были спланированы группы с самого начала .Для того , чтобы обсуждать результаты научных исследований - и принимать консенсусные решения ассоциаций врачей ( наверно , тоже люди с опытом сидят ) надо прежде всего иметь научные исследования , а не псевдонауку .
Генетика нам поможет через 50 лет , конечно , но подавляющее большинство болезней не моногенно - к ним ведут комбинации нормальных полиморфных генов.
Да и если говорить о заболеваниях с установленной генетической природой... Возьмет простой пример - с-м Тернера . Уж что известнее . А теперь скажите , Вы знаете , что эффективнее\ безопаснее \ экономически целесообразнее - осуществлять у этих пациенток истинную ЗГТ ( HRT ) или же обойтись COC ( КОК ) или же чередовть по возрасту , имея в виду а\ влияние на кость б\ печень в\ атеросклероз и ИБС г\ подготовку матки к вынашиванию оплождотворенной донорской яйцеклетки - сегодня задача стоит так д\ общую продолжительность жизни е\ гормон- зависимые _ опухоли ?
Что , кроме рандомизированных многоцентровых проспективных исслдований ответит на этот вопрос , какая лягушка ?
Даже если стволовая клетка завтра превратит их стреки в яичник , как быть с мутацией , приведшей к низкорослости ?
И , прошу прощения , мне не совсем понятно противопоставление великого клинициста с интуицией начетчтику с данными консенсусов .
На всех языках, во всех руководствах мира внятно написано - доктор , голубчик , поступай , как считаешь нужным с данным больным . Вряд ли консенсус по целевым уровням гликемии при СД уместен у постели больного с Альцгеймером и СД .
НО и учить , наверно , доктора проще , сказав не "наша кафедра считате , что ...вобензим с престариумом - оптимальное лечение с-ма Клайнфельтера , особенно в комплексе с антиоксидантами и...." , а все-таки внятно рассказав , на основании каких исслдований и с каким уровнем доказательности принимается то или иное решение .
Интересно - а кому и когда неотвратимо помешали лечить те или иные консенсусы или результаты многоцентровых исследованаий ?

Еще раз оговорюсь, что я не против доказательст в медицине. Я против культа ЕВМ. Давайте посмотрим на то, как зарождалась ЕВМ и где она получила наибольшее развитие. Прежде всего это Великобритания и ее NHS (национальная система здравоохранения) и скандинавкие страны. Выш покорный слуга имел удовльствие работать в течение года в Швеции в SBU (комитет по оценке медицинских технологий). Основная задача органов зравоохранения в этих странах - наиболее эфективное расходование общественных денег. Если встанет вопрос о том, сделать одну операцию одному человеку и спасти его жизнь, или обеспечить 10000 человек бесплатным аспирином, они предпочтут второй вариант. Как лечат женщин с ранним невынашиванием в Великобритании - никак! Аргументируя (и совершенно доказательно) тем, что не одно из исследований не показало эффективность прогестерона. Правда там мелким шрифтом написано, что вероятно результаты не могут считаться достоверными ввиду позднего включения в исследование (когда аборт уже необратим). Лет пять назад я бы глотку перегрыз тому, кто предложил бы мне применять прогестерон для раннего невынашивания. Моя жена (гинеколог) иногда берется помочь женщинам с невынашиванием (делает это очень избирательно). Я все время посмеивался над ней, приводя результаты этих исследований и систематических обзоров, пока она мне не показала несколько реальных клинических случаев, когда женщины нормально вынашивали после 6-7 выкидышей. Что это, счастливый случай или "патогенетическая медицина"? Вся разница была в том, что прогестерон назначался не как монотерапия и опережением, до наступления симптомов основываясь на показателях прогестерона, DHEA, и т.д. Проводится анализ на все возможные причины невынашивания.

Теперь перейдем к клинической медицине. С некоторых пор во время клинических обходов со студентами я больше не рискую попасть в просак (вы ведь знаете, как они хорошо знают патофизиологию, все страшно подкованы и норовят задавать каверзные вопросы). На вопрос о том, почему интегриллин не улучшает прогноз при остром коронарном симдроме низкого риска я отвечаю не моргнув глазом: "Studies have shown that..." Все вопросы сразу отпадают. Если все-таки находится "умник", который спросит так, ведь патогенез не отличается ничем, так почему же так отличаются результаты лечения, я как старый врач (вспомните Юрия и Гиппократа) говорю: " Не нашего с вами это ума дело, мы так мало еще знаем об организме человека и болезнях в нем, просто запомни и делай как я." Studies have shown - универсальный ответ на все вопросы современной клинической медицины. Весь вопрос в том, какие исследования вы читаете, и кому вы верите. Знаете ли вы, что в Швеции хотят исключить УЗИ из обследования беременных. Почему? Да потому, что studies have shown что это исследование не влияет на исходы беременностей. Другими словами - не взирая на любые нарушения женщины все равно рожают. Почему всем подряд в США после 50 лет делают колоноскопию? Да потому же (ну и потому, что нужно кормить огромную армия врачей-гастроэнтерологов, которые все хотят зарабатывать по 500К). С ГЗТ - вообще конфуз вышел.

Мой вывод - исследования нужны, но не большие в которых все пациенты валятся в одну кучу (что очень легко и дешево). Зачем мне знать каковы результаты лечения у 50000 больных диабетом в Великобритании? Мне нужно знать как лечить этого конкретного мистера Х, у которого диабет второго типа, но ожирения нет и диабет у него начался в 38 лет. Какой из более 200 описанных потрецепторных дефектов имеет место у данного пациента (я не знаю, а хотелось бы). Вы знаковы с программой развития клинических исследований американского правительства? В кратце расскажу, что они хотят привлеч как можно больше врачей и пациентов. Каждый пациент должен быть участником клинического исследования (без дурацкого плацебо конечно - мы уже не в каменном веке). Исследования должны носить высокоспецифических характер. Пациенты должны подбираться по возрасту, полу, сопутствующей патологии, антропологическим и биохимическим данным, в идеале на основании генетической схожести. Тогда и проблема генерализации будет отпадать сама собой.

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Допустим, Вы правы, что наблюдаемые клинические улучшения при применении какой-либо методики, у конкретного больного, или там у 10 -100 –1000 больных, подкрепленные соответствующими изменениями целого ряда лабораторных суррогатных параметров, ничего не доказывают, если рандомизация не по правилам.
Допустим также, что выраженный положительный эффект дополнительной терапии на больных, которые ни один месяц (год) безуспешно лечились стандартными методами в различных клиниках, так же ни о чем не говорит. Как мне на форуме уже объясняли, может предыдущее лечение как раз в этот момент и заработало.
Но как быть с фактом, что не редко многоцентровые, рандомизированные, двойные, тройные, слепые, в зависимости кто заказчик, друг другу противоречат? Таких примеров и на нашем форуме приведено множество. Так чему же верить, на что клиницисту опираться?

Отвечу на один фрагемент вначале - результаты UKPDS нам понадобились для того , чтобы мы больше не считали , что диабет второго типа можно и не лечить столь старательно , как надо ( DCCT ) лечить первый , а DCCT в целом понадобилось для того , чтобы вообще понять ,что диабет надо компенсировать , и что так , как считал , например , Кассирский " Уже стало трюизмом , что больные с диабетом могут прекрасно жить на повышенных цифрах сахара , не добиваясь компенсации" .
Вы не представляете себе , чем была диабетология в 70-е - 80-е годы - бродящие по отделению слепые больные , сахара от четверга , по которым мы меняем назначения на субботу , скрываемая от врачей реальная пища в обмен на скрываемые от больных результаты исследования гликемии ...По второму типу ( анахронизм - по диабету взрослых )доминировала идея - чтоб не слишком жаловался и в кому не впадал .
UKPDS и не собиралась Вам отвечать на вопрос о том , как лечить диабетика с номральной массой тела , заболевшего в 39 лет, - это исследование вообще отвечало на вопрос о том , надо или не надо стремиться к компенсации дибета 2 типа - и каковы целевые уровни гликемии и гликогемоглобина .
А Ваш конкретно больной нуждается в компенсации диабета - если Вы этого добьетесь секретагогами и СА - честь Вам и хвала , если поинтересуетесь , не LADA ли перед Вами - чудесно , не получите компенсации - будете переводить ( обучив , если обучаем ) на комбинированную терапию и т.д.Lantus \ Humalog vs Humulin N\ Humulin R - действительно , на усмотрение врача , комбы - в зависимости от реальной способности пациента следовать целевым уровня ..
А прогестерон - Вам запрещено вообще его вводить ? Или это на Ваше усмотрение - недоказано - не значит нельзя использовать.
А про патофизиологию я вообще не поняла - мне почему -то ничто не мешает говорить о том , где и на основавнии каких механизмов мы действуем так . где - от фонаря ( по традиции ) , где - на основнаии таких -то и таких -то исследований, где - консенсусное мнение экспертов .
Но я хотя бы сама знаю , где и что мне ( нам ) надо доказать , уточнить , проверить .
__

Как быть , когда рандомизированные противоречат друг другу - в научном плане искать причины противоречия ( скорее всего ,кретерии включения \ исключения , т.е когорты отобранных больных, дозы препарата , схемы и сроки введения препарата , реже - этнические проблемы ) .
На что клиницисту опираться ? На консенсусное мнение экспертов ( как раз обсуждающих эти самые расхождения ) , на рекомендации ассоциаций \ съездов \ конгрессов , на установившуюся практику в его госпитале , на опыт учреждения , на руководства - но знать , на что и почему он опирается , именно опирается , а не упирается рогом в забор из предрассудков и коммерческих фирменных проспектов , и не шатается в мире фантазий .
Еще раз - медицина , построенная на дроказательствах не против клинициста - она не требует запрета тех или иных методов лечения \ обследования , она говорит об отсуствии \ слабости \потенциальных ошибках в доказательной базе тех или иных методов лечения .Ее задача - уменьшить число ошибочных \ недобросовестных публикаций \ исследований , в частности , столь любимых в нашей стране - 'в комплексной терапии ....."
Вы можете использовать тот или иной метод лечения , еще \ уже не принятый в практике , но Вы не должны халтурно выполнять научные исследования .
Именно против халтуры в науке и стяжательства в практике и направлены усилия медицины , построенной на доказательствах - т.е .minimum minimorum - хоть чтоб дизайн исследовнаия и способ статистической обработки соотвествовал задачам исследования , и хоть минимальные этические нормы соблюдались - не проводить там на детях и беременных исследований , безопасность которых не доказана на взрослых . не проводить исслдеовнаий на безответном контингента - заключенные . военные etc ,да мало ли что еще - одним словом - тщательнее работать .
А скандинавы - прекрасный пример . Хорошо бы нам иметь такие же показатели в профилактике слепоты \ ампутаций конечностей у больных диабетом , как имеют скучные скандинавы. Им как -то удалось Сент- Винсентскую декларацию выполнить .
И эти самые скучные скандинавы при поддержке мерзопакостных фирм организуют такую великолепную вещь , как Стено , и учат тому , что так сухо выражается в консенсусах - обучение больных . Учат неформально - ты практически находишься в шкуре больного диабетом 1 типа - и ты начинаешь понимать , как важно и как трудно и как нужно уметь говорить с больным .
Я вообще не понимаю противопоставления патофизиологии - доказательной медицине , клинического опыта , знаний , интуиции \ рекомендациям .Я понимаю , что это некоректный вопрос , но когда и кому так уж сильно мешали какие -либо рандомизированные проспективные ?WHI - так нормальные люди собрались , обсудили . внесли коррективы , наметили идеи дальнейших работ - кликни в Pubmed _ и все откроется ..Что вам и в каком исследовании жить мешает . Алекс ? Про прогестерон - понятно , благо , появилась куча работ , по новым механизмам образования прогестерон - индуцированных белков , необходимых для имплантации .
Но в России никогда не было проблемы с введнием прогестерона и дексаметазона - только ленивый и только в деревне не вводил - а ведь проблемы ох как есть ..
Т.е . итого - не из космоса же Ваша жена узнала о прогестероне - и дядя Yen что -то писал , да и в нашей стране немало писано . А что недоказано - то недоказано . Это основание , чтобы либо доказать , либо отвергнуть .
Кстати , по невынашиванию была прекрасная дискуссия , индуцированная Участковым - с той поры по дюфастону появились небольшие рандомизированные .


Медицина не сводится к доказательной медицине , но нормально работающай врач и нормально работающая система медицинской помощи не может базароваться на халтурных работах с р< 0 ,05 и критерием T Student как высшим пилотажем в науке.
А уж по нашему -то доктору , Владимир Яковлевич. ну кому доказательная медицина мешала ? Такое назначат , что не то . что доказательная - бездоказанная и то не слыхивала , и ничего .
И последнее - кто заказчик - вот для этого -то и договорились указывать , кто заказчик , чтобы можно было отмести \ заподозрить и чисто рентные соображения .

- "Я считаю, что медицина будущего (и только тогда она станет наукой в моем понимании) будет patient-based medicine, когда для каждого пациента будет подбираться индивидуальная терапия." -

Западная - никогда. Она развивается в обратном направлении. Восточная уже не одно тысячелетие таковой является. Кто из "западников" считает ее наукой? Вот если соединить знания и технологии Запада со знаниями и индивидуальной направленностью Востока, чтобы Запад просто перевел все эти "тройные обогреватели" в доступные нам медицинские термины, чтобы мы уловили, как все это работает с позиций известной нам патофизиологии...
а еще если заглянуть в дневники Творца - как он там каждого человека лепил и задумывал...

- "Я думаю, что лет через 50 мы к этому подойдем, ведь геном уже расшифрован!" -

оптимист :)
прочитаны буквы. АТГЦ. Линейная формула. От нее до расшифровки голограммы, волнового генома - не 50 лет. Это мы сейчас знаем, что он трехмерен и что он волновой, т.е. в каком направлении изучать его. А за это время станет ясно, что степень сложности генома гораздо выше. ... А человека как ежесекундно меняющегося организма, в котором этот геном - только программа, матрица, а есть еще непредсказуемые и у всех разные внешние факторы - еще выше...
Вы всерьез надеетесь на то, что кто-то когда-нибудь опишет Вам формулу индивида и на основании ее вы подберете индивидуально лекарства? А до того будем работать наугад? Всегда будем работать наугад. Всегда будем понимать, что сегодняшние основания для наших "индивидуальных назначений" - это фактически "наугад" по сравнению с той сложностью, что нами пока не может быть учтена.

Поэтому стремиться к patient-based medicine, т.е. работать по этому принципу надо сейчас, не дожидаясь, на основании тех знаний, что у нас сейчас есть, и благодарить возможность пользоваться результатами ЕВМ, опубликованными для всех, возможность нажать кнпоку и получить информацию... подумайте о врачах, которые хотели бы быть в курсе современной мировой науки 50 лет назад. Это всего лишь источник получения информации, которую кто-то переработал за нас. Добавьте ее в свой опыт и занимайтесь patient-based medicine, имея весь этот многоцентровой рандомизированный крупномасштабный плацебо-перепроверенный опыт в своей голове.

Я занимаюсь переводами научных статей для аспирантов. Раньше, когда важнее всего было пораньше сдать перевод, я больше всего не любила и старалась пропустить абзацы "материал и методы исследования". Теперь я понимаю, что это самый важный абзац. И если читать его внимательно, видны причины несоответствия между результатами разных исследований, видно что статья конечно красиво называется, но никому не нужна, исходя из того, на скольких больных, как разделенных на группы и тд и тп, она написана. Из результатов, полученных на основании этих "материалов и методов", совершенно нельзя сделать никаких полезных выводов, кроме того - как надо построить следующее исследование. А мы статьи, написанные латинскими буквами, ведь считаем эталоном, ссылаемся на импортные названия... а ведь там бреда...ну может пореже чем в наших, но...
Но об этом уже говорила Г.А. Конечно, соответствие статьи стандартам ЕВМ делает ее результаты гораздо более достоверными и применимыми в практике. ЕВМ - надежный фильтр от лишнего мусора в мед. литературе. Но не идеальный. Следующий фильтр - это мозги читающего, как и без ЕВМ. По-моему, никаких противоречий.

По поводу DCCT могу поспорить, но не буду. Не все в этом мире измеряется цифрами. Кстати на вскидку исследование грешит тем, что был недооценен такой показатель как качество жизни. По поводу UKPDS могу сказать только то, что когда результаты исследования не противоречат здравому смыслу и нашим уже сложившимся и подтвержденным представлениям о заболевании им следует верить. Как только исследование начинает противоречить здравому смыслу даже при всей его статистической значимости я как врач им руководствоваться не буду.

Когда я работал в SBU, то входил в группу по разработке систематического обзора по болям в спине. Если не знакомы с работой этой шведской организации, то опишу в двух словах. Привительство и комитет по здравоохранению ставит перед SBU задачу:"проанализировать все существующие методы лечения болей в спише (Low back pain) выявить наиболее действенный и отсеять неэффективные". В рабочую группу приглашаются самые разные специалисты, которые проводят поиск литературы (обычно на это уходит примерно 5-6 мес) при этом учитываются не только опубликованные работы и работы давшие положительный результат, ведь не секрет, что положительные результаты публикуются легче и быстрее). После этого они обрабатывают полученные результаты, отсеивают работы, не имеющие доказательной силы, оставшиеся соритируют по степени силы доказательств. окончательный документ примерно 20-30 страниц рассылается экспертам (врачам) на прочтение. После этого в него вносятся дополнения и исправления. Результирующий документ является руководством к действию для шведской медицины. За что платить, а за что нет. Не трудно замерить, что проблема носит весьма трудно определяемый характер (причин болей в спине может быть 100). Естественно, оказалось, что препаратом выбора является парацетамол (ввиду его безопасности), все другие методы были признаны бесполезными. Противоречит ли это здравому смыслу - нет. Ведь все и так знают, что парацетамол помогает при болях в спине. Каково клиническое значение подобных рекомендаций - ноль. На практике мною замечено (поверите ли, но боли в спише это одна из самых частых жалоб в Америке), что применение комплексной терапии (на именно комплексной, как бы жутко это не звучало) помогает добиться значительных результатов, часто методом проб и ошибок. Мне например нравится комбинация Vioxx/Neurontin/Ultram. Что именно помогает? Потому ли это, что все три препарата действуют на разные механизмы подавления боли или это просто сильная плацебо-терапия? Должен ли я ждать того, когда эта комбинация будет проведена в клинических испытаниях и давать пациентам Тайленол, или все-таки есть место для самодеятельности?

Не думайте, что я противник доказательной медицины как таковой и хорошо понимаю, что альтернативы ей сейчас нет к сожалению. Не пришло еще то время, когда лекарства будут создаваться персонально для каждого конкретного пациента. Помните старый слоган:"Лечить больного, а не заболевание". Здесь статистика к сожалению бессильна.
Когда к вам поступает в ER пациент с травмой головы вы в большинстве случаев сделаете ему сканирование не смотря на то, что многочисленные исследования показали, что только основываясь на истории и клиническом осмотре и небольшим наблюдением можно исключить большинство проблем без компьютера. Тем не менее сканирование делается всем без исключения. Поэтому я видел такие случаи, после которых волосы начинают на голове шевелиться.

Приходит ко мне человек 38 лет, без всякой медицинской истории с жалобами на головную боль 5/10, возникшую три дня назад. Клинически ничего нет - абсолютно. Единственное непонятно, почему молодой мужик к врачу поперся. Может от работы косит, может в семье проблемы. Делаю ему СТ так на всякий случай, благо компьютер прямо в ER, а там глиобластома на пол головы с масс эффектом. А вы говорите эвиденс бэйсед. Отпустил бы его во свояси, а у него на паркинге судороги начались бы. По правилам доказательной медицины - отпускать его домой за милую душу глотать тайленол. Если за две недели не пройдет, тогда может сделаем сканирование. И, сколько таких - полно. Ничего, только тахикардия, ни факторов риска, ни гипоксии, ни градиента - делаем сканирование - биг тайм DVT/PE и на варфарин пожизненно. Таких случаев - сколько угодно, сплошь и рядом. У меня старший брат работает врачом в Австралии, так вот мы всегда с ним спорим по этому поводу. Лечить нужно каждого конкретного пациента, а не цифры и проценты. Рассказал ему про этот случай с глиобластомой мультиформе, так он говорит - ну и что - bad luck, ничего страшного, за то 98% пациентов получат CT совершенно без показаний только для того, чтобы убедиться, что все нормально.


В дополнение приведу слова одного моего друга семейного врача с Севера Швеции. Когда я ему указал на обилие сопливых и кашляющих детей в его офисе, которые ползали по полу и облибывали друг друга, игрушки и сам пол он ответил: "They are too healthy to worry about them".

Да, еще я в шоке насчет ненужности УЗИ :((
Если это ПРАВДА, а не байка охотника, если ДЕЙСТВИТЕЛЬНО исход беременности никак не зависит (и studies have shown это убедительно) от результатов узи - следовательно, либо в Швеции нет грубых пороков развития вообще, т.е. уровень мутаций ниже чем в общечеловеческой популяции (сомневаюсь), либо там настолько сердобольные родители - рожают анэнцефалов и пр... это еще можно принять, но в таком случае там уровень перинатальной смертности должен быть выше за счет грубых пороков (а это не так, значит исключено), либо там не умеют делать УЗИ (сомневаюсь), либо все-таки что-то напутано и исход зависит, женщины рожают не при любом заключении УЗИ.
В НЦ АГиП ежедневно проходит около десятка, если не больше, (но есть четкая статистика, я могу узнать) грубых пороков. Анэнцефалия, голопрозэнцефалия, микроцефалия, несовместимые с жизнью пороки сердца, внутренних органов, остутствие конечностей - я это вижу каждый день, часто простаивая в очереди в кабинете Демидова.. Я понимаю, что к нам стекаются самые тяжелые случаи, но и в Швеции, вероятно есть такие учреждения...а сами-то женщины рассеяны по стране.
Снижение перинатальной смертности и числа детей с пороками четко связано с развитием пренатальной диагностики, в которой конечно на первом месте узи, не афп же..
Или в Швеции скрининг проводят с помощью аминиоцентеза? так конечно точнее :)
А оперируемые пороки - того же сердца, гастрошизис - да если мы их видим заранее на узи и находим до родов хирурга, который оперирует ребенка сразу и спасает его - как бы это было возможно без узи! - как можно не подсчитать смертность без и с - ?
В общем, мне кажется, Вы немножко утрировали...вот оно - недоказательное сообщение :) ЕВМ бы Вас не пропустила, и мы бы сэкономили время написания и прочтения моего ответа - вот этим она и полезна! :)))
А если еще бы пациентки прочли что в швеции узи при беременности решили отменить за неполезностью - представляете? а если бы кто-то из докторов кому-то рассказал и до пациенток бы дошло... То же происходит со статьями, не отвечающими критерям ЕВМ, со всякими байками, которые читаются врачами и оседают у них в мозгах при недостаточно сформированном личном фильтре... Понимаете? это уже прямой вред.

Приверженцам EBM в России: Господа вы абсолютно правы! Но свою правоту нужно уметь доказыть аргументировано не ссылаясь на авторитеты и весь мир.

Артемию - не все так плохо в российском образовании и Вы тому главное свидетельство. Дай бог, чтобы хоть 5-10% студентов были и оставалить такими как Вы. :)

Аминазинке: За свои убеждения нужно бороться, а не соглашаться с "более умными" коллегами

Юрию: Я уверен, что вы очень хороший врач, но нужно немного поездить по миру. Не жалейте денег! Познакомьтесь с зарубежными коллегами и изучайте языки.

Зайцеву: Чем больше озона вы производите, тем быстее наступит глобальное потепление, процесс то экзотермический :)

Галине Афанасьевне: Рад за Российскую науку. Вы мне напомнили одного моего институтского проподавателя. Жалко, что не встречас вас лично. Но, может еще не все потеряно.

Алексею: Так как клиническое мышление или доказательная медицина? А, может все вместе?

Галина Афанасьевна!
Так ведь ни кто против статистических испытаний (кому больше нравится, пусть называют их «доказательной медициной») не возражает.
Даже такой … ( вставьте любой эпитет :)), как г-н Зайцев, каждый раз подчеркивает, что такие испытания полезны, а в ряде случаев необходимы.
Против, когда статистика в медицине превращается в культ. Когда все после слов double triple blind, random allocation трактуется, как истина последней инстанции. (Как раз с этим во многом и связанно, что такие испытание все чаще подтасовываются).
А уж по поводу «кто заказчик», тут уж ничего не поделаешь. Большие, многоцентровые испытания препаратов и в США и в Европе финансируют, в основном, фирмы производители. Слишком дорогое это удовольствие.
С уважением.

Вот, порылся в своем старом ноутбуке. Публикую summary, на основании которого встал вопрос об исключении УЗИ из обязательного минимума при беременности. Можете мне поверить, он происходит можно сказать из самого главного "святилища" доказательной медицины

Routine ultrasound examination duringpregnancy


SBU Summary and Conclusions

Introduction

Ultrasound examination during pregnancy was introduced nearly 25 yearsago. At the outset, this technology was used mainly in cases of suspectedmorbidity or fetal malformation. As ultrasound technology has advanced,the indications for this type of examination have also expanded, and allpregnant women are now offered an ultrasound examination at least once duringtheir pregnancy. In Sweden, an average of slightly more than two ultrasoundexaminations are performed per pregnant woman, including examinations performedon medical indications. More than 95% of women who deliver have undergoneroutine ultrasound examination.

The intent of routine ultrasound examination during pregnancy is to determinethe gestational age, whether there is more than one fetus, and the positionof the placenta. Depending on when the examination is performed, it canalso provide information concerning the gender of the fetus. Ultrasoundalso provides an opportunity to check the anatomy of the fetus.

Whether or not a more thorough examination of the anatomy of the fetusis conducted, routine ultrasound examination does detect some cases of fetalmalformation. The parents are then faced with the ethical dilemma of whetherto terminate the pregnancy or continue it with the knowledge that the childmay be born with a severe disability. The ethical dilemma is amplified dueto the fact that ultrasound examination does not always provide 100% certaintyconcerning the situation. However, some studies have shown that the vastmajority of expectant parents in Sweden want to have information concerningpossible defects in the fetus. Routine ultrasound examination during pregnancyis standard procedure in 22 of 25 western countries. In the United States,Canada, Australia, and in all European countries except Sweden and Denmark,examination of fetal anatomy is an obligatory aspect of routine ultrasoundexamination during pregnancy. Nevertheless, in Sweden, the anatomy of thefetus is examined in 80% of all ultrasound examinations given to pregnantwomen.

The Swedish government has charged SBU with reviewing the scientificevidence concerning the medical benefits and the potential risks of routineultrasound examination for the mother and the child, as well as its social,economic, and ethical consequences.



continued

DССТ и качество жизни - cовсем другая история -качество жизни - не биологический показатель , качество жизни м.б. пркрасным у бомжа под кайфом - а больного диабетом мы заставляем измерять сахар , рассчитывать дозу инсулина и пр.
Тот факт , что мы даем ему лишние годы жизни ( десятилетия ! )свободной от слепоты и ХПН , разумеется . не улучшает его качество жизни сейчас- это вообще отдельная история .
Противопоставление клиническoго опыта и интуиции доказательной медицине , простите , кажется мне особенно забавным с беседе со мной - по ряду причин моей врачебной практики и моей врачебной репутации .
Еще раз - Мария , кстати , очень внятно это пишет - да и Вы понимаете это - одно дело - построение научной работы ( EBM ) , в том числе с введением \ назначением того или иного лечения пациентам( GCP), другое дело - общие рекомендации , построенные на результатах целого ряда работ и их обобщении , третье - интуиция врача и anecdotal case - то , из-за чего мы и обожаем свою в общем -то неблагодарную работу - тяжело бороться с биологической неизбежностью .
А вот на сase reports cтроится здание новых исследовний ...
PS Прочитала "шведские ужастики " - и ничего криминального не вижу . Предлагается подумать и взвесить еще раз все аспекты , есть ссылка на вполне почтенные страны , где это исследование обязательно проводится , раздумья над этической стороной отнюдь не 100% чувствительности и специфичности- ведь текста запретить \ не пущать \ не давать нет , равно как и нет запрета на работу по усовершенствованию показаний \ отбору пациенток \ усовершенствованию методов .
И против комплексной терапии вряд ли может возражать разумный человек - если только это не знаменитый комплекс " хвалилась калина , я с медом хороша "- вот против этого " комплекса"приходится возражать.
Нельзя возражать против рпава правительства любой страны решать , как лучше тратить деньга на здоровье населения - что оплачивать по страховке , а за что пациент должен сам платить , что включать в скрининг , что - нет . Дело ученых и ассоциаций врачей ДОКАЗАТЬ обязательность того или иного исследования .
Иначе - как в России - все будут по сто раз ходить на УЗИ щитовидной железы с последующими рыданиями ( вот оно , качество жизни ) по поводу несуществующих болячек .

Не получается вставить статью полностью. Поэтому приаттачиваю ее файлом а суда поставлю только заключительные выводы

* There is no scientific evidence to show that routine ultrasound examination creates a biological risk for the mother or the fetus.
* It has not been proven that routine ultrasound examination during pregnancy reduces perinatal mortality or reduces morbidity among newborns.
* Prenatal ultrasound examination influences the management of the pregnancy and the planning prior to delivery in a positive way. For example, since ultrasound is a superior method for showing whether more than one fetus is present, it can determine the position of the placenta, and assess the gestational age with certainty. The latter leads to fewer induced deliveries due to post-term pregnancies.
* Routine prenatal ultrasound examination increases the detection rate of the congenitally malformed fetus.
* In Sweden, fetal diagnostics in conjunction with routine ultrasound examination is - in contrast to the situation in nearly all European countries - not an expressed purpose of this examination. The scientific evidence suggests that fetal diagnostics should be routinely offered as a part of screening. The ethical, organization, and educational consequences in this context should be investigated.
* Routine ultrasound examination is voluntary, but perceived by many expectant mothers to be an obligatory aspect of maternal health care. Information to expectant parents concerning the consequences of the examination - and the opportunity to refuse the exam - should be improved, particularly when fetal anatomy is studied. This information can be based on the facts presented in this report.
* In Sweden, education in obstetrical ultrasound examination for physicians and midwives is organized by professional organizations. There is a need for continuing medical education for health services' staff in obstetrical ultrasound and in the area of psychological support when fetal malformation is suspected.
* The organizational issues concern questions of competence, access to specialized knowledge, and the potential need to centralize fetal diagnostics. Further investigations of these issues should follow this report.
* Although prenatal ultrasound examination has been used for many years, the scientific evidence is, in some respects, insufficient. This report exemplifies several areas where research is urgently needed, eg, at present there is no scientific evidence to suggest that more than one routine ultrasound examination during pregnancy is of value.

Артемию - не все так плохо...
Аминазинке: За свои убеждения...
Юрию: Я уверен, что вы очень...
Зайцеву: Чем больше озона...
Галине Афанасьевне: Рад за Российскую науку...
Алексею: Так как клиническое...


Уважаемый Александр!
Во-первых, я не считаю себя продуктом нашего медицинского образования. А во-вторых, такое снисходительное похлопывание по плечу в моем случае просто неприятно, а в случае докторов и особенно Г.А. -- почти неприлично. Или в Америке так принято?

* It has not been proven that routine ultrasound examination during pregnancy reduces perinatal mortality or reduces morbidity among newborns.
----
* Routine prenatal ultrasound examination increases the detection rate of the congenitally malformed fetus.

Но ведь первое предложение противоречит второму....
По крайней мере, в нашей стране. Видимо в Швеции действительно нет грубых пороков, составляющих одно из ведущих мест в перинатальной смертности...иначе объяснить первое предложение можно только тем, что и ЕВМ занимаются люди, а следовательно errare этим людям est.

Из остального я поняла, что больше одного исследования делать не рекомендуют (но и отказа от этого одного я не увидела), видимо для того чотбы посчитать плодов, увидеть место расположения плаценты и определиться с методом родоразрешения. Про пороки говорить родителям надо не всегда, все зависит от их настроя, некоторым не надо. Но 80% хотят знать четко анатомию своего ребенка, 80 - а не 20, следовательно ради 20 не хотящих отменять это исследование - очень странно. Скорее тут речь о том, что пара имеет право отказаться от проведения УЗИ и от узнавания результатов (описания пороков), поскольку ее решение не изменится.
Они просто не видели анэнцефалии, вот и все. Пусть отменят, увидят, потом вернут.
Но в понимании моем ЕВМ - это если бы проверили результаты миллионов узи-исследований и родов - и сказали бы - нет нкиакой взаимосвязи между результатами узи и реальными пороками, выявляемыми при рождении. Поэтому не рекомедуется делать узи ради диагностики пороков. делайте чтобы посчитать многоплодную беременнсть :)
Ведь этого нет, пишут наоборот - повышает частоту выявления аномалий. А то что рекомендуют исходя из этических позиций граждан - это не та ЕВМ, достоинства и недостатки которой мы обсуждаем сейчас.
По-моему.
И все эти исходные документы, на основании которых делаются - людьми -выводы - надо бережно хранить. А то действительно отменят, в конференции в инете сразу пациентки узнают - меня тут же ткнут носом (все знают мою любовь к узи), а я им и расскажу, на основании чего принято такое решение (И заодно жирно выделю первый вывод - о том что не обнаружено доказательств вредности узи при беременности). Как с прививками от краснухи во время беременности. Сплошной испорченный телефон.
Вы в первый раз написали немножко не так, как написано в этом абстракте. Не "все равно рожают, несомтря на результаты, поэтому хотят отменить исследование". А "некоторые пары настроены и не хотят знать результатов, поэтому имеют право отказаться от проведения им узи и надо учитывать их настрой, когда сообщаешь им его результаты. Узи остается полезным и никто его не отменит - потому что оно позволяет подсчитать плодов и увидеть расположение плацнеты - но для этого достаточно однократного узи за беременность. 80% пар хотят знать результаты анатомического исследования плода - поэтому и это показание для узи сохраняется."
А когда увеличится число врожденных пороков, рекомендации обязательно изменятся, опять все станет 100% и не зависеть от этических соображений. Вот увидите. Это ж человеческий фактор, а не статистика.

Уважаемый Александр!
Во-первых, я не считаю себя продуктом нашего медицинского образования. А во-вторых, такое снисходительное похлопывание по плечу в моем случае просто неприятно, а в случае докторов и особенно Г.А. -- почти неприлично. Или в Америке так принято?

Извините, если неправильно выразил свою мысль, но в моем сообщении не было ни сарказма, ни снисходительности. Я действительно очень уважаю людей, которые учатся мыслить самостоятельно и не полагаются на мнение авторитетов. Ваше сообщение следует понимать так, что вы стремитесь к знаниям не благодаря, а так сказать вопреки. Поверьте мне, я был на вашем месте в 92 году, когда впервые подключился к интернет и стал изучать английский по The Merck Manual, присланному из далекой Австралии моим старшим братом. Вот уж тогда было засилие авторитетов и мои преподаватели слыхам не слыхивали ни о двойном, ни о слепом, ни о каком другом, и свою порцию двоек я тоже получил за незнание того, что давалось на лекции, что астму нужно купировать эуфиллином. Так, что еще раз извините, если мое сообщение было для вас оскорбительно.

PS: В Америке действительно много чего такого принято :p

Я полностью согласен с пользой УЗИ в антенательной диагностике. Во-первых это не противоречит здравому смыслу, во-вторых, накоплен уже довольно большой положительный опыт использования этого метода. Я привел результаты этого систематического обзора (кстати выполненного в 98 году) как иллюстрацию того, что к результатам любого такого обзора нужно подходить критически с позиций, опять повторюсь, здравого смысла. То, что исследование не может быть обязательным - думаю тоже понятно. Если женщина по каким-то соображениям не хочет его делать это не значит, что акушер должен начать ее запугивать и пригрозить тем, что она будет рожать вместе с бомжами. Этим к великому сожалению очень грешат наши врачи, воспринимая любые рекомендации как приказ сверху. Не знаю, что будет для женщины большим травмирующим фактором - рождение нежизнеспособного ребенка или внутриутробное убийство еще нерожденного ребенка при ложноположителном результате УЗИ (вопрос философский и должен решалься индивидуально). К сожалению такие случаи у нас в России - сплошь и рядом. Недавно одна из подруг моей жены (тоже кстати врач) позвонила ей вся в слезах и сказала, что ей на УЗИ поставили синдром Дауна и предложили немедленный аборт в одной из уважаемых больниц Петербурга. После проведения повторного узи у другого врача подозрение не подствердилось. Даже амницентез не стали делать. Родила нормального мальчика. Думаю, что один такой специалист с аппаратом может нагородить такой огород... А, сколько женщин после кесарева идет на второе кесарево только потому, что врач не хочет связываться?

а сколько я знаю фактов по необоснованным абортам - у меня же виртуальная статистика колоссальная... да. увы и ах.
но и без узи нагородят еще больше. будут руками определять пороки, ощупыванием. и пугать как раз тем что нет узи и нельзя посмотреть проверить,а значит стоит ли рисковать.
говорю уверенно, потому что есть случаи когда гнали на кесарево потому что тазовое или поперечное. а узи не нужно, мы и без узи все понимаем. а оказывалось конечно все не так. и это в московских нормальных роддомах. и шейка мол состоятельна, а ваше узи всегда ошибается - оценить можно только руками, поэтому идите домой. а на узи шейка 1 см и потеря беременности в анамнезе из-за ицн - под мою личную ответственность швы накладывали, узи так и не сделали ни разу за 3 нед госпитализации, демидова обложили чуть не матом. "отечественная школа",...руками все.
...
так что количество некомпетентных назначений, т.е. неправильных выводов из имеющейся информации от запрещения методики не уменьшится - не спастись этим! (И боссы грешат иногда, ошибаются, в категоричности и упрямстве бывают уличены... - никогда нельзя верить "плохому" узи сразу, надо бежать перепроверять.)
А вот количество информации уменьшится, и те кто мог на ее основании делать правильные выводы, останутся "без рук".
:)))) вспомнила тезис Склифа
"Если нет ума и рук - Вам поможет ультразвук".
как же можно исключать столь полезное для врачей исследование :)))

Уважаемые коллеги!
Сейчас, по крайней мере там, где мне приходится общаться с приверженцами доказательной медицины, дело совсем не в ее принципах и назначении как таковом. НА практике получается, что доказательная медицина противопоставляется врачебному мышлению у постели больного. В сети можно часто столкнуться с тем, что при попытке высказать мнение, основанное на опыте (мнение - оно всегда субъективно. А кто сказал, что исследования не субъективны?!?) сталкиваешься с морем ссылок по теме от врача, не имеющего к вопросу никакого практического касательства. Дело не в том, хороша доказательная медицина или плоха. Она имеет свое место. Но когда гематолог начинает рекомендовать антидепрессант на основании ссылок, простите, я - пас! Доказательная медицина нужна как приложение к практике. То есть мне хорошо бы знать доказательную базу по психотропным препаратам. Но это уже отдельная тема. А профанировать специализацию, забрасывая ссылками - это несколько другое. И кичиться знанием доказательной базы - не честь для врача. Этого недостаточно, чтобы больной был вылечен. Если ты грамотный (то есть умеющий читать) врач - молодец. Только больного твоя начитанность и умение пользоваться поисковыми системами не греет, оно ему даже не светит. Поэтому хочу вернуть спор на практическую плоскость. У постели больного важно, что ты можешь сделать здесь и сейчас. А теоретические споры, в которых как раз и пригодится такая феноменальная осведомленность, больному неинтересны.

В условиях западной медицины часто приходится делать те или иные исследования с целью "доказательства" на тот случай, если больной вдруг надумает подать в суд. Внося записи в историю болезни, всегда стараешься держать в уме, что это всё может пойти на стол прокурора. Постоянно слышишь о том, что то на одного, то на другого подали в суд. Постепенно привыкаешь работать так, что бы в случае чего всегда можно было бы сослаться на тот или иной алгоритм и сто раз подумаешь перед тем, как поэкспериментировать или порекомендовать что-то из альтернативной медицины.

... Но когда гематолог начинает рекомендовать антидепрессант на основании ссылок, простите, я - пас! ...А профанировать специализацию, забрасывая ссылками - это несколько другое...Вот те на! Только что кто-то настаивал! на "свежем взгляде" коллеги, работающего в смежной специальности. За что же такая ненависть к гематологу вдруг? И по поводу профанации специализации кто-то недавно писал - "...мы ж все лечебное дело когда-то заканчивали...".
Как-то последовательнее надо быть, что ли...
Или воспользовались моим советом моделирования ситуации? :p

Не путайте котлеты с мухами... Фраза, выраванная из контекста не есть аргумент

В условиях западной медицины часто приходится делать те или иные исследования с целью "доказательства" на тот случай, если больной вдруг надумает подать в суд.
Это чистая правда! У меня даже целая концепция на этот счет сформировалась :). Заранее извиняюсь за многословность
Дело в том, что образ медицины формируется тремя основными силами
А. Medical Science (та самая EBM)
В. Medical Economics (ye)
С. Medical Legal (как раз те самые сумасшедшие судебные иски).

В зависимости от взаимодействия этих самых сил медицина и приобретает определенный вид. Пока система в состоянии компенсировать один гипертрофированный фактор засчет изменения двух других вся система находится в равновесии. Как только вместе начинают действовать два фактора - наступает дисбаланс и система начинает двигаться в определенном направлении. В общем виде соотношение будет выглядеть следующим образом.

M ~ К (xА+yB+zC)

В котором М - коеффициент тренда. Если М=0, это соответствует нулевому тренду и динамическому равновесию системы. Положительный коэффициент означает, что система "ползет" в правильном направлении, в сторону повышения эффективности. Отрицательный коэффицент - снижение эффективности. К- коэффициент статичности общества, чем он выше, тем меньше результирующий эффект.

Что происходит сейчас в Америке. Возросшее влияние суммы факторов С стремится вывести всю систему из равновесия. Компенсация происходит за счет увеличения расходов на здравоохранение сумма факторов В и накопления медицинской информации (сумма факторов А). В настоящее время рискну предположить следующее соотношение коэффициентов
Z= -10
Y= +5
X= +3
----------
М=-2/к

Так, что специфика такова, что компенсация происходит в основном за счет увеличения финансовых расходов.
Вывод: ограничить финансовые расходы и стабилизировать систему можно двумя путями

1. Снизить влияние факторов С (не возможно в американской системе)
2. Повысить влияние факторов А (накопить новые или увеличить влияние старых, уже известных медицинских фактов)
На практике это будет означать, что доктор, придерживающийся установленных протоколов, должен иметь иммунитет перед законом.

Что происходит сейчас в России. Влияние факторов А и С минимально и не способно компенсировать возросшее слияние фатора В. Из этого и происходит повальное увлечение нетрадиционными методами с целью привлечения финансовых средств граждан. Компенсировать это влияние можно только двумя способами
1. Усилить влияние факторов С. Слабую тенденцию в этой области мы можем наблюдать
2. Усилить влияние факторов А. Чем мы здесь собственно и занимаемся.

Однако в ближайшем будущем наступление равновесия крайне маловероятно и система будет скатываться вниз до тех пор, пока не наступит новое состояние равновесия.

Алекс . простите за занудство . но приведенный Вами текст из Швеции - отнюдь не СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ обзор .

Мне думается, разделить медицинскую НАУКУ на западную и восточную не представляется возможным. Наука одна, у неё нет границ и национальности, она аполитична и беспристрастна. Нет таких патофизиологических механизмов, которые работали бы только в Польше или таких методов лечения, которые были бы эффективны только для жителей Техаса. Они могут быть там открыты или описаны, но как только были опубликованы и независимо подтверждены, они сразу становятся частью мировой науки. К примеру, в "лучшие" годы советской медицинской химии вклад российских ученых по химии пиримидинов (оцененный по количеству публикаций в реферируемых журналах) составлял 7.9%. СССР шел на пятом месте (и это очень хороший показатель). Это позволило создать школу, сильную школу, но при этом она была и есть часть мировой. И никому не пришло в голову называть её восточной. По моему мнению восточными могут быть только единоборства.

Стремление научить врача правильно и быстро сориентироваться у постели больного и оказать максимально эффективную помощь каждому отдельно взятому больному, т.е. тот самый индивидуальный подход, также не является отличительной тенденцией российской школы. Просто сразу возникают вопросы: А как научить? Как обеспечить каждого больного квалифицированной помощью? Как представить резиденту или начинающему врачу ход мысли эксперта и его действия. Научить начинающих врачей ремеслу можно только путём предоставления четких схем и рекомендаций, которые составлены международными экспертами КОНСЕНСУАЛЬНО. Поверьте, индивидуальный подход присущ любому доктору со званием "expert in a field" на западе. И любой эксперт старается помочь начинающему врачу достичь такого же уровня, и здесь на помощь приходят рекомендации (основанные на ЕBM), следование которым помогают стать профессионалом и защищают больных от врачебного беспредела. Если же позволить молодому врачу набираться ума разума самостоятельно, то на карту ставится человеческая жизнь.

Совсем недавно на РМС заглянул (и исчез) один профессор - яркий представитель "восточной школы". Он нам рассказал, что в их клинике была разработана уникальная схема лечения панкреонекрозa. Любому стороннику индивидуального подхода, нестандартности мышления, основанного на собственном клиническом опыте, его речь очень даже бы приглянулась. Работ профессора по данному методу через МedLine найти не удалось, но все же я нашел довольно подробный интернет-реферат. Представим на минуточку, что у работы не было проблем с дизайном и она поражает великолепным исполнением. При сравнении нового уникального метода со старым рутинным удалось снизить смертность аж на 7% (с 30% до 23%). Ну что же, достойный результат, только одно НО: В больнице города N., где работает профессор используются собственные подходы (индивидуально обоснованные для каждого больного) хирургического ведения больных с панкреонекрозoм, а про стандарты IAP (International Association of Pancreatology) там ничего не знают. A ведь следование этим стандартам в клиниках Европы и Америки позволило снизить смертность в среднем до 15% (а в некоторых клиниках аж до 5%!). Сухая статистика немедленно убила всю уникальность и индивидуальность. Давайте честно признаемся - в какую больницу повезем родственника: в ту, где работает профессор, с индивидуальным подходом и смертностью в 23%, или в ту, где врачи знакомы с рекомендациями IAP, и смертность у них 5%?

Создать правовую медицину можно только на основе EBM, благодаря которой возможна разработка международных стандартов. Стандарты постоянно обновляются и пересматриваются по мере появления новых данных (еvidence). Самосовершенствование, самокоррекция присущи научной медицине в той же мере как и любой другой науке.

Позвольте мне привести обзац из рекомендаций IAP чтобы проиллюстрировать, каким образом рекомендации появляются на свет, какой труд стоит за их созданием:

"These guidelines describe the highest standards of the surgical management
of acute pancreatitis based on currently published studies.

Methods of Formulation of the Guidelines

The Process
A preliminary manuscript that was based on an extended literature search (Medline and Cochrane Library) of published reports was prepared and key recommendations proposed. The evidence and key recommendations were discussed at a special symposium of the IAP (Acute Pancreatitis: Indications for Surgery – IAP Guidelines Development) held on June 22, 2002 during the joint meeting of the International Association of Pancreatology and European Pancreatic Club (June 19–22, 2002) in Heidelberg, Germany. During the symposium key note lectures were given followed by intense discussions on the following topics: natural history of necrotizing pancreatitis; when to be concerned about severe acute pancreatitis; the natural course of organ failure in acute pancreatitis; radiological and clinical indications for surgical intervention; the role of markers for monitoring disease progression; outcome of open necrosectomy; and the results of minimally invasive necrosectomy. Manuscripts representing the groups of invited speakers for the aforementioned presentations were submitted to Pancreatology for peer-review prior to publication and should be read in conjunction with the IAP Guidelines. Each of the proposed recommendations was discussed and an initial consensus was reached. The process involved excluding proposed or introducing new recommendations and agreeing on the precise wording of each of the recommendations. The draft manuscript was amended accordingly. The guidelines were then distributed to the key clinicians for approval or for further modifications, with all agreeing on the final version. These guidelines were then sent to all members of the IAP Council (2002) for approval and/or modifications. All parties concerned approved the final guidelines. The list of clinicians who were directly responsible for these guidelines together with those who were consulted at a later stage of their production is given at the end. Finally the IAP Guidelines were submitted to Pancreatology for peer-review prior to publication.

Участники консенсуса:

Waldemar Uhl(a), Andrew Warshaw(b), Clement Imrie(c), Claudio Bassi(d),
Colin J. McKay(c), Paul G. Lankisch(e), Ross Carter(c), Eugene Di Magno(f),
Peter A. Banks(g), David C. Whitcomb(h), Christos Dervenis(i), Charles D. Ulrich(j), Kat Satake(k), Paula Ghaneh(l), Werner Hartwig(a), Jens Werner(a),
Gerry McEntee(m), John P. Neoptolemos(l), MarkusW. Büchler(a)

a)Department of General Surgery, University of Heidelberg, Germany;
b)Department of Surgery, Massachusetts General Hospital, Boston, Mass., USA;
c) Lister Department of Surgery, Glasgow Royal Infirmary, Glasgow, UK;
d)Endocrinochirurgia, University of Verona, Policlinico B. Roma, Verona, Italy;
e)Medizinische Klinik, Städtisches Klinikum Lüneburg, Germany;
f)Department of Gastroenterology, Mayo Clinic, Rochester, Minn., USA;
g)Department of Gastroenterology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Mass., USA;
h)Department of Medicine, University of Pittsburgh, Pa., USA;
i)Department of Surgery, Agia Olga Hospital, Athens, Greece;
j)Department of Medicine, University of Cincinnati, Ohio, USA;
k)First Department of Surgery, Osaka City University Medical School, Osaka, Japan;
l)Department of Surgery, University of Liverpool, UK, and
m)Department of Surgery, Mater Misericordiae Hospital, Dublin, Ireland

Уже ни раз слышал, что причины, озвученные apricot (здесь, сообщение №30), среди основных, почему в клиниках на западе врачи и на полшага опасаются отойти от прописанных стандартов, за которыми, сколько бы Евгений Евгеньевич не уверял, не редко стоят интересы и крупной фарминдустрии (хотя внешне, все может выглядеть чинно и благородно). Даже приводил высказывание (дословное) довольно маститого врача, услышанного в приватной беседе. Что не редки ситуации, когда для собственной жены, ребенка он бы стал применять несколько отличные схемы лечения. И это есть хорошо?

P.S. Не мог бы Евгений Евгеньевич сообщить, где (в каких клиниках) и за счет чего летальность при панкреонекрозе не превышает 5%? Если можно, не только название, а и официальное подтверждение.
Правда проф. Сергей Штофин из Новосибирской мед. академии утверждает, что за счет внедрение разработанной у них методики (прямой детоксикации железы с помощью сорбентов) летальность при панкреонекрозе у них не превышает 10%.

Через 3 месяца после приезда в Израиль я начал готовиться к государственному экзамену на получение врачебной лицензии.Здесь он, кстати, очень напоминает Step 2 USMLE.Приведу вам одну довольно, на мой взгляд, характерную простую задачку.
_________________
Ребенок 4-х лет. 6 дней назад после короткого периода насморка повысилась температура, появилось беспокойство.Осмотревший его врач заподозрил острый средний отит и назначил амоксициллин.Сегодня состояние ухудшилось - сонлив, температура 39.8, выделения из уха, ну и т.д., короче, развился менингит.
Вы в приемном покое.Все последующее правильно за исключением:
1-сделать посев крови;
2-сделать люмбальную пункцию;
3-сменить антибиотик;
4-сделать КТ;
5-сделать посев отделяемого из уха.
_________________
Проработав достаточно долгое время в Союзе в качестве детского анестезиолога-реаниматолога, я, клинически поразмыслив, уверенно исключил из списка КТ, потому что клинический опыт (к тому времени не меньше 15-20 тысяч "реанимационных" детей)говорил мне, что КТ, тем более в приемном покое, делать не обязательно.
Правильным ответом оказался пункт 2 - люмбальная пункция, в необходимости проведения которой я был особенно уверен.
За этой простой задачкой последовали другие и сейчас, после многочисленных сданных мной экзаменов и многолетней работы в новых условиях,я с грустью должен сказать, что мой опыт работы врачем в Союзе является в значительной мере не клиническим опытом, а, если можно так выразиться, впечатлениями от назначения малообоснованного лечения малообследованным больным. У подобного "опыта" есть одна особенность - я могу написать на его основе интересную приключенческую повесть, но им невозможно поделиться с коллегами, т.е. они поймут, что я много работал в тяжелых условиях, но от чего и как я лечил больных - этого они не поймут.Сейчас, кстати, и я этого не понимаю. Что я действительно понимаю, так это чувства врача из районной или областной больницы, оставленного один на один с больным без лекарств, без методов диагностики, без современного образования, без квалифицированных коллег и пр., которому всякие ребята как, например, я, работающие в других условиях, рассказывают о преимуществах доказательной медицины и приводят ссылочки, пытаясь отнять единственное, что остается в подобной ситуации - спасительную сохраняющую самоуважение иллюзию о "клиническом опыте" и "умении мыслить у постели больного".
Именно такие чувства испытывал я сам, когда с нуля начинал здесь свою карьеру врача.Для того, чтобы быть квалифицированным специалистом это просто нужно преодолеть.
Однако, для того, чтобы быть врачем, обязательно ли быть квалифицированным специалистом? На этот важный вопрос однозначного ответа у меня нет.Я всегда преклонялся перед Альбертом Швейцером, много лет самоотвержено лечившем людей в Габоне. Он несомненно был великим гуманистом и, в силу обстоятельств, низкоквалифицированным специалистом.Но, конечно, он был ВРАЧЕМ.

А кстате, кто-нибудь, задумывался, что сравнивать результаты, полученные в РАЗЛИЧНЫХ ( только по фенотипу например) группах населения, приводит к РАЗЛИЧНЫМ результатам.
Уверен, что да! Так о чем собственно спор, при отсутствии *точек отсчета*? Последнии толковые работы я видел у В. Казначеева, но как давно это было.
Отсюда и доказательная медицина, которая не может доказать неэффективность препарата, допустим для эскимоса.

Для Вill -при многоцентровых иследованиях обязательно УКАЗЫВАЕТСЯ ' этническая группа - если забудешь в CRF указать - из Женевы позвонят.. И при анализе данных этническая группа обязатьельно учитывается .

Насчет высказываний alex_md я полностью солидарен. Никто не собирается противопоставлять доказательные методики и остальную медицину. Однако монополия одного метода опасна, вначале да это способствует прогрессу, затем станет тормозить.
Кстати Артемий ваше высказывание о противопоставлении "патогенетического подхода" и "доказательного подхода" считаю в корне неверным, и вот почему. Медицина в том виде в каком она есть установилась еще в 19 веке. Все основные открытия и методы были сделаны именно основываясь на патогенетическом подходе, вспомним Кох, Эрлих ..и.т.д. их называли патологи. А как были открыты сульфаниламиды Домагком (кого интересует может посмотреть[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])) и начли применять и спасли миллионы жизней. А вакцинация -Дженнер, Пастер.
Меня как педиатра волнует еще вот какой вопрос. Этическая составляющая таких исследований в педиатрии. В одном исследовании (кому интересно пришлю ссылку)прочел о том, что детей раннего возраста с сепсисом рандомизировали на две группы и в дополнение к основной терапии лечили новым перепаратом-вывод в группе со стандартной терапией умерло больше, чем с новым препаратом.(намеренно упрощаю) Вроде все правильно, но гложет меня червячок, ведь если рандомизация была осуществлена правильно то дети из обеих групп имели одинаковый шанс на выздоровление при применении нового средства, однако врачи "сыграли" в русскую рулетку и кто-то умер. Здесь я рассуждаю именно как педиатр а не как беспристрастный исследователь. Наверное стоит не зацикливатся только на одном методическом подходе а искать другие. Или мы согласны с утверждением, чтобы спасти сотни пациентов кто то должен умереть?

Через 3 месяца после приезда в Израиль я начал готовиться к государственному экзамену на получение врачебной лицензии.Здесь он, кстати, очень напоминает Step 2 USMLE.Приведу вам одну довольно, на мой взгляд, характерную простую задачку.
_________________
Ребенок 4-х лет. 6 дней назад после короткого периода насморка повысилась температура, появилось беспокойство.Осмотревший его врач заподозрил острый средний отит и назначил амоксициллин.Сегодня состояние ухудшилось - сонлив, температура 39.8, выделения из уха, ну и т.д., короче, развился менингит.
Вы в приемном покое.Все последующее правильно за исключением:
1-сделать посев крови;
2-сделать люмбальную пункцию;
3-сменить антибиотик;
4-сделать КТ;
5-сделать посев отделяемого из уха.
_________________
.

Уважаемый Владлен!
В отношении этого "клинического" вопроса позволю с вами не согласится. В реальной клинической практике не применим тот минималистический подход, который они проповедают в тестах. Уверяю вас, что ребенку с заподозренной нейроинфекций сделали бы не только LP, но и проконсультировали всеми возможными специалистами, включая невролога. Кроме этого скорее всего сделали бы сканирование не только головы, но и всего тела с контрастом и протокол по среднему уху при этом послуали бы не только быктериальные, но и вирусные культуры, включая West Nile. Этот случай очень похож на тот, который я описывал в предыдущем своем посте про глиобластому. И, еще одно - умение отвечать на MCQ не имеет ничего общего с квалификацией врача. Кк вы думаете, кто наберет больше процент ответов российский врач, проработавший 10 лет в районной больнице хирургом или индус, который только что закончил институт?

Алекс . простите за занудство . но приведенный Вами текст из Швеции - отнюдь не СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ обзор .

Это summary оного, полный документ занимает 60 страниц.

Александр, вы меня, вероятно, не поняли. Разумеется, такому больному проводится люмбальная пункция (ЛП). Без анализа и посева ликвора не ставится диагноз "Менингит".Цель этой задачки выявить понимает ли человек, что ЛП делается после КТ, что во многих российских больницах просто невыполнимо. Но это так - один из возможных примеров, писал я в общем-то о другом.
По поводу второго Вашего вопроса, о том, кто наберет больше баллов, ответ однозначный - индус. И не только индус, а любой выпускник медицинского факультета, например, одного из израильских университетов. Что касается гипотетического хирурга из ЦРБ с 10-ти летним опытом клинической работы и умением мыслить у постели больного, то он, скорее всего, не наберет и проходной балл, если не будет предварительно несколько месяцев готовиться к тесту.

Еще раз о том как далеки все эти тесты от реальности


Всегда, корга у нас идет клинический разбор, то вопросы задаются экспертам двух типов
1. Что делать в реальной жизни
2. Как отвечать на вопрос на бордах

На бордах для диагностики PE используется VQ, в реальной жизни - CT. На бордах для диагностики расслаивающей аневризмы используется TEE, в реальной жизни опять же CT. На бордах пациенту с головной болью CT не показано. В реальной жизни оно делается всем. На бордах пневмонию нужно лечить зитромаксом, в реальной жизни используется левофлоскацин. На бордах бронхит проходит сам, в реальной жизни назначаются антибиотики. На бордах перед тем, как сделать LP сканирование делать не нужно. В реальной жизни CT делается всегда перед LP (вероятность смерти пациента ведь очень низка, всего лишь 1/10000, но если тебе повезет - ты, что называется out навсегда). Таких примеров - тьма.

Александр, вы меня, вероятно, не поняли. Разумеется, такому больному проводится люмбальная пункция (ЛП). Без анализа и посева ликвора не ставится диагноз "Менингит".Цель этой задачки выявить понимает ли человек, что ЛП делается после КТ, что во многих российских больницах просто невыполнимо. Но это так - один из возможных примеров, писал я в общем-то о другом.


Владлен, по принципам доказательной медицины как раз CT не нужно делать перед LP. Точнее нужно, но только в случае если есть признаки масс эффекта или вклинения. По этому поводу в Штатах сломано уже столько копей, что говорить не хочется. Тем не менее перед LP CT делается почти всегда. Оговорюсь - почти. Грамотные врачи этого не делают, это экономит время. Мне по роду своей деятельности (Internal Medicine) крайне часто приходится сталкиваться с этой диллемой. Когда спрашиваешь врача ER, зачем ему нужно CT, то ответ как правило получаешь, что он прекрасно знает, что показаний нет, А ВДРУГ. Так, что сделаем так на всякий случай. В случае, описанном вами я бы сделал CT до LP ввиду того, что не совсем понятся причина нарушения ментального статуса. Да, возможно это менингит, а может это subdural, потому, что ребеночек головой стукнулся и мама не хочет об этом говорить опасаясь уголовной ответственности а температурка у него просто от отита. И кровь бы я ему проверил на ВСЕ, может она ему ведро тайленола залила или аспиринку дала, а может он сам таблеток нажрался. И глюкозку проверить нужно, может это диабет недиагностированный. Так, что как насмотришся всех этих сумасшедших случаев, так жить и работать не хочется, понимаешь, что баллансируешь по краю пропасти.

Александр, откровенно говоря, я не думал обсуждать здесь тактику ведения больного, описанного в этой незатейливой задачке. Суть приведенного примера, мне кажется, вполне ясна - требования протоколов не всегда выполнимы в Российских условиях.

Насчет термина "доказательная медицина" да я действительно не считаю его удачным, поскольку медицина одна, как одна анатомия, биохимия ит.д...Главная опасность всеобщего доминирования т. н. доказательной медицины (некоторые участники её любовно называют «научной медициной»)...А вот что пишет по этому поводу (по поводу терминологии) Гордон Гайятт:

"Весной 1990 г. я представил членам руководства медицинского факультета, многие из которых не разделяли наши взгляды, предложения по изменению программы обучения врачей новым принципам. Для обозначения нового подхода я предложил термин "научная медицина", покоробивший наших оппонентов неприкрытым намеком на то, что вся прочая медицина была "ненаучной". Я изменил название на "доказательную медицину", что не встретило возражений. В печати термин "доказательная медицина" впервые появился осенью 1990 г., когда вышел информационный бюллетень для поступающих в ординатуру по внутренним болезням в университете МакМастер. В этом документе говорилось: "При повседневном использовании методов диагностики лечения и прогнозирования ординаторы должны придерживаться просвещенного скептицизма. Такой подход, получивший название доказательной медицины, основан на концепции, которая изложена в руководстве "Клиническая эпидемиология". Он заключается в тщательном изучении актуальных научно обоснованных данных, оценке их достоверности и практической значимости. Врач должен уметь четко сформулировать клинический вопрос, осуществлять поиск ответа на него в медицинской литературе, проводить критическую оценку найденных фактов, определять возможность их использования при лечении конкретного больного и непосредственно применять найденные данные на практике."

И далее:

"Прошло не так много времени, и стало ясно, что принципы ДМ с одинаковым успехом могут применять в своей повседневной деятельности практически все медицинские работники (в том числе медицинские сестры, стоматологи, физиотерапевты, специалисты в области профессиональных заболеваний, мануальные терапевты, ортопеды и многие другие). Таким образом, наиболее правильно было бы говорить о "медицинской помощи, основанной на принципах доказательной медицины", поскольку этот термин включает в себя все аспекты ДМ, касающиеся практического использования научно обоснованных данных при лечении больного".

А чтобы успокоить "противников ДМ" :p , хочу напомнить два фундаментальных принципа доказательной медицины, сформулированных международной рабочей группой по разработке и внедрению ДМ:
1. Для принятия клинического решения недостаточно только доказательной информации.
2. Достоверность данных, полученных в ходе различных исследований, различна.

Юрий , Ваши сомнения в отношении этичности рандомизации детей с сепсисом на две группы - одна получает лечение , признанное наилучшим в данный отрезок времени , вторая - это же наилучшее леченние + новое вещество ``не относится к собственно доказательной медицине - это проблема соответствия протокола исследования правилам GCP и международным конвенциям .
Этичность протокола обсуждают этические комитеты страны . проводящей исследовнаие , и локальный этическуий комитет , состоящий в идеале далеко не только из врачей - туда входят священники , юристы и т.д. Исследователь должен представить веские доводы , доказывающие этичность именно представленого протокола .

А вот еще замечательный сюжет из книги "принципы клинической практики, основанной на доказанном":

В больничном кафе старший ординатор, профессор-консультант, младший и старший врачи беседовали о доказательной медицине.
— Доказательная медицина — это поистине революционный шаг вперед, — экзальтированно воскликнула ординатор и начала перечислять фундаментальные изменения, которые та привнесла в медицинскую практику.
— Звучит убедительно, — отозвался профессор.
— Постойте, — столь же горячо возразил младший врач и изложил иное мнение, заключающееся в том, что доказательная медицина всего лишь пополнила некоторыми методами традиционный арсенал врача.
— Вы привели достаточно веские доводы, — заметил профессор.
— Здесь что-то не так, — обратился старший врач к своему уважаемому коллеге, — высказанные мнения диаметрально противоположны. Одно из них должно быть ошибочным.
Профессор внимательно посмотрел на озадаченного врача и с легкой улыбкой произнес:
— Если задуматься, то и вы правы.


Как подчеркивают сами авторы, объясняя этот придуманный (или уже непридуманный, а на ДК РМС? ;)) диалог: "мир в наши дни зачастую слишком сложен, чтобы согласиться с единственным суждением о том или ином явлении".

Проблема не в том нужна ли "доказательная медицина" как таковая. Проблема в том, какое место она должна занимать в современном мире. Медицина одна - подходы к познанию разные.


1. То, что в понятии рядового врача называется "доказательной медициной" на самом деле является медициной "импирической" или если хотите МЕТАФИЗИЧЕСКОЙ. Именно метафизический подход в познании мира проповедуется ее приверженцами. Ма так много еще не знаем об организме человека и вероятно никогда не узнаем. "Мир не познаваем" - заявляют они. Это метко продемонстрировал доктор Гиляров на примере б-блокаторов при инфаркте миокарда. Препарат известен более 200 лет, просто кто-то догадался попробовать испольовать его при инфаркте и получил улучшение у части больных. После этого можно сколько угодно теоретизировать насчет механизмов действия, главного это не изменит - препарат работает.
2. Медицина "бездоказательная" в понимании многих строится на знании патогенеза заболевания. Примеров тому множество! Вспомните, какую революцию совершил Гливэк в лечении CML. Препарат, синтезированный под конкретное заболевание в лаборатории исходя из ТЕОРЕТИЧЕСКИХ предпосылок и знания механизма процесса таким же интузиастом как господин Зайцев, испытавая гонения и нападки со стороны фарм компаний. Результат - препарат, который помогает ВСЕМ и каждому с данным конкретным заболеванием (NNT =1). Абсолютно бессмысленно проверять эффективность такого препарата в клинических испытаниях, поэтому они и были остановлены ввиду очевидного преимущества. Второй пример - ингибиторы TNF - революция в ревматологии, препараты, которые уже являются средством первого выбора для RA. Тоже были синтезированы в лаборатории и помогают почти ВСЕМ.

Так, что я предлагаю устранить термин "доказательная медицина" а ввести вместо него термин "метафизическая" или "импирическая" ну, на худой конец "статистическая" для того, чтобы не путать людей. Это и позволит развешить большинство споров. Если мы знаем почему даем препарат, как он действует, на что влияет - это доказательная медицина. Если нет - медицина становится "статистической". И обратите внимание, я не утверждаю, что она не нужна, это просто иной способ познания (Резерфорд против Максвела если хотите)

Сторонники EBM не говорят, что мир не познаваем. Они говорят, что мы недостаточно хорошо знаем биологию человека, чтобы делать надежные предсказания. Там где это доступно, мы лучше эти предсказания проверим на практике. Это вопрос перехода от науки к ремеслу. Даже инженеры, наука которых куда более точна и предсказуема, проводят практическую проверку своих теоретических предпосылок. На самолетах сначала летают летчики-испытатели, а потом уже простые смертные. Хотя инженер-авиастроитель с гораздо большим правом, чем самый талантливый врач-патофизиолог, может утверждать, что его теория должна работать.
Достижение EBM именно в том, что мы наконец после многих веков (простите за пафос) поняли, что в медицине, как с самолетами: пассажиров можно сажать только в самолет, который РАБОТАЕТ, а не в тот, который ДОЛЖЕН работать. "Почувствуйте разницу."

По поводу примеров с гливеком, пенициллином, сульфаниламидами и пр., которые почему-то любят приводить в качестве контраргумента необходимости клинических испытаний. Двойное слепое контролируемое -- золотой стандарт, но вовсе не единственное, что можно считать хорошим evidence. Есть еще такая вещь, как исторический контроль и мн. др. Просто чем слабее действие препарата, тем больше нужен масштаб испытаний, чтобы не впасть в заблуждение. Заметить, что один бета-блокер эффективнее другого аж на 6% "на глаз", "интуитивно" -- невозможно. А если NNT действительно равен единице, это становится очевидным очень быстро и клиническое испытание можно (и нужно) прекратить. Качество evidence от этого ничуть не пострадает. Но если мы снимем "испытательный" барьер, в медицину проползут (и уже в огромном количестве проползли) такие "полезные" и патогенетически обоснованные препараты как милринон и амринон при СН, флекаинид и энкаинид после ИМ и много кто еще.

Еще по хотелось бы возразить по поводу этических аспектов клинических испытаний, поднятых YuriTop. Есть такой neuroscientist Стивен Роуз, который в своей книжке "Устройство памяти" рассуждает об этичности использования в экспериментах цыплят. Он пишет, что правильно спланированный эксперимент -- необходимое этическое требование, потому что в плохом эксперименте цыплята гибнут зря. Если губить цыплят, то с пользой. Как это ни цинично, но с детьми то же самое. Назначив чудодейственный препарат ВСЕМ детям, мы можем исцелить их всех, но с такой же вероятностью рискуем многих или всех из них погубить, не получив от этого жестокого эксперимента никакой пользы для остальных детей. Недаром участие в клинических испытаниях часто позиционируется как добровольный подвиг на пользу грядущих поколений больных.

Алекс , что-то не то в Вашей системе доводов . Давайте посмотрим на примере бромэргокриптина - при его появлении было известно , что он останавливает лактацию ( почему - не знали )
Его дали в том числе женщинам с синдромом галактореи - аменореи - и эти женщины , ранее освобождавшиеся от налога на бездетность в нашей стране , зачали и родили . Никаких плацебо - контролируемых не было и в помине , и они не были нужны - до 80 процентов ранее бесплодных женщин рожали - это , по Вашей версии , какая медицина ?
Далее мы узнаем , что у человека есть пролактин , что его продукция тормозится допамином и что парлодел - агонист допаминэргических структур - с этой секунды его применение уже попадает под ВАшу рубрику "патогенетическая терапия ".
Далее возникает новая коллизия - есть бесплодие , не связанное с гиперпролактинемией ,и вообще ни с чем внятным не связанное - идиопатическое - но у некоего процента имеющих его женщин можно уловить кратковременный подъем пролактина в периовуляторную фазу .
В принципе , вероятность спонтанного восстановления фертильности - 12 % ( это немало , согласитесь) возникает вопрос - помогает ли этим женщинам собственно парлодел ( патогенетически мог бы ) или мы укладываемся в рамки статистической вероятности беременности ?
Здесь уже было невозможно обойтись просто открытыми неконтролируемыми исследованиями - и возникла необходимость рандомизации и ослепления - т.е. медицина стала , по ВАшей версии , статистической . Она ( рандомизация ) же понадобилась и когда возникла необходимость в сравнении с достинексом( в США - каберголином ) , норпролаком ( квинаголидом ) .
Вышло - по транзиторной гиперпролактинемии - что вероятность зачатия не больше , чем в контроле .
Сейчас выяснилось . что в части случаев , вероятно , была макропролактинемия ( т.е появилось новое знание ) и будут новые исследования ...
Давайте, прежде чем воодить Вашу классификацию видов исследований , попробуем прочесть , что , собственно , по этому поводу думают отцы - основатели доказательной медицины ...
..."не всякая медицинская помощь является эффективной и ее лучше всего оценивать по конечным исходам .Различия в тактике оказания медицинской помощи , которые не объясняются нуждами пациентов и не сопровождаются одинаковыми изменениями клинических исходов , поставили вопрос о том , КАКАЯ ПОМОЩЬ ЯВЛЯЕТСЯ ОПТИМАЛЬНОЙ .Все это привело к увеличению РОЛИ ДОБРОСОВЕСТНЫХ клинических исследований, и подняло на должную высоту тех , кто в СОСТОЯНИИ выполнять такие исследования и ПРАВИЛЬНО интерпретировать их результаты "
Где написано , что КАЖДОЕ исследование должно быть рандомизированым , плацебо - контролируемым ? Оно должно быть
ДОБРОСОВЕСТНЫМ НАУЧНЫМ - увы , энтузиазма мало ...И его надо критично оценивать - мало свято верить , что все от моей волшебной пилюли \ вещества Х;
Цититрую - " основы медицины остаются неизменными ....при ответах на вопросы мы полагаемся на результаты основных ТИПОВ исследований -когортные , исследования случай - контроль , рандомизированные клинические испытания и пр. "- т.е вид исслдеования может разниться в зависимости от ЦЕЛЕЙ исследования , но само исследование должно быть НАУЧНЫМ , ЭТИЧНЫМ , статья должна быть написана ГРАМОТНО и пр.Должно быть ясно , каким был полученный материал , каков вид статической обработки .Вид статистической обработки ДОЛЖЕН соотвествовать виду исследовнаия ..Доводы - "всем помогло после того как и в комплексе" - увы , не очень...

Продолжим цитирование - _" Фундаментальные открытия увеличивают потребность в добросовестных исследованиях на больных . Прежде чем открытия фундаментальных наук будут признаны КЛИНИЧЕСКИ ПОЛЕЗНЫМИ , они должны быть проверены в клинике ...Фундаментальная наука и клиническая эпидемиология ДОПОЛНЯЮТ друг друга , НЕ ЯВЛЯЯСЬ ВЗАИМОИСКЛЮЧАЮЩИМИ ИЛИ КОНКУРИРУЮЩИМИ _"

...Фундаментальная наука и клиническая эпидемиология ДОПОЛНЯЮТ друг друга , НЕ ЯВЛЯЯСЬ ВЗАИМОИСКЛЮЧАЮЩИМИ ИЛИ КОНКУРИРУЮЩИМИ _"

Что и требовалось доказать. Обратите внимание, что в своем предыдущем посте я об этом и говорю. Оба подхода очень важны и дополняют друг друга. Просто само выражение "доказательная медицина" в понимании обычного врача ассоциируется именно и большими статистическими исследованиями для выявления небольших маргинальных отличий (как вы сами сказали между достинексом и парлоделом). Это НЕПРАВИЛЬНОЕ впечатление во многом и приводит к противопоставлению клинического мышления и доказательного подхода.

Так, что мы с вами согласились, что НАУЧНОЕ ОТКРЫТИЕ и статистическое подтверждение наличия или отсутствия различий между препаратами и методами лечения разные и дополняющие друг друга вещи.

Теперь подумаем, куда следует направлять больше средств, на финансирование фундаментальных исследований, приводящих к появлению таких препаратов как ингиботоры протеаз, гливэк, ремикейд или на выявление различий в 10% между метопрололом и карведилолом? Практика показывает, что фундаментальная наука - убыточна. Гиганты фарминдустрии не спешат финансировать разработки, они стараются перекупить наработки маленьких компаний, препараты прошедшие первую а иногда и вторую фазы клинических испытаний. Они борются за рынки варварскими способами не останавливаясь ни перед чем. Они назначают и снимаю чиновников. Не нужно питать иллюзий по поводу таких гигантов как Пфайзер или Мерк. Единственное чего они хотят - прибыть любой ценой. Примеров тому - множество. Если помните, то некоторое время назад пресса мусировала сообщение о том, что Врачи без Границ (организация в которой я имел честь состоять в то время) подала в суд на основные фармацевтические компании и в первую очередь на GSK - производитель большинства препаратов для лечения ВИЧ инфекции. Суть иска была в том, что компании СОЗНАТЕЛЬНО предотвращали поступление дешевых препаратов на африканский рынок. Когда последний раз вы слышали о появлении нового препарата для лечения малярии? Когда примерно месяц назад у меня был пациент с малярией - все вдруг вспомнили, что мы пользуемся высокотоксичными и старыми препаратами для лечения этой болезни. В тоже самое время у нас есть 38 безопасных способов вызвать у мужчины эрекцию. Поверьте, что когда я был на Украине и в Замбии и ЮАР и видел то количество ВИЧ инфицированных мое мировоззрение кординальным образом поменялось. К сожалению в России еще не пришло время статистической медицины - дай бог обеспечить всех тем, что мы знаем помогает на 100%. Только после этого можно заниматься fine tuning.

В моем понимании разработка нового препарата для лечения лейшманиоза имеет большее значение для человечества, чем обнаружение того, что Авонекс, Бетасерон и Глатирамер работают одинаково плохо при MS.

... прежде чем воодить Вашу классификацию видов исследований, попробуем прочесть , что , собственно , по этому поводу думают отцы - основатели доказательной медицины ...
Я нашел, Галина Афанасьевна :)

Цитата из отцов:

Можно пользоваться следующей классификацией источников информации, распределенных в порядке возрастания их достоверности (англоязычному читателю предлагается пользоваться мнемоническим правилом 4S: Studies, Systematic reviews, Synopses, Systems): материалы одного или нескольких отдельных исследований; систематический обзор всех проведенных исследований по соответствующей теме; краткие обзоры, включающие результаты отдельных исследований и/или систематических обзоров; системные источники информации.
Подробнее по каждому.
1. Материалы отдельных исследований (Studies): при предварительном поиске отбираются материалы только тех исследований, проблематика которых наиболее близка к изучаемой, а структура позволяет свести к минимуму вероятность наличия систематических ошибок и обеспечивает наибольшую достоверность полученных результатов.
2. Систематические обзоры (Systematic reviews): представляют собой наиболее полный свод доказательной информации по определенному клиническому вопросу.
3. Краткие обзоры (Synopses): содержат основные методологические характеристики и результаты отдельных исследований или систематических обзоров, что позволяет применить полученные данные при лечении конкретного больного.
4. Системные источники информации (Systems): к ним относятся практические руководства, алгоритмы принятия клинических решений или справочники доказательной медицины, которые посвящены определенной медицинской проблеме и содержат максимальное количество информации, необходимой для лечения конкретного больного.


Неужто сие есть эмпирика?

Примечание: ЭМПИРИЗМ (ЭМПИРИКА) - исследовательский метод, основанный на описании фактов, без последующих заключений и теоретических обобщений (толковый словарь русского языка).

разве это так?

Неужто сие есть метафизика?

Примечание: МЕТАФИЗИКА -1. Философское учение, утверждающее неизменность раз навсегда данных и недоступных опыту начал мира. 2. Недиалектический способ мышления рассмотрение явлений вне их взаимной связи и развития. 3. Чтон. непонятное, заумное, чересчур отвлечённое (разг.). (толковый словарь русского языка).

разве это так?


Я бы с новыми терминами "эмпирическая" и "метафизическая" как-то не согласился :rolleyes:

P.S. Гм-м.. Кстати.... Интересно отметить, что, как видите, Studies, в данном ряду обладают наименьшей достоверностью. Но ведь кое-кто любит апеллировать именно к ним (особенно в виде интернет-ссылок ;))

Эмпирическая или метафизическая вам не нравятся, так давайте остановимся на названии "статистическая". Ведь то, что дают нам исследования есть ни что иное как статистическая вероятность того или иного исхода у изучавшейся группы больных, не имеющих никакого отношения в данному конкретному пациенту - так называемая проблема статистической генерализации.

Хорошо. Давайте поговорим о термине "статистическая".

Но давайте послушаем сначала, что говорят по поводу ДМ сами "отцы".

"...врач вынужден применять результаты, полученные у других больных, в конкретной клинической ситуации. При этом он должен оценить, каким образом различия в самом процессе лечения (обусловленные, например, более низкой квалификацией местных хирургов или высокой вероятностью того, что больной не будет соблюдать предписанную схему лечения), в оснащенности специальным оборудованием, позволяющим вести постоянное тщательное наблюдение за состоянием больного, или в характеристиках больного (таких, как возраст, наличие сопутствующих заболеваний или одновременное применение других препаратов) могут повлиять на соотношение пользы и риска, о котором сообщалось в материалах исследования. Использование на практике методов ДМ необходимо, но недостаточно для оказания высококачественной медицинской помощи. Наряду с клиническим опытом врач должен обладать способностью к состраданию, умением внимательно слушать, обширными познаниями в гуманитарных и социальных науках. Все это позволяет не только поставить диагноз, но и понять больного, его переживания, личностные и культурные особенности. Подобный подход может по-разному проявляться при использовании принципов ДМ в повседневной практике. В некоторых случаях учет жизненных ценностей больного в процессе принятия важного клинического решения потребует тщательного взаимного объяснения всех благоприятных и неблагоприятных последствий (польза, риск для здоровья или просто неудобство) применения разных вмешательств. Порой к такой беседе следует привлекать и членов семьи больного. Однако в ряде ситуаций (например, при обсуждении с пожилым мужчиной вопроса о необходимости скринингового обследования с определением концентрации простатспецифического антигена в крови) привлечение других членов семьи может идти вразрез с принятыми социальными и культурными нормами. Нередко подробное обсуждение преимуществ и недостатков методов лечения вызывает негативную реакцию больных, которые считают такой подход попыткой переложить ответственность за решение на их плечи. В тех случаях, когда больной желает, чтобы выбор того или иного вмешательства остался за врачом, последний должен принять ответственное решение, которое наилучшим образом соответствует жизненным ценностям и предпочтениям больного. Чтобы понять, какой вариант принятия решения и какой способ представления информации в большей степени соответствуют характеру больного, врач должен уметь слушать его и видеть в нем личность. Для ДМ, как для медицины в целом, всегда будет актуальным сочетание самых современных достижений науки и проверенного временем искусства врачевания...."

Следуем далее.

СТАТИСТИКА - 1. Наука, изучающая количественные показатели развития общества и общественного производства. 2. чего. Количественный учёт всякого рода массовых случаев, явлений. 3. Научный метод количественных исследований в нек-рых областях знания. Математическая с. (наука о математических методах систематизации и использования статистических данных). Лингвистическая с. (раздел лингвистики, занимающийся количественными закономерностями естественного языка).(толковый словарь русского языка).

Но разве вопрос только в количестве/количественных исследованиях? (или (как там?) - в "статистической генерализации")? Разве весь вышеприведенный отрывок не говорит о том, что ...не имеющих никакого отношения в данному конкретному пациенту... все как раз с точностью до наоборот?

Примитизировать понятие очень легко. Примеры были.. как там ... "Наше исследование показало, что все онкопациенты кушали ранее (до своего заболевания) огурцы. В исследование было включено более 30 тысяч пациентов. Взаимосвязь онкозаболеваний и огурцов выявлена у 100% исследованных".
Вот такую медицину можно назвать "статистической", не спорю.
Что же касается ДМ, то она далека от такого примитивного понятия. Ведь и ранее при раскрытии понятий Studies, Systematic reviews, Synopses, Systems было четко указано, что надо проводить качественный отбор, например, среди тех же Studies. Это ох какая важная составляющая. А вот когда качественная сторона будет определена (изучение сокрытия порядка рандомизации, исследование на предмет систематических и случайных ошибок и пр. и т.д. и т.п.), тогда и можно говорить о доказательности, а не о "статистичности", т.к. и на первом месте все же ДОБРОСОВЕСТНОЕ НАУЧНОЕ ГРАМОТНОЕ, как писала член-корр. Мельниченко, а не просто максимальное по количеству.

Так что мое предложение - давайте термин "доказательная" оставим ;)

Алекс!
Не знаю как другим, но мне очень симпатично Ваше появление в ДК. В первую очередь, потому что в своих постах Вы не просто выдаете информацию, типа: в настоящий момент это золотой стандарт, а сопоставляете, анализируете. Ведь одно из предназначений такого форума (той части, которая дискуссионный клуб, а не консультации пациентов) - зарядка для ума, то на что, в реальных трудовых буднях, при повседневной текучке, не всегда остается силы и время. Нередко, в любой области знания человечества, разбор через споры, ошибки и доказательства (даже «на пальцах») каких-либо проблем, дают возможность лучше вникнуть в предмет, чем информация к сведенью из учебника или стандарта.
Что касается разработанных принципов статистических тестовых испытаний препаратов, то, по – моему мнению, действительно довольно удачно подобраны алгоритмы этой прикладной мат. статистической задачи. Другое дело, что применять такие испытания желательно осознано, по необходимости, не забывая о здравом смысле, а не узаконивать их везде и во всем, когда надо и не надо.
P.S. Алекс. Не расшифруете фразу: «Резерфорд против Максвелла если хотите»? :) Слово «статистическое» в распределении Максвелла совпадает с разбираемыми в этой дискуссии испытаниями только по звучанию.

Резерфорд или скажем Эдиссон были признанными гениями эксперимента. Последний не имел сколь нибудь значимых терретических познаний в области физики, так не менее благодаря "чувству эксперимента" ему удалось поставить и решить очень важные вопросы того времени.

Максвэл сел за стол, взял лист бумаги и карандаш и только при помощи своего разума "открыл" электромагнитные волны, их поведение и свойства в то время, когда оборудования для их генерирования или регистрации не существало и в помине (к вопросу о беспочвенном теоретизировании). Утверждать, что человеческий организм устроен более сложно или существует по другим законам мироздания удел людей определенной философской школы.

Постараюсь все-таки защитить термин "статистическая" медцина. Как вы мето отметили
Статистика есть в том числе
3. Научный метод количественных исследований в нек-рых областях знания

Ранее к качестве иллюстрации было предложено исследование DCCT, которое явилось отправной точкой в развитии диабетологии в 90-е. В качестве одной из слабых сторон исследования упоминалось (в том числе мной) отсутствии оценки показателей качества жизни. На это мной был получен аргумент, что качество жизни это не количественная величина, хотя многие в том числе и ваш покорный слуга в своей дисертации как раз использовал количесвенные оценки качества жизни (QALY) и даже расчитывал стоимость QALY GAINED. Следовательно современные исследователи не привыкли работать с качественными величинами (хотя социология как раз во многом построена на качественных исследованиях).

Рассмотрим следующие цитаты:

Здесь уже было невозможно обойтись просто открытыми неконтролируемыми исследованиями - и возникла необходимость рандомизации и ослепления - т.е. медицина стала , по ВАшей версии , статистической . Она ( рандомизация ) же понадобилась и когда возникла необходимость в сравнении с достинексом( в США - каберголином ) , норпролаком ( квинаголидом )

Значит необходимость в статистических испытаниях возникает только при слабом терапевтическом эффекте. Так давайте говорить об этом прямо. Если препарат не работает или работает плохо, то нужно потратить кучу денег для того, чтобы доказать его эффективность


Сторонники EBM не говорят, что мир не познаваем. Они говорят, что мы недостаточно хорошо знаем биологию человека, чтобы делать надежные предсказания.

Значит лучше нужно изучать биологию человека. Максвэл то достаточно хорошо знал физику, чтобы предсказать магнитные волны (которые многие из нас даже представить себе не могут кроме как в виде старой картинки магнитных и экетрических полукругов). Эйнштейн "изобрел" черные дыры за 100 лет до их обнаружения. Господин, который провел 20 лет в научных поисках и выявил ген, приводящий к развитию рака молочной железы в 100% случаев выходит знал биологию и смог синтезировать новое знание.


Просто чем слабее действие препарата, тем больше нужен масштаб испытаний, чтобы не впасть в заблуждение. Заметить, что один бета-блокер эффективнее другого аж на 6% "на глаз", "интуитивно" -- невозможно.

А нужно? Во что выливаются эти 6%? Приведу простой пример. Предположим частота развития нестабильной станокардии в первый год после инфаркта совтавляет 5%. Один Б блокер позволяет снизить риск развития этого осложнения на 20%(relative risk reduction), второй на 26% (RRR). Рассчитайте мне пожалуйста, сколько нужно человек пролечить для того, чтобы предотвратить одну конечную точку (NNT)? А сколько будет NNH (number needed to harm) если учесть, что к 15 проценов случаев лечения Б-блоками развивается импотенция а в 10 бронхоспазм. Как вам задачка?

(ответ: NNT= 300! ничего себе улучшение, 299 человек будут принимать новый препарат совершенно бесполезно.)

Сторонники EBM могут возразить, так вот это и есть доказательная медицина в действии - нет это чистой воды статистика. Стоило ли тратить деньги на доказательство, не лучше ли их потратить на изобретение препарата с NNT=1 или 2 для лечения малярии? А? Кстати не мешало бы посчитать мощность этого исследования для получения ошибки первого типа хотя бы меньше 5 процентов. Задачка для студентов и будущих исследователей.

Не нужно обижаться на слово "статистический" как синоним неточного или ненужного. Квантовая физика как это не удивительно во вногих своих разделах тоже носит статистических характер. Ну не знаем мы, где в данный момент времени находится электрон, мы только может дать статистическую вероятность его нахождения в той или иной точке пространства-времени. И, знаете ли, квантовые физики не воспринимают этот эпитет как "ругательный".

Подведем итог:

1. Вся медицина должна быть доказательной и научной - вся без исключения!
2. Современная медицина имеет два основных подхода к получению новых знаний и уточнению старых
А. Статистический подход - проведение эпидемических, клинических и других видов исследований с последующей обработкой результатов в рамкам мета-анализов, систематических обзоров.
В. Фундаментальный подход - описание процессов, происходящих в организме в виде упрощенных моделей в том числе математических. разработка и синтез препаратов и методик лечения на основании этих моделей с последующей проверкой на животных и далее по GCP
3. Оба метода являются взаимодополняющими и не противоречат друг другу
4. Медицинские знания, носящие количественный характер, полученные в результате 2А и 2В применяются врачом для лечения конкретного пациента с учетом собственного клинического опыта, социальных, культурных, религиозных, этических и других особенностей.

Не нужно обижаться на слово "статистический" Так никто не обижается :p Только возникает резонный вопрос - к чему менять термин "доказательная" на термин "статистическая", если первый более верно отражает сущность? Кстати, кто-то совсем недавно написал ;)
Просто само выражение "доказательная медицина" в понимании обычного врача ассоциируется именно и большими статистическими исследованиями для выявления небольших маргинальных отличий (как вы сами сказали между достинексом и парлоделом). Это НЕПРАВИЛЬНОЕ впечатление во многом и приводит к противопоставлению клинического мышления и доказательного подходаА термин "статистическая" это положение исправит? Т.е. ассоциация с "именно и большими статистическими исследованиями" уйдет? И появится ПРАВИЛЬНОЕ впечатление? Гы, пора к аминизин'ке на прием :p

Далее идет рассуждение о медицине практической (=доказательной), как виде прикладной науки и медицине экспериментальной, как виде фундаментальной науки. Только названо несколько по-другому. И все...

С последней формулировкой Alex_MD готов согласиться, только к чему менять устоявшиеся названия? Получается что весь вред доказательной медицины в ее названии. Неплохой итог. :)

Стоило ли тратить деньги на доказательство, не лучше ли их потратить на изобретение препарата с NNT=1 или 2 для лечения малярии? А?

Куда кидать миллионы долларов -- это личное дело MSD и Pfizer'а. Частная собственность в конце концов. А иначе это напоминает Устинова с друзьями, которые всегда ЛУЧШЕ знают, как НАДО, и спокойно распоряжаются чужой собственностью. Значит проблема карведилола и метопролола для них актуальнее, чем ВИЧ-инфекция в Африке к югу от Сахары. Бизнес есть бизнес.

Утверждать, что человеческий организм устроен более сложно или существует по другим законам мироздания удел людей определенной философской школы.
К сожалению это факт. Великие ученые бьются над нервной системой апплизии, которая состоит из пары сотен нейронов, и добиваются весьма скромных результатов. А вы говорите -- человек... Законы может быть и те же, но сложность системы несколько иная.

Алекс!
Небольшое уточнение. Сравнение с плотностью вероятности обнаружения электрона в данной точке пространства (квадрат модуля волновой функции) не совсем корректно. Для данного электрона с конкретными энергетическим параметрами - это четко определенная, расчетная (уравнение Шpедингеpа) величина, а не некоторая неопределенность, зависящая (меняющаяся) от условий эксперимента.

Ну что, можно сказать, что относительно терминологии стороны приходят к консенсусу. Однако с мнением Артемия насчет фармфирм я все же не согласен. Частная собственность есть частная собственность, но остается вопрос кто диктует "музыку". Т.е. насколько врач свободен в выборе того или иного средства терапии (даже подтвержденного исследованиями) или он превращается в статиста работающего под диктовку. Приведу пример. Один мой друг работал довольно долго в компании (название привожу т.к. он там уже не работает) Scoupe int. эта фирмочка занимается клиническими исследованиями по заказу крупных фармконтор в том числе и в России. Когда я задал ему вопрос о препарате с которым они работали (антибиотик из группы фторхинолонов) -это что, препарат лучший, чем то с чем его сравнивают? Он мне ответил- наша задача доказать, что он не хуже, а дальше фармбизнес позаботится о том чтобы он стал лучший. На рынке масса препаратов практически одинаковых, а в ординаторской у нас куча материалов, которые (рандомизировано и.т.д.) доказавают, что вот их-то препарат самый правильный.

Дискуссия подходит к концу , но , поскольку на мои вопросы и примеры , Алекс , Вами был дан абсолютно неадекватный ответ , я вернусь к своим ответам - Вы искажаете текст писем к ВАм - это нам всем мешает .
Итак , DCCT и качество жизни ( и тесты ) .
Уважаемый Алекс ! Наверно , Вы не знаете , что русские диабетологи очень активно пользуются теми же тестами ( валидизированными для русскоязычных пациентов ) . Я не отвечала Вам про тесты - я говорила о различии в биологическом подходе врача и подходе пациента к заболеванию -требование компенсации диабета осложняет жизнь сегодня , обещая более длинную жизнь без осложнений - а качество жизни было бы прекрасным , если бы можно было ,не имея глюкометра и не рассчитывая хлебные единицы , счастливо иметь нормальный сахар -т.е. быть здоровым .
Эта проблема очень беспокоит врачей , в том числе и в нашей стране ( дисс. Е. Старостиной ) , и выход - в активном сотрудничестве врача и пациента - врач понимает не только биологическую составляющую лечения , пациент понимает не только формальные приказы врача , но и понимает , ради чего он выполняет то или иное назначение . Я уже писала про курсы Стено - могу про Ассаля и Швейцарию - слава Богу . пациент -ориентированная медицина - важная составная часть диабетологии .
НО потрясное качество жизни с бутылкой и марихуаной при сахаре 15 ммоль\л , увы , достаточно быстро сменится его ухудшением при гемофтальме- так что этот довод вобще не при чем .
И уж не обижайте норпролак и достинекс - они высокоэффективны - трубовалось узнать - они действительно имеют меньше побочных ? Они действительно более эффективны ?
Или нужно было писать a la V.Z. - а Вы позвоните , а Вы узнайте - имярек этот препарат больше нравится ....
А что касается слабых эффектов - гипрерполактинемическое бесплодие эффективно лечится парлодлом. Это сильный и явный эффект . Из этого не следует , что им должно лечиться все остальное - пришлось рандомизировать ,чтобы узнать - включать или не включать парлодел в схему лечения лиц с транзиторной гиперпролактинемий или вообще в спектр лечения лиц с идиопатическим бесплодием .
А самое главное - вот . Скажите , а когда Вам лично в практической деятельности жутко мешал рекомендации \ исследования , проведенные по приличному дизайну , когда Вам лично в работе вредил проведеный кем-то метаанализ ?
Еще очень важную вещь сказала Мария Михайловна - а мы как-то забыли и Алекс ломится в открытую дверь , говоря , что не нужно доказывать разницу между бета - блокерами и о старашных муках от заваленной рекламой ординаторской с восхвалением ожднотипных препаратов .
Так ведь нас еще учили отцы основатели - как читать то , что написано ( внятно и четко про относительный и абсолютный риск , про умение сосчитать - эти 10 процентов снижения \ увеличения относительного риска - это сколько человек -то .... ) .Один из аспектов доказательной медицины - уметь ПРОЧЕСТЬ статью - и понять , что здесь заслуживает , а что не заслуживает внимания . Более того , уметь еще на первых этапах понять - а надо ли это вообще читать .
А рандомизация для некоторых препаратов НЕ БУДЕТ проведена никогда , а для некоторых схем \ препаратов - хоть завтра в любой клинике сделайте .
Так , ведение беременных с ДТЗ традиционно предпочитают проводить на пропициле (## некие теоретические предпосылки - очень шаткие ) , можно провести на мерказолиле ( ужастика с нарушением кожи работающие по 40 лет люди не видели ) - но как-то никому неохота связываться и рандомизировать - как привыкли , так и ведем .
А вот посмотреть исходы подострого тироидита в зависимости от продолжительности приема глюкокортикоидов ( фиксированое время vs восстановление поглощения ох как надо бы - некогда , хотя вполне выполнимая работа и денег -то почти не надо ) .
А отдать приказ - все на фундаменталку - гениальная идея . Только любопытно - а лекарства и другие методы лечения разве не из фундаментальных разработок появляются ? VEGF придумали просто так? _ Лептин и адипонектин сами позвонили , что они есть ?_

Не все так просто в отношении фарминдустрии.
Действительно в России, насколько я помню, можно практически любое (за редким исключением) лекарство купить в аптеке без рецепта врача. Однако, например, в Израиле ситуация прямо противоположная - подавляющее большинство лекарств можно приобрести только по рецепту врача, на котором указан номер его врачебной лицензии.
Так что решать нам, а не им.
А мы не статисты.

Еще раз попытаюсь выразить свою мысль более кратко, потому, что рискую остаться непонятым.

Какие ассоциации возникают у рядового врача когда он слышит словосочетание "доказательная медицина".

1. Статистические испытания препаратов на больших группах пациентов
2. Кто-то кому-то что-то пытается доказать, а он того не желает понимать
Повторюсь, что впечатление абсолютно НЕВЕРНОЕ. Как я уже сказал ВСЯ МЕДИЦИНА ДОЛЖНА БЫТЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ и нам удалось выяснить, что эти самые доказательва могут быть САМЫМИ РАЗНЫМИ.

Причина этих неправильных ассоциаций, которые в том числе вешают распространению доказательной медицины:
1. Ошибочная терминология. Доказательная медицина - типичный пример переоцененного утверждения.
2. Давление фарм бизнеса, которое приводит к тому, что самые растпространенные и широкоцитируемые исследования (доказательсва) происходят именнои из больших статистических исследований. Все их любят, потому, что за них можно срубить деньгу с фармкомпании (один из немногих легальных доходов врачей)

Поверьте, нет большего приверженца доказательной медицины (как альтернативе бездоказательной, основанной на мнении) чем я. Не нужно пытаться меня в этом убедить. Мне приходилось и планировать и проводить и публиковать и редактировать и считать и пересчитывать.

В середине 90 мне приходилось очень много спорить с различными чиновниками в России, в том числе из минздрава. И вот, когда мне как мне казалось, удалось привлечь на сторону доказательной медицины - я понял свою ошибку. Люди, которые привыкли мыслить абсолютными категориями через два месяца приезжали в Швецию и, когда мои коллеги пытались объяснить им, что клинические испытания не являются ответом на все вопросы - мы встречались с волной критики в наш адрес.
Легко быть сторонником доказательной медицины, труднее понять почему именно она нужна и что из себя представляет.
Отсюда и мое стремление изменить термилогию.

Извиняюсь за российских диабетологов. Быстро же они изменились, каких то 8 лет назад "стоимость одного QALY" привело моего профессора в ужас.

Надеюсь, что данная дискуссия не оказалась бесполезной и позволила нам сторонникам доказательной медицины еще лучше понять, почему она нужна.

ЗЫ: Кстати, а кокой должен быть размер групп в приведенном примере по блокеры для снижения вероятности ошибки первого рода меньше 5%. Может кто-нибудь посчитать?

Как бы не забыть в конце дискуссии поблагодарить Артемия за особое внимание к моим постам, как ни как три черных шара подряд. Понимаю, при Вашей обидчивости, меня сложно простить, за то, что несколько раз в предыдущих наших дискуссиях, несмотря на уверенные интонации, Вы опростоволосились. Но я, как будто в этом и не особо виноват.
На всякий случай, информирую, что не собираюсь в отместку Вам или кому другому раскидывать черные шары. Для меня как-то неестественно подобным образом оценивать в дискуссионных обсуждениях чужое мнение, только потому что оно не совпадает с моим, вот за личностные некорректности в сообщениях, пожалуй.
Но Вы, уж, Артемия, пожалуйста, не забудьте, послать мне очередную черную метку за это сообщение.

Спасибо всем, кто принял участие в дискуссии! В заключение хочу попросить вас ознакомиться со статьей по ссылке. Называется она "Взлет и падение EBM"
Взлет и падение EBM ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

сообенно обратите внимание на слова, которыми она заканчивается.

Рекомендую также почитать:

1. The future of clinical research: from megatrials towards methodological rigour and representative sampling. J Eval Clin Pract. 1996 Aug;2(3):159-69.
Charlton BG. Department of Psychology, University of Newcastle upon Tyne, UK
2. Megatrials are based on a methodological mistake.
Br J Gen Pract. 1996 Jul;46(408):429-31.
3. Megatrials of drug treatments: strengths and limitations.
Ann Acad Med Singapore. 2000 Sep;29(5):606-9.

Уважаемый Александр,
Несмотря на некоторую авторитарность, с которой Вы закончили дискуссию, отправив всех читать полюбившуюся Вам статью (которую Вы пытались изложить собственными словами) разрешите сделать небольшой комментарий.

Статей с критикой EBM было великое множество, и это не лучшая. Однако ЕBM развивается и находит все больше сторонников.
Со своей стороны порекомендую почитать философскую статью (достаточно свежую) по этой теме, где обсуждаются все нюансы отношения ЕBM как с фундаментальной наукой так и с альтернативными подходами.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Кроме того, огульное охаивание фармацевтической индустрии странно все же слышать из уст врача. Уважаемый Александр, фармамафия существует лишь в странах с неразвитой системой здравоохранения, где на рынок выплескиваются поддельные лекарства и средства с недоказанной эффективностью и безопасностью. В данном случае целиком с Вами согласен, речь идет исключительно о легкой наживе на здоровье и жизни людей.

За редкие инфекции (или редкие в США) также волноваться не стоит. Финансирование идет как от NIH и фарминдустрии, так и от non-profit организаций. К примеру, в этом году на один Денге вирус было выделено $56 миллионов. И таких примеров можно привести массу.

Не совсем понятна Ваша фраза: "В Америке действительно много чего такого принято". Может много чего и принято, но обращаясь (в письменной форме) к российским коллегам, мы продолжаем использовать слово "Уважаемый".

Уважаемый доктор Студентцов!

Несмотря на то, что вы очевидно прочитали мои посты в данной дискуссии, равно как и ответы коллег, вы не совсем поняли мою позицию. Это печально и свидетельствует о том, что я так и не научился излагать свои мысли достаточно ясно. Специально для Вас уточню свою позицию, которая позволю себе заметить сформировались не по предсказанному вами сценарию после прочтения цитированной выше статьи. Эта позиция вырабатывалсь в течение последних 10 лет и состоит в кратце в следующием.
1. Вся медицина должна быть доказательной или научной.
2. То, что принято называть доказательной медициной является типичным примером, когда ошибка терминологии приводит к подмене понятий.
3. Фундаментальные исследования значительно более ценны, чем слепые статистические соотношения.
4. Исследования на больших гетерогенных выборках некорректны

Теперь по поводу фарм. мафии. Поверьте, это очень больной вопрос. По роду своей предыдущей деятельности я насмотрелся такого, чего вам никогда не пожелаю. Целые НАРОДЫ лишены необходимых лекарственных средств ввиду обструкции со стороны фармацивтических компаний. В своем посте вы утверждаете, что фарммафия возможна только там, где нет устоявшейся системы здравоохранения. С этим я могу согласиться. Особенно пышно она цветет в стране, в которой около 40% населения не имеют доступа к медицинской помощи по причине отсутствия страховки, где лекарственные средства рекламируются напрямую к потребителю, где представители фарм бизнена свободно рекламируют свою продукцию в больницах и офисах, стране, где цены на лекарства в 2-3 раза выше чем в Канаде и фарм компании тратят больше средств на маркетинг, чем на разработку.
Почему нет противовирусных препаратов в Замбии? Почему компания GSK более 10 лет удерживала патент на AZT (в нарушение всех существующих норм) на разработку которого не было потрачено ни единого цента. Этой страной, как и многими другими, уже давно правят корпорации и ни я ни вы ничего сделать не сможете.

Дискуссия как таковая была начата мной с целью привлечения внимания к проблеме, которая очень мало дискутируется в русскоязычной литературе.

За все четыре пункта обеими руками за. Кстати, недавно читал, что по моему Бразилия начала выпускать многие антиретровирусные препараты в обход всех патентных соглашений т.к. это стало вопросом национальной безопасности.

Коллеги , а почему ВСЕ идеи сводятся к методологическим недостаткам многоцентровых фармакологический исследований и необходимости измения термина _? Можно разобрать и дефекты метаанализа , и проблемы метода рандомизации ..
Или я чего -то не понимаю , или мне всегда казалось , что смысл доказательной медицины в том , чтобы уменьшить или свести к минимуму число систематических ошибок при эпидемиологических и клинических иследованиях , направленных на изучение распространенности \ естественного течения \ эффективности лечения заболеваний . Никакого запрета на фундаментальные исследования никто не налагал .
Алекс , только что мы с Вами говорили в другой дискуссии о нежелательности отрезания всех молочных желез у женщин с так называемой мастопатией ( уж мастодиния там была или аденоз - Бог весть ), и Вы гневно клеймили Питерских хирургов , проводящих подобные операции ( замечу в скобках , что и московские тем же грешат ) , Вы при этом были глубоко убеждены , что в основе их мерзких поступков лежат рентные установки - в том -то и дело , что лежат НАУКООБРАЗНЫЕ представления об обязательной предраковости мастопатии ( представления , идущие от неких отечественных исследований на смещенных выборках ) ,на консультациях в Тиронет мы ежедневно вытираем горькие слезы по поводу предложенных не по делу операций при коллоидном зобе \ страшилок при участке гипоэгенности в 3 мм в железе при скрининоговом УЗИ \ вынимаем из зубов пациенток стероиды , назначенные из-за гипоэхогенност и\ антител ( по патогенетическим соображениям ).
Почему это происходит ? Из - за великого принципа- "наша школа так считает , наш учитель так говорил" .
Т.е . если бы не было нормально построенных эпидемиологических исследований - как узнали бы , что мастопатия не предрак , что узловой коллоидный зоб не предрак , что носительство антител к ТРО не равно заболеванию как таковому ?
Почему Вы сводите весь объем понятий , заложенный в термин "доказательная медицина" , только к мультицентровым исследованиям ? И почему Вы утверждаете , что в мозгах врача этот термин сводится именно к статистике - ведь на этой идее базируется Ваша концепция а\ замены термина
б\ запрета на многоцентровые исследования
Ведь есть еще одна несложная идея , которая вообще упорно выпадает из ВАших рассуждений - медицинские научные исследования должны быть правильно спланированы и должна быть сформулирована та научная гипотеза , которая положена в основу исслдеовнаия .
Вид планируемой статистической обработки и объем исследования ( вы даже любезно предложили тестовый контроль ) закладывается на этапе планирования .
Безнравственно засорять мозги врачей неправильно спланированными исследованиями , в т..ч. построенными на принципе - посмотрели все, что можно в нашей лаборатории у всех больных , каких можно было взять в обследование на комбинированной терапии - старое вещество `+ экстракт чеснока с грядки с обогащенным Se навозом ( это я чтобы не обидеть другие вещества ) , и , поскольку показатели перикисного окисления липидов были лучше у лиц с чесноком ( р < 0 .05 ) , а степень обогащения навозом коррелировала с числом исчезнувших морщин поняли , что надо его , родимый , включать в комплексную терапию прерывания беременности , тухоухости и рассеянного склероза , а также как наружное средство для профилактики старения ....
Понимаете , Алекс , Вы великолепно описываете НЕАКТУАЛЬНЫЕ для нас проблемы , одновременно пиная нас за нерешенные актуальные ( как Вы правы- надо повысить , и не виртуально . то-то и то-то .. А то не пытаемся повысить - и виртуально , и невиртуально . Аминазинка права- иного ну никак не научишь , а если в целом всем плевать .... словом , жуй мочало , начинай сначала )
Вас волнует невозможность для Зимбабве получить противовирусные препараты - честь Вам и хвала , но меня волнует неграмотное ведение больных в России и неграмотные научные работы , замыкающие круг неграмотного ведения

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Вопрос, поднятый Вами, по-видимому, выходит за рамки этой дискуссии и, на мой взгляд, очень важен.Предлагаю его обсудить.
По сути дела речь идет о принципах медицинского образования, которое в нашей специальности начинается в институте\университете\академии и продолжается до выхода на пенсию.У этой темы есть много аспектов. Одним из них является информированность врача\студента медВУЗа. Тут я бы выделил несколько ключевых моментов и для начала ограничился бы их обсуждением, а именно:
1)Доступность информации;
2)"Принятие" информации;
3)Соответствие информации местным условиям;
4)Возможность воплощения на практике решений, принятых на основе этой информации.

*Доступность информации
______________________
Не будем далеко ходить по просторам интернета и в глубины National Library of Medicine.Заглянем на книжные полки.Что лежит на этих полках?
- у врача-терапевта - Харрисон(15 издание)
- у детского врача - Нельсон(17 издание)
- у врача-анестезиолога - Миллер(5 издание) и т.д.
При этом ты не получишь лицензию врача-специалиста ( в терапии, педиатрии и пр.), если не будешь знать их содержание близко к тексту. Такова ли ситуация в России и нужно ли что-то изменить? Каким образом?
Кстати, как детский врач, с уверенностью могу сказать, что подавляющее большинство врачебных дисскусий, например в разделе "Интенсивная терапия новорожденных" на этом сайте при условии простого знания учебника по педиатрии просто бы не состоялось за ненадобностью.

*"Принятие" информации
_______________________
Пример - на сайте хорошего издательства "Практика" сейчас рекламируется двухтомник Харрисона.Перевод на русский 14-го издания.
Не следует ли вместо этого сделать для терапевтов доступным последнее издание этой книги на английском языке вместо перевода, заведомо устаревшего в момент выхода в свет? Не будут ли этому мешать различные "парамедицинские" соображения (политические, экономические и пр.)? Учиться на иностранном языке в России...?
Заметим, что разница в цене небольшая (3200 рублей против 125 долларов США).

*Соответствие информации местным условиям
_______________________
Соответствуют ли рекомендации, например, ААР (американской академии педиатрии) "неамериканским" условиям? Вероятно, не всегда.
Что делать?
Очевидно одно - когда решение принимается без тебя или без предоставленных тобой заслуживающих доверия данных, твои особенности и интересы могут быть не учтены.

*Возможность воплощения на практике решений, принятых на основе этой информации.
______________________
Всегда ли можно воплотить на практике международные рекомендации? Нет.
Однако, выполняются ли международные рекомендации тогда, когда это можно сделать?

Конечно, эта тема обширна и не ограничевается представленными вопросами.Однако, мне кажется, начать обсуждение можно с них.

Владлен, спасибо, что затронули близкую для меня тему. Я отвечу предельно кратко.
1. мне лично доступно очень много информации как на бумаге, так и в Интернете. Есть у меня и Харрисон и почти все книги Практики (около 15-ти) и еще целая куча всего... Затруднюсь сказать, что НЕ доступно. Не скромно, правда?
2. затруднюсь ответить на второй вопрос в Вашем понимании (обучеие на иностранном языке) - думаю вряд ли это возможно. Проблема не в этом, мне кажется. И на русском есть что почитать. Или по-другому, почему нечего читать на русском? Запутал?
3. на этот вопрос также затруднюсь ответить точно. Я не вижу причин, по которым мы не можем соблюдать международные рекомендации.
4. А вот на этот вопрос я отвечу. Воплотить на практике международные рекомендации очень тяжело. Есть поговорка: "со своим уставом в чужой монастырь не ходят" Как сложилось в конкретном учреждении, так и будешь делать. Нововведения никому не нужны. Вы же понимаете - это только лишние проблемы для начальства. Ведь итак все работает. Я у ж не буду приводить все возможные примеры. Как-то я прочитал, что больным с пароксизальном мерцательной аритмией неплохо было бы ТТГ смотреть. Ох, сколько я за это боролся. Наконец мне удалось договориться, что после консультации эндокринолога. Дождались эндокринога, а она сказала, что "раз вы уже назначили кордарон, то ТТГ смотреть смысла нет. Вы же знаете, что он содержит йод?" Кроме того, ТТГ - анализ платный (а у нас врачи не любят назначать платные исследования, т.к. медицина бесплатная и везде висят объявления о этом напоминающие. Помните, все-время говорят: "все медикаменты есть в наличии" по телевизору. В принципе, действительно много чего есть, только чтобы "выколотить" у старшей сестры фторхинолон... проще чего-нибудь другое назначить).
И еще много чего по-дурацкому...
Я думаю, что внедрять рекомендации очень сложно, т.к. ЭТО НИКОМУ НЕ НУЖНО!!!

...... что лежат НАУКООБРАЗНЫЕ представления об обязательной предраковости мастопатии ............... Т.е . если бы не было нормально построенных эпидемиологических исследований - как узнали бы , что мастопатия не предрак , что узловой коллоидный зоб не предрак , что носительство антител к ТРО не равно заболеванию как таковому ?

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Так ведь в этом же все и дело, что научные, фундаментальные исследования и практическая медицина существуют во многом, как бы независимо друг друга. И все большее перераспределение внимания, сил и средств в сторону статистического выбора (подбора) оптимальных методик лечения из предложенных фарминдустрией препаратов - отнюдь не способствует их сближению. Что при таком отношении, нестранно большое количество «НАУКООБРАЗНЫХ» исследований, которые, в свою очередь, лишь усиливают скепсис врачей «к лабораторным крысам», как в прямом, так и в фигуральном значение этого выражения.
В научной медицине, если уж такой термин использовать, данные, что «мастопатия не предрак, что узловой коллоидный зоб не предрак, что носительство антител к ТРО не равно заболеванию как таковому» - должны исходить не из «эпидемиологических исследований».

Владимиру Яковалевичу -Т.е есть другой способ доказать , как развивается заболевание \ состояние ,имеющееся у человека , состояние , вред \польза которого НЕ ИМЕЮТ краткосрочных проявлений , модель которого в эксперименте НЕ МОЖЕТ быть создана( или не может быть экстаполирована на человека ) кроме как а \ выделить критерии состояния , б\ проследить судьбу лиц с данным состоянием на протяжении значимого промежутка времени в\ выявить частоту этого состояния в популяции ?
Т.е не Викгемское ,Фрамингемское исследование или исследование NHS ( в когортном поперечном или проспективном вариантах ) исследования дают нам информацию о значимости тех или иных параметров суррогатных исследований?
Владлену .Вы абсолютно правы. 9\ 10 проблем , с которыми мы ежедневно разбираемся в клинике эндокринологии и на нашем сайте не выходят за рамки написанного нами же учебника для 4 курса по эндокринологии , половина - прекрасно изложена в журналах для больных - BTF или TED- НО проблема вся в том , что учебник надо прочесть ..
Один из моих знакомых эндокринологов , мужчина годков 80 , работает - не на что жить . Еще когода он был 50- летним , меня всегда поражала его полнейшая неинформированность в банальнейших вопросах медицины в целом и эндокринологии в частности . С той поры моложе он не стал . Встречаю его на Пироговке .
" Г.А. , рад Вас видеть . Статью тут ВАшу недавно читал "
" Какую ? Я их много пишу "
" НО я -то журналы не выписываю и не читаю - денег нет . А тут журнал лежал , я его и взял " ......Занавес . __

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Полностью с Вами согласен. Не лечащие врачи виноваты, что для таких выводов они вынуждены ориентироваться на длительные статистические наблюдения. Справедливый упрек к научным медико-биологическим исследованиям за слишком медленное, со скрежетом исследования механизмов, патогенетических причин и факторов, объясняющих на молекулярном, генетическом уровне, почему и когда одни доброкачественные новообразования могут перерождаться в онкологические, а для других вероятность такого перерождения незначительна. Что можно только сожалеть, что существующие тенденции распределения сил, средств, внимания в медицинских исследованиях мало способствуют интенсификации таких фундаментальных работ, а направлены большей частью на слепые, вероятностные испытания.

Или я чего -то не понимаю , или мне всегда казалось , что смысл доказательной медицины в том , чтобы уменьшить или свести к минимуму число систематических ошибок при эпидемиологических и клинических иследованиях , направленных на изучение распространенности \ естественного течения \ эффективности лечения заболеваний .

С таким определением я полность согласен. Я не согласен с неоправданным расширением понятия "доказательная медицина". Наука, которая позволяет сделать то, о чем вы говорите в вашем сообщении называется "клиническая эпидемиология и медико-биологическая статистика" если это синомин доказательной медицины - я за двумя руками, но зачем тогда изобретать велосипед? Фундаментальные и статистические методы исследования созданы друг для друга и не могут существовать отдельно. Я считаю, что EBM - типичный пример раскрученного бренда. Поставить такую печать на свою работу - значит автоматически придать ей значимости. Кто из нас РЕАЛЬНО разбирается в деталях статистической обработки, использовавшейся в исследовании?

Если под доказательной медициной понимать альтернативу медицине основанной на МНЕНИИ (нас так учили, у нас такая школа, профессор Х делал так), то не может быть никаких сомнений в ее необходимости. Мы с вами говорим об одном и том же другими словами уже на протяжении нескольких дней. Я также считаю, что при преподавании доказательной медицины нужно акцентировать внимание на том, что она НЕ является противовесом фундаментальным исследованиям а напротив очень хорошо дополняет их. Статистические исследования и фундаментальные разработки ДОЛЖНЫ противопоставляться авторитарным методам, основанным на чьем-то личном опыте.

"Исследование навоза" является примером безграмотно построенного статистического исследования. Можно ли привести пример безграмотного фундаментального исследования - "холодный термоядерный синтез" начала 90 годов, опыты с антигравитацией одного уважаемого российского ученого, торсионные поля и многое другое.

Раз уж дискуссия стихийно продолжается еще раз поставлю свой вопрос.


Является ли термин "доказательная медицина" ошибочным, препятствующим распространению научного подхода в медицине?

Алекс , полушутка , полу всерьез - являются ли термин "гастрит " и "тиреоидит " адекватными описываемым состояниям , отражает ли термин 'дизентерия " суть заболевания , отражает ли термин "демократия" происходящие в нашей стране перемены etc --
" Что в имени тебе моем " ...
Я рада , что мы говорим об одном и том же .

Фундаментальные и статистические методы исследования созданы друг для друга и не могут существовать отдельно.

Уважаемый Alex!
Статистическая, вероятностная проверка выводов каких-либо фундаментальных исследований действительно может иметь место, а в некоторых случаях, является оптимальным контрольным тестовым испытанием этих выводов. Но вот почему статистические методы не могут существовать без фундаментальных непонятно?

Владимир Яковлевич , не могли бы Вы привести какой - либо пример ? Например , какое фундаментальное исследование ( кроме открытия глюкозы как таковой , гликирования белков как такового и сахарного диабета как болезни ) требуется для проведния эпидемиологического исслдеования по изучнеию распространенности сахарного диабета в фино - угорской группе в сравнении с бурятами и якутами ?
И не повлечет ли за собой уже выявленное различие в последующем уточнение связи генотипов с этническими различиями в предрасположенности к диабету ?
Какая фундаментальность требуется для того , чтобы проследить , какие уровня гликемии в ходе теста на толерантность к глюкозе чаще ассоциируются в будущем с развитием явного диабета \ инфаркта ?Или нужно заново фундаментально открыть глюкозу ?
И почему исследование соматических мутаций и факта наличия \ отсуствия галектина в опухоли - это фундаментальное исследование , а морфологическое исследование структуры щитовидной железы в сплошной когорте московских аутопсий - не фундаментальное ?
Антител к ткани железы в сплошной выборке московских беременных с прослеженным исходом родов - не фундаментальное ?
Где критерии фундаментального исследования - было ли фундаментальным открытие Берсоном и Ялоу радиоиммунного метода ( всего лишь метода - сколько их до Берсона наоткрывали ) определения инсулина ?
Последовательность гидроксилирования стероидного кольца свиньи - ох , как фундаментально , первое описание клинического симптомокомплекса у человека , из - за которого этапы биосинтеза стероидов стали всех интересовать - не фундаментально ..А ведь это тоже форма научной работы - правильно сделанное клиническое описание случая ( одного даже ) .
Дайте дефиницию фундаментального открытия исследования - это когда на крысе , то фундаментально , или когда в крови показатели перикисного окисления липидов перед смертью нормализовались ( p < 0 , о5 ) - это фундаментально _?

Статистические метода не могут существовать без фундаментальных. Вспомним "Практика без теории слепа...".

На вскидку приведу такой пример. Известно, что табачные компании довольно долго не признавали тот факт, что сигаретный дым вызывает рак легкого ссылаясь на фактор конфаундинга (confounding factors). Для того, чтобы не остаться непонятым поясню, что это такое.

Фактов Б и фактор С имею сильную статистическую взаимосвязь. Такую статистическую взаимосвязь удалось продемонстрировать в многочисленных эпидемических исследованиях между курением и раком легкого. Представим себе наличие фактора А, который приводит к развитию факторов Б (зависимости от табака) и С (рака легкого). В этом случае фактор А описывается как конфаундинг. Не существует статистических методов исключить этот фактор, как бы точно не проводились исследования или оценка их результатов. На основании этого табачные компании и отрицали фактор того, что сигаретный дым вызавает рак до тех пор, пока при помощи фундаментальных лабораторных исследований не было продемонстрировано наличие в деме конкретных веществ (канцирогенов), способных в опытах приводить к дерепрессии конкретных геном, ответственных за пролиферацию и дифференцировку. Все споры отпали...

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Вы задали так много вопросов, большинство из них риторические, что разрешите, отвечу на первый.
«Например , какое фундаментальное исследование ( кроме открытия глюкозы как таковой , гликирования белков как такового и сахарного диабета как болезни ) требуется для проведния эпидемиологического исслдеования по изучнеию распространенности сахарного диабета в фино - угорской группе в сравнении с бурятами и якутами?»
Никаких, Галина Афанасьевна. Что к слову, отмечал в предыдущей ремарке к Alex.
Но вот выяснение причин различия такой распространенности (генетических, адаптационных, образ жизни, питание, экология…) и возможной взаимосвязи между ними - это уже можно отнести к патогенетическим исследованиям. И если бы последующая проверка полученных выводов, подтвердило их достоверность, то это уже дополнительный кирпичик к фундаментальным понятиям по СД, а исследования были бы полезны и для множества других групп и народностей.

Является ли термин "доказательная медицина" ошибочным, препятствующим распространению научного подхода в медицине?

Предлагаю признать, что термин "доказательная медицина" придуман буржуазной наукой в целях торможения развития теории и практики отечественной медицины по заказу фарммафии, эксплуатирующей широкие массы трудщихся всего мира. Следует признать его вредительским и запретить его использование в средствах массовой информации и открытой печати.

p.s. Александр, неужели Вы думаете, что табачные гиганты впрямь не верили во вред курения, пока не были обнаружены канцерогены? Чушь ведь. Все это, кстати, очень уморительно прописано в книге Buckley "Thank you for smoking" (вышла по-русски в ИЛ, "Здесь курят"). Кстати, интересный факт: Stanton Glantz, известный в России за книжку "Медико-биологическая статистика", теперь стал оголтелым антитабачным активистом и посмел сравнить вред курения с катастрофой 9-11. Напрашиваются догадки в стиле сами знаете кого, что EBM -- это всего лишь хитрая придумка антитабачной мафии: "EBM vs. Phillip Morris" :)

p.p.s. Дискуссия мне кажется пошла по второму (а вернее уже по десятому) кругу. Де-жа-вю становится хроническим. Интереснее было бы обсудить тему, предложенную Владленом.

Уважаемые коллеги!

Несколько слов по теме, предложенной Владленом.

Хариссон -это очень здорово, даже если это предыдущее издание. Сделать учебник обязательным для изучения в мед институтах безусловно было ба ОГРОМНЫМ шагом на пути сближения российского здравоохранения (да и если позволите России в целом) с остальным миром. Будет ли это сделано? Нет, нет и еще раз НЕТ! Наша российская "уникальность" и самоуважение никогда не позволят нам этого сделать. ОБразование на английском - идея очень интересная но далекая от реальности, хотя насколько мне известно в Питере есть факультет обучения на английском дли иностранцев.

существующие тенденции распределения сил, средств, внимания в медицинских исследованиях мало способствуют интенсификации таких фундаментальных работ, а направлены большей частью на слепые, вероятностные испытания.
Не отчаивайтесь, последнее слово всегда было и останется за фундаментальными исследованиями. Только они могут ОКОНЧАТЕЛЬНО ответить на тот или иной вопрос, объяснить случайные находки и статистические закономерности. К сожалению фундаментальные разработки не всегда опережают экспериментальные. Ведь это происходит не только в медицине. В физике, когда обнаруживается явление, которое нельзя описать в рамках существующей теории приходится создавать новую, более обшую. Поверьте мне, через 30 лет большая часть используемых лекарств будет создана в лаборатории генными инженерами под конкретное заболевание используя знания его патогенеза.

Уважаемые коллеги!
Хотелось бы затронуть еще одну сторону обсуждаемой темы. Естественно, как психиатр, я все про психиатрию. Можно ли считать до конца доказательными исследования в психиатрии? И куда девать плацебо - эффект как в психиатрии, так и во внутренних болезнях? Причем имеется в виду не привычное определение "плацебо=пустышка", а именно "плацебо=запуск самоизлечения", который по некоторым данным доходит до 30% в разных группах. Как описать фактор влияния личности врача на пациента? Возможно ли это?
Для затравки приведу одну цитату
"Однажды у Сент-Экзюпери спросили, будет ли он лечиться у "электронного доктора". Писатель ответил, что он просто восхищен техническими достижениями и прогрессом в области медицины, но предпочел бы обращаться к старому мудрому доктору, потому что с ним можно поговорить, а с машиной нет. Пятьдесят лет назад, когда состоялся этот разговор, многим казалось, что прогресс в медицине приведет к тому, что традиционные формы общения между пациентом и доктором отомрут, как ненужные, а вычислительные машины будут сами безошибочно ставить диагноз и назначать самое эффективное лечение, чего не может человек, обреченный ошибаться, эмоционально реагировать, относиться ко всему с пристрастием.(выделено мной - А.)" Цит. по В.Ю. Завьялов/Необъявленная психотерапия. М: Академический проект, Екатеринбург:Деловая книга, 1999г.

Аминазинка ,а Вы какой смысл вкладываете в понятие "доказательная медицина" ?
Если только мегатрайлы - это более чем не так , если же правильно спланированные и адекватно оформленные подсчитанные исследования - то разве психиатрия вне медицины и вне науки ?
Другое дело , что крысиное уменье вращаться в лабиринте вряд ли может стать моделью БАР , а гнев самца - павиана на соперника - не модель эксплозивной психопатии .Мы слишком мало знаем даже о биохимии в "думателе" , поэтому в большинстве случаев попытки исследовать 5ОИУК в моче или ДА крови при SCH скорее имитация научной деятельности , а выполненные в любимом отечественном стиле
Да , медицина - не тольк биология , и как бы не были блистательны генетические исследования и генно -инжеренные препараты , они не смогут заменить того , кому хочешь излить душу или из кого хочешь ее вынуть . И в том , и в другом случае врач - наиболее удачный объект манипуляций .

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Боюсь, я не смогу точно ответить, что я вкладываю в понятие "доказательная медицина", потому как чем больше пытаюсь выделить соль понятия, тем больше путаюсь... В психиатрии как раз и началось научное исследование плацебо - эффекта, по крайней мере в Штатах (есть ли такие исследования где-то еще, не знаю). И самое смешное, что всплыла эта проблема, когда выяснилось, что эффективность принципиально новых препаратов, СИОЗС, всего на 6% превышает плацебо, и в группе плацебо есть прекрасные примеры самоизлечения тяжелой депрессии. Это никак не умаляет достоинств препаратов ,они действительно хороши. Просто я пытаюсь нащупать "золотую середину" (может, это продукт скептицизма, или издержки профессии - "не верить глазам своим"), потому что инстинктивно не верю в крайние точки зрения. Очень хочется избежать профессионального шовинизма ;)
Стараюсь внимательно изучить точки зрения, высказанные на этом форуме и в литературе, однако до сих пор вынесла только одно соображение (конечно, спорное): как можно говорить о чистоте экспериментов в медицине, когда собственно воспроизводимыми в чистом виде их назвать нельзя? Мы же не можем сначала пролечить больного вот эдак, а потом снова пролечить ТОГО ЖЕ больного и еще вот так, чтобы сравнить "так" и "эдак"...Кроме того, при всей нашей продвинутости в знании деталей, безусловно полезных и помогающих спасать жизнь, можем ли мы сказать точно, что ЗНАЕМ, что происходит в организме человека? Если знаем, почему не можем моделировать математически?
Прошу простить за жалкое подобие сократовского диалога, но другого способа получить ОТВЕТ, чем задавать максимально открытые вопросы, я не знаю.

Дорогая Аминазинка , мне очень нравятся Ваши постинги ( если только так называвается наша попытка поговорить с друзьями о наболевшем ) . но приведенные Вами данные и есть доказательная медицина - знай , дорогой доктор , что всеми своими таблетками ты всего лишь на 6 % повышаешь наступление и без того вероятного события .
Вне доказательной медицины было бы так - ура !! открыт лучший способ и пр. - с бесконечными спорами о том , какой из друх препаратов лучше на основании опыта исследователя 1 ( группа академика с галстуком от Бриони ) в сравнении с опытом исследователя 2 - профессор в пиджаке от Большевички ....

С огромным удовольствием читаю эту дискуссию. Спасибо огромное ее участникам, которым самим совершенно очевидно не хочется завершать этот интересный спор.

Моя ремарка касается темы, паралельно затрагиваемой в этой дискуссии. В 1991 году я ездил по России с моим коллегой-немцем (изучали выраженность йодного дефицита). Еще тогда Райнер сказал мне: в любом, самом захудалом уголке мира, всегда можно встретить местного специалиста, окончившего Сорбонну, или Гарвард или иной престижный западный университет. Но не в России (тогда еще СССР). Из-за этого возникало и сегодня возникает много проблем и не только лингвистического толка.

С тех пор прошло 13 лет. Сотни, а может и тысячи наших людей получили МВА на западе и вернулись домой. Получить приличное бизнес-образование можно и в России, в том числе со 100% обучением на иностранном языке. В медицине все осталось как прежде, если не ухудшилось. Даже в Американском медицинском центре в Москве (был там около года назад) нет врачей с американской подготовкой (только американский менеджмент).

Провокационный вопрос Алексу (не хотите - можете не отвечать) -- а Вы сами можете предположить ситуацию, что Вы когда-нибудь вернетесь в Россию практиковать, или учить врачей?

С огромным удовольствием читаю эту дискуссию. Спасибо огромное ее участникам, которым самим совершенно очевидно не хочется завершать этот интересный спор.

Моя ремарка касается темы, паралельно затрагиваемой в этой дискуссии. В 1991 году я ездил по России с моим коллегой-немцем (изучали выраженность йодного дефицита). Еще тогда Райнер сказал мне: в любом, самом захудалом уголке мира, всегда можно встретить местного специалиста, окончившего Сорбонну, или Гарвард или иной престижный западный университет. Но не в России (тогда еще СССР). Из-за этого возникало и сегодня возникает много проблем и не только лингвистического толка.

С тех пор прошло 13 лет. Сотни, а может и тысячи наших людей получили МВА на западе и вернулись домой. Получить приличное бизнес-образование можно и в России, в том числе со 100% обучением на иностранном языке. В медицине все осталось как прежде, если не ухудшилось. Даже в Американском медицинском центре в Москве (был там около года назад) нет врачей с американской подготовкой (только американский менеджмент).

Провокационный вопрос Алексу (не хотите - можете не отвечать) -- а Вы сами можете предположить ситуацию, что Вы когда-нибудь вернетесь в Россию практиковать, или учить врачей?

С огромным удовольствием читаю эту дискуссию. Спасибо огромное ее участникам, которым самим совершенно очевидно не хочется завершать этот интересный спор.

Моя ремарка касается темы, паралельно затрагиваемой в этой дискуссии. В 1991 году я ездил по России с моим коллегой-немцем (изучали выраженность йодного дефицита). Еще тогда Райнер сказал мне: в любом, самом захудалом уголке мира, всегда можно встретить местного специалиста, окончившего Сорбонну, или Гарвард или иной престижный западный университет. Но не в России (тогда еще СССР). Из-за этого возникало и сегодня возникает много проблем и не только лингвистического толка.

С тех пор прошло 13 лет. Сотни, а может и тысячи наших людей получили МВА на западе и вернулись домой. Получить приличное бизнес-образование можно и в России, в том числе со 100% обучением на иностранном языке. В медицине все осталось как прежде, если не ухудшилось. Даже в Американском медицинском центре в Москве (был там около года назад) нет врачей с американской подготовкой (только американский менеджмент).

Провокационный вопрос Алексу (не хотите - можете не отвечать) -- а Вы сами можете предположить ситуацию, что Вы когда-нибудь вернетесь в Россию практиковать, или учить врачей?

С огромным удовольствием читаю эту дискуссию. Спасибо огромное ее участникам, которым самим совершенно очевидно не хочется завершать этот интересный спор.

Моя ремарка касается темы, паралельно затрагиваемой в этой дискуссии. В 1991 году я ездил по России с моим коллегой-немцем (изучали выраженность йодного дефицита). Еще тогда Райнер сказал мне: в любом, самом захудалом уголке мира, всегда можно встретить местного специалиста, окончившего Сорбонну, или Гарвард или иной престижный западный университет. Но не в России (тогда еще СССР). Из-за этого возникало и сегодня возникает много проблем и не только лингвистического толка.

С тех пор прошло 13 лет. Сотни, а может и тысячи наших людей получили МВА на западе и вернулись домой. Получить приличное бизнес-образование можно и в России, в том числе со 100% обучением на иностранном языке. В медицине все осталось как прежде, если не ухудшилось. Даже в Американском медицинском центре в Москве (был там около года назад) нет врачей с американской подготовкой (только американский менеджмент).

Провокационный вопрос Алексу (не хотите - можете не отвечать) -- а Вы сами можете предположить ситуацию, что Вы когда-нибудь вернетесь в Россию практиковать, или учить врачей?

Извините за повторы. Чой-то засбоило

Да .. С одной стороны , даже не возвращаясь в Российскую медицину , наши коллеги пытаются нам помогать - тратя время и силы в том числе на переписку на сервере и на советы больным .
Знаю даже одного очень умного человека , сделавшего очень много для Российской тироидологии , работающего сейчас в ЮНИСЕФ и находящего время на дискуссии по иодированной соли ..
Но в принципе вопрос очень правильный - что заведомо будет трудно сделать в России, получив медицинское образование в Европе \ США ?

Про Гарвард и Сарбону - очень интересное наблюдение. Думаю это связано в какой-то степени с нашей длительной изоляцией. Почему бизнес идет пререди - тоже понятно, это значительно более быстрый способ "делать деньги". Медицина более консервативна. По поводу возвращения. Я знаю только одного человека (А. Мясников), который вернулся из Америки после резидентуры и работает в практической медицине. В отношении АМС - сам там работал - знаю, что там происходит. Если серьезно отвечать на ваш вопрос (поверьте очень больной для меня) - хотелось бы вернуться. Моя жена постоянно мотается туда-сюда. Как только приезжает в Америку, первым делом покупает обратные билеты. Не нравится ей американская медицина, да и все пациентки у нее в Питере. Про себя скажу только одно - пока я в России не нужен никому. Один мой профессор др.Карвунис - очень известный в американских медицинских кругах нефролог в прошлом году отказался от кафедры и уехал назад в Грецию преподавать в университете. Так, что поживем - увидим.

Уважаемый профессор Герасимов!

Как там поживает господин Малявин? Увидите его - передавайте привет. Помню, как у нас с ним была дискуссия похожая на эту после конферении в Минске, когда все уже улетели если мне не изменяет память году так в 2000.

Так как эта дискуссия продолжается, повторю свой давний вопрос оппонентам, уверенным в основополагающей роли статистических испытаний. Так как же быть с информацией Института клинических исследований США, что 90 –95% таких испытаний подтасовываются? Причем ведь это не о России и прочих Африках (как красочно охарактеризовал свою страну один из активных участников форума). И главное, когда на кону миллиарды - бороться с этим, что с ветряными мельницами, перепроверить многомиллионные испытания мало кому по карману. А вот бензопирен в табачном дыме, хромосомные аберрации и даже столь неуважаемые на форуме продукты ПОЛ - no problems.
P.S. Alex! С опозданием отвечаю на Ваше замечание. «Практика без теории слепа». Боюсь ошибиться, но, кажется, это опять часть крылатой фразы Иосиф Виссарионовича? :) Из неё следует лишь, что статистика без теории может констатировать факт, но не может его объяснить.
Но для оценки вероятности какого-либо события, фундаментальные объяснения его совсем не обязательно.

Дорогие коллеги!
Увы, при обучении в институте чаще приходится выслушивать "ура!"" от костюмов даже не Большевички... я слабо ориентируюсь в доказательности именно потому, что училась в Сибири и работаю в Сибири. И весь курс института приходилось привыкать к тому, что одна кафедра думает"вот так" а вторая "эдак"... а только кафедр терапии в институте четыре...поэтому приходилось не пополнять свои познания новыми сведениями, а запоминать, какому профессору что на экзамене про то же самое рассказывать... Больше того, здесь пришлось видеть докторов, которые про леривон спрашивают "чего это такое", а про флюоксетин "как это пишется"... Ну про познания в МКБ 10 даже говорить не буду... Поэтому прихожу к грустному выводу: даешь медицинские стандарты в советскую (увы!) медицину...

Ну не знаю Aminazinka, почему у Вас в Сибири так. Наверное это зависит от руководства. В нашей медакадемии просто "помешались" на этом. проводятся курсы, элективы по доказательной медицине.
У меня предзащита была в декабре, так половина вопросов по статистике (-а почему это у вас критерий Манна-Уитни и.т.д.).
К сожалению насаждение доказательной медицины сверху, это не есть лучший выход. Бедные аспиранты теперь вздрагивают читая свои диссертации. А большинство просто добавляет в автореферате модные словосочетания. Это к высказыванию alex_md про бренд.

Это Вам, уважаемый YuriTop, повезло... а у нас "научные школы"... и в больших количествах... Правда прям так сказать, что они все неправильные тоже рука не поднимется... ведь меня научили сомневаться... вот и спасибо. А вот что за зверь эта самая доказательная медицина я все равно не знаю.... читаю статьи... пытаюсь разбираться... Учась в ординатуре наблюдала одно "исследование", заказанное фирмой - производителем гомеопатических средств... Надо рассказывать, чем оно кончилось и как писались материалы? Думаю, нет.
Здесь скорее правило лечить, как профессор такой-то сказал... Даже если в книжке опечатка... вот и пишет доктор Семипалатинск больному магнезию по 5.0 три раза в день, тыча пальчик в книжку этого самого профессора... Ну сестры, конечно, не ставят... А экзотики в виде свежих материалов из-за бугра кроме интернета взять негде.... и интернет недешев... Вот куда бедному деревенскому доктору податься ? :confused:

А вот здесь я не согласен. Научные школы не есть вред. На западе тоже, я думаю, есть школы и направления. Дело в том как воспринимают в научных школах конкурирующие мнения.
Есть здоровая конкуренция а есть нездоровое соперничество. Например в России давно "воюют" две педиатрические "школы" Московская и Санкт-Петербург.

А у нас воюют кафедра №1 и кафедра №2... и никакие там гайдлайны им никуда...

Две байки из жизни про "школы":
1). Родственница моего сотрудника в уже далеком, к сожалению, прошлом поехала на стажировку (назовем это так) в Швейцарию ( в Цюрих, если не ошибаюсь) к Фанкони. На вопрос о том, что она будет получать за свою работу в его клинике Фанкони ответил: "Мое имя будет Вашим гонораром". Она согласилась.
2)Врач, приехавший из России, на интервью по поводу приема на "практику" ( есть тут такие "смотрины") в детское отделение на вопрос о том, где прежде он работал, с гордостью сказал, что работал у Шабалова. На что последовал удивленный ответ: "А это кто?".
Таково, к сожалению, реальное положение дел.

Владимир Яковлевич , Вы не могли бы представить нам ВАшего оппонента , уверенного в основополагающей роли статистических исследований ?
А вот оппонента , настаивающего на том ,что в трагической неграмотности многих врачей виноватны псевдонаучные поиски обогащенного навоза с псевдостатистикой , я готова ВАм представить хоть сейчас.
При желании можете в "бредотеке" Леонова прочесь с десяток работ , чей вклад в снижение качества лечения больных в совокупности с присуждением искомой степени очевиден .
Юрий , проблема не в преподавании доказательной медицины - преподавание даже закона Божьего в семинарии может привести к уходу в революцию. если диссертанты вставляют модные слова - они ничем не отличаются от ПРони ПРокоповны , а их работы - от обогащенного навоза . Исходно . планируя работу , диссертант \ научный руководитель определяются с жанром и оценивают как исходную гипотезу , так и вид и мощность необходимого статистического исследования - ведь не будут же использовать фонендоскоп в диагностике диабетической ретинопатии? Клиническая эпидемиология . медицинская статистика - один из инструментов , которыми пользуются для познания мира с минимальной погрешностью -и все. Это не религия и не партийная принадлежность .
Еще раз , Владимир Яковлевич , довольно много людей понимает доказательную медицину именно как синоним ( более короткий ) клинической эпидемиологии и медицинской статистике , а эти последние расматриваются как нормальная составная часть научных исследований , концепция т.н. доказательной медицины подчеркивает необходимость грамотных исследований , со сведением к минимуму систематических ошибок , настаивает на грамотном планировании научной работы с уходом от бредневого ( от слова бредень и от слова бред ) способа проведения псевдонаучных исследований по принципу - а не посмотреть ли показатель Х при б-ни Z и не ввести ли патогенетически оправданное вещество Y в комплексную терапию (изучено 100 параметров , коррелируют 4 из них . при статистической обработке использован критерий Т Стьюдента , р < 0 ,05 ) - согласитесь , Вы с заслуживающим лучшего примения упорством снабжали нас типовыми образцами этого научного полета .
Вот именно внедерение этого бреда на региональном \ локальном уровне с его реплицированием и является тормозом на пути повышения грамотности врачей .
Уверяю Вас , логика , по которой отрезают молочные железы при мастопатии , базируется на мнении шефа о том , что у 90 процентов опрерированных им раков была в прошлом мастопатия , а соматические мутации его аспирант однажды где -то в клетках молочной железы нашел , и E2 в крови был повышен ...

Уважаемая Aminazinka!
Наша дискуссия как раз о том, что надежда (мнение), что именно и только статистические испытания всю правду расскажут - иллюзия, основанная, главным образом, на громком названии «Доказательная медицина».
Это подтверждается на практике: самые, что ни на есть многоцентровые, слепые двойные рандомизированные благополучно друг другу противоречат.
И кафедры будут при этом продолжать излагать "вот так" или "эдак", но при этом в качестве главного аргумента приводить довод, что у них «более правильный» статистический критерий выбран.
Только в комплексе действительно научных исследований, включающих всякие чашки Петри и электронные микроскопы, с последующей, по необходимости, тестовой СТАТИСТИЧЕСКОЙ или какой-либо другой проверкой получаемых результатов, можно постепенно продвигаться к истине.

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Полагаю, все же, что никто из участников дискуссии, даже г-н Зайцев, не голосует за «псевдонаучные поиски обогащенного навоза с псевдостатистикой».
Но вот что, именно и только правильно выбранный статистический критерий превратит такие работы из псевдонаучных в научные – спорно.

И кто ж тогда, уважаемый V. ZAITSEV, будет прав? Беда в том, что все исследования проводят ЛЮДИ, СКЛОННЫЕ К ЭМОЦИОНАЛЬНОМУ РЕАГИРОВАНИЮ (см. выше, выделенное мной). Опять начинается "наш критерий лучше вашего"... Можно долго рассказывать про честных ученых и нечестных, про альтруистов и мздоимцев... а толку? Без исследований двигаться вперед будет трудно, это ясно. И сколь далеко мы не продвинемся, все равно надо признать, что медицина - наука наблюдать, обобщать и делать выводы на основе наблюдений и обобщений. Причем выводы при верной логической последовательности могут оказаться ошибочными. Готовой инструкции по применению человеческого организма мы все равно никогда не получим. А посему патернализма и абсолютизма медицина не терпит (это моя точка зрения, и я за нее абсолютно настаиваю :D )

Дорогая Аминазинка !
Предположим , что мы живем в нормальном мире .
Итак на двух кафедрах ( используя образы , предложенные Владимиром Яковлевичем ) выполнены две актуальные работы - предположим , сравнительная частота возникновения рецидивов афффективных расстройств ( БАР 1 типа ) при использовании в терапии препаратов лития vs вальпроат натрия ( заметим , что теоретически оба препарат могут использоваться ) .
Обе кафедры представили работы , построенные по приличному дизайну , с примерно одинаковыми критериями включения , с одинаковым объемом обследованных групп и пр. , но в итоге одна кафедра отдала предпочтение одному препарату , другая - другому .
Варианты решения проблемы 1\ - драка на всех съездах и оплевывание в кулуарах .
2\ детальное профессиональное обсуждение работ ( а поскольку обе они выполнены с более - менее вменяемым дизайном , то их можно обсуждать ) , в процессе которого выясняется нюанс - например , учитывая возраст при включении в группу , не учли время дебюта заболевания и число рецидивов до включения в исследование . После чего планируется совместное исследование с учетом найденных неточностей и на ближайшем съезде принимается совместное решение .
Плохо ли ?
Дорогой Владимир Яковлевич ! Планируемое клиническое исследование должно строиться на разумном основании , и выполняться по разумному дизайну с четким и внятным обоснованием в тексте статьи как клинических , так и статистистических параметров .
Я глубоко убеждена , что Вы против псевдонаучных исследований , и многочисленные образцы оных приводили сугубо с педагогической целью , дабы разъяснить , почему при делении групп на основную и контрольную луше прибегать к рандомизации , чем делить произвольно : что при введнии некоего вещества в "комплексной терапии" лучше сравнивать его с плацебо ( оставив на месте остальную комплексную ), чем обижать больного сознанием того , что его соседу вводят новое волшебное средство , а ему - нет , что исследования на беременных и детях могут производиться только в том случае , если доказана БЕЗОПАСНОСТЬ на взрослых ( разумеется . если это вещество \ метод не придуманы специально для беременных ) ,что использование критерия Т Стьюдента зачастую невалидно для медицинских данных .. и т.д.
Я убеждена , что вы прекрасно понимаете , что наиболее важная составляющая лечения и применения новых методов лечения -клинически значимые исходы , а не динамика суррогатных показателей .

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Хорошо!!! Даешь психически здоровые кафедры, способные дискутировать по существу вопроса (seu личную психотерапию в массы)!!! :p

Более того - даешь достаточно грамотные коллективы , способные подготовить работы , которые вообще можно \ нужно обсуждать .

ну обычно рыба гниет с головы... кого будем воспитывать первыми? ;)

Владлен!
Мне представляется все это разумным, но...

Кажется, вы совершенно беспощадно подняли планку, в частности для российских врачей. Беспощадно в том смысле, что не допускаете возможности участникам дискуссий быть иными. Просто быть собой. Вы сводите, например, весь раздел "Интенсивная терапия новорожденных» к некоему ликбезу. Не кажется ли Вам, что этим самым вы уничтожаете смысл существования данного раздела. Может быть, он не развивается именно потому, что задыхается в рамках учебника. SOS! «Интенсивная терапия новорожденных» на форуме требует реанимации! «Читайте Нельсона – там все написано.» Помилуйте! Этот лейтмотив отпугнет хоть кого! И потом, не все можно написать в рамках учебника, и есть кроме Нельсона учебник Шабалова, в конце концов, поверьте, также проштудированный до дырок и вызубренный. Есть медицина и есть медицина. Ну никто не виноват, что здесь так, а там – так. Знаете, в реальности, страницы учебника на английском языке никому ничего не доказывают, и просто непонятны и неинтересны. Нельсон в чистом виде не способен перевернуть российскую медицину. Харрисон на английском языке непригоден в России в качестве настольной книги студента, потому что студенты просто не читают по английски. Жаль, форум мог бы стать окном, стирающим границы. Если бы мы здесь их сами не наставили друг для друга.

Уважаемый Леонид!

Мы с YuriTop приглашаем Вас и всех заинтересованных лиц (неонатологов, педиатров, акушер-гинекологов, студентов и пр.) принять участие в обсуждении темы "Врожденная и перинатальная ЦМВ инфекция" в раздел "Интенсивная терапия новорожденных" [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Уважаемый коллега vlg_asb!

Ваше последнее собщение очень эмоционально и содержит в себе ряд противоречий.

Уверен, что доктор Владлен не имеет ничего против учебника Шабалова как такового (сам наверняка его изучил вдоль и поперек). Просто никто не будет спорить, что BMW лучше чем ВАЗ и от того, что ВАЗ делается у нас - лучше он не становится. Раньше мы все ездили на ВАЗах так как не имели альтернативы. Сейчас у врачей и студентов благодаря интернету и глобализации появилась возможность "ездить на BMW", т.е. пользоваться для своего образования учебниками, которые признаны "золотым стандартом" во всем мире и наконец говорить со своими зарубежными коллегами на одном языке (как в прямом, так и в переносном смысле).

Насчет английского - нужно учить языки. В наше время невозможно быть хорошим информированным врачом без знания английского. Как это не печально, но именно этот язык (а не русский и не французкий) стал языком международного медицинского общения.

Что означает ваше высказывание "есть медицина и есть медицина". Думаю, что медицина одна и она едина.

То, что студенты на знают английского - это наша беда, наследие СССР если хотите. Почему студенты экономисты все поголовно его знают (и не только английский), а медики нет? Почему, для работы в мало-мальски уважающей себя компании знание английского требуется, а для того, чтобы учить студентов современной медицине - нет?

Уважаемый Владлен! Надеюсь, Вас не обидел эмоциональный тон моего послания! Во всяком случае, оно не имело такой цели.

Уважаемый Александр! Вы не представляете, как бы мне хотелось, чтобы то о чем Вы пишете “медицина одна и она едина”соответствовало действительности!!! Начнем с того, что мне совершенно не о чем спорить с Вами. Вероятно, Вы не поняли меня, если пытаетесь убедить в том, что для меня и так очевидно. Я не писал о том, что не нужно учить языки. И не писал о том, что нельзя пользоваться для образования или самообразования признанными шедеврами учебной литературы по медицине. Я давно понял, что основная часть такой литературы написана на английском. Увы…в жизни все не так, как хотелось бы...
В реальности, медицина, где мы работаем - это не та медицина, которая есть у Вас, (к искреннему моему сожалению), и Вы фактически это признаете, написав о BMW и ВАЗ. Дело в том, что пусть я даже выучу руководство по эксплуатации BMW в оригинале, а для этого - английский язык – в моем Жигуленке не появится автоматической коробки передач и подушек безопасности… Да я пишу о другом: Какими глазами Вы смотрите на меня из окна своего BMW, когда я еду рядом на своей «копейке»: «Эй мужик! Брось ты свою рухлядь, купи нормальную тачку! Весь мир так сделал! Тогда и поговорим» Как бы я не хотел… Увы! Но мы могли бы найти и общие темы для разговора, даже сидя в разных машинках.
На самом деле, я не могу измениться сразу, стоит мне только подключиться к I-net. Тем более, что-либо изменить вокруг себя. Утром я пойду на ту же работу, и она останется той же самой, пусть я даже вызубрю Нельсона. Как бы я ни хотел… Да Вы правы 1000 раз, и Владлен прав, но это не изменит ничего, а не значит ли это, что Ваша правота лишена смысла?

Уважаемый Леонид!

Извините за то, что я не разобрался в смысле вашего сообщения. Действительно от знания того как нужно ничего вокруг не извемится. В больнице вдруг не появится нужный антибиотик, или сурфактант, или томограф. Но, согласитесь, когда накопится "критическая масса" людей, которые знают как нужно и умеют находить нужную информацию в том море, которое выплеснулось на нас - врачей, может быть тогда, что-нибудь удастся изменить. Давайте посмотрим на то, как обстоят дела в такой отсталой стране как Пакистан. Многие врачи в России и в Америке были бы удивлены, увидев госпиталь в Исламабаде. Все врачи получили образование в ведущих американских и британстких университетах. Оборудование на уровне мировых стандартов. Уровень сестринского ухода на порядок лучше, чем в моем госпитале в Нью-Йорке. Все используемые методики полностью соответствуют международным стандартам. Почему индийские и китайские врачи учатся по Хариссону, равно как и врачи на Филлипинах и в Эфиопии? Может быть люди там умнее? Хотелось бы узнать, что вы думаете об этом.

То, что студенты на знают английского - это наша беда, наследие СССР если хотите. Почему студенты экономисты все поголовно его знают (и не только английский), а медики нет? Почему, для работы в мало-мальски уважающей себя компании знание английского требуется, а для того, чтобы учить студентов современной медицине - нет?

Потому что медицина у нас бесплатная. Для больного и для врача. И зарплата врача никак не зависит от знания языков или врачебной квалификации.

Почему индийские и китайские врачи учатся по Хариссону, равно как и врачи на Филлипинах и в Эфиопии?

Я думаю, это действительно наследие СССР. Наследие холодной войны, когда все было "свое". Гагарин свой, атомная бомба своя, даже генетика своя. Вот теперь в своем д... и сидим.

Уважаемая Галина Афанасьевна!
При всем моем уважение к Вам, разрешите все же остаться при своем мнении.
А именно, что продуктивность проверки одних статистических исследований другими, включающими ещё, как в Вашем примере, и «число рецидивов до включения в исследование» под большим вопросом. И все равно кафедры не примирят. Потому что таких дополнительных переменных параметров может набраться ни один десяток, причем о некоторых исследователи могут даже не подозревать. Кроме того, Галина Афанасьевна, ведь великая рандомизация и ПРЕДНАЗНАЧЕНА для усреднения сравнительных групп не только по заявляемым (рассматриваемым) переменным ( там длительность, тяжесть заболевания, побочные патологии, вредные привычки, возраст, пол, вес и др.), но и по не заявляемым, в том числе неизвестным, но способным оказывать влияние на течение заболевания. По известным переменным однородно распределить больных по сравнительным группам можно и без неё родимой (рандомизации). Но "работает" эта рандомизация, как уже неоднократно отмечал, тем лучше, чем больше выборки. При маленьких выборках, увы, статистическое выравнивание случайных переменных в сравнительных группах не получается.

Второе. Полностью с Вами согласен, Галина Афанасьевна, что ценность суррогатных показателей, отвлеченных от клинических результатов, проблематична. Но ведь в том то и дело, что в приводимых работах сравнительная динамика различных лабораторных показателей была жестко привязана к клинике. Что существовала четкая корреляция между наблюдаемыми клиническими изменениями (улучшениями) и соответствующей динамикой определяемых суррогатных показателей. К тому же конкретные цифры лабораторных показателей, до и после, у конкретных больных, подтасовывать сложнее.

И последнее. Заранее прошу извинить меня за такое отвлечение. Я несколько раз предлагал уважаемым участникам обратить внимание, что этот форум – дискуссионный клуб. Где можно ни только демонстрировать свои знания правил и стандартов и цитировать умные книги, но не возбраняется и собственное мышление привлекать.
В связи с этим хочу привести один пример. На форуме в одной из дискуссий привел информацию:
«В двух совершенно независимых клинических исследованиях, проведенных в Израиле и в Италии, были специально отобраны больные (диабетическая стопа), по 60 с лишним человек в каждом, которых ранее в различных университетских клиниках, длительно, не один месяц, но безрезультатно лечили стандартными методами. Среди этих больных были кандидаты на ампутацию. Использование другой терапии привело к выраженному положительному эффекту у большинства этих больных. И кандидаты остались с ногами».
Казалось бы объект сравнения лучше не придумаешь. Терапии сравниваются на одних и тех же больных и все известные и неизвестные переменные, которые могут оказать влияние на течение заболевания -абсолютно идентичны. Получаю возмущенный отзыв одного молодого участника: вот если бы этих больных на группы разделили, да рандомизировали……. Комментарии излишни.
Главная опасность, по моему мнению, в стандартизации мышления, когда прописанные требования настолько могут въесться в сознание, что места даже для элементарной логики не остается.

Напрасно Вы, уважаемый Александр, написали, что в России Вы никому сейчас не нужны. Не нужны Вы только (правда, довольно многочисленным) дутым отечественным «светилам», многие из которых проложили свой путь у «высотам науки» через парткомы и профкомы. С чем нельзя не согласиться, что, даже читая Харрисона, невозможно научиться современной медицине. Нужно общение, наличие определенного опыта. Когда я работал руководителем отделения, я всегда (при возможности) просил посещающих Центр зарубежных коллег провести разбор 1-2 интересных больных. Впечатлений от этих встреч хватало на несколько дней жаркого осуждения в ординаторской и кабинетах научных сотрудников. В западных университетах есть традиция «посещающего профессора» (visiting professor). В американских университетах профессора в ряде случаев имеют право на годовые отпуска, называемые sabbatical, в течение которых они занимаются исследованиями, посещают другие университеты, работают в библиотеках, пишут статьи и книги. Не исключаю, что некоторые из западных профессоров могли бы при определенных условиях и возможностях стать посещающими профессорами в российских медицинских школах. Будучи в командировке в Латвии, я как-то работал вместе с американской профессором, визитирующей на медицинском факультете. Кстати, зная на бытовом уровне латышский язык, она читала лекции только по-английски.

Патологическое нежелание коллег учить английский является серьезным препятствием для того же института посещающих профессоров. Запомнилось, что когда я в качестве visiting professor был в радиологической клинике в Эссене (Германия), коллеги переходили на английский язык по время ежедневных клинических разборов, которые я в результате имел возможность регулярно посещать. Даже (страшно сказать!) в Иране я читал лекции студентам по-английски, а все сотрудники кафедры говорили на беглом английском языке, выученном в родном университете. Правда, руководитель кафедры закончил докторантуру в Гарварде. Видимо, все же, как у Жванецкого, что-то не в порядке в консерватории.

Кстати, тот Иранский профессор, даром что выпускник Гарварда, был одним из идеологов революции 1978 годы и даже, кажется, министром здравоохранения у имама Хомейни.

Visiting professor - это очень интересная идея. У нас, насколько я понимаю если не до такой степени, но все-таки идет интернациональный обмен. Проблема только в том, что на одних грантах и благотворительных фондах систему не построишь. Если приглашать специалиста - его нужно кормить, поить, селить, развлекать, страховать, платить ему деньги не меньшие, чем он получает на родине. Что наши администраторы скажут? С какой радости мы будем платить какому-то заезжему профессору, если мы даже своим ничего не платим? Только частные медицинские школы способны на такое пойти для повышения качества обучения и своего престижа.

Дело не в деньгах,.. увы, черных денег вокруг всяческих институтов крутится достаточно для обеспечения приема на самом высоком уровне, в крайнем случае помогут "уважаемые богатые больные"... Боюсь, что дело в снобизме... Кстати, он не всегда так уж иррационален... Попробуйте 60 лет писать КАФЕДРА а потому сразу начать писать DEPARTMENT... Это получается, всю жизнь угрохали неизвестно на что? Тут надобно придумать, как позволить сохранить лицо...

Любимый Владимир Яковлевич ! Всего - навсего по какому - нибудь 153 разу Вы приводите полюбившуюся ВАм стаью по диабетической стопе , дефекты построения которой я уже имела честь не раз разбирать .
Загадкой для меня является также упорное стремление ВАше рассказывать о разделении 60 больных с одинаковым диагнозом на группы , ПРОИЗВОЛЬНО выбранные врачом и полнейшие нежелание их же , родимых , рандомизировать на группы .По ВАшим расчетам при произвольном делении на группу в 40 + 20 - можно использовать стат. обработку , а при случайном на 29+ 31- нельзя , что ли ?
Если во всех ВАших премерах одних лиц лечат чем-то + , а других только чем-то ( без + ) , то , не используя рандомизацию и плацебо , Вы снижаете ценность исследования .В целом я никак не могу понять , почему у всего человечества и , в частности , у нас как-то получается написать человеческую статью и ясно осознавать проблемы , связанные как с ее содержанием , так и с видом статистической обработки материала , а у ВАших друзей все время проблемы ...
Заклинания типа - лечили стандартной терапией и планировали ампутацию , увы , на закаленного эндокринолога действуют мало - я не знаю , что неизвестный мне ( фамилию я посмотрела по диабетологической лит-ре ) дядя ( возможно , хирург )считал стандартной терапией , и что он же считал показанием к операции и к какой . ктсти , там все так закручено ....
На все ВАши заклинания по поводу диабетической стопы Вам уже отвечали люди , ежедневно ею занимающиеся и существенно снижающие число ампутаций ПОСТОЯННО . Тьфу -тьфу , но со стопой дело с мертвой точки сдвинулось - если профилактировать ( сленг покойного Лебедя ) , да еще лечить в соответствии со стандартами ...
Не только скандинавы , которые полностью выполнили Сент- Винсентскую декларацию . но даже мы . грешные , со стопой имеем существенный прогресс - и даже без озона .
В соотвествии с Вашей излюбленной фразой - а Вы поговорите . узнайте .. довелось мне узнать про то , как озон внедряли в Новгороде . М- да...

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Предыдущий пост я начал с понятий для чего рандомизация нужна, какую функциональную нагрузку она несет. Когда её применение целесообразно, а когда бессмысленно по определению (или по здравому смыслу). Исходя из этого строилась логика дальнейшего повествования, в частности, и в примере с диабетической стопой.
По-видимому, я все же плохо умею в таких сообщениях излагать свои мысли.

Владимир Яковлевич,

Мне не совсем понятна Ваша позиция. Можно ли Вас так понимать, что рандомизируй или не рандомизируй, всегда найдется неучтенный фактор, искажающий истинный результат исследования... А не попахивает ли тут агностицизмом? Или предвыборная кампания под лозунгом «Голосуй не голосуй, все равно получишь ...» на Вас повлияла? (шутка).

Хочу привести один пример рандомизированного исследования из области, близкой мне сегодня по роду деятельности. Это почти реальный случай.

В одной стране «А» в результате всеобщего и обязательного йодирования пищевой поваренной соли был предположительно устранен дефицит йода в питании. Для подтверждения этого правительство страны «А» с помощью авторитетной международной организации провело эпидемиологическое исследование в соответствии с имеющимися рекомендациями ВОЗ и ЮНИСЕФ. В процессе рандомизированного исследования населения страны случайным образом были выделены 30 кластеров, в каждом из которых было 30 домохозяйств. Кластеры были расположены, как и следовало тому быть, в разных углолках этой сравнительно небольшой страны. У 900 женщин и 900 детей было исследовано содержание йода в моче, которое показало, что по этому показателю недостатка йода в питании нет, причем между отдельными кластерами не было выявлено существенных различий. Исходя из этих данных и по принятым эпидемиологическим критериям страну "А" можно считать устранившей йодный дефицит.

В то время, когда готовился отчет об исследовании, подтверждающий достигнутую победу национального здравоохранения, представителю международной организации, участвовавшему в исследовании, поступает письмо от некоего эндокринолога, которая обнаружила, что в горной деревне «В» этой страны на самом деле жители испытывают острый недостаток йода и привела тому доказательства (йод в моче снижен, частота зоба увеличена, а соль в домах не йодирована). Попутно выяснилось, что это исследование было финансировано фармацевтической фирмой «С», кровно заинтересованной в продаже своих таблетированных препаратов йода, способной резко упасть, окажись проблема йодного дефицита решенной.

Сразу оговорюсь – я к исследованию страны "А" лично не имею отношения, а выступаю скорее в роди наблюдателя, а международная организация – не ЮНИСЕФ. Считаете ли Вы возможным, базируясь на данных описанного рандомизированного исследования, дать положительное заключение об адекватном обеспечении населения страны "А" йодом, принимая во внимание, что в деревне "В" проблема пока не решена?

Спасибо.

Владимир Яковлевич,

Мне не совсем понятна Ваша позиция. Можно ли Вас так понимать, что рандомизируй или не рандомизируй, всегда найдется неучтенный фактор, искажающий истинный результат исследования...

Уважаемый Григорий Анатольевич!
По поводу рандомизации писал как раз прямо противоположное. Надо исходить от вопроса, для чего, в общем, нужна рандомизация (в нашем случае, распределение больных по группам сравнения методом СЛУЧАЙНОЙ выборки). Почему может оказаться недостаточным целенаправленное распределение больных, так чтобы контролируемые группы были сравнимы по нескольким заданным параметрам, к примеру, по длительности, тяжести основного заболевания, сопутствующим патологиям, вредным привычкам, возрасту, полу….. Это связано с тем, что, как отмечала уважаемая Галина Афанасьевна, течение болезни может зависеть и от неучтенных, более того неизвестных исследователям факторов. Вот здесь на арену, как раз выходит рандомизация.

Согласно, известному в теории вероятностей закону больших чисел, при больших выборках, случайное (чет – нечет) распределение больных должно привести примерно одинаковым по составу, с учетом ЛЮБЫХ известных и неизвестных параметров, сравниваемым группам. И чем больше выборки больных, тем меньше будет относительные различия между группами. Так как на практике большие выборки трудно и дорого, не редко рандомизацию проводят уже среди предварительно подобранных, схожих по каким-нибудь заданным параметрам больных. Но даже в этом случае, согласно той же теории вероятности (с букварем которой на форуме меня неоднократно призывали ознакомиться) для реального усреднения сравниваемых групп необходимы довольно большие выборки больных, а не 10-20 человек.
P.S. Не знаю, то ли я «неуклюже» даю пояснения или, вообще, объяснение «на пальцах» таких вещей звучит смутно? Привычнее и значительно нагляднее излагать это в формулах.
А в приведенном примере с диабетической стопой, так же остается недопонимание, почему в том случае совершенно излишне деление на сравнительные группы, рандомизация?

Что касается Вашего рассказа по исследованию йодного дефицита в стране "А". Григорий Анатольевич, Вы ведь, естественно, не ждали от меня ответа на риторические вопросы. :)
С уважением.

Уважаемый Владимир Яковлевич,

Вообще-то вопросы мои были не риторическими... Мне просто хотелось лучше понять ход Ваших мыслей на конкретном примере.

BMJ 2004;328:474-475 (28 February),
Editorial
Why do doctors use treatments that do not work?

For many reasons—including their inability to stand idle and do nothing

...The history of medicine is replete with examples of treatments once common practice but now known not to work—or worse, cause harm... More recently, we have had treatment with insulin for schizophrenia and vitamin K for myocardial infarction. In case we are all feeling too smug about silliness in the bad old days, we have the recent crisis on finding that hormone replacement therapy does not prevent cardiovascular disease. Why do we still use ineffective treatments?
One reason is that our expectations for the benefits of treatment are too high. As Voltaire said, "The art of medicine consists in amusing the patient while nature cures the disease." Or, in modern parlance: most drugs work in only 30% or 50% of people. Because patients so often get better or worse on their own, no matter what we do, clinical experience is a poor judge of what does and does not work. Hence the need for adequately powered randomised controlled trials.
A second reason is we are taught that because medicine is based on the sciences, understanding the pathophysiology of disease is essential to effective treatment. And so it is for many treatments. Use of insulin for diabetic coma needs a full understanding of the pathophysiology. Similarly, our appreciation of how parachutes slow falls means we do not need a placebo controlled trial of parachutes. But we have many examples where this approach, without empirical testing, is wrong. Until recently, medical students were taught the pathophysiological reasons why blockers are contra-indicated in heart failure (they are a good treatment for heart failure); why colloid is more effective than crystalloid for fluid replacement (it is worse); and that because the vascular supply of the scaphoid places it at risk of non-union, any suspected fracture requires a cast (active mobilisation results in better outcomes).
Even when empiricism is satisfied we can be misled by looking at the wrong outcome. Fluoride increases bone density. But it also increases the fracture rate.8 Flecainide for the treatment of supraventricular tachycardia makes the electrocardiogram look normal, but only after clinical trials (that some thought unethical) did it emerge that it increases mortality.
Some treatments have harms that outweigh their benefits and are not evident in trials. It was only after licensing in the United States and postmarketing surveillance that troglitazone was found to cause liver failure and had to be withdrawn.

Reasons for using ineffective or harmful treatments:

Clinical experience

Over-reliance on a surrogate outcome

Natural history of the illness

Love of the pathophysiological model (that is wrong)

Ritual and mystique

A need to do something

No one asks the question

Patients' expectations (real or assumed)

Let us not stop at ineffective treatments. Much of the clinical examination and diagnostic testing is more of a ritual than diagnostically useful. We continue to order routine blood tests before surgery without controlled trials to show benefit, and several case series that show that these tests rarely change outcomes or even management. Alternatively, what was once perhaps useful is now superseded by better investigation. When did whispering pectoriloquy last clinch a diagnosis of pneumonia?

Clinicians want to relieve suffering. We find it difficult to do nothing (the aphorism "Don't just do something, stand there!" seems ludicrous). So we send in the counselling teams after psychological trauma, probably making things worse. Perhaps it is societal opinion (for which one ear of the medical profession is always pricked) that errors of omission are more reprehensible than errors of commission that is at fault. Is missing a rare diagnosis so much worse than harm from over-testing?

What hope is there for not using treatments and tests that don't work? Medicine is not just a science—it is a human activity. It entails ritual, custom, and the expectations of doctors, patients, and society. To safeguard against ineffective or harmful health care we need doctors who want to do the best they can for their patients, who are willing to continually question their own managements, and who have readily available sources of information about what does work.

Jenny Doust, senior research fellow, general practice

Chris Del Mar, professor of general practice

Centre for General Practice, University of Queensland, Medical School, Herston, Queensland 4006, Australia

В точку!

Until recently, medical students were taught the pathophysiological reasons why blockers are contra-indicated in heart failure (they are a good treatment for heart failure);

А нас на общей фармакологии до сих пор так и учат! И только на 5-6 курсе говорят, что "в принципе" при СН применяют b-блокаторы, но "практически" "лучше дигоксин".

Это точно. Фарма наша сильно отстает от жизни. Чего стоит один мифический антифомсилан - пеногаситель при отеке легких. Кочует из книги в книгу, притом, что никто его не видел.

Я видел (гордо) - 20 лет назад :p

Цитата из рассылки.
Mednovosti.ru - обзор недели за 06.03.2004
Врачи ошибаются веками благодаря исследователям, традициям и пациентам
Помимо случайных ошибок врачей - когда назначается не тот препарат, когда делается ненужная операция, существуют "традиционные ошибки" - когда на протяжении десятилетий врачи используют неэффективные методы. Так, хирурги перестали прижигать огнестрельные раны только после того, как у одного из них закончилось горячее масло, и он понял нецелесообразность такой процедуры. Без каких либо доказательств эффективности медики тысячелетиями лечили почти все болезни кровопусканием...

Проблеме неэффективного лечения посвящен весь последний номер British Medical Journal. Как отмечают авторы BMJ, главной причиной существующего подхода врачей являются медицинские традиции. За всю историю врачевания сложился стереотип: в любой ситуации врач должен делать хоть что-то. Такая практика жива до сих пор, хотя в ее эффективности усомнился еще Вольтер. Он сказал, что "искусство медиков в том, чтобы отвлечь пациента на то время, когда болезнь излечит сама природа". Современные исследователи согласились с французским писателем и решили выяснить причины такого явления.

Доктор, сделайте хоть что-то

Когда пациент приходит к врачу, он ждет от медика хоть каких-то действий. Во-первых, это обследование. Врачи осматривают пациента с помощью стандартных, можно сказать, традиционных методов, отправляют на инструментальные исследования и анализы. А затем пациенты ждут лечения, которое назначается согласно результатам этого обследования.

Как отмечают авторы BMJ, действия врача в большей степени - ритуал. Традиционные методы исследования - перкуссия, проверка голосового дрожания в легких - применяются терапевтами уже не одно столетие. Хотя для постановки диагноза в абсолютном большинстве случаев используются не старые приемы, а рентгенологическое исследование и другие инструментальные методы, никто не позволяет себе усомниться в необходимости действий врача: таковы медицинские традиции. И изменить их, даже обладая необходимыми доказательствами, очень непросто.

Исследования показали, что традиционный подход медиков - делать хоть что-то - порой оказывается не только неэффективным, но и вредным. Так, помощь психологов пострадавшим в авто- и других катастрофах может лишь ухудшить их состояние. А когда пациенту назначают необоснованно большое число обследований, это приводит к диагностике несуществующих заболеваний и их лечению.

Но все же, в большинстве случаев, назначение "хоть какого-то" лечения безобидно и в какой-то мере оправдано. Так, микстура от кашля работает в качестве песочных часов: к тому моменту, когда кашель проходит сам по себе, содержимое пузырька заканчивается.

Глас науки

Принято считать, что найти эффективное лечение врачам помогают исследователи. В первую очередь, изучая природу того или иного заболевания. Так, медики уже давно используют инсулин при диабетической коме, зная, что недостаток этого гормона является причиной диабета и зачастую приводит к смерти больного. В данном случае провести клинические испытания - значит лишить жизни половину больных, которым вместо инсулина введут "пустышку" плацебо. Подобным образом, никто не предлагает устроить испытания парашютов, в которых половина десантников оденут на плечи пустой рюкзак.

Но, к сожалению, такой подход далеко не всегда оправдан. В медицине есть множество примеров, когда препараты, созданные в результате кропотливой научной работы, оказывались неэффективными. Или, наоборот - лучшие лекарства попадали в разряд противопоказанных. Причем такие стереотипы, порожденные научными исследованиями, остаются в медицинской практике надолго, хотя не соответствуют действительности.

Другой вид исследований - испытания препарата на животных и добровольцах - также не всегда гарантирует объективных результатов. Во первых, исследователи зачастую регистрируют лишь те побочные эффекты, которые ожидают увидеть. А эффективность препарата при этом переоценивают. В самом худшем случае, исследователи оказываются заинтересованными в том или ином результате работы: так на страницах журнала The Lancet появилась статья, автор которой назвал прививки от детских инфекций опасными.

Зачем это надо?

Как отмечает главный редактор BMJ Ричард Смит (Richard Smith), статьи о неэффективности медицинской помощи написаны совсем не для того, чтобы убедить пациентов не обращаться к врачам. Скорее, наоборот, авторы журнала призывают пациентов не заставлять врачей назначать ненужные анализы и, тем более, "хоть какое-то" лечение.

А опытным врачам предлагают самостоятельно определять эффективность тех или иных методик, даже если они применяются веками или рекомендуются исследователями. И, самое, главное, не назначать лишнего лечения. Ведь не даром говорят, что обычный хирург знает как оперировать, хороший - когда это надо сделать, а лучший - когда операция не нужна. 1

The Lancet появилась статья, автор которой назвал прививки от детских инфекций опасными. Читал я эту статью. и знаете кто мне ее притащил. Мать одного ребенка, хотела что бы я написал медотвод от прививок. Когда я стал сопротивляться и убеждать, с жестом фокусника была извлечена эта статья - посмотрите доктор сиволапый, что цивилизованные ученые пишут. Вот так. :cool:

Про историю с привиками вообще лучше не вспоминать... сначала ряд статей о вреде ртути, содержащейся в вакцинах, потом статья редактора, их поместившего, с сомнениями в чистоплотности автора... впрочем, стоит начать этот разговор, сразу появится пара специалистов... А отвод - законное мамашино право... Другое дело, что с их законными правами тоже не все просто... Кто потом виноват будет? Поэтому пусть отказ оформляет и знает, что всю ответственность взяла на себя.
Буквально вчера будучи на дежурстве наблюдала характерную сцену - накануне поступал ребенок 8 месяцев (лихорадка, какой-то шум в сердце), несмотря на настойчивые предложения, родители от госпитализации отказались. Наутро ребенок умер (на вскрытии - выпотной перикардит, 400 мл жидкости в перикарде. Причина смерти - тампонада сердца). Педиатр залилась слезами, но к счастью процедура отказа выполнена полностью. Поэтому докторам ничего не грозит. Прелесть разделенной ответственности в системе информированного согласия.

Буквально вчера будучи на дежурстве наблюдала характерную сцену - накануне поступал ребенок 8 месяцев (лихорадка, какой-то шум в сердце), несмотря на настойчивые предложения, родители от госпитализации отказались. Наутро ребенок умер (на вскрытии - выпотной перикардит, 400 мл жидкости в перикарде. Причина смерти - тампонада сердца). Педиатр залилась слезами, но к счастью процедура отказа выполнена полностью. Поэтому докторам ничего не грозит. Прелесть разделенной ответственности в системе информированного согласия.
Печальная история. Однако, информированность - это когда родителям говорят возможный диагноз, говорят, что у их ребенка тяжелая сердечная недостаточность и выпот в полости перикарда ( кстати 400 мл это очень много), говорят , что он нуждается в экстренном лечении, потому что его жизни угрожает опасность и т.д. Если и в этом случае родители отказываются от лечения, то законом предусмотрена процедура принудительной госпитализации и лечения.Когда же родителям говорят " У вашего ребенка повышенная температура и какой-то шум в сердце" - это не информированность, это по другому называется.

О том, что в перикарде выпот, стало известно только на вскрытии... клинически была одышка, лихорадка, которая пошла на убыль... ребенок был слаб... Было предложено остаться в стационаре для дообследования... Осенью 2003 г на ЭхоКГ был какой-то шум. Дежурный педиатр обратила внимание на вены головы с палец толщиной и обеспокоилась... предположить, что у ребенка ТАКОЙ перикардит, можно было... но амбулаторной карты в наличии не было... когда подняли, выяснилось, что у дитя полный набор: ЦМВ, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз... внутриутробно, конечно... Мамаша не посчитала нужным все это сообщить в приемном покое... Ее право... Все, что можно было на момент осмотра выяснить, было выяснено и доложено родителям... Более того, вызвали зав. отделением, и всей этой гвардией принялись убеждать оставить ребенка в стационаре... Другой вопрос: а можно ли было продиагностировать развивающуюся тампонаду? А не ушел бы ребенок в стационаре на капельнице? Но теперь это вопрос риторический...
P.S. Кстати, о принудительной госпитализации... мы с Вами, Владлен, знаем, что она есть.... только я до сих пор от скорой не могу добиться правильного оформления принудительной госпитализации в психиатрию.. а что уж о детях говорить... здесь закон не писан даже следователям, с которыми приходится чуть не драться, чтобы не пустить к пациенту, который не готов с ними разговаривать... Там же тогда же (чего я в детстве оказалась)... Подросток 14 лет, самоотравление лекарствами... лежит на капельнице, вся в слезах, объясняться со следователем не готова... А он ломится с коронной фразой "я уже 12 лет!!!!!" ну и так далее... И чуть морду я его не расцарапала... благо обошлось написанием справки руководству... Хотя он бумаг не представил... так что какое тут...

Не хотел писать по поводу этого случая. Думал подождать Владлена. Но, раз уж он высказался, то вот и мое мнение
Диагноз тампонады поставлен не был. Отсюда и неинформированность пациента. Ребенок должен был госпитализирован не для "обследования" а в экстренном порядке пойти в операционную. Однако все мы сильны задним умом. Тем не менее, сделать рентген и поставить диагноз можно и без госпитализации.
Уверяю вас в нашем госпитале (где все помешаны на правах пациента) больную не отпустили бы домой пусть она даже десять адвокатов приведет и подпишет все возможные отказы (которые в данном случае не имеют никакой юридической силы потому, что пациенту не был поставлен диагноз и не были объяснены риски). Если бы она попыталась забрать ребенка силой - просто вызвали бы полицию.

Если бы врачи знали, что ребенок умрет утром, все равно отпустили бы домой?

Уважаемый Алекс!
Нам бы Вашу полицию и Вашу помешанность... думаю, диагноз действительно поставлен не был, и скорее всего ребенок умер бы в больнице... Потому что тампонада у восьмимесячного младенца - редкость, потому что вызывать милицию в больницу для насильственной госпитализации того самого младенца у нас - себе дороже... а еще потому, что нет ничего невозможного для человека, который не обязан делать это сам...

Коллеги решился снова потревожить "рану" наших обсуждений :cool:
Хочу задать такой вопрос, есть термин "все, что не запрещено то разрешено и наоборот". Хотим мы этого или нет но новые подходы м оценке исследований и эффективности будут появлятся. Из всего количества методик, препаратов, исследований, которые медицина накопила за столько лет не все проверено EBM. Возможно ли тогда применять их или .... "все, что не разрешено-запрещено"? Ваше мнение? Ведь не все из них плохи или бесполезны?

P.S. В средние века применялось кровопускание. Потом о нем забыли, появились новые препараты. А сейчас. В XXI веке кровопускание снова рекомендуют (при вирусных гепатитах например). такая вот спираль времени.

Юрий, существуют МЕХАНИЗМЫ изучнеия новых методов лечения \ диагностики . Любой вариант - от расширения показний к применению препрата до внедрения новых немедикаметнозных методов лечнеия или новых методов обследовнаия следует проводить через механизмы , именуемые лабораторные исследования ( если ранее это не было получено ) , разрешение на исследование на добровольцах \ ограниченных группах больных \ больших группах больных . Протоколы исследований формируются в соответствии с типом исследования . Сущестует ряд ситуаций , например ,сравнительно недавно , метформин \ синдром склерокистозных яичников , когда для проведения научной работы оформлялись следующие позиции - учениый совет центра принимает решение о проведении на основании таких -то и таких -то работ такого исследования , этический комитет также оформляет решение о проведнии работы , больным разъясняют суть работы и они подписывают информированное согласие и т.д.
Сущесствуют в нашей стране специальные курсы по подготовке исследователей , работающих по правилам GCP .
Чем более добросовестно работают все составляющие системы , тем меньше вероятности волзникновения в будущем юридических проблем .

Юрий, существуют МЕХАНИЗМЫ изучнеия новых методов лечения \ диагностики . Любой вариант - от расширения показний к применению препрата до внедрения новых немедикаметнозных методов лечнеия или новых методов обследовнаия следует проводить через механизмы , именуемые лабораторные исследования ( если ранее это не было получено ) , разрешение на исследование на добровольцах \ ограниченных группах больных \ больших группах больных . Протоколы исследований формируются в соответствии с типом исследования . Сущестует ряд ситуаций , например ,сравнительно недавно , метформин \ синдром склерокистозных яичников , когда для проведения научной работы оформлялись следующие позиции - учениый совет центра принимает решение о проведении на основании таких -то и таких -то работ такого исследования , этический комитет также оформляет решение о проведнии работы , больным разъясняют суть работы и они подписывают информированное согласие и т.д.
Существуют в нашей стране специальные курсы по подготовке исследователей , работающих по правилам GCP .
Чем более добросовестно работают все составляющие системы , тем меньше вероятности возникновения в будущем юридических проблем .

"все, что не разрешено-запрещено"? Ваше мнение? Ведь не все из них плохи или бесполезны?

Спасибо, Юрий, за интерсный вопрос
Я сам очень часто задавал его себе и на разных жизненных этапах приходил к разным для себя выводам. К сожалению подавляющее большинство методов лечения, применяющихся традиционно или исторически не имеют под собой сколь-нибудь существенной доказательной базы. Происходит это не от хорошщей жизни, а от сложности проверки этих методов. Например, нужно ли делать операцию при аппендиците? Все хирурги вам скажут, что нужно в 100% случаев. Уровень доказательности крайне низкий. Можно ли провести сравнительное исследование? Можно, но трудно. Сколько времени нужно лечить эндокардит? Все вам скажут - 6 недель, хотя исследований на этот счем практически нет и даже наоборот есть небольшие исследования, которые показывают эффективность 7 дневного курса.

Вот три принципа, которые я сформулировал для себя для основной массы своих пациентов

1. Все, что эффективно должно быть сделано, если пациент согласен.
2. Все, что традиционно принято должно быть сделано, если не доказана неэффективность и пациент согласен.
3. Все, что доказано неэффективно не может быть сделано ни при каких условиях, даже если пациент этого хочет.

Есть еще и четвертый вспомогательный принцип для частных пациентов:
4. Все, эффективность чего не доказана, предполагается или доказана слабо, может быть сделано, если пациент этого хочет и сам за это платит, но только если доказана безопасность. (исключение: беременные и дети).

Я бы все-таки изменил 3 пункт на "доказанно вредно".

Как быть с плацебо-терапией? Она эффективна?

Я, кстати, четвертый пункт не выполняю. Хорошо, если первый удается.

Алекс, а почему беременным и детям нельзя, а взрослым можно?

Мне кажется что эффективность многих методов можно считать доказанной, даже если не проводилось контролируемых испытаний. В частности, такова ситуация с аппендицитом. Если эффективность вмешательства очень велика, ее видно и без испытаний. Так что слухи о полной недоказанности современной медицины сильно преувеличены. Вот кстати интересные данные на эту тему: Lancet. 1995 Aug 12;346(8972):407-10. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

Действительно очень интересен вопрос, затронутый Алексеем. Назначать ли плацебо? Многие больные считают, что их не лечат, если им не делают уколы и не ставят капельницы. Поэтому нередко врачи сознательно или неосознанно помимо собственно терапии назначают плацебо. Например, больной получает таблетки при язвенной болезни, а одновременно ему ставят капельницы с физ-раствором. Доволен и больной, и врач. Хотя, конечно, тут есть несомненный обман. Интересно, возможны ли подобные "хитрости" в США?

Не согласен с изменением пункта 3. Если працебо терапия доказано эффективна, она подпадает под пункт 1 и должна проводиться с согласия больного. Если не доказана ее эффективность - она может проводиться только при условиях олписанных в пункте 4.
Если ДОКАЗАНО, что метод не работает я его применять не буду, как вы меня ни убеждайте (пункт 3).

Исключение беременных и детей из пункта 4 основана на том, что пунк 4 представляет собой ситуацию эксперимента на пациенте. Даже если доказана безопасность препарата с недоказанной эффективность его применение у беременных и детей считаю неэтичным. Сам пункт 4 является дополнительным и используется мной крайне редко.

Александр!
"Плацебо-терапия с согласия больного" -- это нонсенс.

Лечение аппендицина относится к пункту 2. Метод применяется традиционно и никто не доказал его неэффективность, как и в случае с паращютом. От традиционного метода я откажусь только если будет доказана его неэффективность (этический принцим 2).

Больные считают, что их не лечат по причине неинформированности. Применение плацебо терапии в Америке без согласия больного невозможно. Для того, чтобы поставить человеку жидкость нужно иметь причину.

От традиционного метода я откажусь только если будет доказана его неэффективность (этический принцим 2).

Дибазол с папаверином -- тоже традиционный метод, неэффективность которого не доказана. Так что, назначаем?

По поводу неинформированности больного. Неужели в Америке все больные умные и образованные и их можно реально "информировать"? Наших больных часто информировать невозможно В ПРИНЦИПЕ (не сочтите за высокомерие). Они просто уйдут к другому врачу, который уже будет назначать капельницы и пр. от чистого сердца, а про реальное лечение просто забудет. Информированность будет, но больной проиграет (если не больной, то по крайней мере его желудок или двенадцатиперстная кишка :))

Немножко Вы меня запутали, Алекс. :)
Если считать эффективность плацебо больше 0, то можно применять все, что не доказанно вредно :)
Интересно, а как выглядит информированное согласие на плацебо-терапию?

Я стараюсь следовать первому пункту. Второй и третий тож выполняю, когда невозможно осуществить первый. В общем-то, четвертый пункт мне не нравиться.

Дибазол и папаверином не имеет доказанной эффективности. Дибазол также нельзя относить к традиционным методам, потому, что таковым он не является. Он относится к "историческим методам", которые я даже не обсуждаю. Современные антигипертензивные средства имеют доказанную эффективность, поэтому должны применяться обязательно согласно пункту 1. В официальной медицине в Америке разнобразие очень небольшое. Если я говорю, что метод не работаети применять его я не собираюсь, куда бы он ни поехал, везде ответ будет один - все читают одни и те же журналы и гийдлайнсы. Кроме этого, авторитет врача очень высок, что подкрепляется стоимостью консультации :) .

Плацебо-терапия - это что-то из области теории. В реальной жизни я с ней никогда не встречался. Страховые компании не оплачивают такое лечение. В моей этической схеме плацебо возможно может подпадать только под пункт 4. Проблема в том, что нельзя заставить человека платить непонятно за что и уж тем более не приемлемо его дезинформировать (подсудное дело).

Четвертый пункт мне самому не очень нравится, но в реальной практической работе иногда приходится его прменять. Скажем, приходит в вам человек и требует антидепрессант от болей в спине. Эффективность не доказана. Препарат в общем безопасный, он не беременная и не ребенок. Сохранить клиента и дать ему препарат иногда легче, чем читать ему длительную лекцию о том, что медикаментозные метода неэффективны. Вот вам и вариант плацебо-тарапии в рамках пункта 4 этических принципов. Еще пример. Приходит человек и спрашивает, нужно ли ему сходить на СТ всего тела (такие услуги оказывают коммерческие центры). Это стоит примерно 1000 долларов и не покрывается никакими страховками. Решать ему - мое дело проинформировать (опять пункт 4).

Алекс, а какую эффективность дибазола с папаверином надо доказывать? Что он давление не снижает? Снижает! Еще традиционно считается, что улучшает мозговое кровообращение. +бесплатен. Еще магнезия есть. Тож снижает. Почему бы не использовать?

Плюс у дибазола не доказана неэффективность в профилактике гриппа. М-м?

В общем куда не глянь... Алекс, возвращайтесь!

Ну, если вы считаете доказанным, что препарат эффективен - применяйте его согласно пункту 1. Я тоже буду применять препараты с доказанной эффективностью, но другие. Ладно, поеду к китайцам пообедать, а то вы меня совсем запутаете в моих собственных этических принципах :). Выработайте свои принципы и следуюте им :) .

Даже название есть - ДИБАЗОЛОПРОФИЛАКТИКА!

Алекс, как так плацебо - теория? Это одна из причин введения двойного контроля. Эффективность плацебо при ряде заболеваний доходит до 30%. В общем-то, оно эффективно всегда. Патогенетически. А слово? Словом Вы лечить не умеете?

Алекс, а не бывает у Вас такого, что приходит больной и требует обследования на 1000 за счет учреждения? Т.е. он где-то прочитал... Вы ему отказываете, он катает жалобу и Вы можете оказаться виноватым.

Ребята, дайте Алексу поесть.
А то тут, как говориться: " Есть что слушать, да нечего кушать!"

Где-то я тут пыталась насчет плацебо - терапии заикнуться... не получилось. Дубль два - а все- таки при ДОКАЗАННОЙ эффективности плацебо в 30 % случаев назначать будем (согласно №1)???? А если не будем, то почему? эффективность доказана в двойных - слепых...а если не будем, то что - обделяем пациентов?

Уважаемая Аминазинка!
Позволю себе прицепиться к слову. Эффективность плацебо не может быть доказана в "двойных слепых".

Ув. Аминазинка!
У меня к Вам теоретический вопрос.
Эффективность препарата Х оценивают по сравнению с плацебо.
А эффективность плацебо, о которой Вы пишите, как оценивают?

Вопрос интересный... Интересный, во-первых, потому, что в сравнительных испытаниях вместе с процентами по Х даются проценты по плацебо (то есть проценты абсолютные - оттуда и брать)... чаще всего отличные от нуля. Во-вторых, потому что проценты плацебо во многом зависят от личности врача. Вот здесь в доказательной медицине скрадывается фактор личности врача... появляется "механический доктор", который точно знает, что назначить (условиями испытания определено) и никак в процессе лечения личностно не участвует. Тот самый доктор, к которому отказался идти Сент - Экзюпери... И вот что хотите со мной делайте, я тоже к такому доктору не хочу... и быть таким доктором не хочу.
Кстати, те же американцы проводили "двойные слепые"... только в научных анналах это осталось как артефакт.. Сравнивали плацебо - пилюли разных цветов - синие (прекрасное успокоительное), красные (стимулятор) и белые (анестетик). Определения в скобках - как раз оттуда. Так что про двойное слепое - недостаток информации... Сразу оговорюсь - ссылок искать не буду, потому как дорого. А выпячивать такие данные, сами понимаете никто не будет (кому ж охота пустышки дешевые на рынок двигать?) ;)

Например наркология построена на плацебо-терапии и информировать пациента никто , естественно, не собирается. Мне кажется , что в этой дискуссии кроется и чисто юридический вопрос ( можно ведь трактовать как мошейничество с целью получения денег, а я ради интереса консультировался с судьей, не адвокатом!)
У меня лично аналогичный интерес к психотерапевтическим методикам, эффективность которых практически не рассматривалась с точки зрения док. медицины.

По поводу дибазолопрофилактики. На 3-м курсе на фармакологии кто-то из нашик студентов спросил, эффективен ли дибазол как иммуномодулятор. Профессор на секунду задумался и ответил: "Препарат дешевый, безвредный -- использовать можно".

А теперь, по существу.
На мой взгляд, говоря о лечении с недоказанной эффективностью следует очень четко разделять те методы, которые исследовались в рамках доказательной медицины, и данных об их эффективности получено не было, и те методы, которые в рамках доказательной медицины НЕ ИЗУЧАЛИСЬ.

ЕВМ все-таки сравнительно молода, и доказательная база с каждым днем растет, появляются новые разделы. Например, казалось бы самый спорный и НЕДОКАЗАННЫЙ метод "лечения" - пищевые добавки, обрел свой первый, насколько мне известно, гайдлайнс (доступен на сайте Американского общества клинической эндокринологии).

Другой пример. Среди препаратов для купирование пароксизма мерцательной аритмии новокаинамид, согласно рекомендациям, относится к препаратам с недоказанной эффективностью. Ну кто из практических кардиологов скажет, что он неэффективен? Или менее эффективен чем пропафенон? А нибентан, замечательный отечественный препарат, который высоко эффективен в отношении пароксизма МА, правда обладающий высоким процентом проаритмии. Он когда-нибудь появится в рекомендациях? или про него даже думать не нужно, пока не выдут результаты мета-анализа.

А куда денется та патология, которая пока еще не уложена в прокрустово ложе EBM, например, нейро-циркуляторная дистония?

Нет, нет, я добросовестно назначаю аспирин больным ИБС и бета-блокаторы при сердечной недостаточности, но иногда стремление быть "на переднем крае науки" оборачиваются забавными случаями.
Диалог в ординаторской:
Ассистент клиническому ординатору: Почему Вы назначили больному лизиноприл, а не периндоприл, ведь больной перенес ОНМК, а по данным исследования PROGRESS только периндоприл уменьшает риск повторных НМК.
Ординатор: А периндоприл у него не эффективен.

В необходимости доказательной базы невозможно усомниться, но здравая оценка дизайна исследования, результатов исследования все же необходима. А то получится как с исследованием господина Furberga по нифедипину или с последними американскими исследованиями по ГЗТ (если назначать гормоны женщинам в 75-80 лет, снижения каких рисков можно ожидать).

И еще, не удержусь, пару слов по поводу "нашего и ихнего". Не вызывает никакого сомнения необходимость знания английского языка. процитирую (проф. Марьянович) ".. есть только три языка: Ваш родной (для большинства читателей - русский), английский и все остальные.... Попробуйте объяснить создателям "Medline", что в школе вы изучали другой иностранный язык..."
С другой стороны, интеграция России в международное медицинское сообщество нередко оборачивается повальным разрушением всех наработанных за многие годы традиций. Кому, скажите, помешал термин "мерцательная аритмия", чем лучше "фибрилляция предсердий". Чем не угодила классификация НК по Образцову-Стражеско-Василенко? Классификация NYHA совершенно ее не дублирует и может применяться на равных.

Искренне Ваш, Антон В. Родионов,
Моксовская медицинская академия им. И.М Сеченова

Антон , ИМХО, EBM нужна для того , чтобы
1\ разумно спланировать исследование и не загружать мир псевдонаучной лабудой ,а , наоборот , обогащать не только хорошими идеями , но и нормальным их представлением , чтобы
2\правильно прочесть опубликованную работу и \ или решить , а нужно ли ее читать вообще , чтобы
3\понимать , на каком уровне доказательности находится лечение \ диагностика того или иного состояния \ заболевания , и выбирая тот или иной метод лечения , четко понимать , делаешь ли ты что-то на основании достаточно аргументированных и доказанных знаний ( как доказанных ) , или же поступаешь в соответствии с принятыми ( на кафедре , в больнице , в стране , в мире ) , но не достаточно четко доказанными положениями .
НИКОГДА и НИГДЕ EBM не подменяет ВРАЧЕБНОГО решения по отношению к конкретному больному , гайдлайнов и консенсусов ассоциаций .
Лечить и диагностировать мы должны каждый день , а знания сегодняшнего дня имеют существенные ограничения - но EBM позволяет хотя бы меньше делать глупостей и заставляет чуть меньше раздувать щеки от сознания внезапно свалившегося именно на данную кафедру тунгусского метеорита никому не известных , но принятых на данной кафедре методов лечения .
PS А все -таки любопытно , с чем связана постоянная подмена понятий и нагнетание врачебного возмущенного - "эти молодые и наглые , со своей доказательной , а мы - посконно , по нашему и пр. " Крайне показательно - книга Триши Гринхальха. " How to Read the Paper ?" Озаглавлена в переводе как "Основы доказательной медицины" .
В своей основе доказательная медицина НЕ направлена ПРОТИВ врача - она ЗА врача и ЗА больного , она против впаривания недоказанных и попросту ошибочных представлений .

Уважаемая Галина Афанасьевна, абсолютно с Вами согласен.
Рекомендации ЕВМ не должны быть догмой, а лишь руководством к действию на основе клинического опыта и здравого смысла.

Искренне Ваш, А.В. Родионов

Уважаемый Антон,
СОгласен с вашим мнением относительно препаратов с недоказанной эффективностью. Ваш пример с прокаинамидом уже где-то приводился мной как иллюстация "планомерного выдавливания" с рынка более дешевого препарата. В своей ежедневной практике я применяю прокаинамид довольно часто (но все-таки не так часто как амио или дофетилид). Действительно, у препарата значительно больше побочных эффектив при купировании a.fib чем у амиодарона, кроме того сестры не очень любят этот препарат по понятным причинам. Сразу оговорюсь, что купирую приступы очень и очень ограниченной группе пациентов.

В отношении терминологии необходима универсализация. Это же касается и классификаций.

Очень интересные мысли и кое что начинает прояснятся.
Тогда второй вопрос уважаемым коллегам.
Любой метод, даже доказанный EBM имеет свою эффективность выраженную в проценте лиц ответивших на терапию, улучшивших показатели качества жизни и т.д. Сам вопрос - что делать с пациентами, которые несмотря на терапию согласно стандартов (предпочитаю этот термин а не транслитеарцию "гайдлайнс") не ответили?

Пример из реальной жизни: Лечу пациента с хроническим гепатитом С, согласно рекомендаций консенсуса ИФН+рибавирин, все дозировки как в стандарте. Препарат качественный. Все формальности соблюдены вплоть до биопсии, определения генотипа и viral load. Срок терапии 48 недель. Дает первичную биохимическую и вирусологическую ремисиию но стабильной ремиссии не получилось. Через 5 мес. все вернулось на круги своя. Эффективность комбинированной терапии 40-60% (70% самое оптимистичное). пациент спрашивает меня: -а что мне делать дальше? Я объясняю, что он попал в эти самые проценты неответивших. Но проблема осталась, я не вылечил человека хотя соблюдал все рекомендации. Консенсус на этот счет дает весьма туманные рекомендации.
Имею ли я право назначить терапию вне рекомендаций консенсуса?

Ну, раз уж Вы, Юрий, затронули проблему "grey area", думаю, что это как раз та область, которая нужнается в наиболее интенсивном исследовании. Вспомните мой пример с лечением анемии, с которого собственно и началась дискуссия. Как видно из всей предыдущей дискуссии мое мнение заключается в том, что статистически эффективный метод не работает на 100%. Эти 20% людей видимо имеют другое заболевание, которое мы еще не можем дифференцировать. Давайте им ацикловир и все, что хотите, если они на это согласны, пишите case reports - все вам только скажут спасибо. По моему мнению - это этично.

У меня нет цельных мыслей, поэтому я коснусь лишь некоторых фраз.

Например, диагноза "нейро-циркуляторная дистония" тож не существует. Кажется, это подходит под соматоформное расстройство. В той организации, где я работаю, существует распоряжение администрации не ставить таких диагнозов и не выдавать по ним б\л. Есть перечень. Мне кажется, что все болезни с приставкой дис-

Мерцалка и фибрилляция - синонимы, зачем их отменять. Совершенно согласен с Юрием по поводу замещения ряда русских слов иноязычными. Сильно режет слух. Часто адекватного русского перевода подобрать не удается, к сожалению. Иногда, на английском звучит лучше. Но злоупотреблять не стоит.

Алекс, не согласен с Вами по поводу "Давайте им ацикловир и все, что хотите, если они на это согласны, пишите case reports - все вам только скажут спасибо." Как минимум, протащат на утренней конференции.

А в общем-то, существует же класс рекомендаций и уровень доказательности?

Вот например... (странно, вчера писал, а куда-то пост делся)

Уровень доказательности:
А – данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях;
В – данные получены в небольшом числе рандомизированных клинических исследований или в нерандомизированных исследованиях, или в наблюдениях;
C – рекомендации основаны главным образом на согласованном мнении специалистов.

Класс рекомендаций:
Класс I: достоверные доказательства и/или единогласие экспертов в том, что данная процедура или вид лечения полезны и эффективны.
Класс II: противоречивые доказательства или различные мнения экспертов относительно полезности/эффективности данной процедуры или вида лечения.
Класс IIa: большая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности/эффективности данной процедуры или вида лечения.
Класс IIb: меньшая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности/эффективности данной процедуры или вида лечения.
Класс III: достоверные доказательства и/или единогласие экспертов в том, что данная процедура или вид лечения бесполезны, неэффективны, а в некоторых случаях могут быть вредными.

Алекс, Ваши этические принципы то же интересны. Особенно я подумываю про "Давайте им все, что хотите, если они на это согласны..." Если честно, я был очень рад такой возможности :) Дело в том, что как и любой человек, люблю учиться методом проб и ошибок. Насколько такой подход 1. этичен 2. юридически обоснован.

А еще, Алекс, а что такое КЛИНИЧЕКОЕ МЫШЛЕНИЕ?

Я тут беглым взглядом читал имеющееся у меня скудное законодательство. Попалось вот что, по поводу того случая с перикардитом:

Раздел VI Права граждан при оказании медико-социальной помощи
Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства
Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
Есть такое в законе.... только тут ситуация чисто Российская... до Бога высоко, а до суда далеко... Слава Богу научились хоть отказ грамотно брать... Теперь у нас на очереди научиться правильно недобровольную госпитализацию взрослых дядек и тетек в психиатрию оформлять... а там глядишь - и до младенцев доберемся...Сколько за это время похороним по родительской дурости и нашей ...э... малограмотности - даже подумать страшно...

Коллеги реплик много но конкретно попытался ответить только Alex_MD.
Проблема в том, что лечение доказанное эфективным в многочисленных слепых и.т.д. исследованиях оказалось неэффективным, как и указано в консенсусе (30% не отвечают). У меня есть выбор отпустить пациента с богом домой "ну не попали вы в число ответивших" либо (и это желание пациента) попробовать препарат по терминологии Alexeiданные получены в небольшом числе рандомизированных клинических исследований или в нерандомизированных исследованиях, или в наблюдениях;
например рекмбинантный IL-2?

Юрий , но ведь Вы имеет право вообще использовать даже метод лечения , о котором ОДИН раз было написано в ОДНОЙ статье - ОДИН саsе report , просто ВСЕМ ( больному . коллегам ) должно быть ясно . почему в данном случае , при абсолютной необходимости лечения , и при неэффективности хорошо изученных средств лечения Вы используете нечто мало ( не ) изученное .
Более того , принципиально возможна ситуация , когда вообще Вы впервые используете препарат \ метод по совершенно новому показанию , исходя из теоретических предпосылок и с учетом абсолютной неэффективности других методов ( в одном прочитанном мною случае - TZD при липосаркоме ) . Грамотно оформив эту ситуацию ( этический комитет , коллегиальное решение , запись в истории болезни , инфрмирование пациента \ родственников ) Вы будете чисты перед законом в случае неудачи и триумфатором ( включая грамотную публикацию ) в случае успеха .

Доказательная медицина - не кнут для лечащего врача , заставляющий бежать в одну консенсусу известную сторону , это компас для поиска оптимального решения и светофор с красным светом ( можно - шлагбаум ) для потенциальных добросовестных заблуждений \ шарлатанских методов \ невежества как формы получения \ публикации "научных ", становящихся , в свою очередь , основой врачебных заблуждений .
Это справочник для менеджера от медицины в ориентирах для финансирования наиболее экономичных \ эффективных методов лечнеия .
Это словарь для научного работника и читателя научных статей .

В унисон с основной темой хочу привести всем забавные цитаты из литературы :p
Критерии доказательности меняются, меняются мировозрение на препараты методы лечения
Вот что написано у очень уважаемого мной автора Н.А. Фарбера в монографии "Вирусные гепатиты у беременных"(1990) цитирую:
...Контролируемые (с применением плацебо) исследования монотерапии хронического активного гепатита интерферонами а и в, выполненные в Роттердаме, показали, что эти препараты не снижают репликацию вируса (далее идут ссылки на авторов) Теперь интерфероны "золотой стандарт" терапии
(о бренде EBM) там же у Фарбера ... для исследования этих препаратов мы рандомизировали 3 группы больных, которые получали исследуемые препараты и плацебо и т.д. Повторюсь это было 14 лет назад у нас в стране!

Юрий , Вы сталкиваетесь с проблемой вторичного цитирования - Фарбер точно излагает Роттердамское исследование ?
Вы сталкиваетесь с проблемой "КАК прочесть научную работу "- КАК Фарбет рандомизировал больных на ТРИ группы ? Метод рандомизации , позволивший рандомизировать на ТРИ группы .. Для хохмы - метод статистической обработки полученных данных ....
Вы сталкиваетесь с проблемой критического изложения данных - при возникновении противоречия АНАЛИЗУЮТСЯ ли его ( противоречия ) источники ( не в смысле - три источника . три составные части , а в смысле потенциальные bias - возраст , исследования , препарат , раса - мало ли что ...?

Уважаема Галина Афанасьевна
вот ссылки из книги [Weimar W., Heijtink R., Shalm S., Schellekens H., 1979
Weimar W. et al., 1980]

Юрий , о чем ссылка - рандомизация на троих , Роттердам или Фарбер - не томите ...

Ссылка про Роттердам.
ну а далее три группы и все :confused:

У меня нет цельных мыслей, поэтому я коснусь лишь некоторых фраз.

Например, диагноза "нейро-циркуляторная дистония" тож не существует. Кажется, это подходит под соматоформное расстройство. В той организации, где я работаю, существует распоряжение администрации не ставить таких диагнозов и не выдавать по ним б\л. Есть перечень. Мне кажется, что все болезни с приставкой дис-


Диагноза, м.б. и не существует, а болезнь-то есть.

Существовал некогда длительный спор между неврологами (акад. А.М. Вейн) и терапевтами-кардиологами (В.И. Маколкин, С.А. Аббакумов) по поводу того, как называть это состояние, нейроциркуляторная дистония или вегето-сосудистая дистония.
Если вдуматься, то вегето-нейро, сосудистая-циркуляторная, не созвучно ли?!?

И спорили, кто должен этих больных лечить, неврологи или кардиологи?
Единственно, что, кажется, не вызывало споров, так это то, что в лечении этих больных используют бета-блокаторы, транквилизаторы, иммуномодуляторы, адаптогены и др. "недоказанные" методы.

Воды утекло много, нет уже в живых и Александра Моисеевича, и Станистава Алексеевича, а больных этих лечат и неврологи, и кардиологи "без того же успеха".

Почему кардиологи так тянули одеяло на себя? Да потому, что эти больные в подавляющем большинстве обратятся не к психиатру за диагнозом с рубрикой F, а к кардиологу с болями в сердце, аритмиями, одышкой, транзиторными подъемами АД и т.п.
И кардиологу, который привык оперировать четкими категориями, гораздо проще сделать ВЭМ, Эхо и сказать: "А нет у тебя ничего, ступай-ка ты домой (к психиатру, куда подальше (на выбор))".

И лишь более чем 30-летнее наблюдение и обследование огромной группы больных НЦД позволило найти изменения на функциональном уровне, которые позволяют говорить не о синдроме НЦД, а о болезни.

К сожалению, для многих диагноз НЦД стал, своего рода, помойкой, куда складывается все подряд, начиная от органических нарушений ритма у молодых людей, кончая натуральной шизофренией. Я же имею в виду описанную НЦД, которая имеет свои диагностические критерии.

А то, что циркуляр некоего учреждения запрещает все, что с приставкой дис-, так это на его, учреждениевой совести.
А назови его хоть соматоформным расстройством, что ж изменится. Лишь унификация статистики, не более того.
А больные НЦД, несмотря на то, что не умирают, но нередко бывают действительно НЕТРУДОСПОСОБНЫ.

Кстати проблема НЦД-ВСД-соматоформного расстройства до сих пор остается самым неизученным направлением кардиологии с точки зрения ЕВМ.

P.S. Юрию. Не совсем согласен с Вами, что "гайдлайнс" нужно переводить как "стандарты". Скорее "рекомендации". В том-то их и различие. Иначе возникают неприличные ассоциации с нашими "медико-экономическими стандартами", которые очень пошло диктуют врачу, как проводить обследование лечение больного.

_________________
С уважением, Антон В. Родионов,
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

По поводу дистонии имею ряд принципиальных возражений. Термин поражает своей убогостью. Типичный пример "наукообразной терминологии". Что такое "нервная дистония" или "циркуляторная дистония". Первое, что приходит на ум - автономная нейропатия при диабете.
Термин не отражает ни клинических проявлений, ни патогенеза заболевания (или группы таковых). Может под ним понимать весь спектр функциональных расстройств, проявляющихся жалобами со стороны сердечно-сосудистой системы? Каковы методы диагностики данного состояния? Каковы методы лечения? Думаю, что основной и наиболее эффективный - успокоить пациента и объяснить, что у него все в порядке.
Господа врачи, кардиологи, "доценты с кандидатами", занимайтесь извините за грубость фигней. 80% пациентов ходят с неконтролированной гипертензией и не знают о ней, 50% тех, кто лечится - лечится черт знает чем, 50% тех кто лечится нормальными препаратами действително из принимают, 50% тех кто их принимает имеют нормальный уровень давления. Про холестерол молчу - большинство вообще его не знает. Инсульты сплошь и рядом, плавикс аспирин и агранокс принимают единицы. Тромболитики при инсульте не назначаются потому, что в столице негде сделать ночью сканирование. Заниматься ловлей блох, когда вокруг слоны табунами ходят, значит расходать энергию попусту.

Предложение: Давайте сначала научимся вести пациентов с метаболическим синдромом и обеспечим им нормальное качество и продолжительность жизни, а попом уже будем заниматься непроверенными методами лечения несуществующих заболеваний.

Почему у нас мужики умирают в 65 лет? От атонии? А, может быть от инфарктов с инсультами?

Извините, если сообщение получилось слишком эмоциональным, но давно пора провести как сейчас принято в России "зачистку" российской медицины от всей этой "нозологии" и заняться нормальным делом.

Про гайдлайнсы

Мне нравится "клинические рекомендации".

Диагноза, м.б. и не существует, а болезнь-то есть.


Кстати проблема НЦД-ВСД-соматоформного расстройства до сих пор остается самым неизученным направлением кардиологии с точки зрения ЕВМ.


_________________

Прошу прощения, но при слове "соматоформный" сразу делаю стойку... А почему НЦД - ВСД не лечат вегетостабилизаторами? (глупый, конечно вопрос, но я так и делаю... плюс психотерапия и обучение саморегуляции).

Господа врачи, кардиологи, "доценты с кандидатами", занимайтесь извините за грубость фигней. 80% пациентов ходят с неконтролированной гипертензией и не знают о ней, 50% тех, кто лечится - лечится черт знает чем, 50% тех кто лечится нормальными препаратами действително из принимают, 50% тех кто их принимает имеют нормальный уровень давления. Про холестерол молчу - большинство вообще его не знает. Инсульты сплошь и рядом, плавикс аспирин и агранокс принимают единицы. Тромболитики при инсульте не назначаются потому, что в столице негде сделать ночью сканирование. Заниматься ловлей блох, когда вокруг слоны табунами ходят, значит расходать энергию попусту.

Предложение: Давайте сначала научимся вести пациентов с метаболическим синдромом и обеспечим им нормальное качество и продолжительность жизни, а попом уже будем заниматься непроверенными методами лечения несуществующих заболеваний.

Почему у нас мужики умирают в 65 лет? От атонии? А, может быть от инфарктов с инсультами?

Извините, если сообщение получилось слишком эмоциональным, но давно пора провести как сейчас принято в России "зачистку" российской медицины от всей этой "нозологии" и заняться нормальным делом.


Приезжайте. Прямо сразу и приступим.

Антон , а сейчас , 20 лет спустя после того , как Стас и Сережа Белоусов находили эти самые изменения на фунциональном уровне при том , что мы\ они называют нЦД - Вы можете с лету сформулировать , какие это изменения , Вы помните , как были построены исследованаия ?

Я незнаком и даже не знаю, кто такой И.И. Горюшкин. Но случайно попавшая на глаза статья вызвала у меня улыбку: практически дословное совпадение высказываемых соображений с теми, за которые уже года три назад г-н Зайцев стал крайне несимпатичной личностью для некоторых уважаемых (в том числе, и мною!) участников форума, воспринимающих подобные рассуждения чуть ли, как не личную обиду. :)

И.И. Горюшкин
Так ли доказательна "доказательная медицина" или почему статистическая обработка результатов не может заменить необходимости изучения патогенеза?
// Актуальные проблемы современной науки, 2003, №3, - С.236-237.

Столкнувшись с термином "доказательная медицина" (ДМ), она же - "Evidence-based medicine" (EBM), - на страницах научных медицинских журналов был, поначалу, обрадован от сознания того, что наконец-то медицина становится доказательной, то есть основывающей свои рекомендации на строгой логике и выверенных фактах.
Однако по мере того, как суть, скрывавшаяся под столь "многообещающим" термином становилась для меня очевидной, очарование стало убывать. Конечно, это не коснулось самой идеи ДМ - EBM, в которой достаточно и здравого смысла, и пользы делу. Весь "фокус", как мне представляется, заключается в некоторых авторах, предложивших "консенсусно" [1] столь обещающий термин как "доказательная медицина".
Так, на одном из отечественных web-сайтов, специально посвященном ДМ - EBM, можно прочитать: "… Словосочетание Evidence-based medicine (доказательная медицина) вошло в употребление несколько лет тому назад. Четкого определения этот термин не имеет, но концепции стоящие за ним быстро распространяются…" [2].
О чем же фактически идет речь? По сути - об информационном обеспечении практических врачей статистически систематизированными результатами клинических исследований (клинических испытаний, "уровень доказательности которых различается степенью контроля над факторами помех…" [1]).
Сразу же замечу, что среди работ, объединенных идеей ДМ - EDM, вы можете встретить статьи, в которых статистически оцениваются результаты клинических исследований по терапии не только заболеваний, но и просто, симптомов, например, "ишемической болезни сердца" (ИБС) [3]. Последнее-то и показалось мне несколько странным.
Известно, что ИБС не является болезнью, а всего лишь - групповым симптомом ряда заболеваний, в основе которого могут лежать, по меньшей мере, 5-6 довольно разных болезней (атеросклероз, различные артерииты, неврозы и др.). Поэтому "ишемия", как и, например, "инфаркт" не могут рассматриваться в качестве нозологических единиц [4]. И лечить, следовательно, необходимо не столько ишемию миокарда (раз нет такого заболевания), а каждую конкретную в данном случае болезнь.
Получается, что, с одной стороны, "идеологи" ДМ - EBM провозглашают необходимость корректного применения статистики [1]. А, с другой, - на страницах своих же изданий допускают ошибки. Причем такие, которые "их" же статистика и "не разрешает" [5] - "валят в одну кучу" и симптомы, и синдромы, и заболевания.
Спрашивается, причем тогда заявленное квалифицированное использование статистических методов обработки? И причем, собственно, доказательность? И разве статистические методы обработки результатов клинических исследований перестают быть вероятностными…? только оттого, что их "правильно" и "рандомизированно" выполнили?
Конечно, следует быть объективным. Сторонники ДМ - EBM и сами отдают себе отчет в том, что не вполне корректно использовано ими слово "доказательность". И даже приводят перечень приемлемых иных толкований-названий для ДМ - EBM [1]. Так может быть стоит сначала вернуть "делу" ДМ - EBM его сущность, дав более точное определение одному из "заглавных" его понятий (не вводя никого в заблуждение)?
Так, если отталкиваться от содержательной, смысловой стороны "evidence-based medicine" (англ.), то не следовало бы перевести это как "medicine = терапия", имеющая "evidence-based = основания, доказательства, признаки, подтверждение"? То есть как терапия, имеющая статистически подтвержденные основания.
Согласитесь, что это - нечто другое. Это более конкретный и, думается, более правильный перевод, поскольку предполагает реальный уровень притязания. А не всю медицину. И не всю логику с ее аппаратом доказательств.

Возможно, все это было бы еще ничего. Если бы "бум" вокруг ДМ - EBM не мешал правильному восприятию других, не менее реальных проблем медицины. Например, сегодня "никак" не обстоят дела в медицине с патогенетическим лечением и поиском средств для этого.

Продолжение статьи И.И. Горюшкина.


Невольно создается впечатление, а не обусловлено ли многое из того, что предлагается и делается сторонниками ДМ - EBM, неким негласным "заказом" современной фарминдустрии? Которую, возможно, не очень-то беспокоит проблема поиска именно патогенетических средств лечения, так как это существенно бы "сузило" необходимость в "бесконечном" поиске все новых и новых симптоматических средств лечения. Потому как для патогенетического лечения достаточно, в принципе, "что-то одно".
Я, отнюдь, не подвергаю сомнению целесообразность развития и совершенствования того направления в современной медицине, которое называет себя ДМ - EBM. Смущает лишь факт неявного обуславливания того, что-де статистика делает что-либо "доказательным".
Ведь даже самая высокопрофессиональная статистическая обработка клинических данных указывает лишь на "вероятностность" тех или иных врачебных предположений относительно диагноза, патогенеза или эффективности средств или методов терапии, а не на их "доказательность". Существует лишь одна "доказательная медицина" - это практика, или практическая медицина. Если вам удалось больному помочь и, при этом, ваша совесть осталась чиста, значит, вы и есть тот профессионал, который владеет самой доказательной из всех доказательных медицин - практической медициной. Остальное, сдается мне - больше от желания выглядеть "по научному". Да извинят меня, надеюсь, коллеги за столь невольный пассаж.
И последнее. Под доказательностью в медицине, лично мне, хотелось бы видеть не только факт использования статистических методов обработки данных. Но - понимание патогенеза заболеваний, то есть механизмов развития болезни на физиологическом, молекулярном или другом уровнях. Ибо только патогенетическое лечение было и есть в высшей степени высокоэффективное лечение, которое, возможно, даже не очень-то будет нуждаться в статистической обработке своих результатов (!).
А для этого необходимо финансирование не только поиска все новых и новых симптоматических средств. Необходима заинтересованная поддержка научных коллективов, которые заняты изучение патогенеза заболеваний.
Список использованной литературы:
1. Горьков В.А., Быков А.В., Медведев О.С., Харпер Дж., Чурилин Ю.Ю. /Фарматека № 3, 1998; с.40.: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
2. Московский центр доказательной медицины: Что такое доказательная (Evidence-based) медицина?: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
3. Cholesterol and coronary heart disease: screening and treatment. Effective Health Core. Bulletin on the effectiveness of health service interventions for decision make rs. University of York. February 1998, Vol. 4, No. 1, 1-16.
4. Саркисов Д.C., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека: Учебник (2-е изд., перераб. идоп.). - М.: Медицина, 1997. -608с.
5. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica., М.: Медиа Сфера, 2000. -312 с.

Ну что ж, улыбнемся вместе с г-ном Зайцевым :):):) Особенно мне понравилась идея лечить не инфаркт миокарда (всего лишь синдром), а стоящие за ним нозологии.

Кстати, Горюшкин Игорь Иванович тоже биолог (биохимик), не занимающийся практической медициной (к. б. н. [биохимия], ст. науч. сотрудник, Проблемная научно-исследовательская лаборатория наркологии, РГМУ).

Параллели на лицо. Пожалуй можно описать "синдром Зайцева—Горюшкина".

Уважаемый Антон Родионов!
Постараюсь изложить свои взгляды на НЦД (неважно как называть).
Скорее всего, это действительно собирательное понятие. Дело в том, что намного проще написать НЦД, чем разбираться с больным. Кто будет заниматься определением психического статуса больного и его коррекцией? Сколько стоит обследование на выявление органических нарушений. А может есть риск при инвазивных мероприятиях? А прогноз часто благоприятный, на продолжительность жизни не влияет (наверное), качество жизни страдает мало, как правило.
А НЦД по гипертоническому типу часто превращается в гипертоническую болезнь.
Трудно сказать что-то конкретно, думаю, что НЦД либо психическое расстройство, либо недодиагностика, скрытое течение заболеваний из других областей. (?) Уж больно неопределенное понятие, скорее описательный образ (?)

По поводу указаний администрации - это я немножко приувеличил :) Там действительно список весьма забавных реальных диагнозов по которым нельзя выдавать б\л. Я полгода назад читал, сейчас уже не помню. Постараюсь на днях уточнить. :)

По поводу головотяпства отдельных врачей, Юрий, понимаете, сплошь и рядом. У меня в конце концов не тот статус, чтобы судит старших врачей, но я, слава богу, нашел единомышленников, что диагноза "тонзилогенная кардиомиопатия" тож не существует. Женщина нах-ся на учете у кардиолога несколько лет по этому заболеванию. По беглому взляду, диагноз основан на изменении зубцов Т в передних отведениях. Можно, конечно, долго спорить о возможности такого заболевания, мож действительно есть.

По поводу Вашего больного Юрий, я бы как следует подумал с самого начала о необходимости проведения интерферонотерапии. Я бы сравнивал риск развития побочных эффектов, стоимость лечения, низкую эффективность и естественное течение заболевания. Если Вы приняли решение о необходимости лечения, то наверное предполагали, что больной не поправится? Отпустите Вы его, оставте под наблюдение. В конце концов, Вы лечите не лабораторные показатели... Дайте ему нормально жить. Не надо над ним ставить опыты. Почему-то Владимир Яковлевич молчит?

Простите, коллеги, а консенсус - это имя собственное? "рекомендовано консенсусом... консенсус дает рекомендации" Каким консенсусом? Фу, противное слово... Простите, говорю честно. ;)

PS: я тут уж немножко не успеваю читать и писать, отстаю...

Я даже претендую на cоавторство при публикации case report синдрома Зайцева - Горюшкина
Диагностические критерии :
1\ околомедицинское положение без медицинского образования
2\ выраженные мессианские устремления
3\ неспособность к самоиронии при склонности к сверхценным идеям
4\ отсутствие реальных представлений об уровне знаний в области мессианских устремлений с выраженной тенденцией к схоластическим спорам
5\ обидчивость

Благодарю, Галину Афанасьевну за периодически печатаемую на форуме (чтобы не забыл!) исчерпывающую характеристику г-на Зайцева. Любопытен пункт с самоиронией, насколько успел заметить, за уже достаточно продолжительное знакомство, свою самоиронию оппоненты скрывают тщательно.

Галина Афанасьевна! Похоже Вы тут ошиблись: после нескольких черных меток в мой адрес, вдруг зеленая, причем в этой дискуссии.
Не на ту кнопку нажали, или Артемию предназначалась? Администратор форума, по Вашей просьбе, оплошность может поправить.

Уважаемый Alexei Простите, коллеги, а консенсус - это имя собственное? "рекомендовано консенсусом... консенсус дает рекомендации" Каким консенсусом? Фу, противное слово... Простите, говорю честно Прошу прощения сбился на узкопрофильную терминологию.
Консенсус (согласительная комиссия) это формализованные итоги работы группы специалистов определенной проблемы и пришедшие к общему соглашению относительно тактики действий врача при конкретной нозологии. Вот определение Данный документ является обобщенным мнением специалистов,
занимающихся диагностикой, эпидемиологией, клиникой, лечением
и профилактикой гепатита С, которые принимали участие в работе
научно-практической конференции «Гепатит С (Российский консенсус)» 26-27 сентября 2000 г. в Москве. Это мнение рекомендуется учитывать
при подготовке нормативных материалов и в практической работе.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Сейчас пользуются мтериалами более свежего американского консенсуса от 2002 года.
Насчет вопроса зачем начал лечить-показания к началу и обоснованию терапии четко прописаны+желание пациента. У меня есть пациенты и с длительной стабильной ремиссией. Но есть и неответившие. Поэтому остро стоит вопрос именно, что делать с неответившими.

Уважаемые коллеги! Я в общем ожидал, что мой постинг по поводу недоказанной НЦД с ее недоказанными методами лечения вызовет определенное оживление уважаемой аудитории.

Постараюсь ответить на основные вопросы.

1. По поводу терминологии. К сожалению, термин не всегда четко отражает сущность явления. Пример тому - "анемия". Любой первокурсник скажет вам, что в переводе с греческого получится полная ерунда. Тем не менее термин прижился, несмотря на то, что более точным было бы "гипогемоглобинемия". Бред полный, не так ли?
Еще один пример: некоторые деятели науки всерьез спорят как правильно говорить, гипертония или гипертензия. Ищут этимологию слов - тонус - tension. Смешно?
Не я придумал термин НЦД. Кстати, в одном из американских первоисточников почти 100-летней давности он звучал как "нейроциркуляторная астения". Предложите более удачный термин, только с таким условием, чтобы он просуществовал лет пятьдесят.

2. Вот Алексей выразил, пожалуй, общепринятое мнение по поводу этого заболевания -- какая-то помойка, не то к психиатру, не то вообще не пойми что. И обилие вопросительных знаков. Есть здесь одно принципиальное возражение: у многих больных заболевание СУЩЕСТВЕННО снижает качество жизни и делает их НЕТРУДОСПОСОБНЫМИ.
И поверьте, просто успокоить и объяснить бывает совсем даже недостаточно. Этих больных нужно лечить. А лечить их никто не хочет. Даже уважаемый Александр. Потому, что проделав весь спектр исследований (который в разных учреждениях может варьировать от ЭКГ до КТ всего организма) больному объявляют, что в его молодом организме никаких отклонений от нормы не найдено, и шел бы он куда подальше (в вариантном исполнении - к психиатру).
И ходят они годами из одного института в другой, ищут помощи.

2а. Кстати, по поводу "собирательных понятий". Есть такая нозологическая форма "гипертоническая болезнь" (син. первичная, эссенциальная гипертензия). Но из этой нозологии постоянно выделяются все новые и новые заболевания, имеющие уже свою этиологию и свой патогенез. Научились смотреть проходимость почечных сосудов -- получилась вазоренальная АГ, описал Конн аденому надпочечника, вырабатывающую альдостерон -- получился первичный гиперальдостеронизм.
С "функциональной" патологией все гораздо сложнее. Уровень поражения локализуется не на тканевом и клеточном уровнях, а на субклеточном и молекулярном, который "пощупать" гораздо сложнее.
А сказать: нет такой болезни и нет проблемы, так это проще всего.

3. Заболевание носит психосоматический характер, поэтому в обследовании и лечении обязательно принимают участие психиатры. И здесь идут в ход и вегетостабилизаторы, и психотерапия. Но просто отправлять этих больных к психиатру неоправдано. Во-первых, какой нормальный советский человек добровольно пойдет лечиться к психиатру (к сожалению, это действительно так). Гораздо более оправданно (и более гуманно) лечить больного врачу общей практики (или кардиологу), а консультировать его у психиатра. Во-вторых, эти больные нередко требуют назначения и вполне кардиологических препаратов (бета-блокаторов, как минимум).

4. Мы лечим конкретных больных, которые приходят на прием, а не человечество в целом. Каждый обратившийся за помощью имеет право ее получить. Хотя и профилактической медициной, в частности обучением гипертоников, мы тоже занимаемся.
Замечание по поводу того, что у вас тут гипертоники нелеченные косяками ходят, а вы всякой ерундой занимаетесь, мягко говоря, вызывает недоумение. Значит ли это, что все направления медицины, которые не занимаются улучшением прогноза, влиянием на конечные точки, первичные и суррогатные, следует прикрыть и срочно переобучить их представителей на измерение холеСТЕРИНА и выписывание статинов? Если следовать этой логике, то добрую половину неврологии надо сворачивать, прекратим исследования по стрессовому недержанию мочи и эректильной дисфункции, синдрому раздраженного кишечника и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и по другим заболеваниям, "не влияющим на скорость хода".
Остается обсудить, кого мы пригласим для "зачистки" российской медицины от всего ненаучного и недоказанного. Предлагаю кандидатуру Шамиля Басаева. У него, по-моему, есть опыт силовых операций в отношении российского здравоохранения.

5. Исследования, о которых шла речь, имели дизайн открытых контролируемых проспективных исследований, т.е. формально могут относиться к level 3, grade C. Или доказательной медициной называется только то, что куется за бугром?
А нам остается только принимать участие в многоцентровых рандомизированных и писать обзоры по типу "перевести и переплести".

6. Еще раз хочу отметить, что недоказанное потому что неэффективное и недоказанное потому что неизученное -- это разные вещи. Очень может быть, что вскоре появятся клинические рекомендации по функциональной патологии сердечно-сосудистой системы или что-нибудь в этом духе. Если только рабочая группа не будет "зачищена" или "замочена".
__________________
Антон В. Родионов

Постараюсь немного сфокусировать обсуждение

1. По поводу терминологии предлагаю его оставить совсем. Нет смысла называть как-нибудь то, чего не существует в рельности. оставьте термин "функциональное нарушение".

2. Вы как кардиолог не должны принимать участие в лечении таких пациентов. У них нет кардиологической патологии. Этим самым вы только усугубляете течение их невроза. Это все равно, что человеку, который представляет себя Алехиным доказать, что это не так обыграв его в шахматы. Такие пациенты должны наблюдаться у психитерапевта. У большинства их них можно выявить причину по которой они "хотят быть больными". Зачем вам тратить свое бесценное кардиологическое время на пациентов, которым вы не в состоянии помочь. Занимайтесь лучше поиском того 1-2% вторичных гипертензий, о которых вы говорите. Нормальный семейный врач такого пациента никогда к кардиологу не направит.
3. Заниматься лечение спихосоматических заболеваний, а по простому неврозов кардиологу не нужно.
4. Очень красивые слова и ответственные. Лечим всех, кто обратился. Так должен рассуждать настоящий врач. Знаете ли вы, что по статистике 50% пациентов, которые обращаются с семейным врачам практически здоровы, из остальных половина имеет функциональные расстройства (неврозы) и только 25 действительно нуждается в медицинской помощи из которых 5-10% тредует направления к специалисту. Вы - кардиолог - продукт 15 лет интенсивного и очень дорогого обучения. Час вашего бесценного кардиологического времени стоит очень дорого. За час можно провести 2 ангиографии или выполнить 1 PTCA. Вы не можете и не имеете права быть врачем первого контакта. Вы - консультант второго уровня в цепочке семейный врач-терапевт-кардиолог. К вам должны попадать пациенты уже прошедшие жестокую селекцию по пути. Любой другой путь ведет к неправильному перерастределению ресурсов и к ухудшению медицинской помощи вместе с ее удорожением для всех и для каждого конкретного человека. Зачисткой должны заниматься здавомыслящие люди из минздрава. Про гипертоников сами понимаете, что проблема стоит очень остро.
Простите за отвлечение от темы, но проблемы России (как и бывшего СССР, который от этого скончался, как и Российская Империя) заключаются в том, что мы гонимся за верхами, статусом сверхдержавы, высокими технологиями, пересадкой сердца и т.д. в то время, когда не решены элементарные проблемы на базисном уровне. Люди не обеспечены инсулином, глюкометрами, нормальными препаратами для лечения АГ, и многое другое. В провинции нет возможности поставить диагноз инсульта потому, что нет компьютерных томографов (никаких). В это время в Москве приобретается дорогостоящее оборудование, на котором делаются дисертации. Нельзя летать на Луну и жить в сарае. Точнее можно, но очень недолго (как показал опыт СССР). Смешно сказать в больнице, где установлено оборудование на 5М долларов нет денег на элементарные антибиотики и нормальный сестринский уход, чтобы больные, извините за выражение, не лечали в своем собственном дерьме. Начинать реформу нужно не с лечения ВСД и тому подобного, написания бесчисленных никому не нужных трудов и монографий а с "чистки сортиров".
5. Да, пока перенимать и говорить спасибо, за то что кто-то уже потратил свои деньги и избавил нас от этой необходимости (бизнесмены это уже давно поняли). Перед тем, как писать нужно научиться читать по слогам.
6.По этому пункту согласен с вами. Я хочу, чтобы вы поняли, что перед тем, как выбирать модель домашнего кинотеатра нужно, чтобы в этом доме элементарно была крыша, горячая вода и работала канализация. Лечение ВСД и тому подобного кардиологом - роскошь, которую себе не смогут позволить даже самые богатые страны.

За тот час, который вы проводите стараясь безрезультатно пролечить человека с неврозом, ипохондрией, настоящей недиагностированной шизофренией, депрессией и тревожностью под вывеской "ВСД/НЦД" вы можете
1. Прочитать 50 кардиограмм
2. Прочитать 15 ECHO
2. Сделать 2 ангиографии
3. Выполнить 1 PTCA
4. Посмотреть и отрегулировать терапию 5 человек: с врожденным пороком сердца, постинфарктной стенокардией, неконтролируемой гипертензией, эпизодами желудочковой тахикардии, миокардитом.

Оставьте неврозы и большую психиатрию Аминазинке. Занимайтесь настоящей кардиологией.

Забираю! И добавлю, как вся эта канитель выглядит с моей (субъективной, приправленной психиатрией) точки зрения. Всем соматическим докторам повторяю, как попка, два основания для вызова (или переадресации) пациента к психиатру: жалобы не соответствуют ВЫЯВЛЕННЫМ соматическим изменениям; жалобы соответствуют, диагноз выставлен, но стандартному лечению не поддается (особенно это касается гипертонии и СРК). Если такой пациент мне кажется недообследованным и картина не полностью будет "перекрашены" психиатрическими инструментами, отправлю паицента на дообследование с указанием, чего искать, или подключу соматическиго доктора к ведению пациента.
А клиентам стараюсь объяснить (и Вас, коллеги, прошу подключиться), что советская карательная психиатрия осталась в прошлом (по крайней мере за пределами МКАД). И что депрессия вызывает до 50% визитов к участковому терапевту, и вообще к психиатру ходить МОЖНО, НУЖНО, И ПОЛЕЗНО... Несмотря на вчерашний неоднозначный сюжет по НТВ.

Антон , я 10 лет работала на кафедре В.И. Маколкина , и льщу себя надеждой , что была другом С. Аббакумова . Единственное , в чем он был уверен в исходе своих исследований , так это в том , что у описываемых как НЦД женщин есть хроническая нехватка витамина Х .... ( необходимость коррекции этого дефицита именно кардиологом никогда не постулировалась )
А уж проспективные контролируемые в современном понимании .... Это Вы , батенька , хватили....

Уважаемый Александр! В России существенно более стертые грани между узким специалистом и специалистом широкого профиля. Я совершенно согласен с вами, что кардиолог не должен быть врачом первого контакта, но на практике оно так нередко и бывает. Далеко не все кардиологи занимаются интервенционной кардиологией, это фактически отдельные подразделения. НЦД, конечно, должны заниматься не кардиологи-интервенционщики, а терапевты или врачи общей практики (что в России пока одно и тоже).

А по поводу того, что "функциональных нарушений" нет, потому что мы их не видим глазом (томографом) - это, мягко говоря, спорный вопрос. Еще на школьной биологии нас учили, что есть разные уровни отранизации материи: органный-тканевой-клеточный-субклеточный-молекулярный. На всех уровнях нет нарушений? Или допустим мысль, что чего-то мы еще не значем и не видим?

С Аминазинкой я совершенно согласен, особенно насчет карательной психиатрии. Это мы и объясняем нашим пациентам постоянно. Но все же предпочитает не перенаправлять их полностью к психиатру, а консультировать. С нашей клиникой работают две группы психиатров, поэтому выбор есть и результаты лечения психосоматической патологии довольно хорошие.

Галина Афанасьевна, насчет дефицита витамина Х -- это сильно, этого я, кажется, от С.А. не слышал. Кстати, 1 апреля исполняется 2 года со дня его смерти...

...Простите за отвлечение от темы, но проблемы России (как и бывшего СССР, который от этого скончался, как и Российская Империя) заключаются в том, что мы гонимся за верхами, статусом сверхдержавы, высокими технологиями, пересадкой сердца и т.д. в то время, когда не решены элементарные проблемы на базисном уровне. Люди не обеспечены инсулином, глюкометрами, нормальными препаратами для лечения АГ, и многое другое....

Пример направления УЧАСТКОВОГО терапевта на лабораторное обследование больного с гипертензией : ренин, ангиотензин, альдостерон.
(В городе и в радиусе 200 км от него, эти исследования не проводятся...)
Если технологии недоступны, о них можно помечтать...

Еще на школьной биологии нас учили, что есть разные уровни отранизации материи: органный-тканевой-клеточный-субклеточный-молекулярный. На всех уровнях нет нарушений? Или допустим мысль, что чего-то мы еще не значем и не видим?


Допускаю и даже уверен в том, что мы многое не знаем. К сожалению "мы" много не знаем того, что знают во всем остальном мире и к еще большему сожалению не всегда стремимся это узнать. Давайте не залезать в дебри и предоставим ученым физиологам и генетикам разобраться с теми "нарушениями на субмолекуларном уровне", потом подождем пока их исследования найдут свое применение в клинике. Клиницистам же предлагаю пока "мы всего не знаем" обеспечить выполнение хотя бы на 50% того, что мы уже знает точно. Смотрите пациентов с патологией и лечите ее методами с доказанной эффективностью.

Для примера несколько FAQs в стиле господина Лерера из популярного в Америке talk-show

Ведущий: Какой процент пациентов с метаболическим синдромом получают адекватную терапию в России?
Врач: Мне такие практически не встречались. Если вы знаете таких, думаю можно перечислить поименно.

Ведущий:Для сравнения, какой процент пациентов получает адекватную терапию метаболического синдрома в США?
Врач: В моей практике 30-50% в зависимости от комплайенса.

Ведущий:Какой процент врачей в России считает, что их основная проблема в недостаточном финансировании?
Врач: По моим наблюдениям 80-90%

Ведущий:Какой процент врачей в России знает что означает аббревиатура НЦД?
Врач: Думаю, что порядка 80%

Ведущий:Какой процент врачей знает что означает аббревиатура NPH?
Врач: Думаю, что в лучшем случае 10%

Ведущий: Какой процент врачей в России знает что такое скриниг, для чего он нужен и какими характеристиками должен обладать?
Врач: Сложно сказать, но думаю, что в лучшем случае 30%

Ведущий: Если бы провели опрос врачей о том, что вызывает пертическую язву, как вы думаете, какой был бы самый популярный ответ?
Врач: Стресс, или неправильное питание, конечно.

Мое предложение остается в силе. Давайте сначала налаживать отопление, проводить канализацию и заделывать дыры в крыше. Как справимся с этим - будем покупать мебель, технику и устанавливать Windows XP.

PS: Все проценты основаны на личных наблюдениях Врача и не претендуют на истину.

Уважаемый Александр!
Как пел Высоцкий:"Видно был ты немало в пути и людей позабыл, мы всегда так живем". Увы, но у нас кардиолог зачастую врач первого контакта и лечить ему приходится очень многое. За последние месяца два в нашей клинике был и синдром Бругада и констриктивный перикардит и много инфарктов, но еще больше дисциркуляторной энцефалопатии и ГБ, которые и в стационарных условиях-то не нуждаются. Но это издержки системы. Вы же не остались ее менять. Я это не в упрек, каждый ищет где лучше. Мое время, в отличие от Вашего много дешевле (за 17 часов в CCU, выражаясь Вашими терминами, родная страна выделяет мне меньше, чем в 10 USD). Так что я и НЦД иногда лечу. Или соматизированную депрессию, если Вам так нравится больше. Довольно глупо объяснять наши реалии, ибо сытый голодного не разумеет. В моей лечебнице мультиспиральную КТ коронарных артерий сделать проще гастроскопии, ибо последняя при ИБС не положена по МЭС. Вы знаете, что такое МЭС? Вряд ли, а я, увы, знаю. А вот, что такое скриниг я не знаю (Вы, я, думаю, тоже). Вы же понимаете, какое удовольствие доставляют ученикам ошибки учителя? И я не вижу большой беды в незнании аббревиатуры NPH. Вы же вполне можете не догадываться о том, что такое ПИКС или ЧТКА ПМЖА при ОИМ и ничего, работаете. А в приличных статьях аббревиатуры расшифровывают...

АлексТ, а чем обусловлен такой дефицит лабораторных исследований? Они такие дорогие? Или нет спроса? А что если я буду направлять на такие исследования?

Уважаемый др. Гиляров,

Я понимаю о чем Вы говорите, однако не могу с Вами согласиться полностью. Возьмем хотя бы пример со спиральной СТ. Сколько этот аппарат стоит? Думаю, что все вместе с монтажем, настройкой и тренингом обошлось порядка 5М. Это сумма достаточная для того, чтобы в течение 10 лет платить нормальную зарплату (100К к год) врачам и медсестрам в CCU (их всего нужно 3-4 человека). Как вы думаете куда нужно вложить деньги? Я не говорю, что томограф вообще не нужен, просто приобретать такие дорогие игрушки в то время, как кардиолог со стажем получает 10 долларов за дежурство просто нелепо. Одно дело, когда это делается на частные деньги с целью получения прибыли и совсем другое, когда на бюджетные. Это лишний раз иллюстрирует отсутствие сколь-нибудь внятного представления о медицинском менеджменте у наших руководителей. Раз уж зазговор происходит в теме о доказательной медицине - здесь для нее полное раздолье. ЕВМ как раз и была придумана для менеджеров от здравоохранения для того, чтобы оправдать и обосновать расходы. Что лучше, сделать одну операцию на сердце и спасти одного человека, или обеспечить 5000 человек с a.fib варфарином и возможностью контроля INR и спасать по 50 человеческих жизней каждый год. Конечно у нас предпочитают операцию - это красиво, высокие технологии и т.д. Я же считаю, что 50 человек это больше чем один. Пока этого понимания не будет (а этому как и всему нужно учиться) ничего никуда не сдвинется. Это можно считать доказанным :).

Теперь относительно изменения системы. Я - человек маленький и на роль реформатора явно претендовать не могу, тем более прошедшие выборы наглядно продемонстрировали, что никакие либеральные реформы в России в ближайшие 50 лет невозможны. Несмотря на это, где-то в душе глубоко теплится надежда на то, что может когда-нибудь я еще пригожусь своей стране (может лет через 15-20). Мое присутствие на этом форуме тому свидетельство. Пока единственный способ держать руку на пульсе происходящего.

Я знаю, что будет первым сигналом начавшегося выздоровления. Знаете ли Вы?

А вот, что такое скриниг я не знаю (Вы, я, думаю, тоже). Вы же понимаете, какое удовольствие доставляют ученикам ошибки учителя?

Плохо, что Вы не знаете, что такое скрининг. Хорошо, что Вы знаете, что Вы этого не знаете. По поводу учеников и учителей не понял аналогии.

Скриниг - тест, проводимый ЗДОРОВЫМ людям без симптомов заболевания с целью выделить из их числа группу, в которой вероятность скринируемого заболевания выше, чем в остальной популяции. Как правило эта группа потом подвергается дополнительному тестирования с применением методов с высокой специфичностью для выявления больных.

Основные характеристики хорошего скринига
1. Дешевизна
2. Простота
3. Малая инвазивность
4. Высокая чувствительность (лучше ближе к 99%)
5. Удовлетворительная специфичность (хорошо если больше 90%)
6. Способность снизить смертность и заболеваниемсоть в группе скрининга по сравнению с контрольной группой (показатель интегральный и зависит в том числе от биологической природы заболевания.

Характеристики заболевания, которое имеет смысл скринировать
1. Длительный период от момента возможности обнаружения до развития клинических проявлений и исхода
2. Наличие эффективных методов лечения на ранних стадиях
3. Высокая распространенность в скринируемой популяции (предтестовая вероятность). Пороговое значения определяется в зависимости от опасности заболевания (жизнеугрожающие состояния имеет смысл скринировать при меньшей распространенности, чем нежизнеугрожающие)

СКРИНИНГ- это не метод диагностики. Скриниг - метод повышения предтестовой вероятности. Поясню на примере.

Как Вы думаете, какова вероятность того, что у вас ВИЧ, если тестирование на ELISA было положительным (предположим, что чувствительность метода 99%, специфичность 95%, что примерно соответствует действительности)?

Ответить на этот вопрос НЕВОЗМОЖНО потому, что мы не знаем предтестовой вероятности. Предположим, что у Вас нет факторов риска (Вы не наркоман и не MHSWM). Думаю, что не ошибусь, если скажу, что распространенность ВИЧ инфекции у населения без риска в Москве приблизительно 0.25%. Следовательно Ваша предтестовая вероятность равна 0.25%. Положительная ELISA на антитела повышает эту вероятность в 20 раз (см специфичность). Следовательно постестовая вероятноть наличия у вас ВИЧ инфекции составляет всего 5%. Мало, да?

АлексТ, а чем обусловлен такой дефицит лабораторных исследований? Они такие дорогие? Или нет спроса? А что если я буду направлять на такие исследования?

Эти анализы не имеют практического применения. Альдостерон и ренин очень изменчивы и будут повышены у всех пациентов с гипертензией. Если Вы хотите определить ренин в почечной вене для исключения реноваскулярной гипертензии, так для этого есть более простые методы.

Уважаемый Александр!
Иногда складывается впечатление, что Вы считаете всех докторов, работающих в России, на несколько порядков глупее себя. Не знают бедные, что такое скрининг, и вместо того, чтобы делать по 15 эхо в час и по 10 ангиопластик в сутки, сидят и рассуждают о жизни.
Кстати, мне кажется, что сейчас Вы бы пригодились своей стране гораздо больше, чем лет через 10-15, когда (а вдруг?) эта страна начнет выздоравливать. Или Вы хотите по принципу: "и тут выхожу я весь в белом!"?

p.s. "Скрининг", на мой взгляд, отличается от массового, предварительного или профилактического обследования примерно тем же, чем фибрилляция предсердий -- от мерцательной аритмии, а кистозный фиброз (и такое встречается) -- от муковисцидоза. Звучит красиво, а толку чуть.

Не знаю, Артемий, когда у вас сложилось это впечатление. Может под воздействитем предыдущего сообщения с мнимым интервью? Так это же все шутка юмора была. Не стоит все воспринимать так серьезно. В России полно умнейших и образованейших людей (многие из которых присутствуют на данном форуме, надеюсь, что не все :)) Если под глупостью/умом понимать сумму медицинских знаний и умение отвечать на вопросы тестового контроля, то в Америке 90 процентов врачей глупее меня (по результатам ABIM). Так, что если уж приписываете мне манию величия - так двайте на полную катушку. :)

Про скрининг
Тут Вы правы. Терминологические различия значения не имеют до тех пор, пока под ними поминают совершенно определенные вещи. Просто само словосочетание профилактический осмотр уж очень сильно обесценено.


По поводу нужности
Не скрою, что очень хочется в это верить. К сожалению в моем возрасте уже пора становиться реалистом, да и дети подрастают и налагают определенную ответственность. К сожалению у меня было достаточно времени убедиться в своей ненужности на Родине. Так и живем пока. Работаю в Америке, а отпуск проводим в Питере. Кстати говоря жена с детьми и сейчас там, так, что никакого отречения не происходит. Думаю, что даже если ничего существенным образом в России не измениться, все равно вернусь, как только смогу позволить себе терять по 250К в год.

Господа, давайте спорить по существу вопроса. Оставим эмоции и психологические драматизации.

1. Какой процент пациентов в вашей практике получает адекватное лечение при метаболическом синдроме и считаете ли вы это важным показателем функционирования первичного звена?

2. На что потратить миллион долларов?
а. Новый ЯМР томограф для ММА
б. Оснащение приборами быстрого определения INR для поликлиник
в. Зарплаты сестрам, чтобы они переворачивали и изредка мыли больных
г. Зарплаты врачам, чтобы они не думали с кого можно, а с кого нельзя брать мзду, и имели деньги на посещение международных конференций

3. Должен ли рядовой врач разбираться в клинической эпидемиологии

4. Должны ли средства в здравоохранении распределаться так, чтобы получить наибольшую отдачу в виде снижения смертности заболеваемости и повышения качества жизни, или допустимо создание "потемкинских деревень"

5. Что лучше?
а. 10 Госпиталей с 200 врачей, получающих по 200 долларов
б. Один госпиталь с 100 врачами получающими по 5000 долларов

Думаю, всем очевидно, что лучше быть богатым и здоровым, чем бедным и больным. Поэтому, давайте поговорим немного о финансах.
К сожалению, бесплатного здравоохранения не бывает.
При значительном упрощении финансовая основа медицинской деятельности представляется мне следующим образом.
Человек Х, зарабатывающий 100000 долларов в год, из-за болезни теряет, скажем, 20% своего заработка (20000 долларов).
Человек У, зарабатывающий 1000 долларов в год, из-за той же болезни теряет, те же 20% своего заработка (200 долларов).
Если врач сокращает период нетрудоспособности пациентов вдвое, то вполне разумной оплатой его труда будут 10000 долларов в первом случае и 100 долларов - во втором.
Предположим, что затраты врача (т.е. лекарства, оборудование и пр.) при этом составляют 2000 долларов.
Лечение первого пациента т.о. приносит прибыль, позволяя жить врачу и развивать свое дело. Лечение второго пациента является убыточным и приведет к развалу врачебной практики.
Что делать?
Тут существуют принципиально два варианта:
1) Если пациент хочет лечиться, пусть ищет деньги - ссуда банка, семья и т.д.
2) Медицинская страховка. Пациенты Х и У (вариант - с участием работодателя или\и государства) ежемесячно отчисляют определенную сумму в сраховую компанию, которая полностью или частично, в зависимости от принятых в ней правил и условий страховки, оплачивает счета пациентов, проверяя, как и любая страховая компания, их обоснованность. При этом важно соблюдение правила конкуренции на рынке медицинского страхования, что предполагает, по крайней мере, наличие наскольких страховых компаний. Государство в качестве страховой компании неэффективно.
Второй вариант представляется наиболее приемлимым в качестве базового, а первый вариант - как исключение из общего правила по желанию пациента.
"Третий вариант" - это созданная в СССР система здравоохранения с принятой в ней системой финансирования и оплаты труда. Однако, она могла существовать только на основе полной изоляции от международного рынка медицинских услуг и международного рынка в целом. Многие российские врачи получают свою мизерную зарплату в том числе и потому, что подобные доходы не интересуют более квалифицированных специалистов. Изменение платежноспособности российских пациентов не обязательно приведет к росту доходов их теперешних врачей, а , возможно, к потере ими рабочего места.
Очевидно, что если на общежитии повесить вывеску "Больница", а неподготовленному человеку выдать "диплом" врача или медсестры, то от этих простых мероприятий в стране не прибавится ни больниц , ни врачей, ни медсестер. Прибавиться только количество обманутых в своих надеждах людей.
В то же время успешный опыт интеграции многих российских врачей (после периода переподготовки) в самые развитые в мире системы здравоохранения говорит о том, что все еще можно и нужно исправить. Но для этого, прежде всего, необходимо прекратить самообман, реально оценить положение вещей и прекратить придумывать велосипеды.

:) Da, so skriningom ja silno lopuhnulsa. Shutki ne ponial i razoshelsia. Nu, ladno sve-taki polezno inogda vspomnit zto eto takoe.

Александр,

Ваши вопросы обращены к разным аудиториям. Главные врачи не лечат метаболический синдром и могут даже не знать о существовании такой патологии, а практические врачи не решают, что закупать и как реформировать здравоохранение. Я представил себе некоего условного "главного врача" как некое среднее из известных мне руководителей здравоохранения и придумал за него ответы:

1. Не совсем понимаю о каком синдроме идет речь, но в моей больнице (поликлинике, институте) все получают абсолютно адекватное лечение: дибазол с папаверином и магнезию.

2. Конечно, ЯМР. Какой-никакой в откат я от этой сделки получу, кроме того это повысит рейтинг моей больницы, даст возможноть организовать платные услуги и т.п. Коль скоро врачи и медсестры все одно работают за такую зарплату, какой смысл ее повышать?

3. Это его личное дело, лишь бы потом не лез ко мне с дурацкими советами.

4. Начальство меня ценит не за снижение заболеваемости и тем более не за повышение "качества жизни", а за успешную имитацию этой деятельности. Реально достичь этих целей все одно не в моих силах, а построить "потемкинскую деревню" с ЯМР на фасаде - я просто обязан для собственного выживания.

5. Если в одной больнице будет столько же коек, как в 10 (мы - за укрупнение хозяйства!), а я останусь главным врачом - то я за такой подход. Про зарплату - не смешите меня. Кто-ж дохтуру такую заплату положит?

Может я и оглупил ответы - для ясности. В жизни никто из руководителей на вопросы прямо не отвечает. Следующая фраза в их речи должно противоречить предшествующей, что бы никто из вышестоящего начальства не обиделся. Способ выживания белковых тел.

Кстати,

насколько мне известно в России, даже в столицах - Москве и Питере, нет ни одной больницы работающей строго по западным стандартам с западным же менджментом и обученными на западе врачами. Как справедливо отметил Александр, такую больницу можно найти Карачи или Бангкоке, но не здесь...

Инвесторы В России не знаю куда девать деньги (нефтяных скважин на всех не хватает), но за такой, казалось бы, лежащий на поверхности проект не беруться. Почему?

Коллеги. Сначала немного пофыркаю насчет скрининга. Наверное Alex_MD давно не был в России. Он мне напомнил профессора и Рима, который в прошлом году учил нас, что однако надо обследовать беременных из групп риска по гепатиту на антитела к HCV. Мы вежливо улыбались, а я недоумевал в нашей области это с 1994 года. Например, скрининг на ВУИ у нас в области проводился в 1995-97 году, результаты позволили очень много сделать. Ну это так, эмоции. :rolleyes:
Теперь о системе здравоохранения. На мой взгляд, сейчас мы имеем урода- плод скрещивания Советской системы (вроде, когда-то признанной лучшей в мире, в 1982 году) и системы обязательного медицинского страхования (пресловутые ТФОМС). Что нам обещали вводя в приказном порядке страхование? Кучу денег больницам и врачам. А что, имеем? Фонды аккумулируют средства, а платят со скрипом. Зарплата секретарши в ТФОМС в 3 раза выше зарплаты хирурга. Частные страховые компании, тоже жулики, платят так же со скрипом. Образованию частных клиник чинят препятствия. Доходит до того, что в лицензировании существует система двойных стандартов -госклиники имеют поблажки, а "частников" плющат, как бомж плющит жестянку из под пива. Пишу это все на основании своего опыта.

Сразу хочу развеять популярный миф о том, что наша система была в каком-то там году признану лучшей. Действительно в одном из докладов ВОЗ имела место фраза, что советсткая система Семашко является самой эффективной ДЛЯ РАЗВИВАЮЩИХСЯ СТРАН. Об этой второй части высказывания как-то умалчивают. Система была признана эффективной для борьбы с инфекционными заболеваниями, для чего она в общем и создавалась. Для борьбы с неинфекционными заболевания система не годится.


Ниже привожу выдержку из доклада ВОЗ 2000 года по российской системе здравоохранения
Russian Federation

The period until 1991
At the end of the nineteenth century, life expectancy in Russia was 32 years,
compared to 47 years in France and the United States. By 1938 the gap had
increased: life expectancy was 43 years in Russia, while in France it had reached 59 years and in the United States over 63 years. In the course of roughly the next 15 years, however, Russia made huge strides and succeeded in closing much of the gap. By 1965, life expectancy for males was 64.3, 67.5 and 66.8 for Russia, France and the United States respectively, and 73.4, 74.7 and 73.7 in the case of females (6). However this progress was not maintained in later years. The factors behind these developments will be outlined below. Following the establishment of the “Semashko” model in 1918, Russia made massive strides in arresting the spread of infectious diseases. Drastic epidemic control measures were implemented, particularly in the cases of tuberculosis, typhoid fever, typhus, malaria and cholera. These involved community prevention approaches, routine check-ups, improvements in urban sanitation and hygiene, quarantines, etc. (For an account of health system conditions related to health status development see the section below Historical background).
Progress in controlling infectious diseases continued to be made throughout
the entire Soviet period, with crude mortality rates from infectious diseases
falling from 87 per 100 000 in 1960 to 21 in 1980 and 12 in 1991 (representing
a fall of 86%) (7). Yet these successes were not reflected in improvements in
the overall health status of the population. Whereas life expectancy in Soviet
Russia (and the entire Soviet Union) showed continuous improvement until
the 1960s, it subsequently stabilized, presaging a growing gap with western
nations that were to experience continuously increasing life expectancies. By
about 1990-91, male life expectancy was roughly at the same levels or lower
than in the 1960s (63.8 years in 1990 compared to 63.0 years in 1959 and 64.3 in 1965), while female life expectancy had improved only slightly over the
30-year period (71.5 years in 1959, 73.4 years in 1965, and 74.3 in 1990). The variation in death rates after 1965 was particularly unfavourable in Russia’s male population (8). By the beginning of the 1980s the gender gap in life expectancy was about 12 years, which is largest of all countries in the world (9). Infant mortality stood in 1971 at 22.9 per 1000, having fallen to less than one tenth of pre-revolutionary Russian figures and roughly one quarter of those of 1950 (although the use of the Soviet definition of a live birth prior to the mid 1990s means that these figures are about 20% lower than they would have been using the WHO definition) (10). However in subsequent years they began to climb, reaching 24.7 in 1972 and 27.4 in 1974. At that time, with the appearance of declining health status indices and widening gaps with the west, the Soviet authorities decided to stop publishing data. The diverging paths of Russia and other industrialized nations with respect to health status from the 1960s onward has been attributed to the failure of the Russian health care system to successfully respond to the epidemiological transition. In a sense, the very factors making for the successes of the early years in curbing the spread of infectious diseases were responsible for the inability to effectively cope with noncommunicable diseases that were becoming increasingly important. The Soviet health care system was based heavily on prevention, consisting of extensive screening measures and check-ups, although with little evidence for their effectiveness, which together with the introduction of antibiotics after the Second World War, contributed to major reductions in infectious diseases. This system of prevention, with its primarily medical orientation, did not evolve into one of population-based health promotion measures necessary for dealing with the new patterns of morbidity (due to noncommunicable diseases). While those in power were aware that an epidemiological transition was occurring, they responded by treating cardiovascular and other noncommunicable diseases as “social diseases”5
requiring a medical solution (7).

Как видно из приведенной статистики проблемы у нас начались еще в 60 годах.

В настоящее время в мире сложилось несколько систем здравоохранения

1. Частная с элементами добровольного страхования (характерна для развивающихся стран и США)
2. Континентальная модель (Германия, Австрия, Швейцария)
3. Государственная система (Великобритания)
4. Скандинавская (некая смесь континентальной и государственной)
5. Австралийская (производная британской с частным первичным звеном и государственным госпитальным)

В настоящее время Россия еще не определилась с тем, в какую сторону она хочет двигаться. Экономическое спонтанное сползание происходит в сторону частной системы (развивающиеся страны, США). Ускорить этот процесс долен рост реальных доходов населения и цены на нефть.

Добровольное страхование и частную систему у нас население не потянет... Я не разбираюсь в системах здравоохранения... ИМХО, она должна быть в России отчасти государственной... Только каждый ее элемент этой системы должен быть заинтересован в развитии... например, врач должен быть заинтересован в здоровье своих больных, главный врач в благополучии своих подчиненных, президент - .... не чиновниках и счетах и имитации деятельности... Может быть я говорю примитивно...

Alexei тут есть интересная вещь. Дело не только в материальных возможностях населения.
Фактически система стоматологической помощи у нас платная на 70-80% и знаете ведь население тянет. В нашей платной, академической, стоматологической клинике протезируются и бабушки и дедушки, и ничего не возмущаются. Потому что общественное мнение приняло этот феномен. Стоматологу принятоплатить. А взять работу педиатра, - никто не готов платить за здоровье ребенка, конституция и все. Хотя и там и там работают врачи и вроде любая помощь у нас гарантирована государством. Потребительское отношение к медицине граждан вот, что нужно менять. А то часто сталкиваешься с таким феноменом - я курю, пью, трахаю кого попало а ты дохтур обязан меня вылечить, а я еще подумаю выполнять или нет твои рекомендации, тебе за это бюджет платит.
Насчет население не потянет.Это вещь относительная. Не знаю как в других городах, но у нас за последние 2 года число машин в городе увеличилось в 1,8 раза -покупают граждане (бандитов столько у нас нет)
Менять надо систему общественного отношения к медицине-никто никому не обязан. Врач не должен бегать за пациентом и уговаривать его полечится (естественно кроме общественно опасных болезней).

Добровольное страхование и частную систему у нас население не потянет... Я не разбираюсь в системах здравоохранения... ИМХО, она должна быть в России отчасти государственной...
Государственную систему здравоохранения, как впрочем и само государство , содержит то же самое население.

Вот! И тут выплываю я, расписная, со своей любимой темой. Весь советский период цвел патернализм, и пациенты привыкли, что отдать свою свободу выбора врачу взамен полной безответственности - это приятно. А теперь мы им обратно их свободу толкаем, а они упираются - неудобно это... Всю сознательную жизнь его (пациента) воспитывали, что врач - царь и бог, который в ответе за все, поэтому желательно его слушаться. А теперь врач почему-то отвечать много за что не желает, больше того, пихает ответственность за соблюдение режима, прием препаратов и, страшно сказать!, ответственность за принятие метода лечения... "Не хочу! Не буду! Где в конституции написано, что я вот это все должен и обязан!!!! Хочу обратно в детский сад!". А тут еще доктор старой советской школы поддакивает: "Пральна! Я лучше знаю!!!".
И куда нам, молодым и прогрессивным в этой стране податься, когда клиентура предпочитает сдать деньги государству и ни за что не отвечать, а только стенать на тему "Кто виноват"?

Весь советский период цвел патернализм, и пациенты привыкли, что отдать свою свободу выбора врачу взамен полной безответственности - это приятно. А теперь мы им обратно их свободу толкаем, а они упираются - неудобно это... Всю сознательную жизнь его (пациента) воспитывали, что врач - царь и бог, который в ответе за все, поэтому желательно его слушаться.
Если быть точным, то советский период тут, думаю, не при чем. Патерналистское отношение к больному было принято везде.Сейчас, действительно, говорят о партнерстве в отношениях с пациентом, но это не означает полного переложения на него ответственности. Кроме того, многие врачи пошли на это не потому, что они "молодые и прогрессивные", а с целью избавиться от лишней ответственности и, вместе с ней, и от возможных финансовых и прочих претензий. Вообще преследование, например, американских врачей адвокатами-братками носит настолько систематический характер, что оказывает влияние не только на отношения с пациентами, но и на медицинскую терминологию. Например, несколько лет назад термин "Congenital dysplasia of the hip" был сменен на "Developmental dysplasia of the hip". Не последнюю роль при этом, думаю, сыграло то, что слово Developmental предполагает возможность развития дисплазии после рождения, т.е. теперь трудно предъявить претензии врачу за то, что диагноз не выставлен после рождения и не начато лечение. Ну и так далее.

Да, если быть еще более точными, то там где Вы сейчас работаете, уважаемый Владлен, патернализм есть? А когда он оттуда испарился? А уважаемый Алекс_мд поделится воспоминаниями о том, когда патернализм исчез в Америке... У нас же всегда "собственная гордость" и патернализм не есть чисто медицинская привилегия... Это образ жизни... Поэтому, вернувшись с небес на грешную землю, надо бы придумать: а как совместить уважение к себе и партнеру по взаимодействию (в данной ситуации - пациенту) с великорусской любовью к авторитаризму...

Уважаемый Александр!
Спасибо за подробное объяснение. Но, что такое скриниНг я знал и до этого, а что такое скриниг не знаю до сих пор. Уж извините за эту легкую издевку. Что касается того, куда деньги девать, то я Ваши тезисы не оспариваю, более того, поддерживаю. Однако 10% отката (Вы, кстати, знаете что это?) от 5М отчетливо влияют на их распределение. В нашем корпусе ТРИ КТ, 1 МСКТ и 1 МРТ. Две рентгеноперационных(При этом количество ангиопластик - менее 200 в год). Ну, богатые мы... И еще про аббревиатуры. Сегодня в выписке встретил ТМЛР. Еле догадался что это трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Я вообще противник аббревиатур, кроме общеизвестных, типа ЭКГ. А то пишут ЖП не п. Т.е. "желчный пузырь не пальпируется".

Простите, Александр, не сразу заметил Ваш пост про скрининг транслитом.

Эти анализы не имеют практического применения. Альдостерон и ренин очень изменчивы и будут повышены у всех пациентов с гипертензией. Если Вы хотите определить ренин в почечной вене для исключения реноваскулярной гипертензии, так для этого есть более простые методы.

Александр, Вы как всегда категоричны.
При первичном гиперальдостеронизме (ПГА) ренин будет снижен. Что и требуется выяснить. Но чтобы поставить этот диагноз надо сделать анализ. А чтобы сделать анализ нужен реактив.
Частота ПГА составляет от 0,5 до 5% от всех гипертоний. Почему такая разница? Да потому что 5% это частота у тех кто ищет.

Много ли мы видим таких больных? Я за четыре года - около шестидесяти(правда занимаясь этим прицельно). А пока их не искали, частота выявления ПГА на 250-коечный терапевтическо-кардиологический стационар была 1-2 случая на 2-4 года.

Стоит ли тратить бюджетные деньги на выявление редких болезней? Лучше спросить у этих больных, которые до установления диагноза проходили по 5-10 лет со злокачественной гипертонией, а некоторые обрели за этот срок и инфаркты, и инсульты. А средний возраст этих больных -- 40-45 лет.

И еще...
В моей практике, в стационаре 100% больных метаболическим синдромом получают адекватное лечение. Но я не могу их в стационаре держать вечно. А выйдя на волю, многие пациенты в лучшем случае будут пить аспирин и все. Более того, в поликлинике им скажут: "Что-то таблеток у Вас многовато" и отменят статины (не аторвастатин, а генерический правастатин), снизят дозу ингибиторов АПФ и т.п. Я уже говорил, что 90% людей, лежащих у меня в палатах можно лечить амбулаторно. Весьма показателен следующий пример. В 1996 г. поступило сообщение, что в больнице бомба. Была начата эвакуация. Так вот в другие больницы было переведено человек 50-70 из 600, находившихся в корпусе. Остальные были отправлены домой.

Действительно опрделение ренина и альдостерона (лучше не в крови а в моче) можно применять для диагностики первичного альдостеронизма. Проблема осложняется тем, что простое определение уровня вам ничего не даст. Вспомните "первое правило эндокринологии". Если что-то (гормон) снижено, то перед тем как его измерять его нужно стимулировать, если что-то повышено (гормон), то перед тем как его измерять его нужно супрессировать. Определение случайных уровней гормонов применяется редко.

Для стимуляции секреции ренина (который должен быть снижен при первичном ГА) применяется следующая проба.

1. Утром пациенту забирается кровь до того, как он встанет с кровати
2. Даем лазикс 80 мг ВВ (вызаваем гиповолемию)
3. Забираем кровь повторно после того, как пациент находился в вертикальном положении не менее 3 часов.

У здоровых людей должно быть повышение значительное повышение уровня ренина во второй фазе. Проблема в том, что примерно у 20% людей с эсенциальной АГ не происходит повышения ренина (не смотря на отсутствие ГА). Несколько повысить специфичность позволяет определение альдостерона в надпочечниковых венах в комплексе с тестом на стимуляцию ренина.

На практике большинство пациентов с ПГА будут иметь низкий калий, метаболический алкалоз и небольшую аденому надпочечника, которую можно легко увидеть на СТ. Заподозрив ПГА я обычно даю спиронолактон 200-400 мг в сутки, или эплеренон (последнее значительно лучше и эффективнее). Через 5-8 недель нормализация давления подтверждает диагноз, чего не бывает у пациентов, у которых АГ не связана с первичным избытком альдостерона.

При злокачественной гипертензии определение любых гормонов как правило бессмысленно.

Думаю, что вы сильно переоцениваете распространенность хирургической АГ.

У меня есть такие данные, которые кстати спрашивают на всех экзаменах
Первичная АГ 85-90%
АГ как следствие двухстороннего поражения почек 5-10%
Хирургическая АГ 1-2%

овати
У меня есть такие данные, которые кстати спрашивают на всех экзаменах
Первичная АГ 85-90%
АГ как следствие двухстороннего поражения почек 5-10%
Хирургическая АГ 1-2%
Добавлю, что у детей соотношение совсем другое.

И еще...
В моей практике, в стационаре 100% больных метаболическим синдромом получают адекватное лечение.

Ну, вы же сами опровергаете свое утверждение. Лечение метаболического синдрома как вы правильно заметили в стационаре не проводится. Если кто-нибудь здесь попытается это сделать, его в лучшем случае предупредят, а в худшем осудят за подлог и лишат лицензии на всю оставшуюся жизнь за over-coding, а скорее всего просто не заплатят за госпитализацию. Стационарное звено как это не печально практически не влияет на здоровье населения.
Вспомним, что влият на здоровье

50% наследственность
40% образ жизни
10% медицина

из этих 10% на стационарную часть приходится 1.5-2%.

Все ваши достижения по метаболическому контролю, достугнутые в стационаре за 10 дней госпитлизации будут помножены на ноль в первый же месяц амбулаторного наблюдения.

Даже если вы вообще не будете лечить пациента эти 10 дней, пока он с вами, его прогноз никак не изменится. Поэтому все деньги, потраченные на оборудование и обучение специалистов просто теряются нивелируясь более длительным и менее качественным лечением в поликлинике.

Думаю, что только те счастливые единицы, которые становятся вашими частными пациентами получают нормальное приемстренное лечения после выписки.

Возвращаясь к теме дискуссии, хочу повторить здесь соображение, которое ранее уже высказывал.
Одна из основных причин сотен и сотен миллионов долларов на многоцентровые двойные - слепые связана с тем, что современная медицина сама себя загнала в угол. Все новые и новые препараты, аналоги (что, естественно, при такой бешеной рентабельности фарминдустрии), а каждый кулик свое хвалит. Куда ж при этом без масштабных статистических испытаний: какой препарат «вероятностней». И чем масштабнее, дороже, тем «доказательней» для медицинского сообщества.
И дискуссия, в основном о том, что если хотя бы часть этих миллионов, да на другие, взаимосвязанные, между различными физиологическими процессами, КОМПЛЕКСНЫЕ исследования (включающие в себя даже, вызывающее на форуме иронию ПОЛ), то постепенно и на двойных – слепых можно было бы начать экономить. Только вот основным держателям этих миллионов, это совсем ни к чему.

Удивительная вещь андрогогика ( обучение взрослых ) , или , как говаривала миледи ," Имеющий уши - не слышит , имеющий глаза -не видит "
Объясните , радеющий Вы наш Владимир Яковлевич ,кто сказал , что многоцентровые сравнительные исследования и есть вся доказательная медицина , и кто не выделяет денег на генетические исследования , Мендель Вы наш - да и не только на них , в мире .
Вы вообще -то о чьих деньгах говорите , о Соросе или о Минздраве РФ ? Грант Президента РФ как раз одному ВАшему периферийному коллеге выделили .-, он озоном что-то лечть собрался .. Ох , как мудро , сказали - и выделили .
А на что деньги за бугром выделяют - да на многое .
Вон , центр альтернативной медицины , о котором так много говорил Е. Студенцов - не без денег же он работает ? Но оставшиеся от него деньги на генетику , видать , выделяют - вона , сколько статей про полиморфизм и про мутации ...Методики придумали , как их изучать .
Да и не только гены - поди , и структуры рецепторов изучают , да и ферменты ПОЛ тоже как-то открыли - видать , деньги были .
И мы тоже помаленьку участвуем - у Фадеева и Тюльпакова по мутациям AIRE статьи ,у Фофановой - по Pit и prop , SHoX, про RET уж не говорю - в диагностике используем ,превентивную тироеоидэктомию наладили при соотвествующих мутациях ( см. Бельцевич Д.Г. ) .
И никому из упомянутых мною лиц ну ничуть не мешает тот факт , что по каждому разделу диагностики и лечения эндокринных заболеваний ( и не их одних ) добрые люди предложили писать - на каком уровне доказательности сие известно ( и книжечки издают - нпрм., Evidence - based endocrinology ,P. Camacho , H. Gharib,G. Sisemore 2003)- потому как ежли уровень не ах . так и подумать можно , как поработать над сим разделом ...
Пользуюсь случаем сказать , что Президент AACE H.Gharib прочтет по нашей просьбе на диабетологическом конгрессе в Москве в этом году специальную лекцию - но не по диабету , а по узлам и ракам щитовидной железы .
А вот вопрос на какие деньги по всей России на необъятных просторах куются диссертации "ПОЛ при ... и ПОЛ не при ... в комплексной терапии " с использованием "стандарных методoв статистики ...р < " должен был бы очень и очень интересовать всех ...

Вы вообще -то о чьих деньгах говорите , о Соросе или о Минздраве РФ ?

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Вы действительно не поняли?
На всякий случай приведу выдержку из одного сообщения:
«Согласно проведенному недавно исследованию компанией Tufts Center, точная цифра средней стоимости разработки лекарственного средства (одного! В.З.) на сегодняшний день равняется 897 миллионам долларов. В ассоциации американских фармацевтических исследователей и производителей (Pharmaceutical Research and Manufacturers of America) подтвердили цифры, которые приводит Tufts Center в своем исследовании. По словам Брюса Лотта (Bruce Lott), пресс-секретаря ассоциации, несмотря на значительные затраты, они многократно окупаются, особенно, если речь идет о препаратах для лечения диабета, болезни Альцгеймера, СПИДа или рака».

Как Вы полагаете, Галина Афанасьевна, какая часть этих сумм, на «многоярусные» статистические испытания приходятся? И во сколько сотен (тысяч) раз они превышают средства, отпускаемые на любые другие медико-биологические исследования (и на «центр альтернативной медицины» и на мутации).
Нет, особенно жаловаться этим исследователям, тоже не приходится. При случае, некоторым, как Вы отметили, на бедность, даже Сорос подбрасывал. Так что деньги для исследований, имеющих академический интерес и даже для открытий типа, что такой-то ген (фермент) за то-то ответственен, находились. Только между такими разрозненными исследованиями и использованием их в практической медицине – пропасть в несколько дополнительных нулей после значащих цифр.

Ещё раз подчеркну, что контрольные статистические испытания достаточно большого ряда лекарственных препаратов, в настоящее время, нужны. Но не их КУЛЬТ ! Когда надо, не надо вокруг них крутится львиная часть средств и сил отпускаемых на медико-биологические исследования, когда вероятностный подход все больше доминирует в сознании медицинского сообщества.
Именно культ первопричина, что такие клинические статистические испытания все чаще подтасовывают, «приглаживают». Ведь от их результатов зависит материальное благополучие не только президента фармкомпании, но и тысяч других сотрудников, причастных к разработке. Не редко сталкиваешься с конфликтом интересов разных фармпроизводителей. Когда, к примеру, сравнительные многоцентровые, рандомизированные, тройные – слепые испытания на трех тысячах человек, финансируемые фирмой N демонстрируют, что препарат А «вероятностней» по эффективности, чем Б. В ответ в аналогичных испытаниях инициированные фирмой M, но уже на шести тысячах человек, показывается, что нет препарат Б «вероятностней», так что рекомендуйте, прописывайте именно наш препарат. Когда приводил такие примеры на форуме, уважаемая Галина Афанасьевна объясняла: значит дизайн был с огрехами. Понятно, консерватория виновата.
Тут как-то в другой дискуссии Дзинтар Васильевич пошутил по высказываниям историков будущего о современной медицине.
А вдруг наоборот? Они напишут о парадоксе медицины конца двадцатого, начала двадцать первого века, когда на щит, в качестве истинной НАУЧНОЙ И ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ медицины, была поднята вероятностная статистика.

P.S. Прочел написанное. Чувствую опять достанется. Большинство врачей форума опять активно не приемлет текст. Но я лишь ещё раз сформулировал свое виденье. А высказываться в ДК не возбраняется всем. Галина Афанасьевна, Вы ведь это мне подчеркивали?
Вот только, желательно, без детального разбора личности оппонента, потому что за три с лишним года на форуме меня уже достаточно полно просветили о г-не Зайцеве.

ОХ , проклятые педагогические навыки ...
Владимир Яковлевич , помимо многоцентровых , есть еще много - много других типов исследований ...Смысл доказательной медицины в том , чтобы обеспечивать врачей наиболее достоверной информацией , а пациентов - наиболее прогрессивными методами лечения ..Да , кстати , и спонсировать наиболее перспективные ..
А то ведь знаете , как бывает? Раздавали тут в одном очень приличном месте гранты на науку - ну и предложили одни ребята проект по скринингу детей и подростков с феохромоцитомой ( благо , есть такая возможность ) на ген VHL и мутации в RET онкогене .
Но ведь если бы Вы были в комиссии , Вы бы , конечно , помогли - уникальный материал , практический выход , реальная польза больным .. Да и не Вас надо за гены агитировать . А комиссия возьми и отдай деньги хирургу из Сибири на исследования по использовнаию озонотерапии в абдоминальной хирургии .. Ужас , правда ? Может , хоть рандомизирует в комплексной -то терапии .. На отнятые от генов денежки .

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Я ведь вообще-то не только о России и даже, в основном, не о России.
А о том мире, где исследовательский бюджет в медицине превышает общий бюджет России. Правда, львиная часть этого бюджета – суммы, которые тратят в исследовательских целях фармацевтические компании.

А обвинение озонотерапии (и здесь без неё не обошлось), в том что из-за неё в России, даже незначительные по суммам гранты, помогающие научным коллективам хоть как-то существовать, далеко не всем достаются – это свежая струя в череде обвинений. В пожарах, СПИДе, сепсисе, эмболии и т.п. её уже обвиняли.
И потом, Галина Афанасьевна, да не миновала рандомизация и озонотерапию, даже в России. Приводил я уже на форуме такие работы. Вот ещё одна.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
(Для детализации динамики результатов микробиологического исследования были сформированы две рандомизированные группы пациентов по 30 человек в каждой).
Правда, с выборками несколько тысяч пациентов, вот таких нет.

Вниманию господина Зайцева !
Начинаем работу над ошибками .Гарантии , что авторы знают смысл слова "рандомизация" , и не путают его со словом "разделение". нет . Не указан метод рандомизации , плохо описаны критери включения.При нашем стаже бесед Вы . Владимир Яковлевич . могли бы уже самостоятельно делать подобные заключения - хотя бы пожелайте хирургам , победившим гены , тщательнЕЕЕ работать - раз уж маленькими деньгами поддерживают коллективы.
А насчет денег в мире ... Может , потому что-то и удается . что не все озонотерапевтам отдают? Придумали же как-то и МРТ , и ПЭТ , и РОзалин Ялоу , к сожалению , не из Костромы ....Да и генетикой им удается заниматься .

Еще ресурс по ДМ ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

Алекс , начав обсуждение вопроса о доказательной медицине применительно к DCCT , Вы сообщили как о недостатке DCCT отсутствие данных по качеству жизни . Обсуждая Ваше замечание с д.м.н. Е. Старостиной , я узнала , что это высказываение неточно , и в DCCT обсуждались эти моменты . Вот 2 навскидку ссылки .
До нашего разговора я не обращала внимание на эту часть DCCT . Мне просто любопытно - Вы специально анализировали этот раздел и решили . что его качество неудовлетворительно, как сложилось ВАше мнение ?
Patient Educ Couns. 1997 Feb;30(2):167-73. Related Articles, Links


Effect of patient-selected intensive insulin therapy on quality of life.

Chantelau E, Schiffers T, Schutze J, Hansen B.

Diabetesambulanz MNR-Klinik, Dusseldorf, Germany.

The purpose of the study was to assess quality of life in patients with IDDM in relation to the type of insulin therapy. Two patient cohorts were studied. In cohort A, 77 patients deliberately intensified their traditional insulin injection therapy from up to two daily injections with syringe to multiple daily injections with insulin-pen; in cohort B, 55 patients changed from intensive therapy with pen to insulin pump-treatment (CSII). The therapeutic regimens were changed during a 5-day in-patient treatment and teaching course. The DCCT questionnaire was applied before and up to 6 months after changing of therapy. Treatment satisfaction increased after intensification of insulin therapy in both groups, mainly due to greater flexibility with leisure-time activities, and with the diet. Pump-users reported reduced problems with hypoglycemia (P < 0.02). HbA1c indicating acceptable metabolic control already before the study, remained unchanged. Therapy-associated inconvenience, mainly in association with lifestyle, improved in IDDM patients deliberately intensifying their insulin therapy by pens or pumps (CSII). Pump-treatment, rather than pen-therapy, conferred particular protection from hypoglycaemia.Diabetes Care. 1996 Mar;19(3):195-203. Related Articles, Links


Comment in:
ACP J Club. 1996 Jul-Aug;125(1):19.

Influence of intensive diabetes treatment on quality-of-life outcomes in the diabetes control and complications trial.

[No authors listed]

OBJECTIVE: To evaluate the effect of intensive diabetes treatment on patient quality of life assessed by the Diabetes Quality-of-Life Measure, the Symptom Checklist-90R, the Medical Outcome Study 36-Item Short Form Survey, and intercurrent psychosocial events in the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). RESEARCH DESIGN AND METHODS: The DCCT was a 29-center prospective controlled clinical trial that demonstrated the beneficial effect of intensive diabetes treatment on retinopathy, nephropathy, and neuropathy. The 1,441 volunteers with IDDM, aged 13-39 years, were randomly assigned to intensive or conventional diabetes therapy. The volunteers were followed for a mean of 6.5 years (range 3-9 years). Quality-of-life data were collected during annual visits. Of the volunteers, 99% completed the study, and > 95% of scheduled tests were completed. RESULTS: All analyses of quality of life, psychiatric symptom indexes, and psychosocial event data showed no differences between intensive and conventional diabetes treatment. CONCLUSION: Under careful treatment conditions, such as those followed in the DCCT, patients undergoing intensive diabetes treatment do not face deterioration in the quality of their lives, even while the rigor of their diabetes care is increased.

Publication Types:
Clinical Trial
Multicenter Study
Randomized Controlled Trial

PMID: 8742561 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Честно скажу - я просто была невнимательна и забыла о публикации 1996 г - спасибо ще раз . что вернули к этой проблеме.

--------------------------------------------------------------------------------

А насчет того, что медицина -- одна, я бы не согласился. ........ Сюда же я склонен относить лучшую из этих недоказательных медицин -- "патогенетическую медицину", яркий сторонник которой -- господин Зайцев. И evidence-based medicine возникла, как мне кажется, в сильной мере именно из противостояния с последней, "патогенетической медициной".

Споры вокруг evidence based medicine продолжают постоянно всплывать в различных дискуссиях. Поэтому позволю вернуться к этой теме. Напомню основной тезис оппонентов EBM – вред «доказательной медицины» не в самих статистических испытаниях по определенному дизайну. Такие дополнительные испытания целого ряда препаратов безусловно полезны и могут только приветствоваться, несмотря на их дороговизну. Вред в ВОСПРИЯТИИ EBM медицинской общественностью. Когда такая статистика начинает доминировать в сознании врачей, в обсуждении любых клинических вопросов, когда патофизиология, механизмы, индивидуальные особенности все больше отходят на задний план. (Для примера: усредненная вероятность выживаемости при неком заболевании при приеме препарата А – 60%, а препарата В - всего 40%. Но вот то, что хотя бы для части больным, которым не помог препарат А, может как раз оказаться эффективным В – статистика умалчивает).
Если результаты многоцентровых будут практически единолично ( а не на ряду) определять стандарты, рекомендации, от которых зависят объемы продаж лекарств, то эти результаты будут все чаще «подчищаться», что и имеется на практике. И никакие слепые тройные этому не помешают.

Ведь не против EBM, а против, того как она преподносится, воспринимается яростно выступал всемирно известный ученый-эпидемиолог A. Feinsteein. Точно так же, именно в связи с этим на Х юбилейном конгрессе «Человек и лекарство» в диспуте с академиком А.Г.Чучалиным проф. Goppe, президент ассоциации врачей Германии, энергично пытался доказать, что осуществляющиеся на практике методы повсеместного внедрения принципов EBM могут принести больше вреда, чем пользы.

Хотя бы потому, что выбравший, насколько можно судить, свою профессию неслучайно, неравнодушный молодой врач Артемий, уже противопоставляет «доказательную» и «патогенетическую» медицину.

А проработавшая более 30 лет Мельниченко по сотому разу пишет не пролечившему ни одного больного Зайцеву -
1\ни ОДНО клиническое решение НЕ принимается ТОЛЬКО на основании данных доказательной медицины
2\ разные исследования имеют разный уровень доказательности .

Т.е., если больной А. относится к племени индейцев Чучхе ( смайлик не рисую - может , с юмором не у всех плохо ), и будет принимать ТОЛЬКО лекарство красного цвета, то при выборе из двух одинаково эффективных препаратов ему назначат лекарство именно красного , а не зеленого цвета ( если верования этого индейца не допускают приема зеленых лекарств).
Если лечение препаратом А . с большей степенью вероятности эффективно у больных 50 -60 лет с заболеванием N , не имеющих противопоказаний к этому лекарству, то с большей степенью вероятности именно его и назначат. Но если больной имеет противопоказания - назначат другое, если возникнет проблема - хоть с деньгами, хоть с тещей , которая будет против- придумают, чем заменить- это практическая деятельность. Более того , как сказал одни наш общий знакомый- когда больной верит , что рибоксин помогает- это чудесно, когда умному врачу надо дать больному пустышку, и он говорит, что рибоксин поможет- это куда ни шло, но уж если врач сам верит , что рибоксин помогает- вот это уже плохо...
А в это время исследователи будут пытаться понять
, с чем связаны различия в эффективности, двух лекарств- того , что с 40 % и того , что с 60 % успехом, и будут планировать различные варианты новых работ, как для изучения вариантов механизма действия\ фармакокинетики и пр. , так и для проверки различий в группах, не учтенных при первоначальном подборе групп- это научная работа, и ее судить будут по другим критериям.

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Хотел было поставить Ваш основной тезис, который Вы в последнее время несколько раз повторяли - «ни ОДНО клиническое решение НЕ принимается ТОЛЬКО на основании данных доказательной медицины» - под знак вопроса, но передумал. Мнение столь авторитетного врача, даже в ДК, вопросов не приемлет.
И потом, мне каждый раз ничего противопоставлять КЛЮЧЕВОМУ доказательству правоты по любому вопросу: напоминанию об оппоненте, что с его то …., да в калашный ряд. Спасибо, за беспокойство, что эта важная информация не проходит мимо кого-нибудь из новых участников.

С одной стороны, когда все доказано – это хорошо и убедительно. С другой…. есть много вопросов.
1. EBM система уж очень юридическая, так все правильно и красиво должно быть (особливо по части защиты прав пациента), что сомневаешься, возможно ли это. А тут еще и видишь, что многие трайлы собирают под свои знамена народ в странах типа РФ, где строгость закона компенсируется известно чем. Больше всего исследователю настучат по башке при проблемах с информированным согласием пациента, но я иногда задумываюсь: много ли народу его подпишет (речь об инфарктных трайлах), если вдумчиво прочитают полностью? Там ведь порою так расписано. Неудивительно, что в Америке это сложно. Самое смешное, что спонсоры об этом догадываются, но, тем не менее, продолжают играть в игру: я знаю, что ты знаешь, что я знаю. Бизнес дороже.
2. Значительная часть трайлов – просто мышиная возня между производителями препаратов одной группы, «а наш то круче». При этом любят все сравнивать с «дедушками», скажем, новые бетта-блоки с анаприлином, ИАПФ с каптоприлом. И громко радоваться победе, которая в абсолютном выражении довольно смешной может быть. Чтение некоторых вещей в XXI веке вообще вызывает лишь улыбку, например, изучение урежения ЧСС при МА верапамилом. (отдельный пунктик в кардиологической части справочника по EBM)
3. При желании дизайн заранее подгоняется под нужный результат, который (в смысле дизайн) без шума и пыли можно получить в пилотных проектах или при ретроспективном анализе иных данных, и громко об этом не шуметь. Потом грамотный «слив», и дело в шляпе.
Может я и зря, но уж больно много встречается забавных вещей: HOPE с EUROPA, HERS с WHI (янки уже стали извиняться), TIMI с OASIS(6), тот же ALLHAT особенно в применении к РФ, вызывает улыбку.
Общая идеология EBM прекрасна, как коммунистическая идея. Царь то хороший, но, вот, бояре никуда не годные. Однако, невозможно же провести трайл под каждое врачебное назначение, может просто не хватить населения с заданными параметрами. Впрочем, на то есть уровень С.

Уважаемый Страус, а почему, собствено , проблема EBM приравнивается к мегатрайлам?

Разве мегатрайлы- единственный метод получения информации?
Ради чего задумывалась EBM - ради того , чтоба пациент ИМЕЛ ВОЗМОЖНОСТЬ получить лечение с наиболее доказанной эффективностью и по нужным показаниям с минимальными рисками.

Прежде чем начать долго и нудно переводить соотвествующие фрагменты очередной книги, я немножко похвастаюсь -месяц назад мы имели удовольствие докладывать в Мюнхене на международном конгрессе фрагмент докторской диссертации В.В. Фадеева, посвященный использованию тироксина при субклиническом гипотирозе-работа выполнена на 30 пациентах, и по работе был комментарий В .Вирсинги (это Президент Европейской тироидологической ассоциации), отметившего прекрасный, продуманный дизайн в полном соотвествии с принципами доказательной медицины. Никаких мегатрайлов- но ясный дизайн позволяет включать работу в метаанализ.

Недавно была опубликована в J.Gynecol.End наша другая работа - по беременным. Рецензентами отмечен высокий методический уровень работы.Замечу в скобках, что именно В. Фадеев был председателем на международном конгрессе очень трудной в проведении постерной секции - и его новая работа принята в виде доклада на осень на сессию Европейской тироидологической ассоциации ( тоже никакого отношения к мегатрайлам у работы нет ).
Давайте поймем проблему- нет противопоставлений патофизиологии и обсервационным исследованиям- ведь ни Викгемское, ни Роттердамское, ни Колорадское , ни Фрамингемское исследования вообще никакого отношения к мегатрайлам не имеют -это обсервационный исследования, с с ясно взвешенными параметрами риска \ пользы ( ну, хоть ТТГ больше 4 ммед\л), их применение соотвествует рекомендациям т.н. промежуточной значимости ( могут изменяться при получении более значимых\ мощных по доказательности данных ). Каких же именно данных не хватает- мы вскользь обсуждали проблему. Действительно,уже субклинический гипотироз существенно ( в 2, 6 раза ) повышает риск атеросклероза и ИБС ( есть в этом что-то , противоречащие патофизиологии?), это факт. Но из этого факта НЕ следует напрямую, что использование тироксина ПРОДЛИТ жизнь больным - ведь положительное его влияние на профилактику ИБС может быть нивелировано отрицательным влиянием на ритм и костную ткань, нпрм.( это хотя бы из того, что мы знаем из той же патофизиологии , и из тех же обсервационных).
Т.е , выход будет найдет либо на пути мегатрайлов ( не думаю ), либо путем метаанализа адекватных по дизайну работ.
А патофизиология может всегда преподнести сюрпризы- ну вот, например
( раз уж мы в теме тироидология доказательная ).Что Вы знаете о мегалине ?Что знает о нем патофизиология ?Т.е сегодня мы никак не учитываем факт существования этого белка - а ведь именно на него неучтенные влияния могут завтра объяснить многие расхождения в наших данных. Ну не сам же мегалин открылся, кто-то ведь его искал- это к вопросу о молодых врачах и исследователях.
Еще об обсервационых с вмешательствами- Surgery опубликовала статью Д. Бельцевича по локальному материалу ЭНЦ по феохромоцитомам- это уже будет проходить по рубрике локальный регистр,обсервационые данные с вмешательством - это интересные данные,уникальные для мира( такого количества больных нет ни в одной пубилкации ) ,но восприниматься они будут именно как даные локальные ( ограничения в выборке, метода лечнеия и т.д - это отнюдь не упрек, сам Д. Бельцевич, разбирая материал , постоянно подчеркивает естественные ограничения выборки- национальные, временные и пр.
Т.е ясна методология научной работы и ясны вопросы, в ней затрагиваемые.
( продолжение, возможно , следует)

Мегатрайлы и РОссия( вторая затронутая идея)- или черт-те кто черт-те что исследует, ну не верю я нашим ...( так, примерно).
Вот в этой идее никакой разницы между патофизиологией, трайлами и приготовлением пирожков на кухне нет- если участник исследования лжив и нерадив, то какая разница, какие исследования проводятся ?Можно ведь и радиоактивность не туда капнуть, и крысу акварелью помазать...И на старом жиру пожарить приожки- делов-то , и так сожрут..
Можно схалтурить и в рандомизированных - один такой пример касается СПОСОБА рандомизации ( конверты).Речь шла о разных способах оперативного вмешательства при одном заболевании( требовались экстренныые операции).В силу каких-то причин участвующие в испытаниях были заинтересованы в том, чтобы нужную операцию проводил конкретный хирург.Поэтому конверты из неплотной бумаги просвечивали лампой, и отбирали на дежурстве нужного хирурга нужный доступ.Вот почему возникает всегда вопрос о СПОСОБЕ рандомизации.
А контроль за мегатрайлами и документация.. Бр-р..Врагу не пожелаешь.Да еще 15 лет хранить и в любой момент представлять.
Но еще одна проблема - мегатрайлы при спонсорстве фирм.Именно для того , чтобы было ясно , кто спонсор , он , родмый и должен быть указан.
ВАжнее всего не это - важнее , как прочесть результаты. Я представляю себе растерянность практикующих рядовых кардиолого, на головы которых сваливается куча результатов, а восприятие итогов в их головах ( понятно, не у всех) в двоичной системе детства- хороший\плохой. И детское -" какой же препарат хороший ", при водит к рахочаровнию в EBM, с которой знакомятся по рекламным проспектам фирм. Подобный способ эквивалентен прочтению Анны Карениной в комиксах , а по наивной доверчивости сродни трогательной юношеской ,с которой выслушивают прочувствованный рассказ подружки о роковом стечении обстоятельств, в связи с которым она в 7 утра выходила из подъезда совсем чужого дома...
Одна из задач EBM - научить читателя медицинской литературы читать эту самую литературу - именно литературу, а не рекламные проспекты, это не одно и то же...

...А почему, собственно , проблема EBM приравнивается к мегатрайлам? Разве мегатрайлы- единственный метод получения информации?
...Я представляю себе растерянность практикующих рядовых кардиологов, на головы которых сваливается куча результатов.
1. Разумеется нет, но размахивают то обычно именно этим жупелом, и не растворятся ли те 30 пациентов, о которых Вы говорили, в каком-нибудь о-о-о-чень большом метаанализе с "заказухой".
2. Эт-точно. Вряд ли моноприл, эналаприл, рамиприл и т.д. чем-то принципиально отличаются. Тут недавно, ординаторы обсуждали свою практику на "скорой". Ситуация: приезжают на криз к бабушке, купируют, и та говорит, что принимает эналаприл около месяца. Ранее кушала адельфан, но дохтур сказал, что он "не лечит" и вообще "плохо влияет на сердце". Теперь бабушка кушает эналаприл... и добросовестно через день зовет "03". Тираду доктора в ответ приводить не буду, слишком много нецензурных слов. Резюме большинства: на месте врача "скорой" поступили бы так же, разве что без ё..... Увы, но теория от практики в РФ отличается порою весьма сильно. :(
P.S. А почему Вы решили, что Страус, а не Штраус? ;) :p

.Именно для того , чтобы было ясно , кто спонсор , он , родмый и должен быть указан.
Интересно бы познакомиться с обширными (с большой выборкой) многоцентровыми испытаниями лекарств, которые проводились бы не на средства (о..оочень большие) заинтересованных фармацевтических компаний. Даже если на титульном листе и значатся какие-либо контролирующие государственные организации.



Можно схалтурить и в рандомизированных ....Поэтому конверты из неплотной бумаги просвечивали лампой
Вот к такому примитиву фарм. компании, действительно, вряд ли могут быть причастны. Не говоря уж о том, что при необходимости, к примеру, подтасовать результаты выборов совершенно необязательно шельмовать на первичном избирательном участке.

Со страусом виновата - вероятно, проблема в том, что никаких музыкальных ассоциаций развитие темы не вызвало ( разве что Болеро из-за постоянных повторов, да и то без Равелевой сексуальности ).
Метаанализ по определению не может быть заказным, поскольку анализирует по заявленному принципу открытые источники, доступные и проверяемые.
К Штраусу.А теперь можно по - честному, без обид - просто любопытно как педагогу - на основании каких источников Вы составили представление о т.н. доказательной медицине?
К Владимиру Яковлевичу- все продажны, кроме продавцов озона и гомеопатов, это совершенно очевидная вещь.

Уважаемый Владимир Яковлевич!

Некоторые инсультные трайлы совершенно независимые: IST 1997 (19435 patients were randomised, by 467 hospitals in 36 countries) аспирин против плацебо или гепарин против плацебо, китайский CAST 1997(21106 patients) аспирин против плацебо; IMAGES 2004(2589 patients were randomised within 12h of acute stroke to receive 16 mmol MgSO4 intravenously over 15 min and then 65 mmol over 24 h, or matching placebo) - по памяти, тк предполагаю, что по лекарственному профилю Вы и сами поймете полное отсутствие интереса к компонентам у фарм.гигантов.
но соглашусь, что таких крупные независимые исследования скорее редкость (по крайней мере, как мне показалось).