Просмотр полной версии : Клуб дилетантских вопросов "Я не понимаю".

Доброго времени уважаемые!

Пациентке была рекомендована консультация витреального хирурга в Москве.

39231

39232

Попала в Московский МНТК. После консультации двух витреальщиков, была направлена в отдел к лазерщикам, где был выполнен барраж в парафовеа.

Вот так и живем!

Странно конечно... С другой стороны куда-то отправлять людей тоже необходимо. А так и проконсультировался, и денег МНТК заработал и не навредили вроде сильно.

А что вы предполагали? У нас кажется ещё не вводят окриплазмин... Разве что ТАП...

Пациентке необходима витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны. А не иммитация помощи в виде лазекоагуляции.

Вопрос собственно в том, куда направлять таких пациентов, если у них нет возможности пройти лечение в коммерческой клинике. Я вот до недавнего времени направлял в МНТК. Теперь подумаю несколько раз.
По поводу необходимости витрэктомии - пускай разбираются специалисты-витреальщики, у кого опыта в этом побольше чем у меня. Пол года назад мою пациентку в коммерческом центре примерно с такой же ОКТ оперировать отказались.

Оплата была наличными. Отправил в нормальную, коммерческую клинику. Если придут отпишусь.

Попала в Московский МНТК. После консультации двух витреальщиков, была направлена в отдел к лазерщикам, где был выполнен барраж в парафовеа.

Вот так и живем!

В этой ситуации может быть много факторов, которые мы не знаем, например, пациентка не настроена на операцию сейчас и т.д.

Ну значит как настроится - пусть приходит. Имитация лечения всё равно не нужна.

мне кажется, здесь стоит обсуждать не только имитационный характер лечения, но и возможный риск барража, который существенно видоизменяет взаимоотношения заднего гиалоида (если не отслоился), внутренней пограничной мембраны и собственно слоёв сетчатки. Усиление глиоза ВПМ никак не упростиит работу витреальным хирургам позднее, когда пациент- таки согласится на хирургию (ИМХО).

Доктора, я хочу с вами посоветоваться. Можно?
наблюдаю женщину после факохирургии, выполненной в другом регионе (имплантирована трёхчастная ИОЛ). В ходе операции была травмирована задняя капсула, дефект которой виден при биомикроскопии. Некоторый глиоз ВПМ, в общем, угадывался и до операции

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

но существенной патологией это назвать трудно. Итак, она выполнила опрерауию и вернулась в Ростов. Через 3 месяца мы выполнили лазеркапсулофакопунктуру, повысис остроту зрения до 0,7 с кор., но изменения на глазном дне от этого стали лишь чётче визуализироваться.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Итак, на фоне проведенной факоэмульсификации и, возможно, YAG- дисцизии развился кистозный макулярный отёки усилился глиоз внутренней пограничной мембраны. Острота зрения, повторяю, порядка 0,7.
Полагаю, существуют несколько вариантов ведения пациентки.
1) наблюдать и ничего не делать.
2) провести лазерное лечение; с учётом локализации и эпимакулярного глиоза предпочёл бы инфракрасный лазер (возможно, в микроимпульсном режиме).
3) ввести дипроспан субтеноново.
4) ввести дипроспан интравитреально.
5) ввести интравитреально ллуцентис (да, это дорого и патогенетически необосновано; я просто перечисляю варианты).

Попрошу Ваших мнений.

Чем здесь поможет лазер, даже в микроимпульсном режиме? Вы хотите фиброз усилить? На мой взгляд или не трогать и понаблюдать или дипроспан субтеноново, поскольку это вряд ли навредит, а положительный эффект от этого лечения в данном случае может быть.

Raviculus, а можно поступить так:
1. отменить системные и местные препараты, которые могут усиливать макулярный отёк.
2. диклофенак 0,1% 4 раза в день 3 месяца ( контроль состояния роговицы ).
3. кеналог 40мг в под тенонову капсулу.
4. ацетазоламид 500мг ( если нет противопоказаний ).
5. и наблюдение.

И я придеживаюсь точки зрения "не трогать и наблюдать".

Я думаю, НПВС в каплях пациентка уже получает. Здесь это прямо напрашивается.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Кеналог или дипроспан в субтеноново пространство.
Пока наблюдать.

спасибо, доктора. Конечно, получает она НПВС. Насчёт лазера: я и сами не хочу. Впрочем, EYEDOCTOR, в случае с пациентом Dr. Vasiliy лазером- таки поработали, и Вы сказали, что не "навредили вроде сильно", так что Вы уж очень со мной строги.
Я безусловно последую вашим советам, доктора. Большое всем спасибо.

Хотелось бы услышать мнение докторов Ainaqoz, Dr.Vasiliy и Rameyka.
Но Rameyka в последнее время не заходит на форум, а жаль.

Эффект может быть от предложенного лечения, но временный если не уменьшиться сила тракции. В любом случае надо делать пролонг. стероиды. ИМХО.

Я бы сделал ангиографию. Если есть ИРМА / микроаневризмы - лазером бы залез. На пороговых параматрах. Такие состояния, как правило, результат перенесённых тромбозов мелких ветвей ЦВС. Хотя визус высокий.. Можно и понаблюдать. Я бы по ситуации решение принял.

............1) наблюдать и ничего не делать.
2) провести лазерное лечение; с учётом локализации и эпимакулярного глиоза предпочёл бы инфракрасный лазер (возможно, в микроимпульсном режиме).
3) ввести дипроспан субтеноново.
4) ввести дипроспан интравитреально.
5) ввести интравитреально ллуцентис (да, это дорого и патогенетически необосновано; я просто перечисляю варианты).

Попрошу Ваших мнений.
Не так давно из Гарварда


Curr Opin Ophthalmol. 2012 Jan;23(1):26-32.

Pseudophakic cystoid macular edema.

Yonekawa Y, Kim IK.
Source
Retina Service, Department of Ophthalmology, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts 02114, USA.

Abstract

PURPOSE OF REVIEW:

Pseudophakic cystoid macular edema (PCME) is a common cause of visual impairment after cataract surgery. This article systematically reviews and discusses the epidemiology, risk factors, diagnosis, and treatment of PCME, with a focus on advances in the past 1-2 years.

RECENT FINDINGS:

The incidence of PCME has declined with the advent of modern surgical techniques. Optical coherence tomography (OCT) has become an important adjunct to biomicroscopy and fluorescein angiography. PCME prophylaxis with topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs remains unproven because long-term visual outcomes and comparative effectiveness studies are lacking. Chronic, refractory CME remains a therapeutic challenge, but investigational therapies with potential include corticosteroid intravitreal injections and implants, and intravitreal anti-vascular endothelial growth factor treatments. Few studies have assessed surgical options.

SUMMARY:

There is currently a lack of well designed randomized clinical trials to guide the treatment of PCME.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Имхо, стероиды сейчас (Dr-vasiliY уже писал) , дальше по динамике улучшения и стабильности эффекта. К НПВС скептически.

А я предлагаю ФАГ. Синдром Ирвина - Гасса всегда имеет в свое5й основе сосудистые проблемы.

Подскажите, пожалуйста, имеет ли смысл поступать в ординатуру, и где бы проводили качественное обучение (на платной основе за свой счет, конечно)?
Потому как года в интернатуре (половину срока провела в военкомате), как мне кажется, не достаточно.

И год, и два и три...всегда будет мало, учиться постоянно надо.

Имеет. Смысл огромен. Года не "не достаточно". Год - это только введение. Где - там где не садят в военкомат на время обучения.

Куда лучше - Москва или Питер?

Имеет. Смысл огромен. Года не "не достаточно". Год - это только введение. Где - там где не садят в военкомат на время обучения.

А мне кажется, что года в интернатуре - вполне достаточно. Если это нормальное рабочее место. Потом на работу. Опять же не в военкомат, а на нормальное рабочее место. Грамотным офтальмологом можно стать только в том случае если смотреть очень много больных и читаь, читать, читать. Вникать в суть проблемы.

Станное у нас образование: засылают ординаторов, интернов в какой-нибудь военкомат, чтобы сэкономить, а потом охают:" что-то врачи ничего не знают"!

Уважаемые доктора, какие существуют на данный момент доказанные лекарственные средства для нейропротекции при глаукоме (ретиналамин, кортексин, мексидол, гистохром и т.п.,указанные в национальном руководстве по глаукоме, вызывают некоторое сомнение)?

Таковых нет!

Уважаемые доктора. Подскажите, как грамотно работать, например с пабмедом? Искать и переводить статьи об интересующем ЛС, и если о нем только пара-десяток статей, да ещё исключительно from-russia, то сильно сомневаться по поводу его эффективности? Поделитесь

Именно так. Искать ссылки на источники, не вызывающие сомнений. Например кокрановские обзоры (cochrane collaboration) или в медскейпе, ну и т.д. Короче работать с источниками информации.

Коллеги, есть ли данные по декомпенсации влажной вмд после фэк? Стоит ли оперировать пациента при терминальной вмд на одном-глазу и влажной форме на другом с визусом 0.3? Инъекции - получает.

Есть данные об усилении отека в Мс по типу Ирвин-Гасса при макулярной патологии,операция будет обоснована на глазку с терминальной ВМД при существенном помутнении хрусталика, на 0,3, считается, что вопрос неоднозначный.

Коллеги, есть ли данные по декомпенсации влажной вмд после фэк? Стоит ли оперировать пациента при терминальной вмд на одном-глазу и влажной форме на другом с визусом 0.3? Инъекции - получает.

Это какие иньекции он получает?

О возможном усилении отёка после катарактальной хирургии при любой сосудистой патологии глазного дна известно давно
Patients with systemic disorders, such as diabetes or renal failure, may develop CME from breakdown of the blood-retinal barrier primarily due to vascular compromise. In diabetes, endothelial cells are damaged by advance glycosylation end-products. In addition, cytokines, such as vascular endothelial growth factor (VEGF), accumulate in the vitreous cavity of diabetic patients and lead to capillary leakage. CME can also be caused by mechanical forces (ie, epiretinal membrane, vitreomacular traction) pulling on the retinal surface, leading to vascular compromise and breakdown of the blood-retinal barrier.

Patients with a history of retinal vein occlusion (RVO), epiretinal membrane (ERM), and even prostaglandin analogs were found to have increased rates of pseudophakic CME.[2]

Other ocular conditions, such as exudative ARMD, cause CME by the growth of neovascular membranes, which are inherently leaky.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Но это не повод отказывать больным в ФЭК при наличии данной патологии. Наоборот, появляется возможность более качественно и точно приметить лазерные методы лечения и остановить дальнейшее разрушение сетчатки практически во всех случаях (даже при неоваскулярной ВМД!) при правильном подходе.

Вот свежее, чтобы почитать полный текст, надо зарегестрироваться.


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

No Apparent Risk of AMD After Cataract Surgery
Published: November 13, 2012
Reviewed by Dori F. Zaleznik, MD; Associate Clinical Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston

CHICAGO -- Having cataract surgery doesn't appear to increase the risk of age-related macular degeneration (AMD), though it may be associated with early changes in indicators of the disease, researchers said here.

Ну какие инъекции должно получать при влажной вмд?) Конечно же авастин:) "На зло навартис" наверное.

По поводу приведённых вами, коллеги, ссылок - всё то, да не совсем... Всё-таки интересует как и что там происходит с пациентами, борющимися с неоваскулярной мембраной ингибиторами ангиогенеза, после фако. Понятно, что ирвин-гассовские типы возможны, но связано ли это хоть на грамм с неомембраной - вопрос.
По поводу последней ссылки Darina - рад, что не способствует возникновению ВМД, но кажется, далеко от предмета вопроса...)

Там не такая постановка вопроса.
Вот выдержка:


Susan Bressler, MD, of the Wilmer Eye Institute at Johns Hopkins, gave a review of the literature on the relationship during the briefing, concluding that she doesn't "believe there's clear evidence that AMD eyes are at a clinically important increase in risk of progression to advanced disease following cataract surgery."
"I think all individuals with AMD should be counseled about the risk of progression, whether they have surgery or not," Bressler said. "And those looking at cataract surgery for vision rehabilitation can generally be reassured that there's no significant increase in risk that their AMD will progress because of the intervention of cataract surgery."
И еще:

In a 3-year interim analysis of a 5-year prospective cohort trial, there was no increased risk of developing late or early AMD or reticular drusen, Paul Mitchell, MD, PhD, of the University of Sydney, and colleagues reported in the November issue of Ophthalmology.
Т.е. Они говорят, про отсутствие прогресса АМД, как на ранней, так и на поздней стадии.

И всё-таки, Darina!:) Не соглашусь с предметом разговора... Всё-таки в ревью речь о прогрессировании вмд ДО поздних стадий, ну и о появлении ранних форм. Но увы, ни слова о прогрессировании УЖЕ бушующей неоваскулярной ВМД... А это, согласитесь, две большие разницы...

Ну просто они не разделяют в отчете конкретную форму ВМД, они просто указали, что ни ранняя ни поздняя стадия ВМД не прогрессировали после ФЭК.
Расскажете потом про данный конкретный случай: сделали или нет ФЭК, что произошло с ВМД?
Будет наш РМС case report:)

.............И еще:

In a 3-year interim analysis of a 5-year prospective cohort trial, there was no increased risk of developing late or early AMD or reticular drusen, Paul Mitchell, MD, PhD, of the University of Sydney, and colleagues reported in the November issue of Ophthalmology.
Т.е. Они говорят, про отсутствие прогресса АМД, как на ранней, так и на поздней стадии.
Сама митчеловская статья, кому дорога прелесть полного текста:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи](12)00627-6/fulltext

Спасибо, AmuRRR.
Это, что я пыталась донести:
Incident late AMD was defined as the presence of neovascular AMD or GA in follow-up visits.

Уважаемые коллеги, что, по-вашему, нужно еще сделать?
Я уже делилась проблемой в августе этого года.
Диагноз: Артифакия, авитрия,оперированная отслойка сетчатки, состояние после панретинальной лазерной коагуляции, вялотекущий увеит(???) вторичная неоваскулярная оперированная глаукома (клапан Ahmed).

Предыстория:ФЭК (повреждение капсулы, небольшое количество хрусталиковых масс в стекловидное тело, ИОЛ на переднюю капсулу).
Через месяц - отслойка сетчатки. Витрэктомия, эндолазер, подшивание ИОЛ.
Через полгода повышение ВГД. Никаких признаков воспаления, при гониоскопии - никаких особенностей. Азопт, альфаган - компенсация.
Еще через полгода гемофтальм, гифема. Рубеоз радужки и УПК, гониосинехии. Интравитреально анти-VEGF, имплантация клапана Ahmed, панретинальная коагуляция.
Через 2 - 2.5 мес. открываются н\о сосуды на радужке, повторяется гемофтальм, гифема и введение анти-VEGF. Последнее - месяц назад.
Острота зрения 0.15.Азопт, альфаган.На местные стероиды - повышение ВГД. Второй глаз - артифакия, здоровая сетчатка.

ЧТО не сделано? Заранее благодарна.

Маловероятно конечно, но... УЗДГ сосудов шеи?

Сделали, порядок. С глазом что делать? Была четвертая инъекция за полгода.

Сделали, порядок. С глазом что делать? Была четвертая инъекция за полгода.

История похожа на историю одной моей пациентки, ей провели пластику фильтрационной подошечки.

История похожа на историю одной моей пациентки, ей провели пластику фильтрационной подошечки.

Змейка, пластика подушки в нашем случае не при чем (стоит Ахмед). Вопрос - что делать с этим упорным рубеозом:bn:

не ИОЛ ли причина неоангиогенеза?

Более вероятно не сама ИОЛ, а то, что она пришита. Вопрос об эксплантации уже возникал, но пока руки не чешутся.

еще бы! но, м.б. с этого нужно было начинать - куда пришили, что прошили, где первые нео появились.... Тоска..

Тоска - не то слово!! ИОЛ подшита транссклерально, шил человек с большим опытом и руками из нужного места. А нео мы увидели, когда гемофтальм случился - на радужке и в углу. Я ее видела где-то за полгода до - придраться было не к чему.
Я впервые вижу подобную реакцию, хотя наблюдала много и подшитых разными способами линз, и capsule fix devices. И недоделки всякие с торчащими наружу склеральными швами...
ЧТО делать сейчас?

не знаю.... шпарьте авастин в пер. камеру. Не может рубеоз переть, ежели и периферия откогулирована и нет окулярного ишемического синдрома - остается увеит....Тогда стероиды системно. Рубеоз радужки - неоангиогенез хориоидального происхождения.
Я когда не знаю - звоню Унгурьянову Олег Владимировичу - он все знает....

Я когда не знаю - звоню Унгурьянову Олег Владимировичу - он все знает....

К сожалению, я не знакома с Унгурьяновым Олегом Владимировичем, который все знает. И даже живу в другой стране:ac:

писните на сайт Нового взгляда - авось, ответят... Удачи!

Коллеги, хотел бы Ваших мнений. Просьба дать совет исходит от моего коллеги, занимающегося передним отрезком глаза.
Я сразу оговорюсь, что знаю отношение доказательной медицины к задней склеропластике; сам я к переднему отрезку хирургического отношения не имею- и тем не менее (всё- таки её делают, в том числе и в тех учреждениях, в которых мы работаем).
Женщине 33 года. Близорука с детства. ПЗО глаз продолжает расти. Год назад ПЗО составлял приблизительно 28, 5 мм, полгода назад- 29 с десятыми, сейчас- около 30 мм. Рефракция также шагает- сейчас около (-) 16,0. Понимая под этим состояниям миопическую болезнь, мой коллега планирует- не бейте меня, потому что в этом случае я его понимаю больше, чем с тринадцатилетними среднеблизорукими школьницами - заднюю склеропластику. Делаем ОКТ- предполагаем на одном глазу миопическую ХНВ- с маленькой площадью, с маленькой проминенцией, с маленькой СОНЭ. Отложил он это дело, попросил сделать ФАГ. Да. визус с корр. на оба глаза достигает 0,6- 0,7.
ФАГ пока не выполнялась. Дело, в общем, не в ней и не в мембране.
Может ли задняяя склеропластика вызвать усугубление миопической макулодегенерации? И стал бы кто- нибудь из вас рассматривать заднюю склеропластику с учётом несомненных и колоссальных темпов роста миопии, рассмотрев этот случай индивидуально?
Мы с товарищем надеемся на мнения.

Склеропластики как метода лечения не существует. Соответственно невозможно с помощью неё получить какой-либюо положительный эффект, а следовательно заниматься ерундой не нужно.

Влади это твоя транскрипция ИМХО, я помню. Я спросил о влиянии задней склеропластики на течение макулодегенерации. И всё- таки, просим ещё мнений.

Личное мнение - ничто.
Склеропластики, в том числе со словом "задняя" в названии, они разные. Из теоретически более обоснованных помнится относительно широко применявшаяся склеропластика по Снайдер- Томпсону, при которой трансплантат укладывался через весь задний полюс. Владеют ли в вашем учреждении подобной техникой и найдётся ли трансплантат.
Об эффективности - используя термин Сергея Николаевича, уровень доказательности - российский.
Из самых уважаемых ссылок - совместная статья НИИ ГГ и Retinal Diagnostic Center в Калифорнии в журнале Королевского общества офтальмологов Великобритании @Eye@ - The efficacy and safety of posterior pole buckles in the control of progressive high myopia.
Там и история вопроса со сылками есть, и осложнения, включая хориоидальную эффузию( мелкие кровоизлияния).
За хорошую склеропластику мало кто осудит в данном случае, по моему скромному мнению

Несколько вопросов для большего понимания? Размеры глаза мерили в одном и том же месте? Странно когда у взрослой женщины размеры меняются. Системных коллагенозов у нее нет случайно?
Склеропластикой состояние все равно не исправить, это не операция, а психологическое воздействие. А вот кровоток страдает при экстрасклеральных вмешательствах. Лучше не трогать. И дообследовать.

..................The efficacy and safety of posterior pole buckles in the control of progressive high myopia[/B].
///////////////////
Ссылку забыл выложить, энцефалопатия. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

большое спасибо за готовность помочь. Касательно правильности измерений- я уверен; делали опытные оптометристы, на одном и том же IOL- MASTER; по скольку на нём же в большом потоке определяется сила потенциальной ИОЛ, оптометристам нельзя не доверять. Про коллагенозы скажу, тоже спасибо; думаю, правда, что товарищ мой об этом думал. Во всяком случае, выполняя ежедневно десяток ФЭК, он точно не рассматривает склеропластику несчастной девушке как источник обогпщения, поэтому я ещё раз его понимаю. Спасибо, доктора.

склеропластика в этом случае имеет право быть при прогрессирующей эктазии заднего полюса, т.к. доктор B Ward, доклад этот делал в т.ч. в институте им. Гельмгольца - я задавала ему вопросы, на которые он ответил весьма весьма правдиво и убедительно. Этому хирургу можно верить. Главное, чтобы Вы не ошиблись в том, что рост миопии не из-за хрусталика. И не коллагенозы м.б. причиной, наоборот - дисплазии соединительной ткани.

Интересное мнение было профессора Пивоварова на Макуле 2012. Относительно макулярной дегенерации, механики и т.д.

Господа, кому не жалко времени на прочтение - прошу на маленький консилиум ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

Пациент 72 лет, в сентябре 2012 года ему была выполнена операция на правый глаз: интракапсулярная экстракция катаракты, имплантация ИОЛ и базальная иридектомия. Имплантирована ИОЛ Т-19 (МНТК).

Visus до операции - 0,03 (не корригируется). Visus после операции: 0,09 со sph -4,5. В выписном статусе отмечена лёгкая кератопатия.

Поступил на глаукомное отделение на обследование.

Диагноз:
Открытоугольная глаукома II стадии (ВГД уровня "a" под медикаментами); артифакия (переднекамерная зрачковая ИОЛ); состояние после интракапсулярной экстракции катаракты с базальной иридектомией; вялотекущий увеит со вторичной катарактой (?).
Парный глаз не является героем этой истории.

Visus этого глаза на сегодня - 0,1 с той же коррекцией. И создаётся впечатление, что виновником является именно эта мутная плёнка.

Главный вопрос на сегодня: 1) можно ли назвать эту картину вторичной катарактой (ведь хрусталик удалён полностью, вместе с капсулой); 2) или всё-таки называть это сформировавшейся фибринозной плёнкой?; 3) даже в случае если это назвать вторичной катарактой нельзя - можно ли попытаться произвести лазерную дисцизию этой плёнки?

Вся история и все фотографии в динамике - по ссылке сверху...

Спасибо!

В приложении: что было, что стало.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Конечно это фиброзная плёнка с синехиями . Лазером аккуратненько можно подстричь её. Если очень аккуратно, то и радужку от ИОЛ отделить.

согласна - я обычно на маленькой энергии несколько выстрелов - здесь целесообразно в проекции оптической оси - за раз не всю, синехии сами растягивают эту пленку. После лазера - п/к дексазон 0,3. В последующие дни можно аккуратненько добавить.
Я бы дала внутрь преднизолон на пару недель-месяц - 20-15 мг.

Поддерживаю владислава!к коллеге офтальмисту - в нашем отделении еще бывали случаи уплотнения и огрубления переднего ниалоида с развитием картины несколько напоминающей таковую при вторичной катаракте. лечили также - дисцизия. на вашем бы месте я назначил короткий но ударный курс стероидов местно перед лазером - скажем каждый час или два часа 3-5 дней. если давать преднизолон внутрь то я бы выбрал несколько большую дозу - 30мг на 7 дней с последующей быстрой отменой в течение недели, хотя возможен и более продолжительный курс.

Я бы назвал это ложная вторичная катаракта.

Если очень аккуратно, то и радужку от ИОЛ отделить.
Как отделить? Зачем?

Не люблю когда приходят с Т19 и фиброзной пленкой как целлофан (очень плотная, перламутровая). Приходиться работать на бОльших энергиях чем обычно, а ИОЛ очень не любит ЙАГ-лазер.

PS: Дексаметазон 0,1% на 2-4 недели.

эта не будет плотной - т.к. в настоящее время это продукт воспаления.

т.е. - сейчас не плотная.

Новый консилиум:
Пациентке 56 лет. Жалобы только на понижение зрения вблизи за последние 2-3 года (пресбиопия). На остроту зрения вдаль не жалуется, хотя с коррекцией (слабая гиперметропия) - 0,3 оба глаза. Зрение вдаль комментирует как-то вяло. Возможно - снизилось в течение 2х лет. А возможно и нет. Про солнце не спрашивал. Метаморфопсий, скотом - нет.

Подозревали глаукому. Но диски и прочие параметры без особенностей. От районного офтальмолога как водится - неведомый подарок на глазном дне :) В обеих фовеолах пигментированные очажки. Остальное дно без особенностей.
Тест Амслера без особенностей.

Вписываются ли подобные двусторонние изменения в какую-либо синдромальную нозологию? Чесговоря никогда такой ВМД не видел, и вряд ли это она. Ваша тактика?

Спасибо.

это фовеолы?
Я бы понаблюдала+поле с чувствительностью - для динамики.
Если бы не симметрия, да еще в фовеа - сказала бы, что - гипертрофия ПЭС.

Фовеа, да.
Я бы тоже понаблюдал. Но 0,3... Абыдно, да..

Похоже на костные тельца? Пигмент серого цвета.

Тут пигмент типичный чёрный, согласен с Rameyka, если бы не фовеа и симметричность - типичная гиперплазия ПЭС.

А костные тельца... Я бы их не всегда серыми назвал, сколько видел - все чёрные)

пациентка находится на каком то лекарственном курсе? просто для некоторых препаратов описаны похожие на костные тельца изменения сетчатки в том числе единичные в том числе и в фовеа. поэтому как вариант-токсическая макулопатия?

Будем посмотреть... Это 1 из вариантов.

Скромно поинтересуюсь. А может быть такой вариант, что зрение уже давно такое? И еще, ОСТ и ФАГ не послужат разъяснению картины? Хотя тест Амслера в норме. Странно.

Фовеа, да.
Я бы тоже понаблюдал. Но 0,3... Абыдно, да..
0,3..... Обыдно...
ПОПРОБУЙТЕ ЕЙ ПРИЗМЫ? Хотя. тут вот что - если бы это давно, вроде, должна бы сформироваться экстрафовеолярная фиксация - вот - посмотрите - тест на давность!:):)

Совершенно тупой вопрос: возможно ли проявление хорошей такой диабетической ретинопатии (н-р - КЗМО, или множественные геморрагии с МА) на одном глазу при полном визуальном благополучии на глазном дне парного глаза (т.е. - ни одной микроаневризмы в макуле и на периферии при биомикроскопии)?

Сначала ответит эндокринолог - в принципе, возможно. Ноги-то тоже не обе сразу гангреной поражаются. И при критической ишемии одной стопы приходилось видеть совершенно - даже по данным ангиографии - благополучную вторую ногу.

Спасибо. Для меня это всё ещё вопрос, т.к. при самом пристальном осмотре как правило хоть одна-две микроаневризмочки-то да найдутся и на парном глазу, где-нибудь эдак на крайней периферии. Так, чтоб совсем чисто визуально (Бог с ней, с ангиографией) - не видал.

Совершенно тупой вопрос: возможно ли проявление хорошей такой диабетической ретинопатии (н-р - КЗМО, или множественные геморрагии с МА) на одном глазу при полном визуальном благополучии на глазном дне парного глаза

В лёгкую. Но если сделать ФАГ скорее всего изменения будут. И могут быть очень тяжёлыми. Например, в зонах тотальной ишемии, больших по площади, микроаневризм и геморрагий может не быть :) (кровоснабжения то нет - нет и геморрагий). Вот Вам и визуальное благополучие. И ещё. может быть на одном глазу "цветущая" ДР, а на втором "цветущая" ВМД :)

ага, еще при АЗН, миопии на глазу, где нет, гиперметропии, где есть, ИОЛ где есть, глаукоме и ПВХРД, где нет, хр. ишемическом с-ме, перенесенном увеите - где есть.

Здравствуйте. Посоветуйте дальнейшую тактику. пациент Ж, далеко от меня. Реальные токо сканы ост, все остальное со слов по тел. Зрение правый глаз- 0,4 , левый видимо стремится к нулю.(кровоизлиянию около 3 мес.). Правый глаз, как я думаю,ВМД с ХНВ?значит атни VEGF терапия!?
из сопутствующих еще глаукома обоих глаз, ВГД на каплях вроде компенсир. СДиабета нет.

На том глазу который стремится к нулю чего-то похоже на неососуды эпипапиллярно. Выхода 2 имхо: 1. анти-VEGF, после рассасывания крови хороший такой лазер, панретинально. 2. - витрэктомия и опять же хороший такой лазер панретинально. Второй способ имхо надёжнее, неососуды постричь можно, да и сетчатку увидеть сразу.

А почему там кровищща? На ВМД не похоже, больше на старый тромбоз какой-нибудь, если диабета нет. Чего там с радужкой?

Случай интересный. И помудрить - побороться можно :)

А ещё при таких донных патологиях прихожу к выводу что если собираешься делать что-то лазером надо сразу ИОЛ ставить. Через ИОЛ лазер фокусируется лучше, работа точнее получается, с меньшими повреждениями сетчатки, да и мощности используются более низкие. Даже если хрусталь прозрачный, я заметил, через ИОЛ получается всё намного аккуратнее. Вот такое вот наблюдение :)

P.S.: И, не в обиду: пусть все идут нафиг, кто при ВМД запрещает менять хрусталь!

Посмотреть пока не могу (это родственница, живет от меня далеко из данных осмотра на руках у неё токо ост). Она гипертоник, на фоне стресса, как я полагаю (у неё погиб внук),вот так кровануло.
А какие мысли, ув Айнакоз, по правому? Это хнв? хотя вроде мб на месте.

Нет. Просто друзы, мягкие. По левому: просто так не кровонёт. Стресс не вызывает неоваскулярные изменения сетчатки.

Скромно поинтересуюсь. А может быть такой вариант, что зрение уже давно такое? И еще, ОСТ и ФАГ не послужат разъяснению картины? Хотя тест Амслера в норме. Странно.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Чуть дообследована.

На анамнез жал как мог: как о стенку горох! Не знает, была ли такая острота зрения давно, или стала такой недавно. У врачей не была - занятая. Отмечает лишь, что, вроде бы, лет 5 назад видела единичку (ну, по результатам проверок в оптике).

За эти годы применяла и потребляла обильное количество совершенно различных БАД. Других постоянных препаратов не принимает.

На солнце никогда не смотрела, хотя "загорает без очков". Затмением не любовалась.

Инфекционных заболеваний не переносила. Последняя ФЛГ от 2012 г. без патологии.

Помучал пациентку с т. Амслера повторно. Выявлены всё-таки метаморфопсии.

Проверена фиксация: фовеолярная! Очаги на глазном дне юкстафовеолярно с височной стороны от фовеолы.

Острота зрения вблизи с оптимальной коррекцией (Hm cр. ст.) не выше 0,4.

ВГД 23/22.

Снимки ОКТ прилагаю.

К инфекционисту на всякий случай отправил.

Есть ли новые мысли, коллеги?

Спасибо.

Чего-то снимки глазного дна ужасные. А нормальные нельзя взглянуть?

Нормальных нетуть. И не будет;)

Садистский анекдот... "Нет ножек - нет мультиков" :)))

ну да... еще ФАГ,с хорошо бы

Пациент лет 25, носит линзы Оазис. Последние несколько дней левый глаз подозрительно красный, что его и сподвигло на поход к врачу. Линзами продолжал пользоваться. Глаз не болит, светобоязни, слезотечения, отделяемого - нет. Роговица не прокрашивается.

Визус не пострадал. Объективно лёгкая перилимбальная инъекция снизу. На роговице также снизу паралимбально - единичные беловатые поверхностные очажки (инфильтраты?).

Уважаемые коллеги, что предполагаете, как лечите?

Спасибо.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

p.s. по поводу ретинита сверху - отправил всё-таки на ФАГ. Как результаты будут - напишу.

Более вероятно - асептические инфильтраты. Без линз к завтрашнему дню должно быть значительно лучше. Могут быть производной не только ношения линз, но и отражением токсического действия раствора, консервантов более вероятно. Кортикостероиды ускоряют рассасывание, но сразу не стал бы назначать.

Или завтра в картине появятся новости

По поводу этого случая с инфильтратами: через неделю пациент на геле и антибиотиках (назначены в горячке) пришёл практически чистым. На три дня отправил поддексазонить оставшийся очажок. Линзы, конечно, не носил.


Коллеги, я с новой темой.

Пациентка лет 55.
2 дня назад почувствовала бугорок в правом глазу. Был бесцветным и не болел.
Вчера: подкровил, болит глаз, отдаёт в орбиту и висок. Картина представлена на фотографиях. Больше особенностей нет. Зрение ничего. Глазное дно ничего. ВГД в полном порядке.
Из анамнеза: диагносцирована когда-то, насколько я понял, гемангиома правой же орбиты.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Что это? Гемангиома конъюнктивы? Причина болей?
Порекомендовать повторную МРТ орбит? Б-скан будет ли полезен?
Отправил на всякий случай к офтальмоонкологу. По поводу болей... назначил найз)

Спасибо за любые советы.

И случай номер два за сегодня, из серии it made my day.

Пациентка лет 35. В начале 90-х годов в Петербургском МНТК ей была произведена склеропластика по поводу прогрессирующей близорукости.

Недавно сын заметил у пациентки бугорок в нижней наружной части правого глаза. Бугорок не болит, не воспаляется. Свободно подвижен в пределах одного компартмента теноновой оболочки. Предполоижительно - часть аллопланта (импланта, использованного в ходе склеропластической операции).
Отдалённые результаты склеропластики :-) - YouTube

Может, ошибка, а, коллеги?

Это и есть имплант :)

По поводу этого случая с инфильтратами: через неделю пациент на геле и антибиотиках (назначены в горячке) пришёл практически чистым. На три дня отправил поддексазонить оставшийся очажок. Линзы, конечно, не носил.


Коллеги, я с новой темой.

Пациентка лет 55.
2 дня назад почувствовала бугорок в правом глазу. Был бесцветным и не болел.
Вчера: подкровил, болит глаз, отдаёт в орбиту и висок. Картина представлена на фотографиях. Больше особенностей нет. Зрение ничего. Глазное дно ничего. ВГД в полном порядке.
Из анамнеза: диагносцирована когда-то, насколько я понял, гемангиома правой же орбиты.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Что это? Гемангиома конъюнктивы? Причина болей?
Порекомендовать повторную МРТ орбит? Б-скан будет ли полезен?
Отправил на всякий случай к офтальмоонкологу. По поводу болей... назначил найз)

Спасибо за любые советы.

...я бы подумал и о "низкопоточной" артериовенозной фистуле с передним дренажом. Возраст и пол подходящие, фистулы часто спонтанные, неврол. симптомы могут быть выражены слабо. если травмы головы недавно в анамнезе не было я бы выбрал МРТ орбиты , повторный осмотр вскоре с тонометрией и офтальмоскопией и осмотр понимающего невролога

конечно - это и есть "лепесток" от склеропластики - можно споки вытащить! Классная мьюзик - очень знакомая, напомните , плиз? Навевает воспоминания.
Относительно второго случая - может, фистула, может, гемангиома - рбита о спокойна? Ангиография бы помогла - я бы обсудила с рентгенологами.

конечно - это и есть "лепесток" от склеропластики - можно споки вытащить! Классная мьюзик - очень знакомая, напомните , плиз? Навевает воспоминания.
Относительно второго случая - может, фистула, может, гемангиома - рбита о спокойна? Ангиография бы помогла - я бы обсудила с рентгенологами.

Я пациентке сказал: не беспокоит - не трогаем. Вы думаете, лучше вытащить?

Музыка: азербайджанская песенка цыплят. Выложил сюда ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])) Сам вспомнил пионерский лагерь. Не знаю откуда ассоциации, но эта штука очень мило двигалась:))

Орбита... по МРТ когда-то гемангиома орбиты, я заключений и снимков не видел. Сделала узи, далее налюдаться и консультироваться будет у офтальмоонкологов. Ангиографию - имеете в виду фагд? Передний отрезок имеет значение?

нет, не ФАГ. Рентгеноконтрастную, При гемангиоме орбиты, обычно клиника еще другая присутствует - онкологи разберутся, однако, если вопрос о фистуле - можно еще поискать повышение внутриглазного давления - некомп. каплями.

нет, не ФАГ. Рентгеноконтрастную, При гемангиоме орбиты, обычно клиника еще другая присутствует - онкологи разберутся, однако, если вопрос о фистуле - можно еще поискать повышение внутриглазного давления - некомп. каплями.

C ВГД всё нормально без всякого лечения.
Спасибо.

Уважаемые коллеги, возможно ли ношение мягких контактных линз вместо очков при содружественном косоглазии ?(сходящемся? при расходящемся?)

При косоглазии аметропию допустимо корригировать любым способом.

Уважаемые коллеги, возможно ли ношение мягких контактных линз вместо очков при содружественном косоглазии ?(сходящемся? при расходящемся?)
Не только возможно, но и даже порой гораздо лучше. Особенно в случае анизометропии, аметропий высоких степеней и значительного астигматизма.

Другой вопрос - я считаю, что через линзу можно смотреть глазное дно. Некоторые пациенты "очень удивляются". А как Вы считаете коллеги?

Если глазное дно видно, то почему нет. Только без мидриатиков придётся офтальмоскопировать.

Уважаемые коллеги, хочу посоветоваться с Вами. На прием ко мне попала женщина 53 лет, которая в течение года лечила анализы у другого врача. У нее все время высеивается St. aureus 10 в третьей степени. Высеивается с конъюнктивы обоих глаз, со слизистой носа и ушей. Уши и нос не беспокоят, глаза естественно гиперемированы и сухие от обилия препаратов, литрами капавшихся без перерыва в глаза. Я отменила ей строго настрого все антибиотики, назначила увлажняющие капли, она, конечно, намного лучше себя сейчас чувствует. Сказала, что у части людей золотистый стафилококк является обычным обитателем на коже и на слизистых. А сама в душе еще сомневаюсь, у нее всегда бывает скудненькое, но такое желтоватое отделяемое. И что ей делать, когда ее с годами настигнет катаракта и встанет вопрос о ФЭК?

Можно тогда будет в качестве профилактики за несколько дней до ФЭК использовать антибиотик из последних поколений, к которым чувствителен St. aureus, особенно из тех которыми она ещё не пользовалась.

Как обычно) повидон йод перед операцией, антибиотик - после... А может блефарит?

Если глазное дно видно, то почему нет. Только без мидриатиков придётся офтальмоскопировать.
А смысл носить линзы, если там глазное дно не увидеть... чтобы видеть пару строчек? Обычно проблем с прозрачностью нет. Но пациенты сумлеваются. Про мидриаз правильно подмечено, но для осмотра центральной зоны вполне достаточно. По периферии - просто предупреждаю, поясняю о самоконтроле. Вопрос в том, что пациенты приходят от врачей (само собой от Воронцова не идут:)) со словами: "мне говорили/требовали - надо снять"

Про стаф. - обязательно перепроверить на глюкозу, исключить диабет. имхо, ситуация в таких случаях требует решения по мере поступления проблем. В чем сейчас проблема, если "стало хорошо"

Проблема у нее в том, что она не может принять этот стафилококк, ходит и сдает посевы в разных лабораториях и ходит по врачам и требует, чтобы его полечили. Когда начинала лечить, ее ничего не беспокоило, подруга увидела пингвекулу на глазу и отвела к крутому офтальмологу, так год в лечениях и прошел. Сейчас ее ничего не беспокоит, она просто прибежала ко мне с очередным анализом и кучей антибиотиков в антибитикограмме бак посева. Да ее даже сухость в глазах уже не беспокоит, прошел месяц после того, как я отменила ей все капли (цинковые, ципролет и еще зачем то сосудосуживающие).
Сахар вроде проверяла год назад, но я ее отправила к хорошему кардиологу, у нее иногда аритмия, артериальная гипертензия. Он то ее уж проверит на сахар, если заподозрит что то.

Серьёзно, диабет исключали? [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

p.s. дочитал вас. понял.

Если не добежит до кардиолога, то я ее прям заставлю исключить диабет. Но я читала недавно статью, что у определенного процента людей, золотистый стафилококк является обычным обитателем кожи, слизистой носа и ушей. Ну я думаю, что если он живет в носу и на коже лица, то почему бы ему не жить мирно и на конъюнктиве?
Спасибо всем за советы.

Часто золотистый стафилококк сеется, не повод для лечения при условии отсутствия клиники. Можно сделать клиентке Ширмера с анастетиком и попытаться уверить её, что основная проблема - слеза, на чём она, даст Бог, успокоится, да и Вы душевную гармонию обретёте:aj:

..........

Другой вопрос - я считаю, что через линзу можно смотреть глазное дно. Некоторые пациенты "очень удивляются". А как Вы считаете коллеги?
Отдельный момент - с линзами диск у высоких миопов крупнее виден. И линзы свеженькие должны быть.
В остальных же случаях считал бы мидриаз необходимым условием для качественного осмотра в рамках обратной офтальмоскопии..

нужно ее переключить....на стоматолога.... Если будет настойчива - промыть сл. пути и сказать - вылечена. Кандидат к психоневрологу...Лечить анализы...

Доброго времени суток. Коллеги, подскажите. Назрел вопрос по 302н приказу, а именно глаукома как противопоказание к вождению. Никаких уточнений нет (или есть?) Это что ж, выявили глаукому 1а и всё? Машину продавать? Я не хочу брать на себя ответственность и входить в положение пациента, действую строго по приказу. Мозг уже выносят :(

с глаукомой проще - сужения 20град, вам в помощь. А что делать с цветоаномалами?

Цветоаномалии отсеивать, если явно подтверждено юстовой/рабкиным... Что же ещё? Есть варианты - другие комиссии, где врачи добрее.

Хотя, как показывает практика, если подсветить и дать подумать.....:):)

Коллеги подскажите у кого есть опыт использования дренажа Ex-PRESS от Алкона?
Посоветовал знакомому после не эфективной НГСЭ поставить данный дренаж, удовольствие не из дешевых хотелось услышать ваш опыт использования данных дренажей?

Добрый день! Опыт совсем небольшой - 2 пациента. Срок наблюдения 1 год. Впечатления хорошие и от операции (все достаточно просто), и от результата - у одной пациентки давление не превышало 12,0 мм рт.ст. ни разу, у второй от 10,0 до 16,0 мм рт.ст., что тоже вполне не плохо (без дополнительных инстилляций гипотензивных препаратов), у обеих далеко зашедшая стадия, поля зрения стабильны после операции. У первой пациентки парный глаз оперирован дважды (НГСЭ и ТЭ), но компенсации давления так и нет. Во время операции все делал согласно рекомендациям, но не стал выкраивать лоскут 5х5 мм, ИМХО, это много.

Вот так выглядит.

Спасибо немного успокоили.
Я немного не договорил, знакомому вчера его установили давление до этого было 36мм рт.ст. на максимальной гипотензивной терапии, сегодня давление 12мм рт.ст. отправили его на В-скан завтра придет с результатами, переживаю чтоб не было ЦХО.

Объясните, пожалуйста, почему нельзя применять аналоги простагландинов при закрытоугольной глаукоме?

Объясните, пожалуйста, почему нельзя применять аналоги простагландинов при закрытоугольной глаукоме?

Закрытоугольная глаукома не является противопоказанием к применению простагландинов. Но и смысла большого в их использовании нет: они усиливают увеосклеральный отток, который не может быть значительно усилен в виду плохого доступа влаги к углу камеры из-за закрытия угла.

Коллеги, подскажите, влияет ли инстиляции мидриатиков на ВГД? Одномоментно? То есть расширила, заподозрила-есть ли смысл измерять давление сразу, или пригласить через пару дней?

Коллеги, подскажите, влияет ли инстиляции мидриатиков на ВГД? Одномоментно? То есть расширила, заподозрила-есть ли смысл измерять давление сразу, или пригласить через пару дней?

Да, они могут повлиять сразу на ВГД. Но, если у человека давление нормальное само по себе (читай - предположительно здоровый индивид), и подозрения на глаукому нет - можно мерить и после расширения.

Конечно, лучше измерять ВГД до расширения. Особенно, если есть подозрение на разного рода глаукомы.

Да, они могут повлиять сразу на ВГД. Но, если у человека давление нормальное само по себе (читай - предположительно здоровый индивид), и подозрения на глаукому нет - можно мерить и после расширения.

Конечно, лучше измерять ВГД до расширения. Особенно, если есть подозрение на разного рода глаукомы.

В том то и дело, что иногда только после расширения закрадывается подозрение. :)

Для просвящения.

так выглядят роговицы пациента пользующегося орто-коррекцией. Похоже на состояние после рефракционных операций.

Ophthalmist одобрил(а): Пролежни...)

Ну типа того :)

Прошу мнений, коллеги. Мужчина лет 25-30. Родом из Нигерии. Жалобы на частые (несколько раз за несколько дней) боли в левом глазу, сопровождающиеся болями "в костях" (в суставах? в мышцах?) левых конечностей. Жалобы на "побеление" "в тёмной части левого глаза", которое иногда становится белее, чем оно есть обычно. Боли не распространяются в глазницу или голову. Высыпаний не припомнит.

Обследуется у невролога. Обследовался у инфекционистов и ревматологов. Со слов, окончательный диагноз выставлен не был.

Живёт в России 7 лет. Боли и помутнение в левом глазу, боли в конечностях стали беспокоить примерно в одно время 4 года назад, уже в России. Без всяких болезней и травм. У себя на родине ничем не болел, как и его родственники. Инфекционные заболевания отрицает.

Vis OD 1,0 б/к
Vis OS ~0,8 б/к

Tn OU.

Объективно OD спокоен. Слизистая чистая. Роговица прозрачная. Зрачок OD=OS, реактивен. Хрусталик прозрачен.

OS спокоен. Конъюнктива чистая. Роговица прозрачна в верхних отделах. В нижней половине слабое помутнение, врастание тонкостенных веточек сосудов в средние слои стромы со стороны лимба с 5 до 7 ч. Я бы назвал это лимфососудами... Передняя камера средняя, влага чистая.

Гониоскопически угол в OS не примечателен. Широко открыт, пигментирован умеренно, эндогенно. Сосудов в углу нет, они видны со стороны нижнего лимба, где-то у внутренней трети стромы. Эндотелий чистый.

Офтальмоскопически оба глаза не примечательны. ДЗН розовые, Э/д минимальна.

Мой диагноз: ХЗ (с)

Читаю анамнез, нарисованный неврологом:
"Со слов, после травмы 4 г. назад левой стороны появились боли в позвоночнике. С конца 2012 г. отмечает атрофии мышц ног и слабость в них. У отца в более поздние сроки началась атрофия ног".

Из примечательного статуса - "Мышца плечевого пояса развиты хорошо. Атрофия мышц голени, бёдер, таза".

Диагноз невролога: Конечностно поясная мышечная дистрофия Эрба ?

Фото глаз:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Фото заключений невролога на тарабарском:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Собственно, вопросы. Возможна ли связь состояния глаза с состоянием мышц конечностей, спины?
И главный вопрос - что это? Смотреть в сторону синдромов? Почему оно болит, и иногда становится белее? Похоже, вся эта сеточка имеет свойство иногда кровенаполняться. Видел, что эритроциты бегут только по самым крупным из веточек капилляров.

Спасибо.

Коллеги, подскажите. Можно ли тонкостенные, прозрачные кисты конъюнктивы просто проткнуть иглой? Выглядят вообще как пузыри, пациентке мешают.

Они могут и сами пройти, но, в принципе, можно, если речь идёт не о патологически изменённой ФП.

Нет, на нижнем веке они. Её уже пробовали лечить, видимо не особо помогло.

Можно и иглой можно и YAG-лазером :)

Коллеги, подскажите. Можно ли тонкостенные, прозрачные кисты конъюнктивы просто проткнуть иглой? Выглядят вообще как пузыри, пациентке мешают.
Собственно, не проткнуть(пунктировать, скажем), а, войдя иглой параллельно склере, разрезать движением "на себя" боковым режущим краем переднюю стенку пошире, чтобы снова не набралось. Игла лучше покрупнее, в/венная, разовая разумеется

главное не пунктировать при подозрительных на онкологию... особенно, когда лечили и без успеха, и когда возраст "старшевозрастной".

Спасибо за помощь по нигерийцу. На данный момент ищу нейросифилис. Потом отпишусь. Чего-то там всё плохо.

Владислав, а я к вам по поводу "без вдавления". Давно хотел спросить. Чего вы так взъелись на такой вариант перевода? Ведь оба слова равнозначно трактуют слово pressure, как и суть процедуры..

Владислав, а я к вам по поводу "без вдавления". Давно хотел спросить. Чего вы так взъелись на такой вариант перевода? Ведь оба слова равнозначно трактуют слово pressure, как и суть процедуры..

Я уже обьяснял почему этот вид дистрофии называется "белое без давления". Поищите внимательно и Вам станет всё ясно. Тот кто называет ЭТО "без вдавления" не понимает сути.

Нашёл ваше объяснение... Оно не сильно помогло понять, в чём "криминал" перевода "белое без вдавления".

Во-первых: не без Вдавления, а без давления и не белая, а белое. Дистрофия называется "белое без давления". Почему такое название, потому что при компрессии склеры в области компрессии в норме из хориоидеи оттекает кровь, сетчатка кажется белой. Поэтому белые параоральные участки назвали "белое без давления". По аглицки "white without pressue"

Разница между "с давлением" и "без давления" и строится на применении или неприменении склерального вдавления (scleral indentation с помощью scleral depressor).

"White-with or -without pressure is presumed to be an optical phenomenon associated with the vitreoretinal interface. It is believed that continued mild vitreal traction is responsible for changes in the transparency of this interface. These areas of vitreoretinal adhesion may be portions of the vitreous base that are located further posterior than usual. Loss of transparency may be fairly mild initially and may only be detected upon scleral depression."

"Loss of retinal transparency may be due to the following retinal changes: fluid accumulation above the pigment epithelium, intraretinal edema, degenerated retinal tissue, or fibrous condensation of the vitreous cortex"

(из atlas of the peripheral ocular fundus, william l. jones).

Верите-нет я уже приводил данную ссылку, если внимательно поищете - найдёте. Только вот теперь обьясню. При надавливании на склеру ВСЕГДА появляется белое пятно в месте надавливания. Визуально в это время больной видит фосфен. ЭТО ВАРИАНТ НОРМЫ. Появление белых полос на периферии считается (у нас) дистрофией и названо "белое без давления". Считается что на фоне этого состояния имеются тракции и могут возникать разрывы. Но по нашему опыту и анализу более 100 прооперированных отслоек большая половина из них возникла на фоне свежеразорвавшейся решётки, остальные - на фоне клапана, возникшего на "неизменённой" сетчатке. Как правило кроме этого единичного клапана больше ничего найти не удаётся.

Недавно у меня была на приеме девушка с обширными субконьюктивальными кровоизлияниями обоих глаз, говорит, что случилось в родах. В роддоме после родов окулист не смотрел. Здесь так активно рассказывают, что с глазом в родах ничего не может произойти, не понимаю...

Такое может произойти у любого гипертоника, от затяжного кашля, физического напряжения и т.д., но это состояние ведь для зрения не опасно и лечения не требует. Могут появиться и петехиальные кровоизлияния на лице, тоже не страшно. Профилактики нет, не кесарить же всех из-за возможности появления таких вещей.

читая дискуссии участников форума по разным вопросам, все больше вижу, что и меня, в недавнем прошлом интерна, учили каким-то схемам лечения, основанных больше на традиции, чем на принципах ДМ. и тогда у меня вопрос, как мне найти по каждому препарату в офтальмолгии или по каким-то схемам лечения разных нозологий информацию, есть у них доказанная эффективность ли нет? :bn:

А вот в са-а-мом низу странички в левом нижнем углу на синенькой полоске кликабельная меточка "Поиск в PubMed".
Учите английский...

Bushumka, почитайте книгу "Путеводитель читателя медицинской литературы ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 4%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C+%D1%87%D0%B8%D1%82 %D0%B0%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8F+%D0%BC%D0%B5%D0%B4% D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B9+%D 0%BB%D0%B8%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D1%82%D1%83%D1% 80%D1%8B&rls=com.microsoft:ru:%7Breferrer:source?%7D&ie=UTF-8&oe=UTF-8&sourceid=ie7&rlz=1I7FTSA_ru___RU385&redir_esc=&ei=XY91UaLfEM-u4QTYw4GIDQ)"

Уважаемы коллеги, скажите, правда ли что врач муниципальной поликлиники (офтальмолог) не имеет права направлять пациента на МРТ, если аппарата МРТ в данной поликлинике нет? Мне сказали, что это стандарты...а если офтальмолог подозревает новообразование у пациента, как быть? Где можно найти информацию по этому вопросу?

Врач имеет право направить пациента на ЛЮБОЕ обследование согласно заподозренному диагнозу по специальности врача и стандартам обследования при этом диагнозе. ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ от того, имеется ли данное обследование в поликлинике, районе или даже в городе. Если это обследование входит в перечень предоставляемых по ОМС бесплатно, то вопрос, где именно пациент может согласно полису ОМС получить данное обследование, решается страховой компанией ОМС, а не врачом. Следует помнить также о квотах на ВМП, если обследование очень уж заковыристое. "Сказали" - не аргумент.
Где можно найти информацию по этому вопросу? В "Стандартах обследования и лечения при...." и перечне бесплатно предоставляемых по ОМС услугах, который должен висеть в каждой поликлинике на стенде. А также в Перечне методов диагностики и лечения, оказываемых по ВМП.
Ну включайте же здравый смысл - неужели в КАЖДОЙ поликлинике должен быть аппарат МРТ???

я тоже считаю, что есть подозрение на что-то - обследуй, как нужно, и в этом и было мое удивление, когда услышала от своей коллеги из муниципалки такие странные слова!

Здравствуйте. А как относится к препарату Окомистин (мирамистин)? Пациенты на нем хорошо идут. Как антисептик наверно хорош, а вот заявленные противовирусные свойства...

Относиться как к любому антисептику. Мирамистин, как и прочие антисептики - не входит в первую линию лечения конъюнктивитов. А пациенты, кстати, хорошо ходят и на других каплях:o

:az:"хорошо ходят и на других каплях"

Нашёл время продолжить дискуссию...

Во-первых: не без Вдавления, а без давления и не белая, а белое. Дистрофия называется "белое без давления". Почему такое название, потому что при компрессии склеры в области компрессии в норме из хориоидеи оттекает кровь, сетчатка кажется белой. Поэтому белые параоральные участки назвали "белое без давления". По аглицки "white without pressue"

Верите-нет я уже приводил данную ссылку, если внимательно поищете - найдёте. Только вот теперь обьясню. При надавливании на склеру ВСЕГДА появляется белое пятно в месте надавливания. Визуально в это время больной видит фосфен. ЭТО ВАРИАНТ НОРМЫ. Появление белых полос на периферии считается (у нас) дистрофией и названо "белое без давления".

Я тут разбираю литературу... То ту, то сю... Так получается, что кто-то не прав, либо Вы, либо литература.
Предмет ошибки я вижу в оценке Вами частоты white with pressure и в его природе. Литература ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) пишет, что встречается это в здоровых глазах в 30-35% случаев (как, к слову, и white without pressure). Вы пишете, что встречается это всегда. Литература пишет, что это особенности витреоретинального соединения, вы пишете, что это особенности передавливания хороидеи при компрессии...

И по поводу перевода (собственно, то, с чего начал дискуссию). Я всё ещё не понимаю, что такого криминального в обзывании scleral depression склеральным вдавлением. Вдавление, давление... Русский язык богат и могуч, и перевод никто не патентовал. Ноги, крылья... Главное - хвост!

p.s. про клиническую значимость и незначимость - даже и не пытался спорить. Требуется наблюдение, часты ЗОСТ, есть риск подковообразных и гигантских разрывов.

Даже и не знаю что сказать.. . А что это за источник eyewiki и почему ему можно доверять? уверен что электронную микроскопию с давлением или без давления никто не проводил, посему достоверно нельзя сказать что это есть такое на самом деле, но то что я писал я ж не с потолка взял, хотя сейчас не упомню где вычитал. А вот а необходимости наблюдения белого без давления сомневаюсь. Ни разу не видал его переход в разрыв, тем более в отслойку. Я вообще сомневаюсь в необходимости наблюдения чего-либо в офтальмологии кроме глаукомы. :)

Я вообще сомневаюсь в необходимости наблюдения чего-либо в офтальмологии кроме глаукомы. :)

шедевр

Даже и не знаю что сказать.. . А что это за источник eyewiki и почему ему можно доверять? ...

eyewiki вполне себе неплохой источник, поскольку он организован достаточно серьезной организацией - американской академией офтальмлогии. Если очень хочется - можно даже вести переписку с автором статьи Dr Jay Chhablani, San Diego, Shiley eye center, UC San Diego, [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

шедевр

А чего не так? Что Вы лично наблюдаете?

Сухую ВМД и ММП, не появится ли ХНВ. Непролиферативную ДР, не начнётся ли пролиферация. Посттромботическую ретинопатию на тот же предмет. Эпиретиналный глиоз, не появятся ли тракции. Кератоконус. Динамику аномалий рефракции, амблиопии, косоглазия etc

Ну ладно, ладно, запинали. :sorry: СОГЛАСЕН.

Ребята, кто назначал а/б системно для хр. блефарита? Что наименее токсично?

Препаратом выбора является 1g дозы азитромицина однократно. Другие методы лечения: каждый в течение минимум семи дней лечения: тетрациклин 500 мг четыре раза в день, доксициклин, 100 мг два раза в день, или эритромицин, 500 мг четыре раза в день.

Я много раз назначал доксициклин.

Доксициклин имеет преимущество перед тетрациклином (удобство), перед эритромицином и азитромицином (неантибактериальные эффекты докси). Азитромицин однократно вряд ли окажет пользу при хроническом блефарите (хламидиоз-да).

Ребята, кто назначал а/б системно для хр. блефарита? Что наименее токсично?

Препаратом выбора является 1g дозы азитромицина однократно. Другие методы лечения: каждый в течение минимум семи дней лечения: тетрациклин 500 мг четыре раза в день, доксициклин, 100 мг два раза в день, или эритромицин, 500 мг четыре раза в день.
Местные правда, но а/б
Treatment recommendations ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Bacitracin ophthalmic ointment applied to lid margin QID for 1-2wk or
Erythromycin ophthalmic ointment applied to lid margin QID for 1-2wk or
Sulfacetamide ophthalmic ointment applied to lid margin QID for 1-2wk

Спасибки - я про системно...

Применял азитромицин (сумамед)но только 3дня, эффект хороший.

Применял азитромицин (сумамед)но только 3дня, эффект хороший.
в стадию обострения хр блефарита применяли?

А что такое стадия обострения хронического блефарита?

я имею в виду когда есть зуд, отек, гиперемия век, отделяемое.... часто встречаются люди с признаками хронического блефарита в виде небольшой гиперемии краев век и с расширенными протоками мейб желез и без жалоб.

Применял, было улучшение, но через месяц все повторилось.

Добрый вечер, уважаемые коллеги. Поделитесь опытом. Сталкивался ли кто-нибудь с побочными действиями от длительного применения (внутримышечно) стероидых анаболиков, пептидов. Причем колол препараты для ветеринарного использования. Со слов, в "лошадинных" дозах. Возможно ли развитие что-то вроде токсической нейропатии? Возможно еще что-либо? Пациент мужчина 44 лет, шкафоподобного телосложения, миоп (-8,0), заметил снижение зрения с коррекцией (МКЛ) около года назад на оба глаза, связывает с приемом анаболиков. С максимальной коррекцией visus 0,2-0,3. Со слов, видел 1,0.Офтальмоскопически диски нормальные, в макуле рефлекс четкий. Понимаю, что недостаточно информации, ко мне пришел с медикаментозным мидриазом, придет дообследоваться завтра. Вот хотелось бы послушать коллег, может ли быть связь с анаболиками. У меня первый раз такой "монстр" накачанный на приеме. Большое спасибо.

Название препаратов хорошо бы конкретно. Как предположение - может быть эти стероиды так же могут индуцировать глаукому? Как там с давлением и полями зрения? Поля (кинетические и компьютерные) нужно обязательно - мало ли, просто совпадение с мозговыми делами.

Из литературы - только возможность окклюзии вен при передозировке анаболиков ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

что на дне?

На дне все отлично, даже придраться не к чему. Может ГИС? ВГД на циклоплегии было нормальным. Субъективно поля зрения проверила- вроде тоже без грубых изменений. Но пришел он уже с мидриазом, поэтому ни фотореакцию не проверили, ни периметрию не проводили. Ушел на МРТ, УЗДГ. Что-то пропал. Надеюсь дойдет все-таки. Ссылка интересная, спасибо большое, Антон.

Добрый день, коллеги, поделитесь пожалуйста мнением - лечить или не лечить? Сегодня получила результаты мазка с конъюнктивы моей пациентки, обнаружен Enterococcus Faecalis 10^2. Конъюнктива пациентки спокойна, никаких признаков воспаления нет и жалоб нет. Обремененность небольшая, но смущает то, что энтерококк - сапрофит кишечной миклофлоры, в конъюнктиве его по идее быть не должно :bn: заранее спасибо

Конъюнктива пациентки спокойна, никаких признаков воспаления нет и жалоб нет.
А зачем тогда нужен был данный анализ?

анализ сделали по желанию самой пациентки, вот оочень захотелось ей проверить, есть у нее инфекция или нет. я ей конечно, говорила, что если нет жалоб и глаза спокойны, то мазок брать и незачем, а вот взяли и этот энтерококк высеялся...

Не нужно её лечить. А если сильно покопаться в литературе, то иногда можно даже найти присутствие Enterococcus Faecalis в нормальной конъюнктивальной флоре.

спасибо, тоже так думаю

Коллеги подскажите мультифокальная линза carl zeiss LISA имеет наклон гаптики 3-5 градусов как обычные ИОЛ?

И если ее поставить в перевернутом виде (относительно передней и задней поверхности) какие последствия, или у нее нет ориентации относительно передней и задней поверхности?

Сейчас доступ к интернету только через телефон и не смог найти нужной информации, в инструкции по поводу этого тоже ничего нет.

Нашел нужную информацию, наклона гаптики нет, но на задней поверхности на оптической части имеется квадратная кромка предотвращающая вторичную катаракту.

Коллеги, подскажите, влияет ли рефракция на изображение глазного дна при осмотре 78D? И еще: какие есть признаки гипоплазии диска при vis 1.0? Или при нормальной остроте зрения и маленьком, но нормальном диске этот диагноз неправомерен?

Влияет. В случае высоченной миопии линза вообще бывает не нужна)

Маленький нормальный диск - это микродиск. Гипопластичный - не нормальный)

Маленький или большой диск это вполне реальное явление, большое количество работ посвящено например правилам оценки диска при глаукоме и первое правило это определение размеров дзн. Гипоплазия диска подразумевает анормальные зрительные функции-маленький диск это отнюдь не гипоплазия, кстати это справедливо не только для офтальмологии. Биомикроофтальмоскопии могут мешать непрозрачные среды или выраженные аномалии рефракции- речь в основном о неправильном астигматизме, либо правильном, но высокой степени. В реалиях миопию или гиперметропия средних степеней а скорее и высоких но без астигматизма (очень высоких степеней) вам не помешают. Я имею в виду искажения, а вы интересуетесь в плане уменьшения или увеличения размеров объектов на глазном дне?

Заинтересовала ситуация, когда удивили ну очень маленькие диски, именно диаметр, в остальном без патологии, задумалась, насколько влияет рефракция. Хотя с чем я могу сравнивать, только со среднестатистическими дисками, наблюдаемыми ранее. Вобщем, если нет нарушения строения и функции-это микродиск? И в диагноз такую формулировку можно вынести?

Микродиск - не диагноз, поэтому выносить его не стоит.

Скажите, пожалуйста, в каком стационаре ( офтальмологическом или неврологическом ) нужно лечить больного рассеянным склерозом с рецидивом ретробульбарного неврита?

Мне кажется, что в офтальмологическом. РС-то у него не сейчас возник. И лечим мы ретробулбарный неврит.

Там, где реально ему могут дать адекватную терапию + зависит от неврологического статуса, картинки МРТ

Более целесообразно в оФтальмологическом, но вот вопрос как? При первом эпизоде ретробульбарного неврита с мрт признаками демиелинизации (без развернутой клиники рассеянного склероза) существует схема стероидной терапии(3 дня метипред внутривенно по грамму, далее пер со преднизолон с по степенной отменой к 16-19 дню терапии). В РКИ эта схема показала себя в плане профилактике манифеста РС, однако на прогноз по зрению ни эта схема ни какая то другая не влияют! Поэтому вопрос зачем класть в больницу пациента с рецидивом ретробульбарного неврита и диагностированным РС? Сделать МРТ можно и амбулаторно. Прогноз при таких невритах хороший- 90% пациентов имеют 0,6 и выше в течение года, хотя процесс восстановления зрения начинается довольно быстро и без лечения (даже при первом эпизоде )

при подтверженном РС - конечно только пульстерапия в неврологии. При неврите без подтверждения РС - в глазном.:aa:

Аденовирусный кератоконьюнктивит сопровождается резкой гиперемией коньюнктивы. Из дополнений: я бы добавил антибиотик.
А вообще больше похоже на какую-то кератопатию. Исключать дебют системного заболевания (если его пока нет)

Ну не может быть лазерный хирург ассом во всем! :af:

Доброй ночи, коллеги. Подскажите, пожалуйста... Была на приёме пациентка с хр. блефаритом. Привлекли внимание зрачки неправильной формы. Ни увеита, ни ЗУ в анамнезе нет. При закапывания мидриатиков зрачки расширились неравномерно, задних синехий не видно... Скорее их нет. Что это может быть? в научной литературе ничего не нашла...

А чтобы от герпетического кератита отличить - глаза на то есть. Вот при нём то и нельзя как раз декса.[/QUOTE]
А вот как раз без декса при герпетическом кератите никак! Даже в аннотации препарата написано: при герпетической инфекции - с острожностью

Чего тут обмусоливать: есть формы герпетического кератита, когда местные стероиды нежелательны, но при других, наоборот, обязательны. Это всем офтальмологам известно с ординатуры и каждый может прочитать об этом в литературе.

Здравствуйте! Недавно на приеме с разницей в пару недель были несколько девушек. Анамнез: около 2-3 месяцев назад бытовая травма (ребенок ударил в глаз), обращались в травмпункт, консультированы офтальмологом, назначено было местное противовоспалительное лечение, исход выздоровление. В момент настоящего осмотра жалуются на снижение зрения, чувство тумана травмированного ранее глаза. При осмотре передний отрезок не изменен, глазное дно без патологии (циклоплегия, смотрю фундус линзой 68д). Зрение травмированного ранее глаза снижено ( при том что другой глаз видит 1.0), но дает коррекцию до 1,0 минусовой сферической и астигматической линзами(не сильными, se 1,5, не более). Может ли эрозия роговтцы (я предполагаю, что была эрозия) привести через несколько месяцев к сложному миопическому астигматизму?

Флюоресцеин пользовали?

..............Может ли эрозия роговтцы (я предполагаю, что была эрозия) привести через несколько месяцев к сложному миопическому астигматизму?
Так всё, что может изменить регулярность формы роговицы, может. И глубина повреждения с одним и тем-же названием "Эрозия" может быть разной: включая повреждение боуменовой мембраны, но доктор назвал эрозией.
Более за вторичное нарушение рефракции было бы наличие астигматизма с косыми осями(по результатам авторефрактометрии, АРМ) либо нерегулярного(по кератотопографии). К этому асимметрия прозрачности в центральной зоне, зеркальности поверхности(прокрашивание тоже на эту тему) между глазами.
После сильного удара может и хрусталик измениться. Не до помутнения.
Слеза тоже может страдать после эррозий (слеза как оптический элемент).
Обязательно картинки со вторым глазом сравнивайте.

Однако вполне люди, т. б. девушки, могут не помнить того, что глаза всю жизнь видели по разному. И не только в силу блондизма, но и по объективным причинам - их не водят на медкомиссии, связанные со службой в армии.

Добрый день, коллеги.
У меня наблюдается 30-летняя пациентка с регматогенной оперированной отслойкой сетчатки. Декабрь 2013-ЭСП , апрель 2014- SF6,ПФОС, силикон +эндолазеркоагуляция.
Об-но: глазное яблоко спокойное, без признаков воспаления, вгд в норме.
Май- появились единичные МГ на периферии центральнее вала, а уже в июне в том же сегменте веерообразная нео.
С такой проблемой сталкиваюсь впервые. Неоангиогенез на ОС не видела.
Разумом понимаю, что ишемический синдром имеет место, но сердце верит в чудеса :)
До конца остается неясен механиз формирования нео. Ведь есть пациенты возрастные с букетом сосудистых проблем- и без такого рода проблем.
И есть ли какие-то особые рекомендации по ведению таких пациентов? Или ПЛКС сразу по выявлению нео?

P.S. Кстати, интересный факт: на силиконе рефракция ушла в +0,25, а было -8,0. По опыту рефракция в таких случаях менялась всего лишь на 4 дптр, а тут 8 :bn:

Сахарный диабет исключили?
Чем измеряете ВГД ("в норме")?, ОКТ сетчатки и зрительного нерва - доступны?

Ретинальные "sea-fans" могут редко возникать после длительно существующей отслойки сетчатки, к тому же дополненной травмой и ишемией этого участка, ассоциированных как с самим разрывом, так и с комбинированной хирургией.
Сейчас нужно быть на 100% уверенным, что нет признаков ишемии переднего отрезка, нет СД и серповидно-клеточной анемии, нет проблем с ВГД и сетчатка прилежит, а разрыв блокирован и нет макулярного отёка, ну и других послеоперационных осложнений. В таком случае, по моему мнению, при отсутствии витреоретинальных тракций и гемофтальма, связанных с "sea-fans", пациентку с изолированной нео можно просто понаблюдать.

Сахарный диабет исключили?
Чем измеряете ВГД ("в норме")?, ОКТ сетчатки и зрительного нерва - доступны?
СД будем исключать на следующей неделе +ОАК, коагулограмма
ОКТ самой интересно сделать.Буду пробиваться:rolleyes:
ВГД по пневмо было 10/18/14 (в течение нескольких месяцев).Тонометрия по Маклакову доступна, но не видела необходимости перемерять при вгд 10 мм рт.ст.
.... сетчатка прилежит, а разрыв блокирован
В мае наблюдалось подтекание субретинальной жидкости в нижнем сегменте (при клапанах на 10-12), но строгий постельный режим избавил пациентку от дополнительных вмешательств.
В таком случае, по моему мнению, при отсутствии витреоретинальных тракций и гемофтальма, связанных с "sea-fans", пациентку с изолированной нео можно просто понаблюдать.
Мое шестое чувство подсказывает именно эту тактику :) Уж как-то не классически у нее всё протекает. и страшно торопиться...
P.S. Спасибо!

Ну, во первых... SF6, ПФОС, силикон... :)))) Чё то всё в кучу. Если ПФОС с заменой на силикон.. нафиг тогда SF6 ? Ну я так понимаю что в итоге силикон в витреальной полости. Ладно.
Обьясняю почему плюс 8 а не плюс 4. Есть несколько причин: измененная форма глазного яблока (циркляж, пломба и т.д.), недостаточное количество силикона (водичка внизу), иногда сам силикон разных марок может немного разниться ( из самых распространённных есть баушевские 1300 и 5700, есть ещё силурон 2000, которым фирма трэйдомед торгует: разная вязкость - разная форма "шара", разная тампонирующая сила...), факичный/артифакичный глаз и др.

Неососуды могут быть следствием ранее перенесённого тромбоза ветви ЦВС, как и собственно отслойка сетчатки. У меня был случай отслойки с гемофтальмом, верхней дырой и тромбозом нижне(!)височной ветви ЦВС. Причём гемофтальм был следствием разрыва сосуда на клапане, а не посттромботических неососудов, которых, к счастью, не было.

Для 30 летней пациентки тромбоз как-то маловероятен? Взглянуть бы на неё.

Может всё банальнее? Вероятнее это не неососуды, а натянутые ретинальные сосуды вследствие наличия остатков ЗГМ, которая уплотнилась и тянет сетчатку. Отсюда и нижняя отслоечка? А какой постельный режим заставил всосаться отслойку на силиконе? Лицом вниз?

Прогнозы... Если появляется нижняя отслоечка на силиконе, пусть пока преходящая, (но скорее постоянная, просто после лежания она растекается по всей площади, а после возвращения в вертикальное положение снова будет нижняя) это значит что на сетчатку действует тракция. Где она - надо искать. И устранять. Если этого не сделать - сетчатка обязательно отвалится, как бы её не паяли лазером и как бы не вели медикаментозно. После удалении силикона будет рецидив.

Ну, во первых... SF6, ПФОС, силикон... :)))) Чё то всё в кучу. Если ПФОС с заменой на силикон.. нафиг тогда SF6 ? Ну я так понимаю что в итоге силикон в витреальной полости.

ainakoz , я вижу лишь выписки пациентки :) Хирург со своими рекомендациями в одном городе, я в другом. На данный момент естественно силикон.

Неососуды могут быть следствием ранее перенесённого тромбоза ветви ЦВС, как и собственно отслойка сетчатки. ....
Для 30 летней пациентки тромбоз как-то маловероятен? Взглянуть бы на неё.

Я наблюдаю пациента с февраля.
Первая операция ЭСП проводилась в центре Коновалова г.Москва. Тромбоз в выписке не указаны.... :rolleyes: Единственное, что меня смутило-это микрогеморрагии на периферии. Возможно тромбоз мелкой веточки из которого через месяц выросли неососуды :bn:
Ретинальная камера на данный момент мне недоступна, а так бы с удовольствием поделилась.

Может всё банальнее? Вероятнее это не неососуды, а натянутые ретинальные сосуды вследствие наличия остатков ЗГМ, которая уплотнилась и тянет сетчатку. Отсюда и нижняя отслоечка?
Лучше бы действительно было так) Но там веер.

скоагулируйте этот веер лазером, и вокруг него. диаметр 300, коагуляты 3 степени. Вреда не будет, только польза, в том числе и для ретинопексии. При отслойке можно всё до макулы выжигать. ИМХО.

Я может быть сейчас глупый вопрос задам)
Гипотетически в месте подтекания срж (7-8ч) существует тракция. А если лкс провести на 4-6ч , не усугубим ли мы ситуацию, не усилится ли натяжение сетчатки?
Может тогда действительно "до макулы"? ;)

Не усугубите и не усилится. Можете коагулировать.

Вообще, суть эндовитреального вмешательства при отслойке сетчатки заключается в следующем.
Хирург выполняет три вещи:
1. Мобилизует сетчатку, то есть выделяет её из окружающих её тканей - стекловидного тела, эпиретинальных мембран, заднего гиалоида.
2. Адаптирует её, то есть прижимает к подлежащей сосудистой и расправляет.
3. Фиксирует сетчатку: постоянные способы фиксации - лазер или криокоагуляция, временные - эндовитреальная тампонада (газы, ПФОС, силикон).

Вот если все эти три условия выполнены полностью - сетчатка будет лежать. Если что-то не доделано, особенно первый этап - никогда, ни за что и ничем её на месте не удержишь. Будет рецидив.

То есть, если мы видим тракцию, либо дезадаптацию сетчатки (на силиконе жидкость стекает вниз, поэтому отслойка будет почти всегда нижняя) - значит вероятнее всего где-то остался гиалоид. А это либо реоперация, либо вечный силикон (который потом приведет к характерным проблемам)

Если Вы видите тракцию - нужен витреальный хирург. Никаким лазером Вы не спасётесь. Тракция под силиконом сама усилится достаточно быстро, независимо от того, сделаете ли Вы лазер или нет. Если сделаете до макулы - всё равно тракция всё это поднимет.

Тракция может быть не обязательно на 7-8 часах, в месте подтекания жидкости. Она может быть хоть где. Посмотрите внимательно с линзой гольдмана. Тракция может выглядеть как тяж или звездочка. Как правило под силиконом они хорошо видны. Через некоторое время начинают сереть, пигментироваться, превращаются в субсиликоновые мембраны.

Прощу прощения за глупый вопрос, благо ветку подобрала правильную... Я хотела бы спросить о лекарствах и их аналогах. Вот, например но-шпа и дротаверин или нурофен и ибупрофен и другие аналоги таблеток :sorry:

Так вот я не понимаю, в аптеках цены совершенно разные, а действующуе вещества в этих таблетках одинаковые.. Стоит ли покупать то, что подороже или нет?

Заранее спасибо! :ax:

Сегодня была на приеме пациентка, 31 год, с её слов в феврале 2013г был коньюктивит обоих глаз, который она длительно (2 мес) лечила кучей препаратов местно (Антибиотики, стероиды, опатанол, офтальмоферон многое не помнит), чер 2 мес острота прошла, процесс хронизировался , с тех пор постоянно что-то капает, последние 6 мес офтальмоферон 1-2 раза в день.
Где-то на 5й-6й месяц болезни побелели ресницы обоих глаз. Считает себя соматически здоровой.
Кожа век не изменена, 60% ресниц белые, остальные черные-только на верхнем веке. Ресницы нижнего века одного цвета-черные. Тарзальная коньюктива обоих век инъецирована,рыхлая, единичные точечные микрогеморрагии, единичные мелкие сосочки. Бульбарная коньюктива спокойная, остальные структуры тоже в норме.
Отменил все, назначил хило-комод. Не понятно с чем связана дисхромия ресниц (вирус, длительное токсическое воздействие препаратами, генетика).

Если при тщательном осмотре и анамнезе Вы не заподозрили, что полиоз является специфическим симптомом некоторых болезней, то да, он может иметь реактивный характер, в том числе быть следствием перечисленного Вами (возможно дексаметазон). Подождать естественной смены ресниц и сравнить, сделав заранее фото.

Синдромного ничего не заподозрил. Как вы думаете, можно ли ей предложить использовать тушь на основе аналогов простагландинов, после купирования воспалительного процесса?

Мне кажется, что на ближайший год с неё уже хватит офтальмологических фармпрепаратов, карепрост- не исключение.
Рекомендовав, Вы, возможно, станете причиной ятрогении её новых глазных проблем в будущем. Сама решит, то её право.

1)какие новые глазные проблемы вы имеете в виду?глаукомники годами капают аналоги.
2)вопрос косметики её волновал не меньше чем другие жалобы.

Глаукомники, как Вы выражаетесь, применяют препарат строго по показаниям.
Перечислять побочные эффекты, которые бывают от применения подобных препаратов годами я не буду. Гугл выдаст массу информации при первом же Вашем запросе.
Косметические средства, содержащие данные препараты, не лишены таких осложнений, как трихомегалия и трихиаз со всеми вытекающими последствиями для роговицы, гиперемия, раздражение конъюнктивы и краёв век, пигментация век при длительном применении.
Хотите, рекомендуйте. Мне всё равно...

Ну с так т.н. Побочными действиями и связан косметический эффект данного препарата.

Здравствуйте, нужно ли назначать очки ребенку 2 лет при миопии в условиях циклоплегии 2.0Д на каждый глаз? Косоглазия нет. Спасибо.

Выписать очки можно, уменьшив силу линз в два или в плотора раза (эмметропизация ещё не завершена), но...
Вы должны быть уверены в качестве циклоплегии и рефрактометрии, если же нет, то...
проведите 10-тидневную атропинизацию 0,2% атропина 2 раза в день и повторите ретиноскопию/скиаскопию/авторефррактометрию или чем Вы обычно измеряете рефракцию. А лучше комбинировать 2 исследования.

Коллеги, предлагаю клиническую дилемму. Пациентка сорока лет, мать пятерых детей, кормящая. Обратилась за помощью в связи с образованием в левом глазу, прогрессирующим в течение года. Из общего статуса - ВИЧ позитивна, о диагнозе узнала впервые. CD4 205. Зрение в этом глазу 6/24.

Опухоль видна на фото. Размером ~15/15 мм, треугольной неправильной формы, неравномерно пигментирована (буро-розово-белого цвета), неоднородной консистенции (твёрдой и частично студенистой), состоит из трёх плотно расположенных долек, поверхность неравномерная (гладкая, бугристая, зернистая), форма выстоит от поверхности глаза. Расположена на бульбарной конъюнктиве медиально. Не вовлекает своды и слёзное мясцо, но распространяется на роговицу примерно на 3 мм к зрачку. Уровень вовлечения стромы не очень ясен. Фиксирована плотно, неподвижная. Содержит поверхностные и глубокие сосуды (подобие папилломатозного рисунка). Крупные питающие сосуды сверху и снизу от опухоли. Регионарные лимфоузлы пальпаторно не вовлечены.

Диагноз - неоплазия глазной поверхности, тип опухоли не ясен до гистологии, скорее всего плоскоклеточный рак.

Вопрос возникает по тактике в виду наличия полезного зрения в глазу. Широкое иссечение с аппликацией антиметаболита без возможности использования склеральных и роговичных лоскутов, с высоким риском метастазирования и рецидивирования, либо энуклеация.

Коллеги?
Спасибо.

Мальчик 10 лет, оба глаза передние полярные катаракты, сосуды-призраки в глубокой строме (запустевшие), в остальном вид переднего отрезка нормальный, глаза не воспалены, не болят. Форма зубов показана на фотографиях (слабовато для хатчинсона?). Форма носа обычная. Иммунохроматографический тест на сифилис отрицательный. Может ли это тем не менее быть знаками врождённого сифилиса?

Зубы не характерны, там все таки вид отвертки...
Саблевидная голень?
Лучистые рубцы вокруг рта?
Слух?
Маму обследовали?

Слух и маму обязательо проверим. Мама должна принести результаты своего теста на днях. Хотя по ВИЧ у неё всё в порядке - имеется, со слов - приобретён после рождения ребёнка.

... Диагноз - неоплазия глазной поверхности, тип опухоли не ясен до гистологии, скорее всего плоскоклеточный рак.

Вопрос возникает по тактике в виду наличия полезного зрения в глазу. Широкое иссечение с аппликацией антиметаболита без возможности использования склеральных и роговичных лоскутов, с высоким риском метастазирования и рецидивирования, либо энуклеация.
.
Назначить санацию - местно стероиды и антибиотик. Пару-тройку дней точно посмотреть надо при таком виде, длительности и анамнезе. КТ или МРТ сделать есть возможность? Простой рентген орбиты?

Второй глаз полностью интактен, веки? Пемфигоид и др.., не опухоли исключены. Маловероятно, но...

Каковы показания к КТ при поверхностной неоплазии? Рентген сделаю, хотя особых показаний честно говоря не наблюдаю.. Второй глаз норм. Про пемфигоид - не понял..

Коллеги, добрый день. Утверждён акт «Об утверждении перечней медицинских противопоказаний, медицинских показаний и медицинских ограничений к управлению транспортными средствами».
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Меня интересует вот что: в противопоказаниях указана только ахроматопсия. Т.е. всем цветоаномалам дан зелёный свет, как бы это смешно не звучало? Хотя полезла рыться в терминологию, чёткого определения не нашла.
Ваше отношение к этому?

Обсуждалось здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).
Не допускаем только ахроматов.

Здравствуйте, я студентка 4 курса, начался цикл офтальмологии, изучаем конъюнктивиты, вчера на лекции в лечении вирусного конъюнктивита назвали офтальмоферон, дексаметазон и противоаллергические препараты, читаю вас давно и еще на 2 курсе усвоила, что не всему что говорят, нужно верить, как я поняла в лечении необходимо лишь наблюдение и симптоматическое лечение без применения противовирусных. Скажите пожалуйста, а какие именно препараты в таком случае необходимы при жжении, зуде, покраснении глаз.
Не судите строго)) я еще только учусь)

Именно в лечении вирусного коньюнктивита никаких препаратов не нужно - все проходит само в течение недели; главное - не заразить здоровый глаз или окружающих. Крайне редко необходимы сосудосуживающие или антигистаминные (в отличие от алл. коньюнктивита). Вся эта и др. информация размещена в открытом доступе:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Yulia_Sizova, никаких противовирусных для аденовирусных поражений глаз, только симптоматическое лечение, если оно требуется. Почитайте статьи на английском языке. Для студента Вы молодец, что задаёте эти вопросы и что читаете этот форум.

Юлия, доктор Vad очень хорошую ссылку подсказал, как будто специально для вашей ситуации. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

А это результаты пройденного мною теста по офтальмологии для врача общей практики по теме The Red Eye. Стыдно, доктор. Но зачтено.
AmuRRR

Date / Time 9:36 am February 17, 2015

Student Score 90.48% (19 points)

Passing Score 80% (16.8 points)

Result:
Congratulations, you passed.

Зарегистрирован в One Network, узнаёт при введении пароля, но халявы пока не нашёл, что открывал - для членов ААО. Напрямую по ссылке [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] , видимо, не собственность академии, и, возможно, открывается всё и без регистрации. На счёт времени не знаю. Сегодня зашёл специально через Log in, прошёл тот же тест, - время не отмечено.

Прикольно.

сегодня пациентку госпитализировали в Институт нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко. Диагноз:дуральная а/в фистула правого кавернозного синуса. Цель госпитализации: хир. лечение.
Если лечащий врач будет настолько благодушен:ad:, чтобы со мной связаться(пациентка обещала упросить), а Вас, врачей форума это сможет заитнересовать - напишу что и как.:ah:
На МРТ в ангиографическом режиме(то, что имеется у нас) патологии не выявляется - вероятно, связано с размером и скоростью регургитации. Поэтому не выкладываю снимки.:aa:

Каковы были показания для хир.лечения на тот момент? Как глаз после операции?

Уважаемые коллеги. У пациентки в 2002 году была остлойка сетчатки на правом глазу, которая оперирована, к сожалению, поздно. Зрение на OD=неправильное светоощущение. Сейчас пациентка спрашивает, можно как то предотвратить субатрофию глазного яблока. ПЗР глаза с оперированной отслойкой OD=23,85 мм, ПЗР OS=26,65мм. Имеется эзотропия правого глаза.
Я что то растерялась, не знала, что конкретно можно предложить.
На ум ничего не пришло.
Существуют ли какие то реально действующие методы профилактики прогрессирования атрофии глазного яблока на сегодняшний день?

Похоже, фтизис уже начался.
Диагностика ПВР, интраокулярного воспаления, предотвращение гипотонии. Заполнение глазного яблока полностью (все камеры) силиконовым маслом высокой вязкости.

Т.е., короче говоря, - никаких)

Спасибо. У нас витреальная хирургия не очень то сильна, мягко говоря. ПВР и воспаления нет, а как бороться с гипотонией? Раньше, я помню, кофеин делали под конъюнктикву, но это ж не ЕВМ)

Про гипотонию. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Мы у похожего пациента и для тех же целей местный дексаметазон назначали длительно.

Витреоретинального хирурга для консультации при большой необходимости найти, наверное, можно. Не экстренная ведь ситуация.

Спасибо, Андрей. Не проблема, конечно, найти витреоретинального хирурга)

Существуют ли какие то реально действующие методы профилактики прогрессирования атрофии глазного яблока на сегодняшний день?

Витреоретинальный хирург к сожалению Вам тут не очень поможет. Поначалу с большим энтузиазмом пытался брать воронкообразные отслойки, наелся проблемами и бросил это бессмысленное дело, ибо совершенно бесполезно. Ни тяжёлый силикон, ни какие либо ещё ухищрения не могут заставить лежать сетчатку. Ретинотомия вообще приводит к съёживанию сетчатки до "цветочка" размером с 2 пупиллодиаметра. Короче зарёкся.

Подскажите где можно почитать статью про нарушения циркадных ритмов у пациентов с искусственными хрусталиками с желтым фильтром?

Тогда делайте. Только лучше не быть беременной в момент операции. Риски больше теоретические.
Без коррекции вы как смотрели вдаль в очках, так и будете. Как видели вблизи без них, так и будете. Ничего не поменяется.
Если сделаете, то через лет 10-15 оденете очки для чтения.
Почему не через 5-6?:bn:

Потому что ей 34 года. Если мы прицелимся в эмметропию и попадем :) , а регресс заставит себя ждать, то не вижу проблем начать носить очки через 10-15 лет. Во всяком случае зачастую у моих пациентов такой необходимости до 45 обычно нет. Но в жизни бывают исключения...

Добрый вечер, уважаемые коллеги!

Заранее прошу извинить за зашкаливающий уровень наивности и, возможно, профессиональной неграмотности.

Я - начинающий офтальмолог. Совсем начинающий. Сразу после ординатуры обзавелась детишками, теперь они подросли, и я планирую выходить на работу в детскую городскую поликлинику.

Уровень теоретических знаний - сомнительный. Попытки вспомнить "книжную" теорию и сопоставить ее с доказательной медициной показали, что я хорошо и старательно училась не тому. Ежедневные погружения в пабмед, учебники и этот форум позволили заново получить определенные представления о самых распространенных офтальмологических патологиях, но также породили ряд вопросов.

Уровень практических навыков - сомнительный. Моя ординатура на 90% была взрослой и хирургической. Скиаскопию, например, я не делала. Еще я не уверена, "вспомнят" ли руки освоенные навыки после трехлетнего перерыва.

Уровень всего остального - нулевой. Бумажная работа, ЕМИАС, права и обязанности, правила выписки препаратов, правила перенаправления к другим специалистам и прочее и прочее. И я понятия не имею, откуда добропорядочные офтальмологи берут информацию по этим вопросам.

Притом очень хочу работать, и именно в детской офтальмологии.

Потому обращаюсь к вам за советами и ответами. Целесообразно ли задавать здесь многочисленные вопросы, которые роятся в моей голове?

Если нет, то куда вы посоветуете с этим идти?
Если да, то первый вопрос - об избыточных назначениях.

Есть целый список распространенных у детей патологий, из лечения которых я бы выбросила почти всё. Вот сухой остаток, коротко и упрощенно (если я в чём-то неправа - поправьте меня, пожалуйста):

Миопия - адекватные очки, прогулки в чистом поле, наблюдать.
Аденовирусный конъюнктивит - ждать неделю.
Непроходимость носослезного канала - правильно массировать и ждать (вроде как до 2-3 месяцев, но я бы сказала до года).
Халязион - жить не мешает - наблюдать, в противном случае прооперировать (читала здесь про теплые компрессы и массаж, но некоторым пациентам я бы побоялась задавать их на дом).

Вот. Со стороны я получаюсь жадный врач, который ничего не назначает. Как часто в реальной практике это провоцирует конфликты с пациентами, коллегами и начальством? Как принято доносить до них нецелесообразность некоторых вариантов лечения? Есть ли какие-то строго прописанные протоколы лечения, по которым все офтальмологи обязаны скрипеть зубами и выписывать Офтальмоферон?

Заранее спасибо за ответы и советы!

Можете спрашивать здесь, но если хотите реального обсуждения и поучиться и почитать памятки для начинающих : велкам в группу Терра Офтальмика в контакте.
Там кладезь информации по любому вопросу, есть поиск по словам и хэштегам.
Миопия: да, верно, при прогрессировании ортолинзы или атропин (в РФ под запретом).
АВК: прохладные увлажняющие капли (хотя бы физраствор) для снятия дискомфорта, дексаметазон при появлении инфильтратов.
Про этические вопросы много обсуждалось в Терре. Будьте готовы к тому, что для большинства родителей вы будете "плохой доктор, ничего не назначил", но постепенно ваши пациенты вас найдут и будут с вами.

Хорошая тема была для таких вопросов как у Вас (я и сам там был частым гостем). Добро пожаловать: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Модераторам хорошо бы перенести тему туда, кмк.